Artritis purulenta

El término "artritis purulenta" se refiere a diversas formas de procesos inflamatorios y necróticos inespecíficos que ocurren en la cavidad articular y en los tejidos paraarticulares. La artritis purulenta de las grandes articulaciones representa entre el 12 % y el 20 % de todas las enfermedades quirúrgicas purulentas. Hasta la fecha, su tratamiento ha sido muy difícil, como lo demuestra el alto porcentaje de recaídas de la enfermedad, que oscila entre el 6,1 % y el 32,3 %.

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¿Qué causa la artritis purulenta?

Cualquier microbio piógeno que haya penetrado en la cavidad articular puede causar inflamación de los elementos articulares o de la articulación en su conjunto, y artritis purulenta. Los patógenos más comunes son Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. y Enterobacter. Los estudios microbiológicos suelen revelar un aumento de la asociación de microorganismos gramnegativos y grampositivos con una alta contaminación microbiana del líquido articular y los tejidos circundantes (hasta 10⁻⁶-10⁻⁶ cuerpos microbianos en 1 g de tejido). Predominan los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter).

Se distingue entre artritis purulenta de grandes articulaciones de origen exógeno y endógeno. La artritis purulenta exógena se desarrolla tras lesiones articulares abiertas (postraumáticas y por arma de fuego), tras inyecciones y tratamientos quirúrgicos de lesiones cerradas, y diversas enfermedades ortopédicas (postinyección y postoperatorias). La artritis purulenta endógena es una complicación de diversas enfermedades y una manifestación secundaria de la sepsis.

La gran mayoría de los pacientes con artritis purulenta de grandes articulaciones tienen una génesis postraumática de la enfermedad. En heridas de bala de grandes articulaciones, las complicaciones purulentas se observan con mayor frecuencia (32-35%) que en fracturas abiertas de otras génesis (14-17%). Después de intervenciones quirúrgicas e inyectables, se desarrollan en el 6-8% de los casos. La artritis purulenta postinyección de grandes articulaciones es bastante rara. Por regla general, se produce tras la introducción de fármacos esteroides en la cavidad articular (con mayor frecuencia Kenalog) para la artrosis deformante, la poliartritis reumatoide y la osteoartropatía diabética. La artritis purulenta postraumática afecta la articulación del tobillo en la mitad de los casos. En el grupo de pacientes con artritis postinyección, predomina el daño a la articulación de la rodilla.

La duración y la gravedad de la artritis purulenta son la causa de la pérdida persistente de la capacidad laboral en pacientes en el 40-45% de los casos. En la estructura general de la discapacidad, la artritis purulenta de las grandes articulaciones representa el 11,7-12,5%.

Las condiciones para el desarrollo de una infección en la articulación son la alteración de su estanqueidad y la presencia de cavidades líquidas rodeadas por una membrana sinovial con una rica red capilar. Dependiendo de la etapa de desarrollo del proceso inflamatorio, la artritis puede presentarse en forma de sinovitis (inflamación exclusiva de la membrana sinovial), flemón paraarticular, panartritis, condritis y osteoartritis. La inflamación de la membrana sinovial puede ser purulenta o serosa. Cuando el proceso inflamatorio se propaga al cartílago articular y al tejido óseo, se forman osteoartritis purulenta-destructiva, flemón paraarticular, osteomielitis epifisaria y panartritis.

Síntomas de artritis purulenta

La artritis purulenta se manifiesta de diferentes maneras; sus síntomas dependen de la prevalencia del proceso. La bursitis aislada y el daño a la membrana sinovial se manifiestan principalmente con dolor y sensibilidad a la palpación. El dolor limita los movimientos activos, aumenta el volumen articular, los pliegues cutáneos se suavizan y se detectan hipertermia e hiperemia cutánea. La destrucción del aparato ligamentoso provoca movilidad patológica o luxaciones articulares. El principal método diagnóstico es la punción articular con su posterior examen. El estadio de desarrollo de la artritis purulenta y la extensión del daño a los tejidos paraarticulares se determinan mediante métodos clínicos y utilizando los mismos criterios objetivos que en la osteomielitis. Cabe destacar que, en las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la resonancia magnética tiene mayor sensibilidad que la tomografía computarizada (TC). La artroscopia tiene mayor capacidad diagnóstica para determinar el grado de daño a las estructuras intraarticulares.

Clasificación

Dependiendo de las vías de penetración de los microorganismos, la artritis purulenta puede ser primaria, como resultado de un daño articular, y secundaria, cuando el proceso inflamatorio se propaga desde focos de inflamación circundantes o distantes. Según el volumen del daño tisular, se distinguen tres tipos de artritis:

Artritis purulenta sin cambios destructivos en los elementos articulares:

• sin daño a los tejidos paraarticulares;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región paraarticular.

Artritis purulenta con cambios destructivos en la cápsula, ligamentos y cartílago:

• sin daño a los tejidos paraarticulares;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región paraarticular;
• con fístulas purulentas de la región paraarticular.

Artrosis purulenta con cambios destructivos en el cartílago articular y osteomielitis de los huesos:

• sin daño a los tejidos paraarticulares;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región paraarticular;
• con fístulas purulentas de la región paraarticular.

El daño de tejidos blandos puede presentarse en las siguientes formas: flemón paraarticular, heridas purulentas-necróticas y purulentas-granulantes en la zona de una articulación grande, y fístulas purulentas de la zona paraarticular. La extensión del daño tisular determina la naturaleza de la lesión primaria durante el traumatismo, el tamaño del foco purulento primario y el volumen de intervenciones quirúrgicas (osteosíntesis de metal por inmersión complicada por infección purulenta y numerosos tratamientos quirúrgicos que inevitablemente condujeron a un aumento del tamaño original de las heridas).

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Tratamiento de la artritis purulenta

La artritis purulenta se trata de la misma manera que la osteomielitis.

Tratamiento quirúrgico

Las tácticas del tratamiento quirúrgico se basan en los principios del método de manejo quirúrgico activo de heridas purulentas. Consta de los siguientes componentes principales:

• punción articular;
• drenaje por aspiración de flujo de la cavidad articular con tubos perforados seguido de enjuague a largo plazo de la cavidad articular con soluciones antisépticas y antibióticas;
• Tratamiento quirúrgico radical del foco purulento con escisión de todos los tejidos blandos no viables y resección de las zonas necróticas;
• tratamiento local de heridas en la región paraarticular con ungüentos multicomponentes a base de polietilenglicol o en ambiente abacteriano controlado;
• Métodos físicos adicionales de tratamiento de heridas: flujo pulsátil de antisépticos y antibióticos, exposición a ultrasonidos de baja frecuencia a través de soluciones de antibióticos y enzimas proteolíticas;
• cierre plástico temprano de la herida y reemplazo del defecto de tejido blando con colgajos vascularizados de capa completa;
• Cirugías plásticas reconstructivas óseas.

El análisis de los resultados del tratamiento en etapas anteriores mostró que la complejidad del tratamiento se debió a los siguientes factores:

• la dificultad de determinar la naturaleza y el alcance del daño a una articulación grande y los tejidos circundantes utilizando métodos de diagnóstico tradicionales;
• la gravedad de la lesión y la dificultad de combatir la infección purulenta en la cavidad, debido a las características anatómicas y funcionales de su estructura;
• el uso de un gran número de operaciones paliativas diseñadas únicamente para el drenaje de cavidades, incluso en formas destructivas de daño;
• inmovilización mal elegida y prolongada durante el tratamiento de varias etapas, que empeora significativamente los resultados funcionales en el tratamiento de la artritis purulenta sin cambios destructivos;
• Gravedad del daño articular primario en formas de artritis posteriores a la inyección.

La estrategia quirúrgica y el alcance del tratamiento se planifican según los resultados de un examen exhaustivo del paciente. Dependiendo de la situación quirúrgica (alcance, naturaleza y características del daño estructural), los principios básicos del tratamiento quirúrgico de la artritis purulenta de grandes articulaciones se aplican en una o varias etapas.

El método de tratamiento para la artritis purulenta se selecciona según el tipo de enfermedad. En la artritis purulenta sin cambios destructivos en los elementos articulares (tipo I), se observa sinovitis y exudado purulento en la cavidad articular. Tras determinar la extensión de la lesión, se realiza una punción y drenaje de la cavidad de una articulación grande con un tubo de silicona perforado. Ambos extremos del tubo se extraen a la piel mediante punciones separadas. Si es necesario, dependiendo de la configuración de la articulación afectada, se insertan varios tubos de drenaje. En casos graves, el drenaje se realiza bajo control ecográfico o tomográfico. Posteriormente, se establece un drenaje por aspiración de flujo a largo plazo con soluciones antisépticas y antibióticas seleccionadas según la sensibilidad de los microorganismos a ellas. La duración media del lavado de la cavidad es de 20 a 25 días. Cabe destacar que el drenaje por aspiración de flujo a largo plazo es de suma importancia en el tratamiento de la artritis aislada, cuando aún es posible preservar la integridad anatómica y funcional de la articulación afectada. Durante este tiempo, con el tratamiento antibacteriano sistémico, en la gran mayoría de los casos, se pueden eliminar los síntomas de artritis purulenta. El tratamiento de heridas purulentas y la reposición de defectos de tejidos blandos en la región paraarticular en pacientes con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas en esta zona se realiza según los principios del tratamiento de heridas purulentas.

El tratamiento quirúrgico de pacientes con artritis purulenta y cambios destructivos en la cápsula, ligamentos y cartílago (tipo II) consiste en una artrotomía amplia, la escisión de los tejidos blandos no viables y la resección de las superficies articulares afectadas. El drenaje de la cavidad se realiza bajo control visual, según lo descrito anteriormente, con la conexión de un sistema de aspiración de flujo. La restauración de la cápsula y la piel completa se realiza principalmente o en etapas tempranas mediante algún método de cirugía plástica. La inmovilización o artrodesis se realiza mediante una órtesis o un dispositivo de fijación externa.

El tratamiento de los pacientes más graves, en quienes el proceso purulento-necrótico abarca todos los elementos de la articulación y se extiende a los huesos que la conforman, causando su destrucción y secuestro (tipo III), incluye todos los principios del método de tratamiento quirúrgico activo de la artritis purulenta. La intervención quirúrgica consiste en la resección de la articulación destruida, la apertura amplia del foco purulento con escisión de los tejidos blandos no viables y la resección terminal de las áreas óseas afectadas dentro de los tejidos sanos. Tras el tratamiento quirúrgico radical del foco purulento, se forman extensas superficies de herida y defectos óseos. Tras la resección de las superficies articulares, se realiza una artrodesis de la articulación mediante un dispositivo de fijación externa. Si el defecto óseo supera los 3 cm, se realiza una aproximación dosificada de los fragmentos óseos con su posterior compresión. El defecto resultante del hueso largo o el acortamiento de la extremidad se corrige mediante el método de osteosíntesis por distracción de Ilizarov.

El tratamiento quirúrgico de heridas purulentas-necróticas de la zona paraarticular, así como la escisión de fístulas purulentas con piel cicatricialmente alterada, conlleva la formación de extensas superficies de herida y defectos en los tejidos blandos. Para cerrarlas y restaurar la piel completa en las zonas paraarticulares, se utilizan diversos métodos de cirugía plástica, desde la cirugía plástica de heridas con un colgajo de piel libre en una zona no funcional hasta la cirugía plástica con diversos colgajos con irrigación sanguínea, incluyendo técnicas microquirúrgicas. La naturaleza de las operaciones restauradoras depende del tamaño de los defectos resultantes de la herida en los tejidos blandos. Las cirugías plásticas primarias y tempranas permiten el cierre temprano de extensas superficies de herida con piel completa. Esto crea condiciones óptimas para el funcionamiento normal de las articulaciones o la cirugía osteoplástica eficaz y la formación de callos.

El tratamiento quirúrgico activo de la artritis purulenta permite eliminar el foco purulento y restaurar la capacidad de soporte de la extremidad afectada. En los últimos años, las técnicas artroscópicas se han utilizado eficazmente en el tratamiento de la artritis grave con cartílago articular intacto y un proceso inflamatorio limitado. Esta tecnología permite rechazar la artrotomía abierta y la sinovectomía temprana en un porcentaje significativo de pacientes, lo que se traduce en mejores resultados para quienes padecen artritis purulenta.