Oligoartritis

La oligoartritis (inflamación de 2 a 3 articulaciones) es característica de un gran número de enfermedades. Para confirmar su naturaleza inflamatoria, es crucial examinar el líquido cefalorraquídeo, donde se detecta una citosis elevada (>1000 en 1 μl), así como la ausencia de cambios radiográficos característicos de diversas enfermedades articulares no inflamatorias (osteoartritis, necrosis ósea isquémica). Los cambios radiográficos característicos de la oligoartritis se desarrollan lentamente, a lo largo de meses, siendo el primero de ellos la osteoporosis periarticular. La única excepción es la artritis purulenta (la osteoporosis periarticular y los signos de destrucción del cartílago, en forma de estrechamiento del espacio articular, pueden aparecer en pocos días).

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¿Qué causa la oligoartritis?

Oligoartritis acompañada de fiebre (>38 °C)

La naturaleza séptica de la oligoartritis solo es necesaria en casos excepcionales (la monoartritis predomina en la sepsis). La oligoartritis puede presentarse en casos de sepsis estafilocócica, gonorrea y brucelosis. El principal valor diagnóstico reside en la anamnesis, los síntomas generales de intoxicación (fiebre con escalofríos, debilidad intensa, cefalea), el dolor muy intenso en las articulaciones afectadas (incluso en reposo), la detección de la puerta de entrada de la infección y los síntomas extraarticulares característicos (en el caso de la gonorrea: erupción vesicular o papular con contenido hemorrágico). Para el diagnóstico son de importancia decisiva los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (citosis > 50.000 con predominio de neutrófilos), la bacterioscopia con tinción de Gram y un cultivo positivo.

Las enfermedades no infecciosas que siempre o en algunos casos se acompañan de fiebre incluyen la enfermedad de Still, la oligoartritis reactiva, la artritis microcristalina (gota y enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio), la AR, la IRA, así como las enfermedades oncológicas que cursan con manifestaciones paraneoplásicas en forma de oligoartritis.

Enfermedad de Still del adulto

El principal valor diagnóstico diferencial es el exantema peculiar (sin prurigo, predominantemente moteado, de color salmón, que aparece en el pico de la fiebre), leucocitosis significativa tanto de sangre periférica como de líquido cefalorraquídeo, alta concentración de ferritina y nivel normal de procalcitonina en sangre.

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Oligoartritis reactiva

Se caracteriza por una clara conexión cronológica (en un plazo de 1 a 3 semanas) con una infección intestinal o urogenital aguda clínicamente expresada (causada principalmente por Chlmydia trachomatis); oligoartritis asimétrica de las articulaciones grandes y medianas de las piernas; entesitis; dactilitis; en ocasiones, también sacroileítis, espondilitis, queratodermia y conjuntivitis. En algunos casos, la fiebre también puede acompañar a la oligoartritis que se desarrolla junto con otras espondiloartritis seronegativas (artritis psoriásica, EA, oligoartritis en enfermedades inflamatorias intestinales crónicas).

Gota

La oligoartritis (principalmente de las articulaciones de las extremidades inferiores) no suele ser la primera manifestación de la gota. Estos pacientes suelen tener antecedentes de monoartritis aguda recurrente. El principal valor diagnóstico reside en la detección de cristales de urato en el líquido cefalorraquídeo.

Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio

Gota por pirofosfato, seudogota, condrocalcinosis. Se presenta principalmente en personas mayores. Puede ser provocada por infecciones intercurrentes, traumatismos o cirugía. Generalmente, afecta las articulaciones de la rodilla. La condrocalcinosis es característica tanto de las articulaciones clínicamente afectadas como de otras articulaciones (calcificación del menisco y del cartílago articular). El diagnóstico se confirma mediante la detección de cristales de dihidrato de calcina de pirofosfato en el líquido cefalorraquídeo.

Artritis reumatoide

La oligoartritis acompañada de fiebre es más característica de la variante seronegativa de la enfermedad.

Fiebre reumática aguda

Son de importancia diagnóstica la asociación cronológica con amigdalitis aguda, faringitis y/o escarlatina, el dolor articular muy intenso, la naturaleza migratoria de la artritis, los signos de afectación cardíaca y la detección de marcadores serológicos de infección estreptocócica aguda. También es posible la oligoartritis postestreptocócica sin afectación cardíaca.

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Enfermedades oncológicas

En adultos, la oligoartritis se observa con frecuencia en casos de leucemia aguda, leucemia linfocítica crónica y algunos tipos de linfomas (linfadenopatía angioinmunoblástica). Los siguientes síntomas deben ser alarmantes en relación con tumores hematológicos y linfáticos: agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos, hígado y bazo, alteraciones persistentes en la sangre periférica (anemia, hiperleucocitosis con desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, a formas inmaduras, leucopenia, pancitopenia).

Los resultados de la determinación de procalcitonina en sangre son valiosos, aunque no de valor absoluto, para distinguir entre infecciones bacterianas que cursan con oligoartritis (excepto tuberculosis) y artritis no infecciosa con fiebre. Un aumento en el nivel de procalcitonina por encima de 0,5 pg/ml probablemente indica una infección bacteriana. Un resultado negativo en esta prueba no descarta el diagnóstico de infección.

Oligoartritis persistente sin fiebre

A la mayoría de los pacientes se les diagnostica finalmente una enfermedad del grupo de la espondiloartritis seronegativa o la artritis reumatoide.

Las enfermedades del grupo de la espondiloartritis seronegativa se caracterizan por lesiones predominantemente asimétricas en las articulaciones grandes y medianas de las piernas, así como signos adicionales como entesitis (especialmente en la zona del talón), artritis de las articulaciones interfalángicas distales de las manos, dactilitis (oligoartritis en combinación con tenosinovitis), lesiones de las articulaciones esternocostales, sacroileítis, espondilitis, uveítis anterior, aortitis, insuficiencia valvular aórtica, trastornos de la conducción auriculoventricular, psoriasis cutánea y ungueal, detección de HLA-B27, signos de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa inespecífica, y la presencia de enfermedades de este grupo en familiares directos. La oligoartritis crónica de este grupo se observa con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis. Si se sospecha espondiloartritis, independientemente de las manifestaciones clínicas, está indicada una radiografía de las articulaciones sacroilíacas.

En la artritis reumatoide, la afectación de una a tres articulaciones suele ser solo una fase relativamente breve de la enfermedad. Con el tiempo (generalmente durante el primer año de la enfermedad), se produce inflamación de otras articulaciones, incluidas las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.

¿Cómo se reconoce la oligoartritis?

Para aclarar el diagnóstico nosológico de la oligoartritis, son de primordial importancia la anamnesis y la identificación de cambios en otros órganos y sistemas característicos de diversas enfermedades reumáticas, endocrinas, metabólicas y otras.

El papel de la biopsia sinovial

En general, el valor diagnóstico de la biopsia de la membrana sinovial es escaso. Por lo general, un estudio morfológico regular no aporta más información que un examen completo del líquido cefalorraquídeo. Solo en casos excepcionales, y a veces únicamente mediante tinciones especiales, la biopsia de la membrana sinovial permite establecer un diagnóstico previamente incierto, por ejemplo, en enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis), hemocromatosis (tinción para hierro según Perls), enfermedad de Whipple (tinción con reactivo de yodo-Schiff) y amiloidosis (tinción con rojo Congo). Como se ha demostrado, el estudio del líquido cefalorraquídeo es más informativo en la artritis microcristalina, la osteoartrosis, y la biopsia sinovial (mediante artroscopia), en la condromatosis sinovial y el hemangioma de la membrana sinovial. Sin embargo, cabe destacar que siempre es recomendable realizar una biopsia sinovial ante la sospecha de enfermedades articulares caracterizadas por cambios morfológicos específicos (tuberculosis, sarcoidosis, amiloidosis), cuando no es posible confirmar el diagnóstico con métodos menos invasivos. Además, la biopsia sinovial con posterior examen microbiológico también está indicada en casos de sospecha de lesión infecciosa articular, tanto en artritis purulenta aguda como crónica no purulenta, por ejemplo, en la enfermedad de Whipple, oligoartritis fúngica, etc.

Rayos X y otras técnicas de imagen

Para determinar las causas de la oligoartritis y aclarar el estado de las articulaciones afectadas, es imprescindible realizar una radiografía. No existen signos radiográficos patognomónicos de enfermedades articulares individuales, pero sí se pueden establecer cambios que no contradicen ni contradicen el daño articular inflamatorio o que orientan el diagnóstico.

• Oligoartritis supurativa: desarrollo rápido (en las primeras semanas) de osteoporosis periarticular y estrechamiento del espacio articular.
• Oligoartritis crónica no supurativa: La siguiente secuencia de desarrollo de cambios radiográficos es típica de la AR: osteoporosis periarticular -> estrechamiento del espacio articular -> quistes y erosiones marginales. Las desviaciones de esta secuencia (por ejemplo, la ausencia de osteoporosis periarticular en presencia de estrechamiento del espacio articular) deben considerarse una contradicción con este diagnóstico.
• Oligoartritis de las articulaciones periféricas en la espondiloartritis: la osteoporosis periarticular puede estar ausente, puede observarse proliferación focal de tejido osteoporótico (alrededor de las erosiones, en los sitios de inserción de la cápsula y los tendones), periostitis de las metáfisis o de la diáfisis.
• Oligoartritis psoriásica: osteólisis intraarticular y extraarticular típica, subluxaciones multidireccionales de los huesos; destrucción característica de las articulaciones interfalángicas distales de las manos.
• Oligoartritis gotosa: en la artritis crónica, son posibles quistes intraóseos y erosiones marginales tanto en las partes articulares de los huesos como alrededor de la articulación; la osteoporosis periarticular es rara; los cambios se encuentran con mayor frecuencia en las articulaciones de los dedos gordos del pie.
• Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio: condrocalcinosis típica (meniscos, cartílago articular), signos de osteoartrosis secundaria en combinación con osteoporosis periarticular; la condrocalcinosis se localiza con mayor frecuencia en las articulaciones de la rodilla, el cartílago triangular en las articulaciones de la muñeca y el cartílago de la sínfisis púbica.

La función principal de la ecografía articular en el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la oligoartritis es aclarar el estado de las articulaciones difíciles de examinar directamente (hombro y cadera). Este método permite evaluar la presencia de derrame en la cavidad articular e identificar patologías en los tendones adheridos a la zona articular (roturas, tenosinovitis) y bursas profundas (bursitis).

La radiografía TC permite determinar el estado de las estructuras óseas de las articulaciones. Este estudio es especialmente valioso para el diagnóstico de enfermedades articulares en las que los cambios primarios se localizan en el tejido óseo (tuberculosis, oligoartritis séptica por osteomielitis), así como para el diagnóstico diferencial de la oligoartritis con tumores óseos (por ejemplo, osteoma osteoide).

La resonancia magnética, a diferencia de la tomografía computarizada (TC), es la técnica más informativa para visualizar el estado de los tejidos blandos (cartílago, meniscos, ligamentos intraarticulares, membrana sinovial, tendones y bolsas sinoviales). Además, permite identificar edemas de médula ósea. Por ello, se utiliza para el diagnóstico precoz de osteoartritis, otras enfermedades basadas en la patología del cartílago articular, necrosis ósea isquémica, fracturas óseas ocultas (fracturas por estrés), sacroileítis, así como para identificar patología traumática de los meniscos y ligamentos cruzados de la rodilla y patología de los tejidos blandos periarticulares.

La gammagrafía ósea con bifosfonatos marcados con tecnecio-99m permite identificar zonas del tejido óseo donde el metabolismo está aumentado (mayor acumulación de radionúclidos). Además, este radiofármaco se acumula en los tejidos articulares donde el flujo sanguíneo es mayor (por ejemplo, en la membrana sinovial en casos de artritis). Debido a su alta sensibilidad y baja especificidad, este método se utiliza principalmente para obtener información preliminar sobre la localización del proceso patológico. La naturaleza de los cambios detectados suele requerir mayor aclaración mediante métodos de investigación tomográfica.