Cáncer de vesícula biliar

Entre todas las neoplasias malignas de órganos internos, el cáncer de vesícula biliar, conductos extrahepáticos y páncreas constituye un grupo especial. Su unificación se debe a su localización en una zona anatómica, la uniformidad de los cambios funcionales y estructurales que provocan, así como la similitud de mecanismos patogénicos, manifestaciones clínicas, complicaciones y métodos de tratamiento.

En la estructura general de la patología oncológica, el cáncer de vesícula biliar no es común y representa solo entre el 4 y el 6 % de los casos. Por ello, muchos médicos, y especialmente estudiantes, desconocen los detalles de su detección y tratamiento.

El cáncer de vesícula biliar ocupa el quinto o sexto lugar en la estructura de las neoplasias malignas del tracto gastrointestinal; su participación en la estructura de todos los tumores malignos no supera el 0,6%.

El cáncer de vesícula biliar se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 40 años en el contexto de una enfermedad de cálculos biliares.

Las neoplasias malignas de los conductos extrahepáticos y de la papila duodenal mayor son poco frecuentes, pero más comunes que el cáncer de vesícula biliar. Representan entre el 7% y el 8% de todos los tumores malignos de la zona periampular y el 1% de todas las neoplasias. El cáncer de vesícula biliar puede localizarse en cualquier parte de los conductos: desde el tumor de Klatskin (hiperhepático) (56,3% de los casos) hasta la porción terminal del conducto común (43,7% de los casos).

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¿Qué causa el cáncer de vesícula biliar?

El deterioro progresivo de la situación ambiental, la falta de un sistema de nutrición racional, el aumento de los riesgos domésticos, incluido el consumo de tabaco y alcohol, contribuyen al aumento constante del número de pacientes de este grupo.

Aún se desconoce la causa del cáncer de vesícula biliar. Actualmente, es difícil identificar el factor etiológico en cada paciente, por lo que, al buscar personas con mayor riesgo de desarrollar un proceso neoplásico, se consideran las afecciones que con mayor frecuencia contribuyen a la implementación del oncogén. Estas incluyen los siguientes parámetros de riesgo:

• Existen opiniones unívocas sobre el papel de los productos alimenticios en el desarrollo de neoplasias, en particular el consumo de proteínas animales y carne, así como el contenido de ácidos grasos saturados e insaturados;
• En la disputa sobre el papel del alcohol en el origen del cáncer de próstata, existen sentencias de compromiso: la responsabilidad del alcohol en el desarrollo de la pancreatitis crónica, que predispone al desarrollo de un tumor;
• un gran grupo de factores químicos y físicos nocivos aumenta el riesgo de desarrollar un tumor con el contacto prolongado en el ámbito industrial y doméstico;
• predisposición genética: presencia de cáncer en familiares;
• invasión parasitaria (opistorquiasis, clonorquiasis), colitis ulcerosa inespecífica.

Las siguientes enfermedades predisponen al cáncer de vesícula biliar y conductos extrahepáticos:

• El factor principal en el desarrollo de enfermedades como el cáncer de vesícula biliar y, en cierta medida, los tumores de los conductos extrahepáticos es la colelitiasis crónica. Al parecer, los traumatismos frecuentes de la mucosa y la inflamación crónica son el mecanismo desencadenante de la displasia epitelial.
• La colangitis esclerosante primaria se combina con neoplasias ductales en aproximadamente el 14% de los pacientes;
• Los pólipos adenomatosos, especialmente aquellos con un diámetro mayor de 1 cm, a menudo están sujetos a malignidad;
• La colecistitis crónica como complicación de la infección tifoidea-paratifoidea puede ser la base para el desarrollo de esta enfermedad;
• La cirrosis biliar, la fibrosis congénita y la enfermedad hepática poliquística tienen cierta importancia en la aparición del tumor de Klatskin.

Las formas histológicas más comunes son el adenocarcinoma y el escirro.

Cáncer de vesícula biliar: síntomas

El cáncer de vesícula biliar presenta síntomas, especialmente en las etapas iniciales, que generalmente se caracterizan por la ausencia de signos específicos. Durante un tiempo prolongado, en particular, salvo signos de enfermedades subyacentes, no se presentan otras manifestaciones. Alrededor del 10% de los pacientes presentan el síndrome de Trousseau paraneoplásico (tromboflebitis migratoria).

Durante la evolución de la enfermedad en este grupo, se observan períodos preictéricos e ictéricos de duración variable. Los síntomas iniciales del período preictérico son completamente inespecíficos. Los pacientes pueden presentar distensión epigástrica, sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, náuseas, trastornos intestinales, malestar general, debilidad y pérdida de peso. La duración del período preictérico depende directamente de la localización del foco patológico y de la proximidad a las vías biliares. Así, en las neoplasias de los conductos extrahepáticos, la papila duodenal mayor y la cabeza del páncreas, este período es significativamente más corto que en las neoplasias localizadas en el cuerpo y la cola del páncreas.

El principal complejo sintomático, y en algunos casos el primero, aunque no el más temprano, es la ictericia mecánica. Se produce debido a la germinación o compresión del conducto colédoco y a la interrupción del flujo biliar hacia el duodeno. El período ictérico se caracteriza por ictericia mecánica persistente e intensa, aumento del tamaño del hígado (síntoma de Courvoisier), aparición de heces decoloradas y orina de color marrón oscuro.

La ictericia mecánica se observa en el 90-100% de los casos con tumores de los conductos extrahepáticos, en el 50-90% de los casos con neoplasias de la cabeza del páncreas y en el 50% de los casos con patología de la zona parapapilar del duodeno. Se acompaña de síndrome de intoxicación endógena, insuficiencia hepatorrenal, inhibición del sistema de coagulación, disminución del estado inmunológico, trastornos metabólicos, inflamación de los conductos, etc.

La metástasis de implantación en las neoplasias de la zona biliopancreatoduodenal no se observa a menudo y se produce por transferencia de contacto de células tumorales a lo largo del peritoneo con el desarrollo de carcinomatosis y ascitis cancerosa.

Como consecuencia de la generalización del proceso tumoral, la mayoría de los pacientes acuden al oncólogo en estadios terminales avanzados y sin posibilidades reales de recuperación.

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¿Cómo reconocer el cáncer de vesícula biliar?

El cáncer de vesícula biliar es difícil de diagnosticar. Esto se debe a que a menudo se cometen errores en la fase diagnóstica ambulatoria y la mayoría de los pacientes acuden a un oncólogo cuando las posibilidades de recuperación son mínimas.

Los errores diagnósticos y tácticos en la fase prehospitalaria suelen estar asociados a una baja alfabetización oncológica de los médicos de primer contacto, a su insuficiente familiaridad con esta patología mortal, a dificultades en el diagnóstico diferencial y a otros factores.

El cáncer de vesícula biliar, al igual que otras neoplasias malignas, debe diagnosticarse de forma integral y multietápica. Es necesario considerar la anamnesis, los resultados de un examen objetivo, utilizar métodos de diagnóstico instrumental rutinarios y de alta tecnología, y obtener necesariamente una verificación morfológica del proceso patológico.

El cáncer de vesícula biliar tiene los siguientes estadios diagnósticos:

1. diagnóstico primario;
2. verificación del proceso tumoral;
3. definición de puesta en escena;
4. Características de las capacidades funcionales de los órganos y sistemas.

Diagnóstico primario

En esta etapa diagnóstica son de gran importancia los datos de la anamnesis que indican la presencia de factores de riesgo y enfermedades precancerosas. Es necesario estudiar la dinámica del proceso patológico antes del ingreso del paciente: manifestaciones del período preictérico e ictérico, etc.

Métodos de laboratorio

Entre los métodos de laboratorio, se utiliza ampliamente la determinación de marcadores tumorales: CA-19-9, CEA, CA-50, etc.

El marcador CA-19-9 no es completamente específico, pero tiene un importante valor pronóstico. Casi siempre es positivo en tumores mayores de 3 cm y su nivel aumenta a medida que progresa el proceso tumoral.

Casi la mitad de los pacientes con cáncer de vesícula biliar tienen el antígeno carcinoembrionario CEA, que permite diferenciar los tumores benignos de los malignos.

Los análisis de sangre revelan anemia, leucopenia, aumento de la VSG, aumento de la lipasa y la amilasa, fosfatasa alcalina e inhibidores de la tripsina.

Diagnóstico instrumental

Este grupo de métodos de diagnóstico se divide en no invasivos e invasivos. Los primeros incluyen la radiografía y la ecografía, la tomografía computarizada y el diagnóstico por resonancia magnética nuclear. Los métodos invasivos incluyen diversos tipos de diagnóstico endoscópico, la laparoscopia y el diagnóstico morfológico.

El diagnóstico por rayos X incluye:

• Examen radiográfico del estómago y el duodeno. Este método rutinario puede revelar diversas deformaciones orgánicas causadas por la compresión o invasión de una neoplasia y la alteración de la motilidad del duodeno.
• La duodenografía de relajación nos permite identificar deformaciones intestinales, su desplazamiento y expansión en “herradura”;
• En algunos casos, la irrigoscopia puede detectar compresión o invasión del colon transverso.

La ecografía de rutina permite descartar colelitiasis y diagnosticar cáncer de vesícula biliar. El examen revela un aumento del tamaño de la glándula y su cabeza, la difuminación de los contornos, el estado del parénquima glandular y la presencia de ecoestructuras heterogéneas. Se pueden detectar síntomas de hipertensión hepática: dilatación de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos.

La tomografía computarizada es más precisa y estable que la ecografía, revela el cáncer de vesícula biliar y el estado de la zona hepatobiliar, y permite determinar correctamente el estadio de la enfermedad. En el 90% de los pacientes, se detecta un signo indirecto: dilatación de los conductos biliares con ictericia mecánica.

Los métodos de resonancia magnética nuclear y tomografía por emisión de positrones (PET) aún son de difícil acceso para las instituciones prácticas, pero permiten detectar cáncer de vesícula biliar de pequeño tamaño, invasión vascular local y realizar diagnósticos diferenciales.

Para el diagnóstico de neoplasias de los conductos extrahepáticos se utilizan actualmente técnicas radioendoscópicas y radioquirúrgicas de alta tecnología e informativas:

• La colangiopancreatoscopia endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía permiten la determinación visual del cáncer de vesícula biliar y su localización. La principal ventaja del método es la posibilidad de verificar la morfología de la neoplasia de la papila duodenal mayor y los conductos extrahepáticos.
• La colangiografía transhepática percutánea (CTP) no es sólo una medida diagnóstica sino también terapéutica: establece el nivel y grado de oclusión de los conductos y, al drenarlos, elimina la hipertensión y alivia el edema inflamatorio en la zona de la estenosis tumoral;
• La ecografía endoscópica permite un diagnóstico tópico preciso del tumor y la determinación del estado de los ganglios linfáticos regionales.

El cáncer de vesícula biliar es difícil de confirmar morfológicamente y en algunos casos es un problema insoluble en la etapa preoperatoria.

Con la introducción de métodos de alta tecnología, es posible obtener material para el examen morfológico mediante biopsia percutánea de neoplasias pancreáticas y ganglios linfáticos mediante ecografía transabdominal y endoscópica. La colangiopancreatoscopia endoscópica retrógrada permite la biopsia de neoplasias de conductos extrahepáticos.

Estos métodos aún no se han generalizado en la red médica general y se utilizan en hospitales especializados.

Determinación del estadio de la enfermedad

Los objetivos de esta etapa del diagnóstico, al igual que en otras localizaciones tumorales, son identificar la diseminación local del proceso patológico y la presencia de metástasis a órganos distantes.

Para resolver el primer problema, en la práctica se utilizan métodos informativos y tecnológicos como la ecografía simple y endoscópica y la tomografía computarizada con rayos X, que permiten obtener una imagen espacial, su relación con los tejidos circundantes, los grandes vasos y los troncos nerviosos, proporcionan información sobre el estado de los ganglios linfáticos regionales y permiten realizar una biopsia por punción dirigida.

Para reconocer metástasis en órganos distantes, la radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía computarizada de pulmones y hígado, así como el diagnóstico radioisotópico, son de gran importancia. La gammagrafía ósea, si está indicada, permite detectar metástasis intraóseas mucho antes que la radiografía.

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Determinación de las capacidades funcionales de órganos y sistemas.

Bajo la influencia del desarrollo de una neoplasia maligna en el cuerpo del paciente, surgen diversos trastornos de los mecanismos compensatorios, de las capacidades funcionales de los principales sistemas de soporte vital y del estado inmunológico. La tarea de esta etapa es identificar y corregir estos trastornos, especialmente la ictericia mecánica.

Como resultado del examen, se establece un diagnóstico detallado con las características del tumor primario y la prevalencia del proceso tumoral.

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¿Cómo se trata el cáncer de vesícula biliar?

El tratamiento de pacientes con cáncer de vesícula biliar es un proceso complejo, multietapa y de alta tecnología. El tratamiento se realiza con los siguientes objetivos:

• El tratamiento radical implica, si es posible, la eliminación completa de la neoplasia y de los microfocos satélites existentes y la prevención de la aparición de metástasis y recaídas;
• El objetivo del tratamiento paliativo y sintomático es eliminar complicaciones tan graves del tumor como ictericia mecánica y colangitis; para mejorar la calidad y la duración de vida.

La elección del método de tratamiento para la zona pancreatoduodenal está significativamente influenciada por numerosos factores:

• características clínicas, biológicas y morfológicas de la neoplasia;
• localización del tumor en un órgano determinado y el grado de su malignidad;
• el grado de sensibilidad del tumor a los distintos tipos de tratamiento;
• la gravedad del estado del paciente, causada por complicaciones de la enfermedad y averías en el sistema de homeostasis, etc.

Al elaborar un plan de tratamiento para un paciente con neoplasias de la zona biliopancreatoduodenal, se deben seguir estrictamente las siguientes reglas:

• Una vez finalizada la fase de diagnóstico, la decisión final sobre las tácticas de tratamiento debe ser tomada por un consejo formado por un oncólogo cirujano, un radiólogo y un quimioterapeuta;
• El tratamiento en la mayoría de los casos debe ser de varias etapas y de varios componentes;
• El tratamiento de alta tecnología con métodos modernos debe realizarse en una institución médica especializada;
• El uso de métodos bastante agresivos y estresantes en el tratamiento impone la necesidad de resolver un problema importante: el tratamiento no debe ser más severo que la enfermedad y debe contribuir a mejorar la calidad de vida.

Seleccionar la opción de tratamiento óptima e individual es extremadamente difícil, ya que un gran porcentaje de pacientes ingresan al hospital en un estadio metastásico avanzado.

La base del tratamiento de los pacientes con tumores del páncreas y de los conductos, así como de otras neoplasias, es el uso combinado y constante de métodos de influencia locales, locoregionales y sistémicos.

Un cierto optimismo en la mejora de los resultados del tratamiento de los pacientes con esta patología compleja y a veces mortal se debe al uso de métodos de alta tecnología:

• drenaje endobiliar transhepático percutáneo (PTEBD);
• Método de radioterapia de contacto intraductal con hilos Ir-191.

El principal método de tratamiento de los pacientes de este grupo sigue siendo quirúrgico en diferentes formas: desde el paliativo, dirigido principalmente al drenaje de la bilis, hasta operaciones combinadas prolongadas.

A pesar de las altas tasas de mortalidad y los resultados insatisfactorios a largo plazo, las operaciones de drenaje biliar paliativo tienen derecho a existir en condiciones graves de pacientes y como primera etapa antes de una intervención quirúrgica radical.

En caso de tumores de la cabeza del páncreas, la papila duodenal mayor y la sección terminal del conducto biliar común, diversas anastomosis biliodigestivas se consideran intervenciones paliativas. También se emplean métodos de drenaje biliar exangüe: recanalización transhepática percutánea del hepático-coledoco con prótesis endobiliares o colocación de stents, y drenaje externo o externo-interno de los conductos.

La intervención quirúrgica debe ir siempre precedida de una terapia de desintoxicación y, en casos de insuficiencia hepática grave, se utilizan métodos de desintoxicación extracorpórea: hemo y linfosorción, irradiación intravascular de la sangre con luz ultravioleta y láser, etc.

En caso de neoplasias de la sección proximal del conducto biliar común (Klatskin), el volumen de la intervención se considera radical: resección del hepatocolédoco con resección del lóbulo cuadrado o hemihepatectomía. Estas intervenciones se realizan únicamente en departamentos especializados por cirujanos altamente cualificados. Sin embargo, ni siquiera estas ofrecen resultados alentadores: el porcentaje de complicaciones postoperatorias es muy alto (hasta un 56%) y la tasa de supervivencia a cinco años apenas alcanza el 17%.

Para los tumores de la papila duodenal mayor y del conducto biliar común proximal, se considera que el método radical es la resección pancreatoduodenal seguida del uso de radioterapia.

Aún existe debate sobre la eficacia del uso de radioterapia y quimioterapia en el tratamiento complejo de neoplasias de esta localización. Muchos oncólogos consideran que la quimioterapia es ineficaz.

Desde un punto de vista práctico se utilizan diferentes fuentes de radiación: gammaterapia remota, radiación de frenado, electrones rápidos.

La irradiación se utiliza antes de la cirugía (muy raramente), durante la cirugía y después de la cirugía.

La irradiación intraoperatoria se realiza a una dosis de 20-25 Gy y como componente de un tratamiento complejo puede combinarse con la irradiación externa, lo que mejora los resultados del control local de la enfermedad: la supervivencia media es de 12 meses.

Las siguientes tecnologías avanzadas se utilizan actualmente como componente de radiación en el postoperatorio de tumores de los conductos extrahepáticos:

• radioterapia intraluminal de estenosis tumorales del conducto común y zonas de anastomosis después de la resección del conducto hepático común;
• Radioterapia de contacto intraductal con hilos Ir-191.

Estos métodos de tratamiento de pacientes con cáncer localmente avanzado, realizados utilizando altas dosis focales totales de radiación, son una medida de tratamiento eficaz que conduce a una mejora en la calidad de vida de los pacientes y a un aumento de su duración.

Los científicos están realizando investigaciones para estudiar los resultados del uso de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en el tratamiento de neoplasias de la zona pancreatoduodenal, pero hasta ahora no son convincentes.

Se utilizan medicamentos antiguos y de eficacia probada, como el fluorouracilo, la doxorrubicina, la ifosfamida y las nitrosoureas.

Se están realizando intentos de administrar medicamentos al sitio del tumor utilizando ferroimanes (microcápsulas) en un campo magnético controlado y el uso de anticuerpos monoclonales en el tratamiento complejo de tumores en esta ubicación.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de vesícula biliar?

El cáncer de vesícula biliar tiene un pronóstico extremadamente desfavorable y se debe principalmente al estadio avanzado del proceso tumoral ya en la primera visita del paciente al oncólogo.

El tratamiento quirúrgico es radical solo en el 5-10% de los casos; el cáncer de vesícula biliar recurre en el 50% de los pacientes y se desarrollan metástasis a distancia en el 90-95% de los pacientes sometidos a resección pancreatoduodenal durante el primer año. Los pacientes fallecen con mayor frecuencia por intoxicación tumoral que aumenta rápidamente, caquexia, ictericia mecánica y otras complicaciones graves.

Incluso el uso de tratamientos combinados y complejos mejora ligeramente los resultados a largo plazo: la supervivencia a cinco años de los pacientes con cáncer de vesícula biliar es de aproximadamente el 5 %, y la mayoría fallece entre 1,0 y 1,5 años después de la cirugía. Incluso después de cirugías radicales, solo el 10 % de los pacientes sobrevive 5 años.

La mejora de los resultados del tratamiento de esta compleja patología se asocia principalmente al desarrollo de métodos de diagnóstico precoz y de componentes de tratamiento complejos de alta tecnología.