Antidepresivos

Antidepresivos: un grupo de drogas psicotrópicas, incluidas drogas sintéticas de diferente estructura química, y drogas que son de origen natural (por ejemplo, la hierba de San Juan).

Durante casi medio siglo de uso clínico de antidepresivos para su sistematización se utilizaron diversos enfoques metodológicos.

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Clasificación farmacodinámica

Se basa en ideas sobre los efectos que reflejan el efecto de los antidepresivos en varios sistemas de neurotransmisores. De acuerdo con el mecanismo de acción principal, los medicamentos se dividen en los siguientes grupos:

1. Inhibidores de la captura presináptica de neurotransmisores.
2. Bloqueadores de vías de destrucción metabólica de neuroaminas.
3. Activadores de la recaptación de serotonina.
4. Antidepresivos con un mecanismo de acción receptor.

Esta división es relativamente arbitraria, ya que refleja solo la acción farmacológica primaria del antidepresivo. Para el trabajo práctico, es importante realizar una evaluación global del perfil farmacológico de la preparación, que incluya tanto el punto principal de su aplicación como la naturaleza del efecto en otros receptores.

La siguiente es una descripción de grupos de antidepresivos no solo registrados en la Federación Rusa, sino también aquellos usados en clínicas extranjeras. La descripción de este último se hace con el fin de informar a los médicos en ejercicio sobre los méritos y deméritos de un medicamento dado del arsenal moderno de antidepresivos.

Clasificación mixta de antidepresivos

La clasificación se creó a mediados del siglo pasado y preveía la separación de las drogas en dos grupos principales: inhibidores MAO e inhibidores de la TA irreversibles. Ella tenía una cierta importancia clínica, ya que en esa etapa de desarrollo de la psiquiatría han demostrado que la depresión endógena severa responden mejor al tratamiento, diuréticos tiazídicos y en la depresión neurótica con mayor eficacia el nombramiento de los inhibidores de la MAO. Por lo tanto, se utilizaron simultáneamente dos principios de separación del fármaco, a saber, por su estructura química y la naturaleza del efecto terapéutico. Actualmente, tiene una mayor importancia histórica, aunque ya se ha identificado inicialmente, los principios básicos para la posterior diferenciación de antidepresivos.

Clasificación de antidepresivos por estructura química

En el aspecto clínico, es de poca información, ya que no da ninguna idea de la eficacia o los efectos secundarios de la terapia antidepresiva. Sin embargo, es de gran importancia para la síntesis de nuevos agentes teniendo en cuenta sus características estereoquímicas. Un ejemplo es el aislamiento de escitalopram, que, junto con el enantiómero R, ingresa a la molécula de citalopram. Después de la eliminación de R-citalopram, se obtuvo un efecto más potente del nuevo antidepresivo sobre la recaptación de serotonina, lo que condujo a una mayor eficacia clínica y una mejor tolerabilidad que el predecesor. La creación de este medicamento permitió a los investigadores hablar sobre la "modulación alostérica", que fortalece la acción antidepresiva, con la asignación de una clase especial de antidepresivos: inhibidores alostéricos de la recaptación de serotonina.

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Inhibidores del compromiso presináptico de neuromediadores

Actualmente, estos antidepresivos son los más ampliamente utilizados en la práctica. La primera hipótesis, que explica el mecanismo de la actividad antidepresiva de la imipramina como antecesor de este grupo, distingue su influencia en los sistemas adrenérgicos. Se ha desarrollado adicionalmente en J. Glowinski, J. Axelrod (1964), que mostró que imnpramin inhibe la recaptación de la norepinefrina en las terminaciones nerviosas presinápticas de las fibras, lo que aumenta la cantidad de neurotransmisores en la hendidura sináptica. Más tarde, se descubrió que la imipramina inhibe no solo la recaptación de norepinefrina, sino también de serotonina.

En los mismos años, se hicieron los primeros intentos para descubrir la conexión entre los efectos clínicos y el perfil farmacológico de los primeros antidepresivos. Se ha sugerido que el bloqueo de la recaptación de serotonina, acompañado por su acumulación conduce a una mejora en el estado de ánimo y el bloqueo de la recaptación de noradrenalina se correlaciona con el aumento de la actividad. Sin embargo, en base a las hipótesis iniciales que ha sido difícil de explicar el hecho de que el efecto farmacológico (aumento de los niveles de neurotransmisores) antidepresivos se produce casi inmediatamente, y el efecto terapéutico se manifiesta sólo 2-3 semanas. Más tarde se descubrió que el efecto terapéutico de los antidepresivos no se asocia tanto con la recaptación de los neurotransmisores de frenado fenómeno, pero con el cambio en la sensibilidad a él receptores sinápticos. Esto marcó el comienzo del desarrollo de hipótesis adaptativas de la acción terapéutica de los antidepresivos. Los estudios han demostrado que el uso crónico de la mayoría de los antidepresivos provoca una serie de cambios en la membrana postsináptica, tales como una disminución en la densidad de la serotonina 5-NT2- y receptores a2-adrenérgicos, aumentan el número de receptores de GABA-érgico y otros. Uno de los nuevos conceptos asume que los resultados de la depresión la interrupción del trabajo de las redes neuronales, y el trabajo de los antidepresivos es mejorar los procesos de información en las redes dañadas. En el corazón del daño a estas redes está la violación de los procesos de neuroplasticidad. Por lo tanto, parece que el tiempo de recepción de antidepresivos aumenta el desarrollo de nuevas neuronas en el hipocampo y otras partes del sistema límbico del cerebro. Estas observaciones son particularmente importantes para la comprensión de las causas de una acción peculiar de antidepresivos a su destino, sin importar el tipo de preparación: la respuesta celular se retrasa con respecto al tiempo, lo que explica la razón del retraso en la respuesta al tratamiento antidepresivo.

Después del descubrimiento de la imipramina, la síntesis de nuevos fármacos estaba en el camino de crear fármacos con una estructura química cercana, que tradicionalmente todavía se llaman antidepresivos tricíclicos.

En la literatura inglesa y rusa existen diferencias en la terminología. Por lo tanto, en la literatura Soviética por el término "antidepresivos tricíclicos" (TA) sólo implica estructura tricíclico antidepresivo, mientras que en la literatura Inglés en el grupo TA incluye fármacos como tricíclico o tetracíclico estructura. Este enfoque es artificial hasta cierto punto, ya que las preparaciones que tienen una estructura tri- y tetracíclica difieren no solo en la estructura química, sino también en el mecanismo de acción. Por ejemplo, el antidepresivo tetracíclico mianserin tiene un mecanismo de acción único, por el cual aumenta la liberación de norepinefrina al bloquear los receptores a2-adrenérgicos presinápticos.

En el futuro, con la acumulación de experiencia en el uso clínico, el desarrollo de fármacos tuvo en cuenta su selectividad, es decir, capacidad de influir selectivamente en ciertos receptores. Inhibidores no selectivos de la recaptación de neurotransmisores.

Los antidepresivos tricíclicos clásicos, según la cantidad de grupos metilo en el lado del nitrógeno, la cadena lateral, se dividen en aminas secundarias y terciarias. Las aminas terciarias incluyen amitriptilina, imipramina y clomipramina; a secundario - nortriptilina, desipramina. Se cree que las aminas terciarias tienen una mayor afinidad por los receptores de la serotonina, mientras que las aminas secundarias están asociadas con los receptores noradrenérgicos. El mayor efecto sobre la recaptación de serotonina del grupo de AT clásica lo proporciona la clomipramina. Todas las preparaciones relacionadas con aminas terciarias tienen aproximadamente el mismo efecto sobre la recaptación de norepinefrina. Algunos autores consideran conveniente aislar TA con acción serotonérgica predominante (C-TA), noradrenalinérgica (H-TA). De acuerdo con S.N. Mosolov (1995), la importancia clínica de esta separación es cuestionable y se relaciona no sólo con el hecho de que los sistemas noradrenérgicos y serotoninérgicos están estrechamente vinculados, sino también con el hecho de que la mayor parte de la AT carecen de selectividad y bloquearon la captura de casi igualmente presináptica de noradrenalina y serotonina. La confirmación de esto y el hecho de que las aminas terciarias se metabolizan en el cuerpo a aminas secundarias. Metabolitos activos de estos medicamentos - desipramina, nortriptilina y dezmetilklomipramin de transmisión que afectan a la norepinefrina, - tomar parte en el efecto global de la medicación antidepresiva. Por lo tanto, la TA más tradicional son fármacos que afectan tanto la recaptación de serotonina como la norepinefrina. Todos los representantes de este grupo de antidepresivos tienen muy poco efecto sobre la recaptación de dopamina. Simultáneamente, son compuestos con un amplio perfil neuroquímico y son capaces de causar una variedad de efectos farmacodinámicos secundarios. Pueden afectar no sólo la captura de monoaminas, sino también en los receptores a2-adrenérgicos de tipo muscarínico colinérgicos centrales y periféricos, y los receptores de la histamina, lo que ha causado la mayor parte de los efectos secundarios de la terapia.

Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos clásicos son diversos.

Dado que la acción anticolinérgica periférica asociada TA sequedad de boca, midriasis, aumento de la presión intraocular, ccomodation, taquicardia, estreñimiento (hasta íleo paralítico), y retención urinaria.

En este sentido, los medicamentos están contraindicados en el glaucoma, hiperplasia prostática. Los efectos anticolinérgicos periféricos son dependientes de la dosis y desaparecen después de una disminución en la dosis del medicamento.

Con el efecto anticolinérgico central de estos antidepresivos, el posible desarrollo de delirio y convulsiones se asocia con su ingreso. Estos efectos secundarios también tienen un efecto dependiente de la dosis. En particular, el riesgo de desarrollar delirio aumenta con una concentración de amitriptilina en la sangre que excede 300 ng / ml y es más probable que ocurra cuando la concentración alcanza 450 ng / ml con amitriptilina. Los efectos anticolinérgicos también pueden contribuir al desarrollo de la taquicardia.

El efecto sedante se asocia con el bloqueo de estos receptores antidepresivos de histamina H1. Se puede usar para tratar los trastornos del sueño asociados con la depresión, pero la somnolencia diurna a menudo dificulta la terapia y hace que los pacientes sean negativos acerca de tomar medicamentos. Las preparaciones con un efecto sedante son aconsejables para designar pacientes con ansiedad severa en la primera r | etapas de la terapia, pero en la sedación excedente posterior hace que sea difícil evaluar adecuadamente la condición del paciente.

Classic TA han pronunciado cardiotoxicidad que parece anomalías de la conducción en el nodo AV y ventrículos del corazón (acción hininopodobnoe), arritmias, disminución de la contractilidad del miocardio.

Con la admisión a largo plazo de AT clásica, es posible un aumento en el apetito, seguido de un aumento en el peso corporal, lo que aumenta el riesgo ya alto de formar un síndrome metabólico en la depresión.

Una razón seria de por qué uno debe ser muy cauteloso al asignar TA clásica es la frecuencia de suicidios completados asociados con una sobredosis de la droga. En la literatura, existe una correlación directa entre la administración de estos remedios y el resultado fatal de intentos suicidas.

Los efectos secundarios de la terapia son cautelosos en el nombramiento de AT clásica. De acuerdo con los estándares modernos de terapia para la depresión desarrollados por expertos de la OMS, estos medicamentos no son de primera línea y su uso solo se recomienda en un entorno hospitalario por dos motivos. Primero, debido a la gran cantidad de efectos secundarios diferentes. En segundo lugar, con el nombramiento de AT clásica, es necesario ajustar la dosis. Los pacientes antes del nombramiento de estos fondos deben someterse a una encuesta para excluir trastornos somáticos clínicamente significativos. Teniendo en cuenta el efecto cardiotóxico expresado, el ECG debe realizarse antes de prescribir este grupo. Los pacientes que tienen un intervalo QT mayor de 450 ms representan un grupo de riesgo de complicaciones del sistema cardiovascular, por lo que el uso de estos agentes es indeseable; la presencia de glaucoma o adenoma de la glándula prostática también es una contraindicación para el nombramiento de AT clásica.

Los ISRS son un grupo de fármacos que son heterogéneos en la estructura química (compuestos únicos, dobles y multicíclicos), pero poseen un mecanismo de acción común. La actividad antidepresiva de los ISRS se ha demostrado en una gran cantidad de estudios controlados. Los ISRS han encontrado una amplia aplicación no solo en el tratamiento de la depresión, sino también para el tratamiento de enfermedades del espectro depresivo (obsesivo-compulsivo, ansiedad y trastornos fóbicos, fobia social, etc.). ISRS en la práctica clínica del mundo moderno: medicamentos de primera línea para la terapia de la depresión. Este grupo incluye 6 antidepresivos; fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

La fluoxetina de todos los ISRS tiene el efecto inhibidor más fuerte sobre los receptores 5-HT2c. La inhibición de estos receptores afecta la actividad de los sistemas de dopamina y norepinefrina. Esta influencia determina las propiedades de activación del medicamento, que son más pronunciadas en él que en otros ISRS. Tal efecto desde el punto de vista clínico puede caracterizarse como indeterminado. Por un lado, el efecto del fármaco en los receptores 5-HT2c puede causar insomnio, aumento de la ansiedad y el desarrollo de estimulación. Por otro lado, esta acción farmacológica es deseable en pacientes con hipersomnia, inhibición y depresión apatoanergica.

La sertralina, a diferencia de otros antidepresivos de este grupo, tiene la capacidad de bloquear la recaptación de dopamina, pero es más débil que la inhibición de la recaptación de serotonina. El efecto sobre la recaptación de dopamina ocurre cuando el medicamento se usa en grandes dosis. El resultado de la afinidad por los receptores de dopamina es su capacidad de causar síntomas extrapiramidales. La sertralina es efectiva en el tratamiento de depresiones melancólicas y prolongadas, así como en la depresión psicótica.

La fluvoxamina tiene un efecto clínico único, que explicamos por sus propiedades farmacodinámicas secundarias, es decir, el efecto sobre los receptores D1, que están asociados con la estimulación de la actividad cognitiva. Por lo tanto, la fluvoxamina puede considerarse un fármaco de elección en el tratamiento de la depresión en pacientes de edad avanzada, acompañado de un deterioro cognitivo severo. Además, la presencia de un efecto positivo en los procesos cognitivos y la memoria hace que sea apropiado usarlo en pacientes dedicados al trabajo mental.

La paroxetina es el inhibidor más potente de la recaptación de serotonina, además, es más fuerte que otros ISRS, lo que inhibe la recaptación de norepinefrina. Este efecto en paroxetina no es tan pronunciado como en TA (amitriptilina). El fármaco, en comparación con otros ISRS, también tiene la mayor afinidad por los receptores muscarínicos. Por lo tanto, cuando se usa paroxetina, con mayor frecuencia se registra estreñimiento, retención urinaria y una tendencia al aumento del peso corporal. Además, tiene un efecto sedante más fuerte que otros, que se puede utilizar para tratar a pacientes con ansiedad severa.

Citalopram tiene la mayor afinidad por los receptores de histamina H1 en comparación con otros ISRS. La afinidad del fármaco por los receptores H1, por ejemplo, es más de 100 veces mayor que la de la fluvoxamina. Esto se asocia con la capacidad del citalopram para aumentar los antojos de carbohidratos y así contribuir al desarrollo de la obesidad.

Escitalopram es el enantiómero S activo de citalopram. Escitalopram es inherente, y algo diferente que otros antidepresivos serotonérgicos, mecanismo de acción: interactúa no sólo con los primarios proteínas transportadoras de sitio de unión de serotonina, pero también con el sitio secundario (alostérico), resultando en bloqueo rápido, más potente y persistente de la recaptación de serotonina debido al efecto modulador de la unión alostérica. Al mismo tiempo, el escitalopram se caracteriza por una menor afinidad por los receptores de histamina H1 que el citalopram.

Los efectos secundarios de los ISRS están relacionados con el efecto sobre el tren motriz de la serotonina. Los receptores de serotonina están ampliamente representados en el sistema nervioso central y periférico, así como en los órganos y tejidos (músculos lisos de los bronquios, el tracto gastrointestinal, las paredes de los vasos, etc.). Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos con menos frecuencia, diarrea (debido a la estimulación excesiva de los receptores 5-HT3 del subtipo de la serotonina 3). Estos trastornos son muy a menudo (en el 25-40% de los casos) que ocurren en las primeras etapas de la terapia y son transitorios. Para reducir la probabilidad de que ocurra, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis diarias bajas de medicamentos con un aumento posterior de 4 a 5 días de tratamiento.

La excitación de los receptores de serotonina puede estar acompañado por temblor, hiperreflexia, falta de coordinación, disartria, dolor de cabeza. Aproximadamente el 30% de los pacientes en los pacientes que reciben ISRS (especialmente paroxetina, sertralina) sugiere que la disfunción sexual, que se manifiesta en el debilitamiento de la erección, retrasar la eyaculación, anorgasmia parcial o completa, que a menudo conduce a menores de negativa a continuar la terapia. Estos fenómenos indeseables también dependen de la dosis, y cuando aparecen, se recomienda una reducción de la dosis.

La complicación más peligrosa de la terapia con estos antidepresivos es el "síndrome de serotonina". De acuerdo con S.N. Mosolova et al. (1995), las manifestaciones iniciales del síndrome serotoninérgico afectan principalmente al sistema gastrointestinal y nervioso del cuerpo. Inicialmente, hay turbulencia, cólicos en el abdomen, flatulencia, heces blandas, náuseas, menos vómitos y otras dispepsias. Los síntomas neurológicos incluyen síntomas extrapiramidales (temblores, disartria, agitación, hipertonía muscular), hiperreflexia y espasmos mioklonicheskpe, que por lo general comienza con los pies y se extendió por todo el cuerpo. Puede haber trastornos del movimiento en forma de ataxia (detectar mediante el uso de muestras). Aunque los antidepresivos serotoninérgicos prácticamente no afectan el sistema cardiovascular e incluso pueden ralentizar el ritmo cardíaco, con el desarrollo del síndrome de serotonina, la taquicardia a menudo aumenta la presión arterial.

Cuando la ponderación de la condición general de muchos pacientes desarrollan maniakonopodobnoe estado (que no debe confundirse con una posible inversión del afecto) con la fuga de ideas, acelerado trastornos del habla, trastornos del sueño, hiperactividad, y algunas veces con síntomas de confusión y desorientación. La etapa final del síndrome de la serotonina es imagen muy similar de la NSA: aumentó drásticamente la temperatura del cuerpo, hay sudoración profusa, la cara como una máscara, su untuosidad. La muerte proviene de trastornos cardiovasculares agudos. Tal curso maligno es extremadamente raras (casos descritos específicos de una combinación de SSRI y un IMAO), pero gastrointestinal típica y trastorno neurológico que se encuentran frecuentemente cuando la terapia de combinación fármacos serotoninérgicos, y, en combinación con inhibidores de la MAO, según algunas fuentes, - casi la mitad de los pacientes.

Cuando se produce un síndrome de serotonina, el fármaco debe suspenderse inmediatamente y deben prescribirse los agentes antiserotonina al paciente: beta-adrenobloqueadores (propranolol), benzodiazepinas, etc.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina también se llaman medicamentos de doble acción. Estos son los medios cuyo mecanismo de acción, como la TA clásica, se asocia con la capacidad de inhibir la recaptación de dos neurotransmisores, pero están más cerca de los ISRS en el perfil de tolerabilidad. En ensayos clínicos, han demostrado ser antidepresivos con una pronunciada actividad timoloniléptica.

Venlafaxina no tiene afinidad por los receptores M-cholino, a-adreno o H1. Tiene un amplio rango terapéutico. El bloqueo de la recaptación de serotonina y norepinefrina depende de la dosis. Cuando se usan altas dosis de la droga, existe el riesgo de aumentar la presión arterial. Cuando la cancelación de venlafaxina a menudo ocurre síndrome de abstinencia.

La duloxetina, como la venlafaxina, carece de afinidad significativa por los receptores M-cholino, a-adreno o beta. Sobre el efecto en la transmisión de noradrenalina, excede significativamente a otras drogas de este grupo. Un efecto poderoso sobre el metabolismo de la norepinefrina está determinado por el perfil menos favorable de la tolerabilidad de la venlafaxina en comparación con los ISRS debido al riesgo de desarrollar ataques de taquicardia e incrementar la presión sanguínea.

Milnacipran tiene un efecto más poderoso en la transmisión de noradrenalina que en la serotonina. La dosis más baja (50 mg / día) Milnacipran actúa como un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina, pero a dosis más altas se une a efectos serotoninérgicos. Al igual que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y un norepinefrina, milnacipran no tiene afinidad por M-holino-, a-adrenérgicos o receptores H1, y otros. Por perfil de efectos secundarios de los ISRS milnacipran está cerca de, pero más a menudo registró mareos, sudoración y retención orinar

Bloqueadores de las vías del metabolismo de las neuroaminas (inhibidores de la monoaminooxidasa)

MAO - una enzima específica que cataliza la desaminación oxidativa de monoaminas, desempeña un papel clave en el metabolismo y la inactivación de la serotonina, norepinefrina y dopamina en parte. El mecanismo de acción de los inhibidores de la monoaminooxidasa consiste en un bloqueo de esta enzima, lo que conduce a la degradación metabólica más lenta de neurotransmisores monoaminas, con el aumento intracelular y liberación presináptica. El efecto de la inhibición se manifiesta con un solo uso de drogas. Inhibidores de la MAO también causan la desaminación de la beta-feniletilamina, dopamina, tiramina, entrar en el cuerpo con los alimentos. Violación desaminación de los inhibidores de la MAO irreversibles no selectivos de tiramina conduce a un (tiramina o) el síndrome llamado queso manifiesta desarrollo de la crisis hipertensiva cuando se consumen alimentos ricos en tiramina (queso, crema, ahumado, frijoles, cerveza, café, vino tinto, la levadura, el chocolate, hígado de ternera y pollo, etc.). Cuando se usan inhibidores de la MAO irreversibles no selectivos, estos alimentos deben excluirse de la dieta.

Los inhibidores de MAO se dividen en dos grupos:

• inhibidores de la MAO irreversibles no selectivos (nialamida);
• inhibidores selectivos de MAO reversibles (pirrolindol, moclobemida, befol, tetryndol).

La experiencia clínica confirmó la gravedad y los efectos secundarios potencialmente peligrosos de los inhibidores irreversibles de la MAO (hepatotoxicidad, potenciación de los efectos presor de tiramina) asociados con prolongado, como la amplificación o la recepción de la inhibición irreversible de la actividad enzimática, el rechazo de medios de aplicación de ancho de esta serie exigieron. Actualmente, se consideran solo como medicamentos de segunda línea.

Los inhibidores selectivos reversibles de la MAO tienen una alta actividad antidepresiva, buena tolerabilidad y menor toxicidad. Se consideran tan efectivos como TA e ISRS, pero algo menos efectivos que los inhibidores de la MAO irreversibles. Entre los efectos secundarios de estas drogas se debe notar borrosa boca seca, taquicardia, fenómenos dispépticos; En casos raros, pueden presentarse mareos, dolor de cabeza, ansiedad, inquietud y reacciones alérgicas en la piel. El riesgo de desarrollar síndrome de serotonina con la combinación de inhibidores de la MAO con otros antidepresivos que aumentan los niveles de serotonina, como los ISRS, la TA y los antidepresivos serotoninérgicos específicos, es alto. Para evitar el desarrollo de eventos adversos graves debe ser seguido en el intervalo de fármacos serotoninérgicos, que depende de la vida media de fármacos se utilizan, pero al menos 2 semanas antes y después de la administración de inhibidores de la MAO irreversibles. Cuando se usan inhibidores de la MAO después de la fluoxetina, el intervalo sin medicación se incrementa a 4 semanas. Con el nombramiento de fármacos serotoninérgicos después de un inhibidor MAO reversible de moclobemida, puede acortarse a 3 días. Las restricciones en la dieta de los productos que contienen tiramina cuando se usan inhibidores reversibles de la MAO no son tan estrictos, sino que dependen de la dosis del medicamento. Por lo tanto, cuando se usa moclobemida en dosis superiores a 900 mg / día, el riesgo de interacciones con la tiramina se vuelve clínicamente significativo.

Pirlindol (pirazidol) es un antidepresivo doméstico desarrollado conjuntamente por farmacólogos y psiquiatras del Instituto de Investigación Psiquiátrica del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia hace más de 30 años. Durante casi 20 años, el medicamento se ha utilizado con éxito para tratar la depresión hasta el momento en que, debido a la situación económica, se interrumpió su producción. Luego de un paréntesis de diez años, la producción se reanudó en 2002.

Este medicamento es uno de los primeros representantes de inhibidores MAO reversibles selectivos. De acuerdo con su estructura química, pertenece al grupo de antidepresivos de cuatro ciclos. Pirlingol descubre el mecanismo de acción original, que tiene la capacidad de inhibir simultáneamente la actividad de la MAO y bloquear las vías de destrucción metabólica de las monoaminas, desaminándose selectivamente la serotonina y la adrenalina. De esta manera, actuando sobre los mecanismos neuroquímicos conocidos del inicio de la depresión, la droga se da cuenta de sus propiedades antidepresivas.

Pirlindol se absorbe rápidamente, la absorción se ralentiza por la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad es del 20-30%. Más del 95% del fármaco se une a las proteínas del plasma sanguíneo. La principal vía del metabolismo es renal. La farmacocinética de pirrolindol no muestra una dependencia de dosis lineal. El período de vida media varía de 1.7 a 3.0 h.

Los resultados de la investigación en las dos primeras décadas después de la creación de pirlindola mostraron una considerable originalidad de la droga. Estos estudios demostraron la eficacia indudable de pirlindola para los síntomas depresivos suficientemente rápido comienzo del efecto terapéutico y alta seguridad; aplicación. No pirlindol superiores a los antidepresivos que la generación de impacto timoanalepticheskogo poder e incluso inferiores a ellos en esto, pero mostró una cierta ventaja debido al hecho de que no causó exacerbación de los síntomas psicóticos, agitados e inversión del afecto. Activación pirlindola efecto caracterizadas por suavizar el efecto en los síntomas de letargo y adinamii, no dio lugar a un aumento de ansiedad, agitación y la tensión. Por unanimidad reconocido una amplia gama de efectos terapéuticos de la droga en los síntomas de depresión, en relación con los cuales la droga pirlindol llama acción universal, equilibrado. La característica más interesante de la acción antidepresiva era pirlindola activación combinada y efecto simultáneamente contra la ansiedad en ausencia de gipersedatsii, somnolencia y aumento de letargo, que se sabe que es característica de los diuréticos tiazídicos. Marcado por la ausencia de fuerte disociación entre activación y efectos ansiolíticos pirlindola ha determinado efecto terapéutico armoniosa en los síntomas de la depresión. Al comienzo del estudio clínico del fármaco, se observó su efecto dependiente de la dosis. El uso de la droga en las pequeñas y medianas dosis (75-125 mg / d) para identificar más claramente su acción activadora, con dosis crecientes (hasta 200 mg / día o superior) era componente de acción ansiolítica más evidente.

Pirlindola retorno a la práctica clínica ha confirmado su pertinencia y la oportunidad de competir con los nuevos antidepresivos, debido a la ausencia sustancial de efectos secundarios anticolinérgicos, eficiencia relativamente alta y la asequibilidad. Desde la perspectiva del médico frente a la elección de un antidepresivo en una situación clínica particular, es importante que pirlindol tiene su nicho terapéutico, donde las fronteras han aumentado considerablemente debido al hecho de que se han vuelto más propensos a identificar la depresión gravedad leve y moderada con la imagen atípica y las violaciónes prevalencia trevozhnoipohondricheskih en su estructura. El tratamiento de estos trastornos generalizados lo realizan tanto psiquiatras como internistas. Designación pirlindola completamente justificado y trae el mayor efecto en los síndromes depresivos borroso, claramente diseñado o insuficientemente polimórficas, así como estados inestables con las fluctuaciones de la profundidad y la variabilidad de los componentes estructurales de la depresión.

En estudios realizados actualmente, se evaluó la actividad psicofarmacológica de pirrolindol desde el punto de vista del concepto de eficacia positiva y negativa en la comprensión de AB. Smulevich (2003). Se muestra que en el tratamiento de psicótico pirlindol nivel de depresión muestra una eficacia significativa en la depresión con un predominio de la eficiencia positivo (, síntomas alarmantes y senesto-hipocondríaco vitales). La depresión con eficacia negativa (apatoadadynamic, despersonalización) respondió significativamente al tratamiento con pirrolindol.

Además del uso de la droga en la psiquiatría general, se ha demostrado que el pirrolindol puede usarse con éxito para aliviar trastornos afectivos asociados con la patología más diversa de los órganos internos, por ejemplo, en el tratamiento de depresiones vegetativas y somatizadas. Se demostró una buena tolerabilidad del fármaco en combinación con la patología psíquica y somática y la posibilidad de combinarse con la terapia básica. El medicamento no tiene cardiotoxicidad, no afecta el nivel de presión arterial, la frecuencia cardíaca, no causa hipotensión ortostática y detecta propiedades protectoras en la hipoxia tisular debido a trastornos circulatorios. Se observa que el pirinol no entra en interacción clínicamente significativa con los principales agentes cardiotrópicos utilizados en el tratamiento de la enfermedad coronaria.

El tratamiento con pirrolindol, como regla general, no se acompaña del desarrollo de efectos indeseables clínicamente significativos o son muy raros en comparación con los que se encuentran con el uso de diuréticos tiazídicos e inhibidores irreversibles de la MAO. Por lo general, no se observa hipotensión ortostática ni arritmias cardíacas. Las desviaciones en el área genital no son características de algunos antidepresivos. Tales efectos colinolíticos, como somnolencia y sedación, son muy raros. Al mismo tiempo, el nombramiento de pirlingol por lo general no conduce a un aumento o desarrollo de insomnio y agitación, rara vez causa trastornos gastrointestinales. Pyrlindole no es compatible con otros inhibidores de la MAO, incluidos los medicamentos con actividad similar (furazolidona, procarbazina, selegilina). Cuando se combina con pirrolidona con adrenomiméticos y productos que contienen tiramina, es posible mejorar el efecto presor. No es deseable tomar simultáneamente pirrolindol y hormonas tiroideas debido al riesgo de desarrollar hipertensión. Pirlingol tiene la capacidad de mejorar la acción de los analgésicos. El uso de pyrlinod al mismo tiempo con diuréticos tiazídicos e ISRS es indeseable, ya que pueden aparecer síntomas de hiperactividad serotoninérgica, pero es permisible su prescripción inmediatamente después de la abolición del pirrolindol. Se ha establecido que el piracetam intensifica la acción del pirrolindol, así como de otros antidepresivos, que pueden ser importantes en las tácticas de la terapia contra la resistencia de la depresión. Cuando el pirrolidol se combina con diazepam, el efecto sedante del diazepam se debilita sin disminuir su efecto ansiolítico, mientras que las propiedades anticonvulsivas del diazepam son aún peores. Esta interacción de pirrolindol con diazepam puede usarse para reducir los efectos secundarios de la terapia con benzodiazepinas.

Pirlindol se prescribe por vía oral en tabletas de 25 o 50 mg. Las dosis diarias iniciales son de 50-100 mg, el aumento de la dosis se lleva a cabo de forma gradual bajo el control de la acción clínica y la tolerabilidad de hasta 150-300 mg / día. Para el tratamiento de depresiones leves a moderadas, una dosis diaria de 100 a 200 mg es generalmente suficiente, con condiciones depresivas más severas, la dosis del medicamento se puede aumentar a 250-300 mg / día. La dosis diaria máxima es de 400 mg. El juicio sobre la efectividad del tratamiento puede realizarse después de 3-4 semanas de ingreso. Si se logra un resultado positivo, la terapia preventiva debe continuarse durante 4-6 meses. La cancelación del medicamento se lleva a cabo después de una reducción gradual de la dosis durante el mes bajo el control del estado mental con el fin de evitar el desarrollo del síndrome de abstinencia con síntomas autonómicos (náuseas, anorexia, dolor de cabeza, mareos).

Los estudios toxicológicos han demostrado que no existen efectos tóxicos potencialmente tóxicos de pirrolindol incluso después del uso prolongado de dosis que exceden las terapéuticas. No hubo propiedades mutagénicas, carcinogénicas y clastogénicas clínicamente significativas (inducción de aberraciones cromosómicas).

Por lo tanto, la experiencia exitosa del uso de pirrolindol, reproducida en los estudios modernos, confirma la necesidad de su uso en el tratamiento de una amplia gama de depresiones en la psiquiatría general y la medicina somática.

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Activadores de la recaptación de serotonina

A este grupo pertenecen tianeptina (coaxil), que es una estructura química de TA, pero tiene un mecanismo de acción especial. Como es sabido, todos los antidepresivos clínicamente efectivos causan un aumento en la concentración de neurotransmisores, principalmente serotonina, en el espacio sináptico al inhibir su recaptación, es decir. Tener actividad serotoninase. La tianeptina estimula la convulsión de la serotonina y, por lo tanto, tiene actividad negativa a la serotonina. Además, recientemente ha aparecido una nueva visión del mecanismo de la tianeptina. Se sugirió que tiene efectos neuroprotectores que mejoran la actividad antidepresiva de este medicamento. Por lo tanto, los cambios en la neurogénesis y la neuroplasticidad, por ejemplo en el hipocampo, pueden jugar un papel significativo en la efectividad de este antidepresivo. De acuerdo con los datos experimentales, la tianeptina exhibe propiedades farmacológicas características de los antidepresivos. Los estudios clínicos, que incluyen los resultados de ensayos comparativos multicéntricos, indican la efectividad de tianeptina en el tratamiento de depresiones neuróticas e hipopsicóticas. También se sabe que la droga tiene actividad ansiolítica. Las ventajas de tianeptine incluyen su alta seguridad. No causa efectos secundarios de trastornos cardiovasculares cognitivos, psicomotores, trastornos del sueño, disfunciones sexuales y no afecta el peso corporal.

Activadores de la recaptación de serotonina

Mecanismo de acción	La droga
Un antagonista del adrenoceptor? 2	Mianserina
Antidepresivos serotoninérgicos noradrenérgicos y específicos	Mirtazapina
Antagonistas del receptor 5-HT3 y agonista del receptor de melatonina-1	Agomelatina

Mianserin (antidepresivo de cuatro ciclos) tiene un mecanismo de acción único, representado por un aumento en la liberación de norepinefrina debido al bloqueo de los receptores a2-adrenérgicos presinápticos. Estos receptores, que estimulan la norepinefrina intrasináptica, en el estado habitual reducen la liberación de iones de calcio y de ese modo reducen la liberación de norepinefrina dependiente de calcio. La mianserina, al bloquear los receptores a2-adrenérgicos presinápticos, aumenta la concentración intra-neuronal de calcio, lo que aumenta la liberación de norepinefrina. Mianserin tiene un efecto antidepresivo, acompañado de efectos ansiolíticos y sedantes. Los efectos secundarios característicos de la mianserina, como la hipotensión ortostática y la sedación, están asociados con el efecto del fármaco sobre los receptores a1-adreno-e H1-histamina en el cerebro.

Mirtazapina (compuesto de cuatro componentes cíclicos) es un antidepresivo serotoninérgico noradrenérgico específico. El mecanismo de acción de la droga es bastante complejo. Al bloquear los adrenorreceptores a2, aumenta la liberación de noradrenalina, lo que conduce a un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica. Aumento de la transmisión de serotoninovoy se produce a través de dos mecanismos. Primero, el efecto del fármaco sobre los adrenoreceptores a1, que se localizan en los cuerpos de las células de las neuronas serotoninérgicas. La estimulación de estos receptores conduce a un aumento en la tasa de liberación de serotonina. Otro mecanismo de acción de la mirtazapina se asocia con el efecto sobre los adrenoreceptores a2 localizados en los terminales de las neuronas serotoninérgicas. El medicamento previene el efecto inhibidor de la norepinefrina en la transmisión serotoninérgica de influencias marcadas por una afinidad moderada del fármaco con los receptores de histamina, como resultado de lo cual puede causar somnolencia y un aumento del apetito.

No hace mucho tiempo, la agomelatina desarrollada funciona simultáneamente como un agonista del receptor de melatonina-1 y como un antagonista de los receptores 5-HT2c. Los resultados de estudios preliminares dan motivos para creer que este fármaco tiene actividad ansiolítica y es capaz de acelerar la resincronización del ritmo circadiano.

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Clasificación clínica de antidepresivos

El aislamiento de las indicaciones para la prescripción diferenciada de antidepresivos basada en la evaluación de la estructura clínica se debe a los numerosos trabajos de los psiquiatras domésticos.

Ansiedad y confusión - se basa en la separación de los antidepresivos utilizando los datos clínicos son dos componentes importantes del afecto depresivo fueron fijados inicialmente. Por lo tanto, la amitriptilina considerado como un fármaco con predominantemente sedación, y la imipramina se refiere a un agente activador de la paciente. Tal enfoque no es sin su viabilidad y utilizado hasta ahora al agrupar los antidepresivos. Un ejemplo es la clasificación propuesta por S.N. Mosolov (1996) en el que los medicamentos se dividen en tres grupos: poseen sedantes, activadores y de acción equilibrada. La conveniencia de este enfoque consiste en la asignación de "objetivos" clínicos para el propósito de este o aquel medicamento. Sin embargo, de acuerdo con AC Avedisovoy (2005), esta separación es suficiente controversial, ya que permite a uno y el mismo efecto antidepresivo es visto como un terapéutico o como un lado dependiendo de la situación. Por lo tanto, tranquilizante y efecto sedante (reducción de la ansiedad, la mejora del sueño) puede considerarse como un agente terapéutico en algunos pacientes, y como un lado (somnolencia, letargo, pérdida de concentración) - el otro, y el efecto de activación - como un agente terapéutico (aumento de la actividad, una disminución en manifestaciones asténicas) o como un efecto secundario (irritabilidad, tensión interna, ansiedad). Por otra parte, esta sistematización no distingue entre los efectos sedantes y ansiolíticos de los antidepresivos. Mientras tanto, muchos antidepresivos de nueva generación - ISRS, estimulantes selectivos de la recaptación de la serotonina - prácticamente desprovistos de propiedades sedantes, pero se han pronunciado efecto ansiolítico.

Sin lugar a dudas, el desarrollo y la sistematización de los antidepresivos con la participación de datos clínicos es un área importante en la psiquiatría clínica. Sin embargo, el hecho de la efectividad de casi todos los antidepresivos usados (primera generación y generaciones posteriores), que no supera el 70%, se confirma repetidamente hasta la fecha. Esto probablemente se deba al hecho de que la depresión es un estado patogénicamente heterogéneo.

En los últimos años, el trabajo se lleva a cabo, se centró en la asignación de indicaciones diferenciadas para el nombramiento de antidepresivos teniendo en cuenta las características patogénicas de diversos componentes del estado depresivo. Por lo tanto, es aconsejable el tratamiento de la depresión no melancólica para comenzar con los ISRS. Al registrar depresión melancólica, es necesario usar medicamentos con un mecanismo de acción dual o TA.

En la depresión psicótica, es necesario expandir el efecto del receptor y prescribir los agentes que afectan la transmisión de la dopamina, es decir Es necesario combinar antidepresivos con antipsicóticos o usar antidepresivos que afectan la transmisión de la dopamina. Este enfoque, por supuesto, para probar su efectividad requiere estudios clínicos especiales, pero parece prometedor para la creación de una clasificación clínica o incluso patogénica.

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Abolición de antidepresivos

La interrupción repentina puede conducir a síntomas de abstinencia que se han descrito para todos los tipos de antidepresivos, pero son especialmente comunes en los ISRS y los inhibidores de la MAO. Estos síntomas (agitación, trastornos del sueño, sudoración excesiva, sensaciones gastrointestinales desagradables y dolor de cabeza) pueden persistir hasta 2 semanas. Dichos síntomas aumentan el riesgo de recaída temprana y pueden afectar negativamente la alianza terapéutica. Una interrupción repentina del tratamiento con AT puede conducir a un síndrome colinérgico en pacientes susceptibles, especialmente en ancianos y pacientes con síntomas neurológicos.

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