Aterosclerosis - Tratamiento

El tratamiento de la aterosclerosis implica la eliminación activa de los factores de riesgo para prevenir la formación de nueva placa y reducir la placa existente. Estudios recientes sugieren que los niveles de LDL deben ser < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad preexistente o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Las modificaciones del estilo de vida incluyen la dieta, dejar de fumar y realizar actividad física regular. A menudo se requieren medicamentos para tratar la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes. Estas modificaciones del estilo de vida y el uso de medicamentos mejoran, directa o indirectamente, la función endotelial, reducen la inflamación y mejoran el pronóstico clínico. Los antiagregantes plaquetarios son eficaces en todos los pacientes.

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Dieta

Se recomienda reducir significativamente la ingesta de grasas saturadas y carbohidratos simples, a la vez que se aumenta la proporción de frutas, verduras y fibra vegetal. Estos cambios en la dieta ayudan a normalizar los niveles de lípidos y son esenciales para todos los pacientes. Se debe limitar la ingesta calórica para mantener un peso corporal normal.

Una pequeña reducción de la grasa alimentaria probablemente no frene ni estabilice la progresión de la aterosclerosis. Los cambios efectivos consisten en limitar la ingesta de grasa a 20 g/día, incluyendo de 6 a 10 g de grasas poliinsaturadas que contengan ácidos grasos -6 (ácido linoleico) y -3 (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico, respectivamente) en proporciones iguales, < 2 g de grasas saturadas y el resto en forma de grasas monoinsaturadas. Se deben evitar los ácidos grasos con alta aterogénesis.

Aumentar los carbohidratos para compensar la reducción de grasas saturadas en la dieta aumenta los niveles de triglicéridos y disminuye el HDL plasmático. Por lo tanto, cualquier déficit calórico debe compensarse con proteínas y grasas insaturadas, no con carbohidratos. Se debe evitar el consumo excesivo de azúcar, aunque no tiene una relación directa con el riesgo cardiovascular. Se recomiendan carbohidratos complejos (p. ej., verduras, cereales integrales) en lugar de azúcar.

Las frutas y verduras probablemente reducen el riesgo de aterosclerosis coronaria, pero no está claro si este efecto se debe a la ingesta de flavonoides o a una reducción de las grasas saturadas y un aumento de la fibra y las vitaminas. Los flavonoides (presentes en las uvas rojas y moradas, el vino tinto, el té negro y la cerveza negra) tienen un efecto protector; sus altos niveles en el vino tinto podrían explicar la relativamente baja incidencia de aterosclerosis coronaria en los franceses, quienes fuman más y consumen más grasa que los estadounidenses. Sin embargo, ningún estudio clínico indica que el consumo de alimentos ricos en flavonoides o el uso de suplementos en lugar de alimentos prevenga la aterosclerosis.

Aumentar la proporción de fibra vegetal reduce el colesterol total y puede tener un efecto beneficioso sobre los niveles de insulina y glucosa. Se recomienda una ingesta diaria de al menos 5-10 g de fibra digestible (p. ej., salvado de avena, frijoles, productos de soya); esta cantidad reduce el colesterol LDL en aproximadamente un 5 %. Las fibras no digestibles (p. ej., celulosa, lignina) probablemente no afecten los niveles de colesterol, pero podrían tener beneficios adicionales para la salud (p. ej., reducir el riesgo de cáncer de intestino, posiblemente al estimular la motilidad intestinal o al reducir el tiempo de exposición a carcinógenos alimentarios). Sin embargo, una ingesta excesiva de fibra altera la absorción de ciertos minerales y vitaminas. En general, los alimentos ricos en flavonoides y vitaminas también son ricos en fibra.

El alcohol aumenta el HDL y tiene propiedades antitrombóticas, antioxidantes y antiinflamatorias débiles. Estos efectos parecen ser similares en el caso del vino, la cerveza y las bebidas alcohólicas fuertes, y se presentan con un consumo moderado: 28 ml (1 onza) 5-6 veces por semana tiene un efecto protector contra la aterosclerosis coronaria. Sin embargo, en dosis más altas, el alcohol puede causar problemas de salud importantes. Se sabe que la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cualquier causa tiene forma de J, siendo la mortalidad más baja en los hombres que beben menos de 14 bebidas por semana y en las mujeres que beben menos de 9 bebidas por semana.

Hay poca evidencia de que la presencia de vitaminas, flavonoides y oligoelementos en los alimentos reduzca el riesgo de aterosclerosis. La única excepción son los suplementos de aceite de pescado.

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Actividad física

La actividad física regular (p. ej., 30-45 min de caminata, carrera, natación o ciclismo 3-5 veces por semana) se asocia con tasas más bajas de factores de riesgo (hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus), tasas más bajas de enfermedad arterial coronaria (incluido el infarto de miocardio) y tasas más bajas de muerte aterosclerótica (con o sin isquemia previa). No está claro si existe una relación causal clara entre la actividad física y la aterosclerosis o si las personas más sanas son más propensas a realizar ejercicio regularmente. No se han establecido la intensidad, duración, frecuencia y tipo óptimos de ejercicio, pero la mayoría de los estudios muestran una relación lineal inversa entre la actividad física al aire libre y el riesgo. Caminar regularmente aumenta la distancia que los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden caminar sin dolor.

Se ha demostrado que un programa de ejercicios que incluya ejercicio al aire libre es beneficioso para prevenir la aterosclerosis y reducir el peso corporal. Antes de comenzar un nuevo programa de ejercicios, los adultos mayores y los pacientes con factores de riesgo o antecedentes recientes de isquemia deben someterse a una evaluación médica (historia clínica, exploración física y evaluación del control de factores de riesgo).

Medicamentos antiplaquetarios

La toma de medicamentos antiplaquetarios por vía oral es importante porque la mayoría de las complicaciones ocurren debido a la integridad o ruptura de la placa con activación plaquetaria y trombosis.

La aspirina es el fármaco más utilizado. Se prescribe para la prevención secundaria y se recomienda para la prevención primaria de la aterosclerosis coronaria en pacientes de alto riesgo (p. ej., pacientes con diabetes mellitus con o sin aterosclerosis, pacientes con un riesgo de enfermedad cardíaca a 10 años superior al 20%). Se desconocen la dosis y la duración óptimas, pero generalmente se prescriben 70-160 mg una vez al día para la prevención primaria porque esta dosis es efectiva y el riesgo de sangrado es mínimo. Para la prevención secundaria y en pacientes con factores de riesgo mal controlados, una dosis de 325 mg es efectiva. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes que toman aspirina para la prevención secundaria tienen ataques isquémicos recurrentes. Esto puede deberse a la resistencia a la aspirina; se está estudiando la efectividad de la supresión del tromboxano (determinada por el 11-dihidrotromboxano B2 urinario) para la posibilidad de un uso práctico generalizado. Algunos estudios sugieren que el ibuprofeno puede contrarrestar el efecto antitrombótico del ácido acetilsalicílico, por lo que se recomiendan otros AINE para pacientes que toman ácido acetilsalicílico de forma profiláctica.

El clopidogrel (generalmente 75 mg/día) reemplaza a la aspirina cuando los eventos isquémicos recurren en pacientes que lo toman. El clopidogrel se usa con aspirina para tratar el IMSEST agudo; esta combinación también se administra durante 9 a 12 meses después de una ICP para reducir el riesgo de isquemia.

La ticlopidina ya no se utiliza ampliamente porque causa neutropenia grave en el 1% de quienes toman el medicamento y tiene efectos gastrointestinales adversos.

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Otras drogas

Los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II, las estatinas y las tiazolidinedionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) tienen propiedades antiinflamatorias que reducen el riesgo de aterosclerosis independientemente de sus efectos sobre la presión arterial, los lípidos y la glucosa. Los inhibidores de la ECA previenen los efectos de la angiotensina sobre la disfunción endotelial y la inflamación. Las estatinas aumentan la liberación de óxido nítrico endotelial, estabilizan las placas ateroscleróticas, reducen la acumulación de lípidos en la pared arterial e inducen la contracción de la placa. Las tiazolidinedionas pueden controlar la expresión de genes proinflamatorios. El uso rutinario de estatinas para la prevención primaria de la isquemia es controvertido. Sin embargo, varios estudios controlados respaldan su uso en pacientes de alto riesgo (p. ej., diabéticos normotensos y pacientes con múltiples factores de riesgo, como hiperlipidemia o hipertensión). En ocasiones, se recomiendan las estatinas para pacientes con LDL normal y PCR alta; hay poca investigación que respalde esta práctica y el estudio está en curso.

El ácido fólico, 0,8 mg dos veces al día, se utiliza para tratar y prevenir la hiperhomocisteinemia, pero no se ha establecido si reduce el riesgo de aterosclerosis coronaria. La piridoxina y la cianocobalamina también reducen los niveles de homocisteína, pero hay poca evidencia que respalde su uso; la investigación está en curso. Los suplementos de calcio, 500 mg dos veces al día, pueden ayudar a normalizar la presión arterial en ciertas personas. También se están estudiando macrólidos y otros antibióticos para determinar si la curación de la portación crónica de C. pneumoniae puede ayudar a suprimir la inflamación y retrasar el desarrollo y las manifestaciones de la aterosclerosis.