Artrosis deformante de la articulación del hombro

La osteoartritis deformante de la articulación del hombro se diagnostica con frecuencia en pacientes con trastornos metabólico-distróficos, acompañados de destrucción del cartílago, sobrecrecimiento óseo y curvatura del hombro. El daño mecánico regular a los tejidos de la articulación provoca el desarrollo de un proceso inflamatorio recurrente (sinovitis), que agrava la evolución clínica de la enfermedad.

Esta patología a veces se denomina osteoartritis o simplemente artrosis deformante. Anteriormente, se consideraba que la enfermedad estaba relacionada con la edad, pero hoy en día existen casos de su desarrollo en niños. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiología

Los problemas con el cartílago articular se presentan en muchas personas. En general, la incidencia de osteoartritis deformante es de alrededor del 7 %, pero se correlaciona con la edad, alcanzando tasas extremadamente altas en pacientes mayores de 45 a 50 años (alrededor del 14 % o más).

La prevalencia de la enfermedad, según la región de residencia, oscila entre 700 y 6500 casos por cada cien mil habitantes. Según otros datos, alrededor del 30 % de las personas de entre 25 y 70 años presentan signos radiográficos de osteoartritis en al menos una localización. Las articulaciones diagnosticadas con mayor frecuencia son las manos y los pies, con menor frecuencia la gonartrosis y la coxartrosis, y aún más raramente la osteoartritis deformante del hombro.

Se ha observado que la enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres, lo que está asociado a frecuentes cambios hormonales en el cuerpo femenino.

En la infancia, es más probable que el problema sea de naturaleza hereditaria.

La artrosis deformante de la articulación del hombro es predominantemente una patología secundaria que comienza después de lesiones graves, fracturas articulares, enfermedades crónicas, incluidas enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, diabetes, osteoporosis, etc.).

Los riesgos de padecer osteoartritis son especialmente elevados en deportistas y en determinadas profesiones como:

• levantadores de pesas;
• jugadores de tenis;
• Boxeadores;
• jugadores de balonmano;
• Nadadores;
• Mineros;
• Constructores;
• Mudanzas, etc.

Causas artrosis de la articulación del hombro

La artrosis deformante de la articulación del hombro puede ser primaria, y no siempre es posible determinar la causa exacta de la patología. En muchos casos, existe una relación con cambios relacionados con la edad, predisposición hereditaria, sobrepeso y carga física insuficiente o excesiva en la articulación del hombro. Esta patología primaria tiende a una progresión gradual pero constante. [ 3 ]

La artrosis secundaria se produce como resultado de otras enfermedades o lesiones traumáticas, y puede ocurrir a casi cualquier edad, incluso en la infancia. Las principales causas de la artrosis deformante secundaria son:

• Lesiones traumáticas agudas (fracturas articulares, contusiones, subluxaciones o dislocaciones;
• Traumatismos habituales, incluidas microlesiones deportivas repetitivas;
• Displasia congénita;
• Destrucción posttrófica previa de la articulación del hombro (enfermedad de Perthes), osteocondropatía;
• Trastornos metabólicos, hipodinamia, obesidad, patologías purínicas (gota, etc.);
• Patologías endocrinas (diabetes, trastornos hormonales);
• Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, psoriasis articular, etc.);
• Circulación sanguínea deteriorada en la articulación del hombro y la extremidad superior.

Factores de riesgo

• Trabajo pesado asociado con transportar y levantar objetos y cargas pesadas.
• Deportes profesionales, especialmente aquellos que implican un estrés excesivo o regular en la articulación del hombro.
• Exceso de peso corporal.
• Lesiones, microtraumatismos de la articulación del hombro.
• Curvaturas de la columna vertebral, osteocondrosis vertebral de la columna cervical o torácica.
• Tendencia a reacciones alérgicas.
• La presencia de focos de infección crónica.
• Género femenino (factor endocrino).
• Predisposición hereditaria. [ 4 ]

Patogenesia

La articulación del hombro es móvil y sus superficies están cubiertas por cartílago liso. Externamente, está encerrada en una cápsula unida por un aparato ligamentoso. En su interior, la bursa capsular está llena de líquido sinovial. La complejidad de su diseño se debe a la necesidad de un funcionamiento estable y a largo plazo del hombro, incluso con una carga significativa y regular sobre la extremidad superior.

El mecanismo patológico de los trastornos intraarticulares en pacientes con osteoartritis deformante de la articulación del hombro comienza con el daño a las estructuras cartilaginosas: los condrocitos. Normalmente, estos producen colágeno y proteoglicanos. Como resultado de cualquier proceso patológico o lesión traumática, esta producción se altera: se produce colágeno defectuoso y proteoglicanos incompletos, que no pueden retenerse en la matriz y pasan al líquido articular.

Los proteoglicanos "incorrectos" no pueden retener la humedad, y el colágeno comienza a hincharse debido al exceso de esta humedad y, al saturarse, se desintegra en fibras separadas. El líquido intraarticular se vuelve turbio y el cartílago se vuelve opaco y áspero. Como resultado de la fricción constante, se adelgaza rápidamente, aumenta la carga sobre la articulación y las superficies óseas se engrosan. Se producen excrecencias óseas marginales, que contribuyen al aumento del dolor y a la limitación de la movilidad.

La función de la articulación del hombro se deteriora gradualmente, lo que se agrava por la aparición de procesos inflamatorios y autoinmunes. La bursa se engrosa y la musculatura correspondiente se atrofia. Sin un tratamiento adecuado, el paciente puede quedar discapacitado y el hombro pierde por completo su movilidad, fusionándose el espacio articular. [ 5 ]

Síntomas artrosis de la articulación del hombro

Las manifestaciones básicas de la artrosis deformante del hombro son dolor, curvatura y alteración funcional de la articulación. La artrosis primaria se caracteriza por una evolución más lenta, y la dinámica de la patología secundaria depende de la causa subyacente: una lesión traumática o de otro tipo.

Los primeros signos de un problema incipiente no se detectan de inmediato: la etapa patológica inicial no se manifiesta, ni distorsión articular ni deterioro funcional. El síndrome doloroso es mecánico y se asocia a una actividad intensa de la articulación del hombro. En reposo, las molestias remiten rápidamente. Por la mañana o tras un descanso prolongado, puede presentarse un dolor inicial, que también desaparece rápidamente.

La sintomatología clara aparece algo más tarde, después de varios meses o incluso años. El paciente empieza a sentir dolor prolongado tras el esfuerzo, a veces incluso por la noche (en reposo). En momentos de movimiento, suelen oírse "clics" típicos, que indican la aparición de irregularidades en las superficies articulares.

Con el tiempo, el dolor se vuelve constante, con escasos periodos de alivio. La articulación del hombro cambia de forma y la función se resiente: el paciente empieza a cuidar el brazo y a evitar cargas sobre él, lo que afecta considerablemente su capacidad para trabajar.

Lo ideal es que el paciente consulte al médico en cuanto aparezcan los primeros síntomas sospechosos. Estas manifestaciones requieren una visita inmediata y obligatoria a un especialista:

• Dolor persistente, dolor nocturno en la articulación del hombro o afectación de otras articulaciones;
• La aparición de hinchazón y enrojecimiento en la zona de los hombros, aumentando su volumen;
• Aparición de “chasquidos”, dolor agudo, dificultades para la extensión y flexión, para levantar la extremidad y tirar de ella hacia un lado.

La artrosis deformante de la articulación del hombro es una patología con una alta probabilidad de desarrollar consecuencias graves, por lo que es importante buscar ayuda médica de manera oportuna. [ 6 ]

Etapa

Se distinguen tres grados de patología:

• La artrosis deformante de la articulación del hombro de primer grado suele ser asintomática o manifestarse con un ligero dolor al cargar. Las radiografías no muestran cambios o un ligero estrechamiento del espacio articular en el contexto de los signos iniciales de osteosclerosis. Los pacientes refieren una ligera limitación de la amplitud motora.
• La artrosis deformante de la articulación del hombro de segundo grado presenta una evolución progresiva, acompañada de dolor frecuente y chasquidos. Las radiografías muestran una reducción de 2 a 3 veces del espacio articular, la presencia de crecimientos óseos marginales y signos claros de osteosclerosis.
• La osteoartritis deformante de grado 3 se caracteriza por dolor constante (incluso en reposo) y la aparición de segmentos óseos separados ("ratones articulares"). Radiográficamente, se observa un fuerte estrechamiento del espacio articular hasta su completa desaparición, un crecimiento pronunciado de osteofitos y una curvatura de la articulación del hombro. Se observan signos claros de osteosclerosis, cavidades quísticas y secuestros. Al examinar al paciente, llama la atención la posición forzada de la extremidad y la anquilosis.

Complicaciones y consecuencias

Si no consulta a un médico durante mucho tiempo, se automedica e ignora el problema, los riesgos de complicaciones aumentan:

• Aumento del síndrome doloroso no sólo en los momentos de carga de la articulación del hombro, sino también en reposo;
• De una curvatura sostenida del hombro;
• Pérdida de función del brazo afectado, problemas de extensión, flexión, extensión, elevación del brazo, hasta anquilosis completa;
• Deterioro de la capacidad para trabajar.

El empeoramiento del dolor suele deberse a una recurrencia de la reacción inflamatoria (sinovitis). La membrana sinovial se ve afectada, el derrame se acumula en la cavidad articular y la cápsula se inflama. La sintomatología empeora bruscamente. Para confirmar la sinovitis intraarticular, el médico realiza una punción y examina el derrame con más detalle.

Si se desarrolla anquilosis (inmovilidad de la articulación del hombro debido a la fusión de las superficies articulares de los huesos), se produce discapacidad.

Diagnostico artrosis de la articulación del hombro

El proceso de diagnóstico comienza con la encuesta y el examen del paciente: el médico escucha las quejas, las descripciones de los síntomas principales y obtiene información sobre el período de aparición de los primeros signos del trastorno.

Durante la exploración visual, el médico puede detectar hinchazón, enrojecimiento y curvatura de la articulación del hombro. A continuación, evalúa la capacidad motora: por ejemplo, le pide al paciente que lleve el brazo afectado a un lado, lo levante y junte ambas manos detrás de la espalda. Es muy probable que en esta etapa el médico sospeche una artrosis deformante del hombro.

Los análisis de sangre en la mayoría de los casos no presentan desviaciones en los indicadores, a veces se detectan signos de inflamación: aumento del recuento de leucocitos, COE acelerado. [ 7 ]

El diagnóstico instrumental incluye tres tipos principales de investigaciones:

• Radiografías;
• Tomografía computarizada;
• Resonancia magnética.

A menudo sólo uno de los métodos sugeridos será suficiente.

La artroscopia (diagnóstico endoscópico con una sonda flexible) se prescribe con fines terapéuticos y diagnósticos. El médico puede examinar la cavidad articular del hombro, extraer biomaterial (líquido sinovial) para su análisis y realizar cirugía mínimamente invasiva (por ejemplo, extirpar un "ratón articular"). [ 8 ]

Diagnóstico diferencial

En la artrosis deformante de origen ocupacional, la anamnesis revela una experiencia laboral significativa con sobrecarga de la articulación del hombro. La enfermedad se desarrolla principalmente de forma gradual, con una evolución crónica y progresiva.

La artrosis deformante, que no tiene relación profesional, suele estar asociada a patologías sistémicas generales (por ejemplo, trastornos metabólicos, endocrinos, congénitos o adquiridos del sistema musculoesquelético).

En todos los casos de diagnóstico, es necesario descartar daño articular secundario, es decir, determinar la verdadera causa subyacente de la patología, que no esté relacionada con las condiciones laborales. Deben diferenciarse enfermedades como la enfermedad de Perthes, la hipermovilidad articular, la ocronosis, la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson, entre otras. Es importante realizar pruebas diagnósticas para descartar endocrinopatías: hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, diabetes y acromegalia.

Tratamiento artrosis de la articulación del hombro

El régimen de tratamiento para la artrosis deformante de la articulación del hombro generalmente consta de un conjunto de medidas:

• No medicación (normalización del peso, descarga física del hombro, fisioterapia, fisioterapia, tratamiento de spa, corrección ortopédica);
• Medicamentos (analgésicos y miorrelajantes, glucocorticosteroides, modificadores estructurales, etc.);
• Prótesis quirúrgicas.

Los medicamentos más comunes recetados a pacientes con osteoartritis deformante de la articulación del hombro:

• Acetaminofén (Paracetamol);
• Analgésicos opioides;
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides tópicos y sistémicos;
• Coxibs;
• Glucosamina, condroitina;
• Diacereína;
• Inyección intraarticular de corticosteroides, ácido hialurónico;
• Preparaciones multivitamínicas, complejas de vitaminas y minerales;
• Remedios herbales.

Los analgésicos son los fármacos sintomáticos clave, ya que el síndrome doloroso es el cuadro clínico principal de la artrosis deformante de la articulación del hombro. Los analgésicos de elección suelen ser los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el paracetamol o los narcóticos (tramadol). La dosis de paracetamol debe ser relativamente alta para lograr el efecto deseado, por lo que muchos especialistas prefieren los AINE. Por ello, los médicos prefieren dosis bajas de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o ketoprofeno, nimesulida o meloxicam, así como celecoxib y licofenolato. [ 9 ] Se recomiendan especialmente los medicamentos condroblásticos en dosis bajas:

• Preparaciones de ácido propiónico (ibuprofeno 1200-1800 mg al día, ketoprofeno 100 mg al día, dexketoprofeno 75 mg al día);
• Preparaciones de ácido arilacético (diclofenaco 50-100 mg al día, aceclofenaco 100-200 mg al día, ketorolaco 30-60 mg al día);
• Inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib 100-200 mg al día, nimesulida 200 mg al día, meloxicam 7,5-15 mg al día).

No se recomiendan medicamentos como indometacina y metindol debido a sus efectos adversos sobre el tejido del cartílago.

Los efectos secundarios más comunes de los medicamentos mencionados anteriormente (AINE):

Órganos digestivos: gastropatías, enteropatías, hepatopatías, dispepsia funcional.

Sistema cardiovascular: hipertensión, agravamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, edema periférico.

Riñones: desarrollo de nefritis intersticial, disminución de la filtración glomerular.

Imagen sanguínea: trastorno de agregación plaquetaria, riesgo de sangrado.

Sistema respiratorio: desarrollo de asma bronquial inducida por aspirina.

Sistema óseo y articular: agravamiento de la osteoporosis.

Sistema nervioso: trastorno de la funcionalidad del sistema nervioso central, trastornos de la memoria y de la concentración, insomnio, estados depresivos.

Para el dolor agudo de hombro, se utilizan agentes de acción rápida como dexketoprofeno (Dexalgin), ketorolaco, diclofenaco, meloxicam (Movalis).

Como complemento, se utilizan formas farmacéuticas externas, en particular, ungüentos o geles para frotar, aplicaciones con aplicador y fonoforesis. Son especialmente comunes los productos con diclofenaco (Diclovit al 1%), ketoprofeno (Fastum gel al 2,5%) y brufen (Dolgit crema al 1%, Ibuprofeno gel al 10%). Cualquiera de las preparaciones externas seleccionadas se aplica en el hombro afectado de 4 a 6 veces al día, en una franja de unos 5-6 cm, y posteriormente se frota bien con movimientos de masaje.

La presencia de sinovitis indica la administración intraarticular de glucocorticoides como acetato de metilprednisolona, hidrocortisona, acetónido de triamcinolona, dipropionato y fosfato de betametasona. Tras la aspiración del líquido articular, se administran agentes hormonales para suprimir la respuesta inflamatoria y prevenir la recurrencia de la sinovitis. El corticosteroide se combina con un anestésico local (novocaína, lidocaína) o una solución isotónica de cloruro de sodio. El ciclo de inyecciones incluye de una a tres inyecciones con un intervalo de 4 a 5 días. Se permite repetir el ciclo a los 3 meses como máximo. [ 10 ]

Tratamiento de fisioterapia

En caso de artrosis deformante de la articulación del hombro se utilizan activamente métodos de fisioterapia, en particular, magnetoterapia, terapia de ondas de choque, ultrafonoforesis con fármacos, fangoterapia, masajes y otros procedimientos manuales.

La magnetoterapia es popular por su efecto antiinflamatorio y analgésico, que se manifiesta tras los primeros procedimientos. Al finalizar el tratamiento, se observa una mejora significativa de la circulación sanguínea, una reducción del dolor, la inhibición de la destrucción del cartílago y una mejora del trofismo de la articulación del hombro.

La ultrafonoforesis consiste en la administración de ciertos medicamentos mediante vibraciones ultrasónicas. Tras la sesión, aumenta la permeabilidad de la piel y los vasos sanguíneos, lo que favorece la penetración del fármaco en los tejidos.

El tratamiento de ondas de choque consiste en un impacto acústico, proporcionando una mejor circulación sanguínea en la zona del hombro, reduciendo el dolor, aumentando la amplitud de movimiento en la articulación del hombro.

Los lodos y baños terapéuticos se utilizan principalmente como parte del tratamiento de spa, en combinación con otros procedimientos como masajes, LFK y kinesioterapia. [ 11 ]

Tratamiento a base de hierbas

Gracias a los remedios herbales naturales de la medicina popular, a menudo es posible complementar con éxito el tratamiento principal y lograr una mejora progresiva de la afección. El uso de hierbas es especialmente eficaz en las primeras etapas de la osteoartritis deformante de la articulación del hombro.

Puedes utilizar cualquiera de las recetas sugeridas:

• Tome a partes iguales caléndula, hierba luisa, saúco, enebro, ortiga, cola de caballo, abedul y hojas de sauce. Las materias primas se secan bien, se trituran y se mezclan. Vierta 2 cucharadas de la mezcla en 1 litro de agua hirviendo, cocine al vapor en un termo y déjelo reposar de 8 a 9 horas. Luego, cuele la infusión y beba 100 ml hasta cinco veces al día durante 8 a 12 semanas.
• Recolecte cantidades iguales de hojas de arándano rojo, bogulnik, melón, brotes de álamo, semillas de lino, hipérico, hojas de ortiga y menta. Triture las plantas y mézclelas bien. Vierta 1 litro de agua hirviendo en un termo (2 cucharadas). Deje reposar 1 litro de la mezcla durante la noche, filtre por la mañana y tome de 100 a 150 ml hasta cinco veces al día. La duración del tratamiento es de hasta tres meses.
• Prepare una mezcla equivalente a base de rizoma de aira y calganum, fruto de espino blanco, tomillo, hipérico, menta, violeta, brotes de pino y eucalipto. Las plantas se trituran y se mezclan en una cantidad de 2 cucharadas. Vierta agua hirviendo y deje reposar durante 10 horas. Filtre y beba 150 ml cuatro veces al día durante al menos 2 meses.
• Prepare un ungüento a base del color de la hierba de San Juan y de los conos de lúpulo. Tome 2 cucharadas de cada planta triturada (molida hasta convertirla en polvo), mézclelas con 50 g de mantequilla blanda o grasa, y amáselas bien. La mezcla resultante se aplica a una gasa sobre la articulación afectada del hombro, se cubre con celofán y se cubre con una bufanda o pañuelo caliente. Se mantiene durante aproximadamente una hora y media. El procedimiento se repite diariamente hasta una mejoría constante.
• Tome 2 cucharadas de agujas de pino, vierta 150 ml de agua, hierva y deje hervir a fuego lento durante media hora aproximadamente. Filtre, humedezca una gasa o un paño de algodón con la decocción y aplíquelo sobre el hombro dolorido. Cubra con celofán y una bufanda tibia. Retire después de 1 a 1,5 horas. Repita a diario.

Si dicho tratamiento no mejora el bienestar o, por el contrario, el paciente empeora, es necesario suspender urgentemente el uso de hierbas y consultar a un médico. No se automedique la artrosis deformante.

Tratamiento quirúrgico

Si el tratamiento conservador no es eficaz, se utilizan técnicas quirúrgicas: este enfoque es más relevante para pacientes menores de 45 años o en pacientes con cambios degenerativos iniciales de la articulación del hombro.

La extensión de la cirugía debe ser adecuada a las manifestaciones clínicas o al grado de limitación de la función articular. Se puede realizar artroscopia, liberación capsular, osteotomía correctiva o artroplastia de interposición, según la indicación.

La artroscopia con liberación capsular se utiliza con mayor frecuencia y muestra resultados en pacientes menores de 55 años con síndrome de dolor moderado y habilidades motoras pasivas limitadas. Durante la intervención, el cirujano elimina osteofitos y "ratones articulares", así como segmentos de cartílago inestables. En caso de inflamación de la membrana sinovial, se realiza una sinovectomía, y en caso de engrosamiento de la bursa articular, se realiza una liberación capsular.

La artrodesis braquial se realiza en pacientes menores de 45 años o en casos donde existen contraindicaciones para la prótesis articular completa. Esta operación contribuye a la eliminación del dolor, ya que la cabeza del húmero se fija a la cavidad glenoidea, eliminando así la interfaz motora dolorosa.

La artroplastia de hombro está indicada en pacientes con osteoartritis grave:

• En caso de dolor intenso, pérdida de la función de las extremidades e ineficacia de los métodos conservadores;
• En la etapa terminal de las lesiones del manguito rotador de la articulación del hombro;
• Con necrosis;
• Para cirugías de conservación de articulaciones que fracasaron previamente.

Las principales contraindicaciones de las endoprótesis:

• Un proceso infeccioso en fase activa o una enfermedad infecciosa aguda reciente;
• Neuropatía braquial;
• Parálisis absoluta de los músculos deltoides o del manguito rotador;
• Enfermedades somáticas graves;
• Inestabilidad de la articulación que no se puede corregir.

La recuperación del paciente tras la cirugía comienza con el desarrollo motor. Durante el primer mes y medio, se realizan ejercicios de estiramiento para mejorar la flexibilidad articular. Posteriormente, se incluye gimnasia para fortalecer la musculatura del hombro. La práctica diaria habitual se puede realizar después de unos 3-4 meses. La recuperación completa tarda de 1 a 2 años. [ 12 ]

Prevención

Puedes prevenir el desarrollo de la artrosis deformante de la articulación del hombro si sigues fielmente las siguientes recomendaciones:

• Realizar ejercicios con regularidad, evitando lesiones y sobrecargas;
• Controlar el peso corporal manteniéndolo dentro de límites normales;
• Evite movimientos bruscos de las manos y sacudidas, no inicie la actividad física sin una preparación previa («calentamiento»);
• Distribuya uniformemente la carga en las extremidades superiores y la cintura escapular (especialmente al levantar y transportar objetos pesados);
• Evite la hipotermia.

Para mejorar la circulación sanguínea en la zona articular, se recomienda fortalecer los músculos y desarrollar la cintura escapular. El masaje de hombros también es útil y debe confiarse a un profesional. El masaje comienza con caricias, seguido de amasamiento, golpeteo y vibración. El procedimiento también se completa con caricias. Los movimientos deben ser lo más suaves posible para no dañar la articulación del hombro.

Pronóstico

La osteoartritis deformante de la articulación del hombro es una patología compleja, pero con atención médica oportuna, el pronóstico puede considerarse favorable.

Los especialistas recomiendan encarecidamente contactar con un médico ante la primera detección de síntomas patológicos. Posponer el tratamiento puede complicarlo y empeorar el pronóstico.

Lo ideal es contactar con terapeutas y ortopedistas cualificados con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades. El médico determinará el régimen terapéutico individual más eficaz, que ayudará a superar la osteoatrosis deformante de la articulación del hombro y a prevenir futuras recurrencias.