Artritis purulenta

El término "artritis purulenta" se entiende que significa diversas formas de procesos inflamatorios y necróticos inespecíficos que se producen en la cavidad articular y en los tejidos paraarticulares. La artritis purulenta de las articulaciones grandes en la estructura de las enfermedades quirúrgicas purulentas es del 12-20%. Hasta ahora, su tratamiento presenta dificultades significativas, como lo demuestra un alto porcentaje de recurrencias de la enfermedad, que es 6.1-32.3%.

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¿Qué causa la artritis purulenta?

Cualquier microbio piógeno penetrado en la cavidad articular puede causar inflamación de la articulación o articulación como una artritis purulenta. Los patógenos más frecuentes son Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Los estudios microbiológicos revelan con mayor frecuencia el crecimiento de asociaciones de microorganismos Gram-negativos y Gram-positivos con una alta contaminación microbiana del líquido articular y los tejidos circundantes (hasta 108-109 cuerpos microbianos por 1 g de tejido). Predominan los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter).

Hay artritis purulenta de grandes articulaciones de origen exógeno y endógeno. La artritis purulenta exógena se desarrolla después del daño articular abierto (postraumático y de bala), después de la inyección y el tratamiento quirúrgico de lesiones cerradas y diversas enfermedades ortopédicas (después de la inyección y postoperatorias). La artritis purulenta endógena es una complicación de varias enfermedades y una manifestación secundaria de sepsis.

La gran mayoría de los pacientes con artritis purulenta de articulaciones grandes tienen enfermedad postraumática. En las heridas por arma de fuego de las articulaciones grandes, las complicaciones purulentas se observan con mayor frecuencia (32-35%) que con las fracturas abiertas de otra génesis (14-17%). Después de intervenciones quirúrgicas e inyectivas, se desarrollan en 6-8% de los casos. La artritis purulenta después de la inyección de articulaciones grandes es rara. Como regla, ocurre después de la introducción de medicamentos esteroides (con mayor frecuencia el Kenalog) en la cavidad articular para deformar la artroartrosis, la poliartritis reumatoide y la osteoartropatía diabética. La artritis purulenta postraumática en la mitad de los casos afecta la articulación del tobillo. En el grupo de pacientes con artritis postinyección, predomina el daño a la articulación de la rodilla.

La duración y la gravedad del curso de la artritis purulenta son la causa de la pérdida persistente de la capacidad de trabajo de los pacientes en el 40-45% de los casos. En la estructura general de la discapacidad, la artritis purulenta de las articulaciones grandes es 11.7-12.5%.

Los requisitos previos para el desarrollo de infección en la articulación son una violación de su hermeticidad y la presencia de cavidades fluidas, rodeadas por una membrana sinovial con una rica red capilar. Dependiendo de la etapa de desarrollo del proceso inflamatorio, la artritis puede ocurrir en forma de sinovitis (inflamación de solo la membrana sinovial), flegmon paraarticular, panartritis, condritis y osteoartritis. La inflamación de la membrana sinovial puede ser purulenta o serosa. Cuando el proceso inflamatorio se extiende al cartílago articular y al tejido óseo, se forma la osteoartritis purulenta-destructiva, el flemón para-articular, la osteomielitis epifisaria, la panartrita.

Síntomas de artritis purulenta

La artritis purulenta se manifiesta de diferentes maneras, sus síntomas dependen de la prevalencia del proceso. La bursitis aislada y la derrota de la membrana sinovial se manifiestan principalmente por dolor y dolor a la palpación. Los movimientos activos son limitados debido al dolor, la articulación aumenta en volumen, los pliegues de la piel se suavizan; determinar la hipertermia y el enrojecimiento de la piel. La destrucción del aparato ligamentario conduce a la movilidad patológica o a la dislocación de la articulación. El principal método de diagnóstico es la punción de la articulación con el examen posterior del punteado. La etapa de desarrollo de la artritis purulenta y la extensión de la lesión del tejido pararticular se determinan por métodos clínicos y utilizando un conjunto de los mismos criterios objetivos que en la osteomielitis. Cabe señalar que en las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la RM tiene una sensibilidad más alta que la TC. La artroscopia tiene una gran capacidad de diagnóstico para determinar el grado de daño a las estructuras intraarticulares.

Clasificación

Dependiendo de las formas de penetración de los microorganismos, la artritis purulenta puede ser primaria, como resultado del daño articular, y secundaria, durante la transición del proceso inflamatorio desde los focos de inflamación circundantes o distantes. Tres tipos de artritis se distinguen por la cantidad de daño tisular:

Artritis purulenta sin cambios destructivos en los elementos articulares:

• sin derrota del tejido paraarticular;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región paraarticular.

Artritis purulenta con cambios destructivos en la cápsula, los ligamentos y el cartílago:

• sin derrota del tejido paraarticular;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región pararticular;
• con fístulas purulentas de la región paraarticular.

Osteoartritis purulenta con cambios destructivos del cartílago articular y osteomielitis de los huesos:

• sin derrota del tejido paraarticular;
• con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de la región pararticular;
• con fístulas purulentas de la región paraarticular.

Daño de tejidos blandos puede ser representado por las siguientes formas: absceso paraartikulyarnaya, necrótico y purulenta granulación de heridas en la zona de las articulaciones grandes, fístulas purulentas zona paraartikulyarnoy. La inmensidad del daño tisular determina la naturaleza del daño primario durante el trauma, el tamaño de la cámara primaria y el volumen de las intervenciones quirúrgicas purulentas (metalosteosynthesis inmersión complicada por infección purulenta, y numerosos tratamientos quirúrgicos, que conduciría inevitablemente a un aumento en el tamaño inicial de la herida).

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El tratamiento de la artritis purulenta

La artritis purulenta se trata, así como la osteomielitis.

Tratamiento quirurgico

Las tácticas de tratamiento quirúrgico se basan en los principios del método de manejo quirúrgico activo de heridas purulentas. Consiste en los siguientes componentes principales:

• enfermera de punción;
• drenaje por aspiración de flujo de la cavidad articular con tubos perforados seguido de un lavado a largo plazo de la cavidad articular con soluciones de antisépticos y antibióticos;
• tratamiento quirúrgico radical del foco purulento con extirpación de todos los tejidos blandos no viables y resección de sitios necróticos;
• tratamiento local de la herida de la región para-articular con ungüentos multicomponente sobre una base de polietilenglicol o en condiciones de un entorno abacteriano controlado;
• métodos físicos adicionales para el tratamiento de heridas: una corriente pulsante de antisépticos y antibióticos, exposición ultrasónica de baja frecuencia a través de soluciones de antibióticos y enzimas proteolíticas;
• el cierre temprano de la herida de plástico y el reemplazo de un defecto de tejido blando con injertos vascularizados de capa completa;
• cirugía reconstructiva osteo-plástica.

El análisis de los resultados del tratamiento en las etapas previas mostró que la complejidad del tratamiento se debió a los siguientes factores:

• dificultad para determinar la naturaleza y el alcance del daño a una articulación grande y a los tejidos circundantes por métodos tradicionales de diagnóstico;
• la gravedad de la lesión y la dificultad de combatir la infección purulenta en la cavidad, debido a las características anatómicas y funcionales de su estructura;
• el uso de un gran número de operaciones paliativas diseñadas solo para el drenaje de la cavidad, incluso con formas destructivas de lesión;
• la inmovilización sin éxito y a largo plazo en el tratamiento de múltiples etapas, lo que empeora significativamente los resultados funcionales en el tratamiento de la artritis purulenta sin cambios destructivos;
• la gravedad del daño articular primario con formas de artritis posteriores a la inyección.

Las tácticas quirúrgicas y el volumen del tratamiento quirúrgico se planifican según los resultados de un examen completo del paciente. Dependiendo de la situación quirúrgica (volumen, naturaleza y características de las estructuras de la lesión), los principios básicos del tratamiento quirúrgico de la artritis purulenta de las articulaciones grandes se utilizan en una o más etapas.

El método de tratamiento de la artritis purulenta se elige de acuerdo con el tipo de enfermedad. Con la artritis purulenta sin cambios destructivos en los elementos de la articulación (tipo I), se observa sinovitis y exudado purulento en la cavidad articular. Después de determinar la cantidad de daño, se realiza la punción y el drenaje de la cavidad de la articulación grande con un tubo de silicona perforado. Ambos extremos del tubo se retiran a la piel a través de punciones separadas. Si es necesario, dependiendo de la configuración de la articulación afectada, se utilizan varios tubos de drenaje. En casos severos, el drenaje se realiza bajo la supervisión de ultrasonido o CT. En el futuro, se establece el lavado a largo plazo con aspiración de flujo con soluciones de antisépticos y antibióticos seleccionados según la sensibilidad de los microorganismos para ellos. La duración promedio del lavado de la cavidad es de 20 a 25 días. Se debe enfatizar que el drenaje prolongado con aspiración de flujo es de suma importancia en el tratamiento de la artritis aislada, cuando aún es posible preservar la integridad anatómica y funcional de la articulación afectada. Durante este tiempo, en el contexto de la terapia antibiótica sistémica, en la gran mayoría de los casos, la artritis purulenta se puede eliminar. El tratamiento de las heridas purulentas y el reemplazo de los defectos de tejidos blandos en la región paraarticular en pacientes con inflamación purulenta y heridas purulentas-necróticas de esta área se llevan a cabo de acuerdo con los principios del tratamiento de las heridas purulentas.

El tratamiento quirúrgico de los pacientes que tienen artritis o supurativa cambios destructivos cápsula, ligamentos y cartílago (tipo II) es artrotomía más amplio, la escisión de tejido blando no viable, la resección de las superficies de articulación afectada. El drenaje de la cavidad se lleva a cabo bajo control visual de la manera descrita anteriormente con la conexión de un sistema de aspiración de flujo. La restauración de la cápsula y la piel en toda regla se realiza primero o en los primeros días mediante uno de los métodos de cirugía plástica. La inmovilización o artrodesis se realiza con una ortesis o un dispositivo de fijación externo.

El tratamiento es pacientes contingentes más pesados proceso pyo-necrótico cubre todos los elementos de una articulación, y se extiende a los huesos que constituyen la articulación, causando su destrucción y secuestro (tipo III), incluye todos los principios activos del método de tratamiento quirúrgico de la artritis séptica. La cirugía es la resección de la amplia descripción destruido conjunta, de foco purulento con la escisión de la resección de tejido blando no viable y las zonas afectadas de fin de hueso dentro del tejido sano. Después de un tratamiento quirúrgico radical de los focos purulentos, se forman superficies extensas de la herida y defectos óseos. Después de la resección de las superficies articulares, la artrodesis de la articulación se produce utilizando un dispositivo de fijación externo. Si el defecto óseo es más de 3 cm, se lleva a cabo la aproximación dosificada de los fragmentos de los huesos, seguido de su compresión. El defecto resultante de un acortamiento de huesos o extremidades largas se corrige con el método de osteosíntesis de distracción de Ilizarov.

El tratamiento quirúrgico de las heridas pyo-necrótico paraartikulyarnoy región y la escisión de una fístula con integumento de la piel alterada-cicatriz purulenta acompañada de formación de grandes superficies de la herida y los defectos de tejidos blandos. Por su cierre y la recuperación completa de la piel en áreas paraartikulyarnyh utilizan varios métodos de cirugía plástica - de heridas plásticos injerto de piel banda dividida libre en la zona no funcional a una variedad de plásticos aletas, incluyendo técnica microquirúrgica perfundidos. La naturaleza de las operaciones de recuperación depende del tamaño de los defectos de la herida de los tejidos blandos. La cirugía plástica primaria y temprana permite el cierre temprano de superficies extensas de heridas con una piel completamente desarrollada. Esto crea condiciones óptimas para el funcionamiento normal de la articulación o la realización efectiva de operaciones osteoplásticas y la formación de callos óseos.

El uso del método de tratamiento quirúrgico activo de la artritis purulenta permite eliminar un foco purulento para restablecer la capacidad de recuperación de la extremidad afectada. En los últimos años, en el tratamiento de la artritis severa con cartílago articular intacto y un proceso inflamatorio limitado, la técnica artroscópica se ha vuelto efectiva. Esta tecnología permite abandonar la artrotomía abierta y la sinovectomía temprana en una parte significativa de los pacientes, lo que lleva a mejores resultados en quién tiene artritis purulenta.