Cáncer de la vesícula biliar

Entre todas las neoplasias malignas de los órganos internos, el cáncer de vesícula biliar, los conductos extrahepáticos y el páncreas constituyen un grupo especial. Su unificación se debe a la localización en una zona anatómica, la uniformidad de los cambios funcionales y estructurales causados por ellos, así como la similitud de los mecanismos patogénicos, manifestaciones clínicas, complicaciones y métodos de tratamiento.

En la estructura general de la patología oncológica, el cáncer de vesícula biliar no es común y no es más del 4-6%. En este sentido, muchos médicos, y aún más los estudiantes, no conocen los detalles de su detección y tratamiento.

El cáncer de la vesícula biliar ocupa el lugar 5º al 6º en la estructura de las neoplasias malignas del tracto gastrointestinal, la proporción en la estructura de todos los tumores malignos no supera el 0,6%.

Con mayor frecuencia, el cáncer de la vesícula biliar se produce en mujeres mayores de 40 años en el fondo de la colelitiasis.

Las neoplasias malignas de los conductos extrahepáticos y el pezón duodenal grande son raras, pero más a menudo que el cáncer de vesícula biliar. Representan el 7-8% de todos los tumores malignos de la zona periampulante y el 1% de todos los tumores. El cáncer de la vesícula biliar puede localizarse en cualquier parte de los conductos: desde las puertas del hígado, el tumor de Klatskin (56.3% de los casos) hasta la sección terminal del conducto común (43.7% de los casos).

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¿Qué causa el cáncer de vesícula biliar?

El deterioro progresivo de la situación ecológica, la falta de un sistema de nutrición racional, el aumento de los peligros domésticos, incluido el tabaquismo y el consumo de alcohol, contribuyen a un aumento constante en el número de pacientes en este grupo.

Lo que causa el cáncer de vesícula biliar aún se desconoce. Actualmente, es difícil distinguir el factor etiológico en cada paciente, por lo que cuando se buscan personas con mayor riesgo de desarrollar el proceso neoplásico, se tienen en cuenta aquellas condiciones que con mayor frecuencia contribuyen a la realización del oncogén. Estos incluyen los siguientes parámetros de riesgo:

• juicios inequívocos sobre el papel de los productos alimenticios en la aparición de neoplasmas, en particular el uso de proteína animal y carne, así como el contenido de ácidos grasos saturados e insaturados;
• en el debate sobre el papel del alcohol en el origen del cáncer de próstata hay juicios de compromiso: la responsabilidad del alcohol para el desarrollo de la pancreatitis crónica, que predispone al desarrollo del tumor;
• un gran grupo de factores químicos y físicos perjudiciales aumenta el riesgo de desarrollar un tumor con producción prolongada y contacto en el hogar;
• predisposición genética: la presencia de cáncer en familiares;
• infestación parasitaria (opistorquiasis, clonorcosis), colitis ulcerosa.

Los cánceres de la vesícula biliar y los conductos extrahepáticos tienen las siguientes enfermedades predisponentes:

• el factor principal en la aparición de una enfermedad como el cáncer de vesícula biliar y, en cierta medida, el tumor de los conductos extrahepáticos es la colelitiasis que existe desde hace mucho tiempo. Aparentemente, el traumatismo mucosal frecuente y la inflamación crónica son el mecanismo desencadenante en la displasia epitelial;
• colangitis esclerosante primaria combinada con neoplasia de los conductos en aproximadamente el 14% de los pacientes;
• Los pólipos adenomatosos, especialmente los de más de 1 cm de diámetro, a menudo son malignos;
• La colecistitis crónica con complicación de la infección paratifoidea tifoidea puede ser un trasfondo para el desarrollo de esta enfermedad;
• se atribuye cierta importancia a la cirrosis biliar, la fibrosis congénita y la policistosis hepática en la aparición del tumor de Klatskin.

Las formas histológicas más frecuentes son adenocarcinoma y scirrus.

Cáncer de la vesícula biliar: síntomas

El cáncer de la vesícula biliar tiene síntomas, especialmente en las primeras etapas, que generalmente se caracterizan por la ausencia de signos específicos. En bastante tiempo, en particular, a excepción de los signos de enfermedades de fondo, no hay otras manifestaciones. Aproximadamente el 10% de los pacientes experimentan el síndrome de Tussaud paraneoplásico: tromboflebitis migratoria.

En el curso de la enfermedad de este grupo, se observan diferentes dosis para el período de períodos anictérico e ictérico. Los primeros síntomas en el período pre-huevo son completamente inespecíficos. Los pacientes pueden quejarse de edema epigástrico, sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, náuseas, molestias en las heces, malestar general, debilidad, pérdida de peso. La duración del período previo al huevo depende directamente de la localización del foco patológico y la proximidad a los conductos biliares. Por lo tanto, con los neoplasmas de los conductos extrahepáticos, un pezón duodenal grande, la cabeza del páncreas, este período es mucho más corto que cuando se localiza el foco patológico en el cuerpo y la cola del páncreas.

Liderando, y en algunos casos, el primero, pero no el más temprano, es el complejo sintomático de la ictericia mecánica. Ocurre debido a la germinación o compresión del conducto común y la violación de la salida de la bilis al duodeno. El período ictérico se caracteriza por una ictericia mecánica persistente e intensa, un aumento en el tamaño del hígado (un síntoma de Courvoisier), la aparición de heces descoloridas y orina de color marrón oscuro.

La ictericia observó en los tumores de los conductos extrahepáticos en 90-100% de los casos, los tumores de la cabeza del páncreas - de 50 a 90% de los casos, la zona de duodeno patología parapapillyarnoy - en 50% de los casos. Se acompaña de síndrome de intoxicación endógena, insuficiencia hepato-renal, la inhibición del sistema de coagulación, por una disminución en el estado inmunológico, trastornos metabólicos, inflamación y conductos etc.

Metástasis Implantación en neoplasia zona biliopancreatoduodenal no marcado a menudo se produce por transferencia de contacto de las células tumorales para el desarrollo de la carcinomatosis peritoneal y ascitis cancerosas.

Como resultado de la generalización del proceso tumoral, la mayoría de los pacientes llegan al oncólogo en las etapas terminales avanzadas y no tienen posibilidades reales de recuperación.

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¿Cómo reconocer el cáncer de vesícula biliar?

El cáncer de la vesícula biliar es difícil de diagnosticar. Esto se debe al hecho de que en el estadio policlínico de diagnóstico a menudo se cometen errores y la mayoría de los pacientes llegan al oncólogo cuando las posibilidades de recuperación siguen siendo mínimas.

Los errores de diagnóstico y tácticos prehospitalaria asocian a menudo con bajo nivel de alfabetización oncología médica primer contacto, su falta de familiaridad con este patologías fatales, diagnósticos diferenciales dificultades, y otros factores.

Para diagnosticar el cáncer de la vesícula biliar, al igual que otros neoplasmas malignos, debe ser complejo y de múltiples etapas. Es necesario tener en cuenta los datos de la historia, los resultados del examen objetivo, utilizar métodos de diagnóstico instrumental rutinarios y de alta tecnología y obtener necesariamente una verificación morfológica del proceso patológico.

El cáncer de la vesícula biliar tiene los siguientes pasos de diagnóstico:

1. diagnóstico primario;
2. verificación del proceso del tumor;
3. definición de puesta en escena;
4. características de las habilidades funcionales de los órganos y sistemas.

Diagnóstico primario

De gran importancia en esta etapa de diagnóstico son los datos de la historia, lo que indica la presencia de factores de riesgo, enfermedades precancerosas. Es necesario estudiar la dinámica del curso del proceso patológico previo al ingreso del paciente al hospital: las manifestaciones de la ictericia y el período ictérico, etc.

Métodos de laboratorio

Entre los métodos de laboratorio, la definición de marcadores tumorales es ampliamente utilizada: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

El marcador CA-19-9 no es completamente específico, pero tiene una importante importancia pronóstica. El marcador es casi siempre positivo para tumores de más de 3 cm, y su nivel aumenta a medida que se descuida el proceso del tumor.

Casi la mitad de los pacientes con cáncer de vejiga tienen antígeno carcinoembrionario CEA, lo que permite diferenciar neoplasmas benignos de los malignos.

La prueba de sangre determina la anemia, la leucopenia, la ESR acelerada, el aumento de la lipasa y la amilasa, la fosfatasa alcalina y los inhibidores de tripsina.

Diagnóstico instrumental

Este grupo de métodos de diagnóstico se divide en no invasivo e invasivo. El primero incluye rayos X y ultrasonido, tomografía computarizada y diagnósticos usando resonancia magnética nuclear. Los métodos invasivos incluyen varios tipos de diagnóstico endoscópico, laparoscopia y diagnóstico morfológico.

El diagnóstico por rayos X incluye:

• Radiografía del estómago y el duodeno. Con este método de rutina, se pueden detectar diversas deformidades de los órganos debido a la compresión o germinación de su neoplasia y la violación de la motilidad del duodeno;
• la duodenografía de relajación permite detectar las deformaciones intestinales, su desplazamiento, la expansión de la "herradura";
• La irrigoscopia en algunos casos permite el establecimiento de compresión o germinación del colon transverso.

La sonrisa rutinaria que hace la sonrisa permite rechazar la colelitiasis y establecer el cáncer de la burbuja cólica. En el estudio, es posible detectar un aumento en el tamaño de la glándula y su cabeza, la borrosidad de los contornos, la condición del parénquima de la glándula y la presencia de estructuras heterogéneas. Se pueden definir los síntomas de la hipertensión hepática: agrandamiento de los conductos intra y extrahepáticos.

La tomografía computarizada es más precisa y estable que la ecografía, revela el estado de cáncer de vesícula biliar de la zona hepatobiliar, permite determinar la etapa de la enfermedad correctamente. En el 90% de los pacientes, se determina un signo indirecto: la expansión de los conductos con ictericia mecánica.

Un método de resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones (PET) sin embargo, son difíciles para las instituciones prácticos, pero pueden detectar el cáncer de la vesícula biliar de pequeño tamaño, invasión local de los vasos para hacer un diagnóstico diferencial.

Con el fin de diagnosticar neoplasmas de conductos extrahepáticos, actualmente se utilizan técnicas de rayos X endoscópicas y de rayos X de alta tecnología e informativas.

• la colangiopancoscopia endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía pueden determinar visualmente el cáncer de la vesícula biliar y su localización. La principal ventaja del método es la posibilidad de verificación morfológica de la neoplasia del pezón duodenal grande y los conductos extrahepáticos;
• colangiografía transhepática percutánea (CHCHHG) no es sólo de diagnóstico, sino también actividad terapéutica: establece el nivel y el grado de oclusión de los conductos y su drenaje elimina la hipertensión, alivia el edema inflamatorio en el área del tumor estenosis;
• La ecografía endoscópica permite un diagnóstico tópico preciso del tumor y el estado de los ganglios linfáticos regionales.

El cáncer de la vesícula biliar es difícil de confirmar morfológicamente y en algunos casos es una tarea insoluble en la etapa preoperatoria.

Con la introducción de métodos de alta tecnología ahora hecho posible producir un material para estudios morfológicos por tumores pancreáticos biopsia percutánea y los ganglios linfáticos bajo el control de endoscópica y el ultrasonido transabdominal. La colangiopancoscopia endoscópica retrógrada permite la biopsia de la neoplasia de los conductos extrahepáticos.

Estos métodos aún no se usan ampliamente en la red médica general y se usan en hospitales especializados.

Determinación de la etapa

Las tareas de esta etapa del diagnóstico, así como en otras localizaciones tumorales, son identificar la diseminación local del proceso patológico y la presencia de metástasis en órganos distantes.

Para resolver el primer problema en el uso de la práctica tales métodos informativos y de procesamiento, tales como ultrasonido simple y endoscópica, X-ray tomografía computarizada, que permite obtener una imagen espacial, su relación con los tejidos circundantes, los principales vasos y troncos nerviosos; proporcionan información sobre el estado de los ganglios linfáticos regionales y permiten la biopsia de punción dirigida.

La radiografía de los pulmones, la ecografía y la TC de pulmones y el hígado, el diagnóstico de radioisótopos son de gran importancia en el reconocimiento de metástasis de órganos distantes. La gammagrafía de los huesos del esqueleto en presencia de indicaciones nos permite establecer la presencia de metástasis intraóseas mucho antes que la radiografía.

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Determinación de las capacidades funcionales de órganos y sistemas

Bajo la influencia del desarrollo de neoplasma maligno en el cuerpo del paciente hay varias violaciones de los mecanismos compensatorios, las capacidades funcionales de los sistemas básicos de soporte de vida, el estado inmunológico. La tarea de esta etapa es identificar y corregir estos trastornos, especialmente la ictericia mecánica.

Como resultado del examen, se establece un diagnóstico detallado con las características del tumor primario y la prevalencia del proceso tumoral.

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¿Cómo se trata el cáncer de vesícula biliar?

El tratamiento de pacientes con cáncer de vesícula biliar es un proceso complejo de múltiples etapas y alta tecnología. El tratamiento se realiza con los siguientes propósitos:

• cuando se proporciona tratamiento radical, si es posible, eliminación completa de la neoplasia y microfragas satelitales existentes, la prevención de metástasis y recaídas;
• el objetivo del tratamiento paliativo y sintomático es la eliminación de complicaciones tan formidables del tumor como ictericia mecánica, colangitis; mejora de la calidad y la esperanza de vida.

La elección de un método para tratar la zona pancreatoduodenal está significativamente influenciada por numerosos factores:

• Características clínico-biológicas y morfológicas de la neoplasia;
• localización del tumor en este u otro órgano y grado de su malignidad;
• grado de sensibilidad tumoral a diferentes tipos de tratamiento;
• gravedad de la condición del paciente, causada por complicaciones de la enfermedad y fallas en el sistema de homeostasis, etc.

Al elaborar un plan de tratamiento para un paciente con neoplasia de la zona bi-pancreatoduodenal, se deben cumplir estrictamente las siguientes reglas:

• Al final de la etapa de diagnóstico, la decisión final sobre las tácticas médicas debe tomarse mediante una consulta que consta de un oncólogo, un radiólogo y un quimioterapeuta;
• el tratamiento a menudo debe ser de múltiples etapas y multicomponente;
• el tratamiento de alta tecnología con el uso de técnicas modernas debe llevarse a cabo sobre la base de una institución médica especializada;
• el uso de métodos suficientemente agresivos y estresantes en el tratamiento dicta la necesidad de resolver un problema importante: el tratamiento no debe ser más grave que la enfermedad y debe mejorar la calidad de vida.

La elección de la opción de tratamiento óptima e individual es extremadamente difícil, ya que un gran porcentaje de pacientes ingresan al hospital en la etapa metastásica avanzada.

El tratamiento de pacientes con tumores pancreáticos y ductales, como con otros tumores, se combina, uso consistente de métodos locales, locorregionales y sistémicos de exposición.

Un cierto optimismo en la mejora de los resultados del tratamiento de pacientes con esta patología compleja y en ocasiones fatal se debe al uso de métodos de alta tecnología:

• drenaje endotraqueal de rayos X transhepático percutáneo (CHSRBD);
• una técnica de radioterapia de contacto intracorriente con filamentos Ir-191.

El principal método de tratamiento de pacientes en este grupo sigue siendo quirúrgico en varias variantes: desde paliativo, principalmente dirigido a la excreción de bilis, hasta operaciones combinadas extendidas.

A pesar de las altas tasas de mortalidad, así como los resultados insatisfactorios a largo plazo, la excreción biliar paliativa tiene derecho a existir en las condiciones graves del paciente y como la primera etapa antes de la intervención quirúrgica radical.

Para los tumores de la cabeza del páncreas, el pezón duodenal grande y la sección terminal del coledoco, las intervenciones paliativas incluyen varias anastomosis biliodigestivas. Usos y métodos "zhelcheotvedeniya sin sangre" percutánea hepaticocholedochus recanalización transhepática con prótesis o stent endobiliary, un conductos de drenaje exteriores o externo-interno.

La intervención quirúrgica siempre debe ser precedida por una terapia de desintoxicación, y en la insuficiencia hepática severa utilizando los métodos de desintoxicación extracorpórea: hemodiálisis y lymphosorption, UV intravascular y la irradiación con láser de la sangre, y otros.

En las neoplasias de la colédoco proximal (Klatskin), el volumen de la cirugía se considera radical: resección de la hepatitis coledoco con resección de una fracción cuadrada o hemihepatectomía. Dichas operaciones se realizan solo en departamentos especializados por cirujanos altamente calificados. Sin embargo, todavía no dan resultados alentadores: el porcentaje de complicaciones postoperatorias es alto (hasta el 56%) y la tasa de supervivencia a cinco años apenas alcanza el 17%.

En los tumores del pezón duodenal grande y la coledocia proximal, una resección pancreatoduodenal mediante radioterapia se considera un método radical.

Todavía hay disputas sobre la efectividad de la radioterapia y la quimioterapia en el tratamiento complejo de neoplasmas de esta localización. Muchos oncólogos consideran que la quimioterapia es ineficaz.

Desde posiciones prácticas, se usan varias fuentes de radiación: terapia de rayos a distancia, bremsstrahlung, electrones rápidos.

La irradiación se usa antes de la cirugía (muy raramente), intraoperatoriamente y después de la cirugía.

La irradiación intraoperatoria se realiza a una dosis de 20-25 Gy y como componente del tratamiento complejo se puede combinar con irradiación externa, lo que mejora los resultados del control local de la enfermedad: la supervivencia media es de 12 meses.

Como componente de radiación en el período postoperatorio, las siguientes tecnologías avanzadas se usan para tumores de conductos extrahepáticos:

• Radioterapia intraluminal de las estenosis tumorales del conducto común y zonas de anastomosis después de la resección de la hepatitis coledocia;
• radioterapia de contacto intraflujo con filamentos Ir-191.

Dichos métodos de tratamiento de pacientes con cáncer localmente avanzado, realizados con altas dosis de radiación focal total, son una medida terapéutica eficaz que conduce a una mejora en la calidad de vida de los pacientes y un aumento en su duración.

Los científicos están llevando a cabo estudios sobre los resultados del uso de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en el tratamiento de neoplasmas de la zona pancreatoduodenal, pero hasta ahora no son convincentes.

Use medicamentos viejos probados, como fluorouracilo, doxorrubicina, ifosfamida, nitrosoureas.

Se intenta agregar fármacos al foco del tumor con la ayuda de ferromagnetas (microcápsulas) en un campo magnético controlado y el uso de anticuerpos monoclonales en el tratamiento complejo de tumores de esta localización.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de vesícula biliar?

El cáncer de la vesícula biliar tiene un pronóstico extremadamente desfavorable y se debe principalmente al descuido del proceso tumoral ya en la primera derivación del paciente al oncólogo.

El tratamiento quirúrgico en solo el 5-10% de los casos es radical, en el 50% de los pacientes, el cáncer de vesícula biliar se repite y el 90-95% de los pacientes sometidos a resección pancreatoduodenal desarrollan metástasis a distancia durante el primer año. Los pacientes con mayor frecuencia mueren por intoxicación tumoral de rápido crecimiento, caquexia, ictericia mecánica y otras complicaciones graves.

Incluso el uso de tratamientos combinados y complejos mejora ligeramente los resultados a largo plazo: una supervivencia de cinco años de los pacientes con cáncer de vesícula biliar es aproximadamente del 5%, la mayoría de los pacientes mueren entre 1,0 y 1,5 años después de la cirugía. Incluso después de una cirugía radical, solo el 10% de los pacientes viven durante 5 años.

La mejora de los resultados del tratamiento de esta patología compleja se debe principalmente al desarrollo de métodos para el diagnóstico precoz y los componentes del tratamiento complejo de alta tecnología.