Caída repentina (con o sin pérdida de conocimiento)

Una caída repentina como síntoma aislado es poco frecuente. Por lo general, las caídas son repetidas, y al momento de la exploración médica, el paciente puede describir con bastante claridad las diversas circunstancias o situaciones en las que se desarrolló el ataque, o sus familiares pueden proporcionarle dicha información. El diagnóstico se basa principalmente en una anamnesis exhaustiva.

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Las principales causas de una caída repentina (con o sin pérdida de conocimiento):

1. Crisis epiléptica estática.
2. Síncope vasovagal.
3. Desmayos al toser, al tragar, desmayos nocturnos.
4. Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo.
5. Síndrome de Adams-Stokes (bloqueo auriculoventricular).
6. Ataque de caída.
7. Ataque catapléjico.
8. Convulsión psicógena (pseudosíncope).
9. Migraña basilar.
10. Parkinsonismo.
11. Parálisis supranuclear progresiva.
12. Síndrome de Shy-Drager.
13. Hidrocefalia normotensiva.
14. Disbasia senil idiopática.

Las caídas también son favorecidas por (factores de riesgo): paresia (miopatía, polineuropatía, algunas neuropatías, mielopatía), trastornos vestibulares, ataxia, demencia, depresión, discapacidad visual, enfermedades ortopédicas, enfermedades somáticas graves, vejez.

Crisis epiléptica estática

Las crisis epilépticas astáticas se presentan en la primera infancia (de 2 a 4 años). Una sola crisis dura solo unos segundos. El niño cae verticalmente, no pierde el conocimiento y puede ponerse de pie inmediatamente. Las crisis se agrupan en series, separadas por intervalos breves que duran aproximadamente una hora. Debido a la gran cantidad de crisis, el niño sufre numerosos hematomas; algunos se protegen la cabeza envolviéndola con una tela gruesa. Se observa un retraso en el desarrollo mental y son posibles diversas desviaciones del comportamiento.

Diagnóstico: los cambios patológicos siempre se detectan en el EEG en forma de actividad irregular de ondas lentas de alta amplitud con presencia de ondas agudas.

Síncope vasovagal

Los desmayos suelen aparecer por primera vez en la adolescencia o la adultez temprana, pero la enfermedad puede persistir durante muchos años después de esta edad. En la etapa inicial, las situaciones que provocan desmayos y causan hipotensión ortostática con insuficiencia simpática y predominio parasimpático del sistema cardiovascular son bastante fáciles de identificar. Los desmayos ocurren, por ejemplo, tras un salto con una caída brusca sobre los talones o al permanecer inmóvil en un mismo lugar durante un tiempo prolongado. El estrés emocional predispone al desarrollo de desmayos. Con el tiempo, incluso un estrés mínimo puede provocar desmayos, y los factores psicológicos cobran mayor importancia en la provocación de los ataques.

Los ataques individuales pierden gradualmente sus rasgos característicos (oscurecimiento o velo ante los ojos, mareos, sudor frío, deslizamiento lento al suelo). En el desmayo severo, el paciente puede caer repentinamente, y en ese momento es posible que presente micción involuntaria, hematomas, morderse la lengua y pérdida de consciencia durante un tiempo bastante prolongado, hasta una hora. En tales situaciones, la diferenciación clínica entre un desmayo simple y una crisis epiléptica puede ser difícil si el médico no ha tenido la oportunidad de observar personalmente el ataque y observar palidez en lugar de hiperemia facial, ojos cerrados en lugar de abiertos, pupilas estrechas en lugar de dilatadas que no reaccionan a la luz. En el desmayo, es posible una breve extensión tónica de las extremidades, incluso espasmos clónicos breves de las extremidades, lo que se explica por la rápida evolución de la hipoxia transitoria del cerebro, que provoca descargas simultáneas de grandes poblaciones neuronales.

Si es posible realizar un electroencefalograma, se pueden observar resultados normales. El electroencefalograma también se mantiene normal después de la privación de sueño y con monitoreo a largo plazo.

Síncope por tos, síncope por deglución, síncope nicturico

Existen varias situaciones específicas que provocan síncope. Estas son la tos, la deglución y la micción nocturna; cada una de estas acciones predispone a una transición rápida a un estado en el que predomina el tono del sistema nervioso vegetativo parasimpático. Cabe destacar que, en un paciente dado, el síncope nunca se presenta en circunstancias distintas a las situaciones desencadenantes características de este paciente en particular. Los factores psicógenos casi nunca se identifican.

Síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo

En el síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo, también se observa una insuficiencia relativa de las influencias simpáticas sobre el corazón y los vasos sanguíneos. El mecanismo general de desarrollo es el mismo que en el desmayo: hipoxia de la corteza y el tronco encefálico, que provoca una disminución del tono muscular, en ocasiones desmayos y, en raras ocasiones, varias convulsiones breves. Los ataques se desencadenan al girar la cabeza hacia un lado o hacia atrás (especialmente al usar un collar demasiado ajustado), y al ejercer presión sobre la zona sinusal. En estas condiciones, se ejerce presión mecánica externa sobre el seno carotídeo, lo que, con una sensibilidad receptora alterada, provoca una caída de la presión arterial y desmayos. Los ataques se presentan principalmente en personas mayores con signos de aterosclerosis.

El diagnóstico se confirma presionando el seno carotídeo durante el registro del electrocardiograma y el electroecefalograma. La prueba debe realizarse con extrema precaución debido al riesgo de desarrollar asistolia prolongada. Además, es necesario utilizar la ecografía Doppler para asegurar la permeabilidad de la arteria carótida en el lugar de la compresión; de lo contrario, existe el riesgo de desprendimiento del émbolo de la placa local o de provocar una oclusión aguda de la arteria carótida con su estenosis subtotal, que en el 50 % de los casos se acompaña de tromboembolia de la arteria cerebral media.

Síndrome de Adams-Stokes

En el síndrome de Adams-Stokes, el síncope se desarrolla como resultado de una asistolia paroxística que dura más de 10 segundos o, en casos muy raros, de una taquicardia paroxística con una frecuencia cardíaca superior a 180-200 latidos por minuto. En casos extremos de taquicardia, el gasto cardíaco disminuye tanto que se desarrolla hipoxia cerebral. El diagnóstico lo realiza un cardiólogo. Un médico general o un neurólogo deben sospechar el origen cardíaco del síncope ante la ausencia de anomalías en el electroencefalograma (EEG). Es importante examinar el pulso durante el ataque, lo que a menudo determina el diagnóstico.

Ataque de caída

Algunos autores describen los ataques de caída como uno de los síntomas de la insuficiencia vertebrobasilar. Otros creen que aún no se comprenden satisfactoriamente los mecanismos fisiopatológicos de estos ataques, y probablemente tengan razón. Los ataques de caída se observan principalmente en mujeres de mediana edad y reflejan una insuficiencia aguda de la regulación postural a nivel del tronco encefálico.

Un paciente que generalmente se considera sano cae repentinamente al suelo, de rodillas. No existe una causa circunstancial (p. ej., una carga inusualmente alta en el sistema cardiovascular). Los pacientes no suelen perder el conocimiento y pueden ponerse de pie inmediatamente. No experimentan sensaciones previas al desmayo (desmayo) ni cambios en la frecuencia cardíaca. Los pacientes describen el ataque de la siguiente manera: «...como si mis piernas se doblaran de repente». Las lesiones de rodilla son comunes, y a veces las lesiones en la cara.

La ecografía Doppler de las arterias vertebrales rara vez revela anomalías significativas, como el síndrome de robo de la arteria subclavia o la estenosis de ambas arterias vertebrales. Los demás estudios no revelan patología. Los ataques de caída deben considerarse una variante de los accidentes isquémicos transitorios en la cuenca vascular vertebrobasilar.

El diagnóstico diferencial de las crisis de caída se realiza fundamentalmente con las crisis epilépticas y el síncope cardiogénico.

La isquemia en la arteria cerebral anterior también puede provocar un síndrome similar, con caídas del paciente. Se han descrito episodios de caídas en tumores del tercer ventrículo y la fosa craneal posterior (y otros procesos ocupantes de espacio) y en la malformación de Arnold-Chiari.

Ataque catapléjico

Las convulsiones catapléjicas son una de las causas más raras de caídas repentinas. Son características de la narcolepsia y, por lo tanto, se observan en el contexto de un cuadro de narcolepsia, ya sea completo o incompleto.

Convulsión psicógena (pseudosíncope)

Siempre debe recordarse que, con ciertos rasgos de personalidad que tienden a manifestarse en forma de "síntomas de conversión", una predisposición a desmayos en el pasado puede ser una buena base para las convulsiones psicógenas, ya que una caída repentina da la impresión de un síntoma muy grave. La caída en sí misma parece un "lanzamiento" arbitrario al suelo; el paciente "cae" sobre sus manos. Al intentar abrir los ojos del paciente, el médico siente una resistencia activa en los párpados. Para algunos de estos pacientes (no solo los jóvenes), la ayuda de un psiquiatra cualificado es tan importante como la de un cardiólogo para establecer un diagnóstico.

Migraña basilar

En la migraña, en particular en la basilar, una caída repentina es un síntoma muy poco frecuente; además, estas caídas no ocurren en todos los ataques de migraña. Por lo general, el paciente palidece, se desploma y pierde el conocimiento durante unos segundos. Si estos síntomas se presentan solo en relación con la migraña, no representan una amenaza.

Parkinsonismo

Las caídas espontáneas en el parkinsonismo son causadas por trastornos posturales y apraxia axial. Estas caídas no se acompañan de pérdida de consciencia. A menudo, la caída ocurre al iniciar un movimiento imprevisto. En el parkinsonismo idiopático, los trastornos posturales graves y las caídas no son el primer síntoma de la enfermedad, sino que se presentan en etapas posteriores, lo que facilita la búsqueda de posibles causas. Un mecanismo similar de caídas es característico de la parálisis supranuclear progresiva, el síndrome de Shy-Drager y la hidrocefalia normotensiva (apraxia axial).

Ciertos cambios posturales también son característicos del envejecimiento fisiológico (marcha lenta e inestable en las personas mayores). Factores desencadenantes mínimos (terreno irregular, giros bruscos del cuerpo, etc.) pueden provocar fácilmente una caída (disbasia senil idiopática).

Variantes raras de disbasia, como la apraxia idiopática de la marcha y la marcha progresiva primaria con “congelamiento”, también pueden provocar caídas espontáneas al caminar.

También se describen “caídas criptogénicas en mujeres de mediana edad” (mayores de 40 años), en las que las causas de caídas mencionadas anteriormente están ausentes y el estado neurológico no revela ninguna patología.