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Cáncer de laringe - Tratamiento
Último revisado: 06.07.2025
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Objetivos del tratamiento del cáncer de laringe
La particularidad de planificar el tratamiento del cáncer de laringe radica en que es necesario no solo curar al paciente, sino también restaurar las funciones vocales, respiratorias y protectoras de la laringe. En las primeras etapas de la enfermedad, la recuperación completa puede lograrse mediante radioterapia, cirugías de preservación de órganos o una combinación de estos métodos.
No es necesario adoptar un enfoque dogmático para la implementación del plan de tratamiento inicial. Durante la radioterapia, se revela una de las características más significativas del tumor: la radiosensibilidad. El plan de tratamiento inicial se ajusta según su gravedad.
La planificación del tratamiento debe realizarse en consultas con cirujanos, radioterapeutas y quimioterapeutas. De ser necesario, se invita a endoscopistas, radiólogos y patólogos a participar en la consulta. Para discutir el plan de tratamiento, es necesario tener información sobre la ubicación del tumor en la laringe, sus límites, la propagación a las secciones adyacentes, el espacio preepiglótico y periglótico, la forma de crecimiento, las características de la estructura histológica y la diferenciación morfológica. Durante el tratamiento, a estos criterios se agrega información sobre la radiosensibilidad del tumor, evaluando el grado de reducción tumoral durante la radioterapia. Durante una biopsia después de la radioterapia preoperatoria o un examen microscópico después de la cirugía, se puede verificar la exactitud de la evaluación de este criterio al determinar el grado de patomorfosis de la radiación del tumor.
Tratamiento no farmacológico del cáncer de laringe
El cáncer de laringe media T1-T2 presenta alta radiosensibilidad, por lo que el tratamiento comienza con radioterapia. La radioterapia preoperatoria (dosis de radiación de 35-40 Gy) no afecta la cicatrización tisular si se realiza cirugía posteriormente. En casos donde la reducción tumoral es superior al 50% de su volumen inicial y el remanente es pequeño, la radioterapia se continúa después de 2 semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica (60-65 Gy). Estudios morfológicos han demostrado que 3-4 semanas después de la dosis preoperatoria de radioterapia, el tumor comienza a recuperarse debido a las células radioresistentes, lo que neutraliza el efecto preoperatorio de la radioterapia. En este sentido, el intervalo entre las etapas del tratamiento no debe exceder las 2 semanas.
Cabe señalar que la intervención quirúrgica realizada después de una dosis completa de radioterapia conlleva el riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias que conducen a la formación de fístulas, erosión de los vasos principales, prolongando significativamente el período postoperatorio y complicando su manejo.
En el tratamiento del cáncer de cuerdas vocales T1-T2, la radioterapia se administra desde dos campos opuestos en un ángulo de 90°: la altura del campo es de 8 cm y la anchura, de 6 cm. En presencia de metástasis regionales, se recomiendan campos dirigidos de atrás hacia adelante en un ángulo de 110°.
En lugar de las técnicas clásicas de fraccionamiento de dosis (2 Gy 5 veces por semana)
Actualmente, se utiliza un método más eficaz: dividir la dosis en 3,3 Gy (1,65 Gy de cada campo) tres veces por semana. Con este método, es posible administrar una dosis de 33 Gy al tumor en 10 sesiones de tratamiento durante 22 días, lo que equivale en eficacia a 40 Gy. Al continuar la radioterapia según el programa radical, se administran otros 25 Gy al tumor en la segunda etapa. En este caso, se utiliza el fraccionamiento clásico de la dosis en 2 Gy cinco veces por semana, ya que es más suave. Esto ayuda a evitar el daño al cartílago y el desarrollo de condropericondritis.
Además de la radioterapia realizada en condiciones normales (al aire libre), se ha desarrollado un método de radioterapia en condiciones de oxigenación hiperbárica. Las ventajas de este método durante la irradiación preoperatoria son el aumento del daño radiológico al tumor, la disminución del daño radiológico a los tejidos normales incluidos en el volumen de irradiación y la disminución de la incidencia de epitelitis radiológica.
El uso de oxigenación hiperbárica permitió reducir la dosis focal total a 23,1 Gy (7 sesiones de 3,3 Gy) durante la irradiación preoperatoria, equivalente a 30 Gy con fraccionamiento clásico en casos donde se planea inicialmente un tratamiento combinado con resección laríngea. El estudio morfológico de la patomorfosis de la radiación mostró que el grado III de patomorfosis en estos pacientes fue dos veces mayor que tras 33 Gy en el aire. Estas observaciones sirvieron de base para ampliar las indicaciones de radioterapia independiente en condiciones de oxigenación hiperbárica según el programa radical.
En caso de cáncer vestibular laríngeo T1-T2, el tratamiento debe iniciarse con radioterapia. El límite superior del campo de radiación se eleva entre 1,5 y 2 cm por encima de la rama horizontal de la mandíbula. La técnica de fraccionamiento de la dosis y el nivel de dosis focal total durante la radioterapia preoperatoria y la irradiación según el programa radical para todas las partes de la laringe son idénticos. Si tras la radioterapia a la dosis preoperatoria (40 Gy) el tumor disminuye de forma insignificante (menos del 50%), se realiza una resección horizontal de la laringe.
El tratamiento del cáncer vestibular laríngeo T3-T4 comienza con quimioterapia. Tras dos ciclos de quimioterapia, se administra radioterapia a dosis preoperatoria.
Las tácticas de tratamiento final se determinan tras la irradiación del tumor con una dosis de 40 Gy. El paciente se somete a una resección laríngea si el tumor residual es pequeño y a una laringectomía si es grande. Los tumores localizados en la comisura anterior, la región subcomisural, el ventrículo laríngeo y el cartílago aritenoides suelen ser radiorresistentes. La detección de daño en estas partes de la laringe se considera un argumento convincente y un beneficio para la cirugía.
En el caso del cáncer de laringe subglótica TT-T2, el tratamiento también comienza con radioterapia. Sus resultados se evalúan tras una dosis de radiación preoperatoria de 40 Gy. Si el tumor disminuye menos del 50 %, se realiza una intervención quirúrgica.
Las áreas de metástasis regional se incluyen en el campo de radiación durante la radioterapia pre o posoperatoria para el cáncer de laringe.
La presencia de una traqueotomía no es un obstáculo para la radioterapia: está incluida en el campo de radiación.
Tratamiento farmacológico del cáncer de laringe
La quimioterapia se administra a pacientes con cáncer diseminado de la porción supraglótica de la laringe (lesiones en la raíz de la lengua, laringofaringe y tejidos blandos del cuello). En caso de cáncer de la porción subglótica y vocal de la laringe, la quimioterapia es ineficaz.
La quimioterapia neoadyuvante consta de dos ciclos idénticos con un día de descanso entre ellos. Cada bloque incluye:
- Día 1. Cisplatino a dosis de 75 mg/m2 en contexto de hiperhidratación y diuresis forzada.
- los días 2-5, fluorouracilo a dosis de 750 mg/ m2.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de laringe
Si se detecta radiorresistencia del cáncer de sección media T1-T2 en la segunda etapa del tratamiento después de la radioterapia preoperatoria a una dosis de 40 Gy (en el aire), se realiza cirugía para preservar el órgano. En caso de cáncer de la parte vocal de la laringe, si el tumor no se extiende a la comisura anterior y al cartílago aritenoides, se realiza una resección lateral de la laringe. Si el tumor se extiende a la comisura anterior, se realiza una resección anterolateral. Cabe señalar que el método quirúrgico (resección laríngea) como método independiente ofrece resultados comparables. Sin embargo, en este caso, se excluye la posibilidad de curar al paciente sin cirugía mediante radioterapia, que puede preservar una buena calidad de voz.
En caso de cáncer de la porción media de la laringe T3-T4, se realiza quimiorradiación o radioterapia en la primera etapa, y laringectomía en la etapa final. En los últimos años, se han desarrollado métodos de cirugía para preservar el órgano en el cáncer de la porción media de la laringe T3, pero se realizan según indicaciones estrictas. La curación del cáncer de la porción media de la laringe T3 con radioterapia solo es posible en el 5-20% de los pacientes.
Se ha desarrollado una técnica para la resección laríngea en TG con endoprótesis.
Indicaciones de cirugía:
- daño en un lado con transición a la comisura anterior y el otro lado en más de 1/3 conservando los cartílagos aritenoides;
- Lesión de tres tramos de laringe de un lado con infiltración de la región subglótica, requiriendo resección del cartílago cricoides.
Para evitar el estrechamiento cicatricial de la laringe, se forma su luz sobre una prótesis tubular hecha a base de vinilpirrolidona y acrilato, impregnada con un antiséptico, o de silicona médica. De tres a cuatro semanas después de la formación de la estructura de la luz de la laringe resecada, la prótesis se retira por vía oral.
En caso de cáncer de laringe subglótica T3-T4, no se realiza radioterapia preoperatoria, ya que los pacientes presentan una estenosis pronunciada de la luz laríngea antes del inicio del tratamiento o existe un alto riesgo de que se desarrolle durante la radioterapia. El tratamiento comienza con una laringectomía con 5-6 anillos traqueales. La radioterapia se administra en el postoperatorio.
El principal método de tratamiento del cáncer de laringe recurrente es la intervención quirúrgica. Dependiendo de la extensión del tumor, su forma de crecimiento y la diferenciación morfológica, se planifica el volumen de la intervención (desde la resección hasta la laringectomía).
Las operaciones preventivas (en ausencia de metástasis palpables y detectables por ultrasonido) se realizan en el caso de crecimiento de un tumor endofítico profundo con destrucción del cartílago laríngeo y en el caso de diseminación del tumor a la laringofaringe, la glándula tiroides y la tráquea.
En presencia de metástasis regionales, se realiza una escisión fascial de los ganglios linfáticos y el tejido cervical. Si el tumor crece hacia la vena yugular interna o el músculo esternocleidomastoideo, se resecan estas estructuras anatómicas (operación de Krail). Si se detectan metástasis únicas en los pulmones y el hígado de un paciente con cáncer de laringe, se decide su posible extirpación.
Gestión adicional
Tras el tratamiento conservador y quirúrgico, los pacientes necesitan un seguimiento regular y minucioso a largo plazo. El seguimiento se realiza mensualmente durante los primeros seis meses, cada 1,5-2 meses durante el segundo semestre, cada 3-4 meses durante el segundo año y cada 4-6 meses entre el tercer y el quinto año.
La pérdida de la función vocal tras una laringectomía es una de las razones más comunes por las que los pacientes rechazan esta operación. Actualmente, la terapia del habla para la recuperación de la función vocal se ha generalizado.
Sin embargo, el método presenta varias desventajas: dificultades para dominar la técnica de deglución y expulsión del aire durante la fonación, un esófago pequeño (180-200 ml) como reservorio de aire, hipertensión o espasmo de los constrictores faríngeos. Con este método, se puede lograr una buena calidad de voz en el 44-60 % de los pacientes.
Un método quirúrgico significativamente mejorado para la rehabilitación vocal tras una laringectomía carece de estas deficiencias. Se basa en el principio de la ruptura de la derivación entre la tráquea y el esófago, a través de la cual un potente flujo de aire procedente de los pulmones penetra en el esófago y la faringe. Este flujo de aire expulsa la actividad vibratoria del segmento faringoesofágico, que es el generador de la voz. La prótesis fonatoria, colocada en el lumen de la derivación, transporta el aire de los pulmones al esófago e impide la entrada de líquidos y alimentos en sentido contrario.
El análisis acústico reveló ventajas significativas de la voz traqueoesofágica (mediante prótesis fonatorias) sobre la voz esofágica. Con este método, se logró una buena calidad de voz en el 93,3 % de los pacientes.
Por tanto, después de una operación de cáncer de laringe, es necesario restablecer la función vocal.