Asma aguda grave

El asma aguda grave es un broncoespasmo grave en un paciente con antecedentes de asma.

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¿Qué causa el asma aguda grave?

• Historia de asma con hospitalizaciones de emergencia previas.
• Infecciones del tracto respiratorio.
• Factores desencadenantes como el estrés, el frío, el ejercicio, el tabaquismo, los alérgenos.
• Bebés prematuros o de bajo peso al nacer.

¿Cuáles son los síntomas del asma aguda grave?

El asma aguda grave se expresa clínicamente mediante los siguientes síntomas:

• Tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR) < 33-50% del mejor o previsto, SpO2 < 92%, FC 120 lpm (<5 años) o > 130 lpm (2-5 años), FR > 30 lpm (>5 años) o > 50 lpm (2-5 años), compromiso de los músculos accesorios en el acto respiratorio.

Asma potencialmente mortal: Cualquiera de los siguientes en un paciente con asma aguda grave:

• PEFR < 33% del mejor o previsto, SpO2 < 92% o PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), PaCO2 normal (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), hipotensión, fatiga, confusión o coma, campos pulmonares silentes, cianosis, disminución del esfuerzo respiratorio.

Asma casi mortal:

• aumento de PaCO2 y/o necesidad de ventilación mecánica
• Confusión o somnolencia, máxima afectación de los músculos accesorios en el acto respiratorio, agotamiento, SpO2 < 92% en aire, FC 140 lpm, incapacidad para hablar.

¿Cómo se reconoce el asma aguda grave?

• SpO2, PEFR o FEV1 (>5 años).
• Si la condición es crítica: gases en sangre, radiografía de tórax, nivel plasmático de teofilina.

Diagnóstico diferencial

Las sibilancias en los pulmones pueden tener otros orígenes:

• bronquiolitis o crup; o aspiración de cuerpo extraño - asimetría en la auscultación;
• epiglotitis - muy rara después de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenza B;
• neumonía: puede ser tanto la causa principal de sibilancias como un desencadenante de un ataque de asma;
• traqueomapia.

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Acción inmediata

Asma aguda grave:

• salbutamol 10 inhalaciones a través de dispensador y adaptador ± mascarilla o inhalador de salbutamol (2,5-5 mg);
• prednisolona por vía oral 20 mg (2-5 años), 30-40 mg (>5 años) o hidrocortisona por vía intravenosa 4 mg/kg;
• salbutamol repetir cada 30 min, agregar bromuro de ipratropio 250 mcg por inhalador cada 20-30 min.

Asma potencialmente mortal:

• inhalador de salbutamol 2,5-5 mg inmediatamente;
• inhalador de bromuro de ipratropio 250 mcg;
• hidrocortisona por vía intravenosa 4 mg/kg;
• broncodilatadores cada 20-30 minutos;
• adrenalina por vía subcutánea 10 mcg/kg (solución 0,01 ml/kg 1:1000; o 0,1 ml/kg 1:10.000).

Gestión adicional

• Si hay mejoría, controlar SpO2, inhalar prednisolona por vía oral cada 3-4 horas durante 3 días, trasladar a un servicio especializado.
• Si a pesar del tratamiento la condición empeora:
  • salbutamol intravenoso, titulando según el efecto, hasta 15 mcg/kg durante 10 min, luego infusión de 1-5 mcg/kg/min;
  • aminofilina: dosis de carga 5 mg/kg, luego infusión intravenosa 1 mg/kg/h;
  • continúe inhalando cada 20 minutos;
  • considerar el uso de adrenalina (0,02-0,1 mcg/kg/min);
  • sulfato de magnesio por vía intravenosa 40 mg/kg (máximo 2 g).
• Si la insuficiencia respiratoria empeora: intubar, ventilar y trasladar a la UCI pediátrica.

Consideraciones especiales

• En el asma grave con presiones muy altas en las vías respiratorias, volúmenes corrientes disminuidos y saltos en la curva capnográfica, la ventilación mecánica puede resultar difícil.
• Podría requerirse ventilación manual con un sistema de baja compliancia, pero será esencial monitorizar la presión de las vías respiratorias, especialmente la presión inspiratoria. Podrían requerirse presiones de hasta 30-40 cm H₂O en las vías respiratorias. Las presiones elevadas indican la necesidad de un uso máximo de broncodilatadores.
• Todos los anestésicos inhalatorios causan relajación bronquial y pueden ser útiles en ataques graves. Se debe tener cuidado al retirar la mezcla de gases usada.
• Estos niños suelen estar deshidratados, por lo que la inducción anestésica para la intubación debe ir precedida de una infusión de cristaloides de 20 ml/kg. Se prefiere una administración lenta, pero puede requerirse una inducción rápida en pacientes que no estén en ayunas. El propofol y la ketamina son ideales.
• Tasa de flujo espiratorio máximo en niños: Este es un método sencillo para medir la obstrucción de las vías respiratorias, que permite determinar el grado de moderado a grave de la enfermedad. La medición se realiza con un medidor de flujo espiratorio máximo Wright estándar.