Cáncer de próstata localmente avanzado: tratamiento

Carcinoma Mestnorasprostranonny cáncer de próstata (T3) que se extiende más allá de la cápsula de la próstata en el tejido parzprostaticheskie invasiva, cuello de la vejiga, las vesículas seminales, pero sin ganglios linfáticos o metástasis a distancia.

Numerosos estudios muestran que los resultados del tratamiento de pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado son inferiores a los del grupo de pacientes con riesgo localizado. Sin embargo, la imperfección de los métodos de estadificación del cáncer de próstata en esta etapa del diagnóstico conduce a una sobreestimación del estadio clínico de la enfermedad, más a menudo, a su subestimación.

Hablando de pacientes con cáncer de próstata en estadio T3, debe recordarse que representan un grupo bastante diverso, diferente en términos de criterios patológicos, lo que afecta seriamente la elección del tratamiento y la esperanza de vida. Hasta la fecha, el método óptimo para esta categoría de pacientes aún no se ha determinado.

[1], [2], [3], [4],

Cáncer de próstata localmente avanzado: operaciones

De acuerdo con la guía de la Asociación Europea de Urología, se considera posible la resección de próstata en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado (PSA inferior a 20 ng ml, estadio T3a: G igual a 8 o menos). Al mismo tiempo, varios especialistas mostraron que la cirugía (como mio-terapia) es más efectiva en el grupo de pacientes con estadio T3a con un nivel de PSA de menos de 10 ng / ml. Por lo tanto, en el 60% de los pacientes durante 5 años no hubo recidivas de la enfermedad, y la supervivencia global durante 6-8 meses de observación fue del 97,6%.

Realizar una resección de la próstata en pacientes con un PSA de menos de 20 ng / ml y G igual a 8 o menos puede ser beneficioso, pero la probabilidad de usar un tratamiento adyuvante (hormonal, radiación) es extremadamente alta.

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con T3a etapa comprende la eliminación de la próstata con disección de ganglios linfáticos extendida, disección cuidadosa apical, la eliminación completa de las vesículas seminales, la resección de los haces neurovasculares y el cuello de la vejiga.

La frecuencia de complicaciones postoperatorias en la resección de próstata en pacientes con cáncer de próstata T3, como la impotencia, la incontinencia urinaria, es mayor que en el tratamiento quirúrgico de las formas localizadas.

Para pacientes con un tumor bien, moderadamente y pobremente diferenciado (pT3), la supervivencia específica del cáncer durante 10 años es del 73, 67 y 29%, respectivamente. La actitud hacia el tratamiento neoadyuvante es ambigua. A pesar de que su uso reduce la frecuencia de los márgenes quirúrgicos positivos en un 50%, el tiempo de supervivencia de los pacientes en este grupo no difiere significativamente de aquellos a los que solo se les realizó tratamiento quirúrgico. Se realizan estudios sobre la efectividad de una combinación de medicamentos de quimioterapia como tratamiento neoadyuvante, y también para aumentar su duración a 9-12 meses.

El uso de terapia adyuvante (hormonal, quimio o radioterapia), especialmente en el grupo de pacientes de alto riesgo (G es igual a 8 o menos), la etapa con T3a puede mejorar significativamente los resultados del tratamiento. De acuerdo con estudios recientes, el 56-78% de los pacientes con cáncer de próstata en estadio T3a necesitan tratamiento adyuvante después de la resección de la próstata; mientras que la supervivencia carcinoespecífica a 5 y 10 años fue de 95-98 y 90-91%, respectivamente.

Indicaciones para el tratamiento adyuvante:

• largo borde quirúrgico;
• metástasis detectadas en los ganglios linfáticos;
• grupo de alto riesgo (G es 8 o menos);
• invasión del tumor en vesículas seminales.

Actualmente, hay trabajos en los que la resección de la próstata en combinación con la terapia adyuvante se considera una alternativa al tratamiento multimodal no invasivo (combinación de radioterapia y terapia hormonal) en pacientes en estadio T3a.

Por lo tanto, la resección de la próstata es un método efectivo para tratar pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Los mejores candidatos para la resección de la próstata son los pacientes que tienen una etapa sobreestimada del proceso local, una extensión extracapsular no extendida, tumores altamente moderadamente diferenciados. PSA es menos de 10 ng / ml.

En pacientes jóvenes, un tumor de bajo grado o germinación en vesículas seminales no pueden ser contraindicaciones para la resección de la próstata.

Cáncer de próstata localmente avanzado: otros tratamientos

La radioterapia es el método preferido para tratar a los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Al mismo tiempo, muchos especialistas proponen un enfoque multimodal, es decir combinación de radiación y tratamiento hormonal.

Por lo tanto, se necesita un enfoque equilibrado para tratar a los pacientes con cáncer de próstata en la etapa T3a. El médico debe comparar criterios como la edad del paciente, datos de la encuesta, indicaciones para elegir un método de tratamiento particular para posibles complicaciones, solo después de eso, teniendo en cuenta los deseos del paciente mismo y su consentimiento informado para comenzar el tratamiento.

Radioterapia del cáncer de próstata

La radioterapia remota para el cáncer de próstata implica el uso de irradiación y (generalmente fotones) dirigida a la próstata y los tejidos circundantes a través de múltiples campos de irradiación. Para minimizar el daño por radiación en la vejiga y el recto, se ha desarrollado una radioterapia conformada tridimensional, en la cual los campos de irradiación se enfocan en la próstata. La forma más efectiva de radioterapia conformal tridimensional es la modulación de la intensidad de la irradiación. La radioterapia con modulación de intensidad proporciona la localización de la irradiación en campos geométricamente complejos. Intensidad de la radiación de modulación puede ser un acelerador lineal equipado con moderna colimador multiláminas y un programa especial: el movimiento de las aletas del colimador distribuye la dosis de campo de irradiación, la creación de una concavidad curvas de isodosis. La radioterapia con partículas pesadas llevadas a cabo por protones o neutrones de alta energía también se usa para tratar el cáncer de próstata.

Indicaciones para la radioterapia: cáncer de próstata localizado y localmente avanzado. La terapia paliativa se usa para metástasis óseas, compresión de la médula espinal, metástasis en el cerebro. El tratamiento con radionucleidos de Str se usa para el tratamiento paliativo del cáncer de próstata refractario a hormonas.

Contraindicaciones para la radioterapia: el estado severo general del paciente, caquexia por cáncer, cistitis severa y pielonefritis, retención crónica de la orina, insuficiencia renal crónica. Contraindicaciones relativas a la radioterapia: la RTUP previa de la próstata, síntomas obstructivos pronunciados, enfermedad inflamatoria intestinal.

En los enfoques de la radioterapia, los autores tienen diferencias significativas en las técnicas y métodos de irradiación, la cantidad de exposición a la radiación y las dosis focales totales.

Los principales efectos secundarios graves de la radioterapia están asociados con el daño a la microcirculación de la vejiga, el recto y el esfínter, la uretra. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen síntomas de proctitis aguda y cistitis durante el curso de la radioterapia. En 5-10% hay síntomas constantes (síndrome del intestino irritable, sangrado recurrente por el recto, síntomas de irritación de la vejiga y macrohematuria periódica). La incidencia de complicaciones tardías después de la terapia de radiación, según la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer: cistitis - 5,3%, hematuria - 4,7%, la estenosis de la uretra - 7,1%, incontinencia urinaria - 5,3%, proctitis - 8.2%, diarrea crónica - 3.7%, obstrucción del intestino delgado - 0.5%, linfostasis de las extremidades inferiores - 1.5%. Aproximadamente la mitad de los pacientes experimenta impotencia. Que generalmente se desarrolla aproximadamente 1 año después de la finalización del tratamiento. Esto se debe a un daño en el suministro de sangre de los nervios cavernosos y cuerpos cavernosos del pene

Cáncer de próstata localizado: radioterapia

Para pacientes con tumores Tl-2aN0M0, un puntaje de Gleason de 6 o menos y un PSA de menos de 10 ng / ml (grupo de bajo riesgo), se recomienda radioterapia a una dosis de 72 Gy. Se demostró que la tasa de supervivencia libre de enfermedad es mayor a una dosis de 72 Gy y más, en comparación con una dosis inferior a 72 Gy.

De acuerdo con una serie de estudios, con un tumor de T2b o un nivel de PSA de 10-20 ng / ml. O un puntaje de Gleason de 7 (grupo de riesgo medio), el aumento de la dosis a 76-81 Gy mejora significativamente la supervivencia libre de recurrencia a los 5 años sin causar complicaciones graves. Para la práctica diaria, use una dosis de 78 Gy.

Con tumor T2c o la cantidad de PSA es más de 20 ng / ml. O la suma de Gleason de más de 7 (grupo de alto riesgo), la escalada de la dosis de radiación aumenta la tasa de supervivencia libre de enfermedad, pero no previene la recaída fuera del piso pélvico. En un ensayo aleatorizado de Francia, se indicó una ventaja de dosis de 80 Gy frente a 70 Gy.

Para radioterapia conformacional se obtuvieron de escalado de dosis impresionantes resultados, lo que indica un aumento de la supervivencia libre de enfermedad 5 años a partir de 43 al 62% al aumentar la dosis de irradiación 70 a 78 Gy para los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto. Si la profundidad de germinación del tumor primario es T1 o T2, la suma de Gleason no es superior a 7, el nivel de PSA no es superior a 10 ng / ml, la tasa de supervivencia libre de enfermedad es del 75%.

No hay ensayos aleatorizados completos que indiquen que la adición del tratamiento antiandrógeno a la radioterapia tenga la ventaja en pacientes de alto riesgo con cáncer de próstata localizado. Sin embargo, con base en estudios sobre el cáncer de próstata localmente avanzado, el nombramiento de tratamiento hormonal junto con la radioterapia es compatible en pacientes de alto riesgo con cáncer de próstata localizado.

El uso de antiandrógenos durante 6 meses (2 meses antes del comienzo, 2 meses en el momento y 2 meses después de la radioterapia) mejora los resultados del tratamiento en pacientes con cáncer de próstata de riesgo moderado. Terapia Lugovaya con cáncer de próstata localmente avanzado Tratamiento con antiandrógenos durante 3 años. Prescrito junto con radioterapia. Mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. La combinación de tratamiento antiandrógeno antes, durante y después de la radioterapia durante 28 meses en comparación con 4 meses de terapia hormonal antes y durante la irradiación tiene los mejores indicadores oncológicos de efectividad del tratamiento, con la excepción de la supervivencia general. El beneficio de la supervivencia general con una terapia hormonal más prolongada en combinación con radioterapia está comprobado en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con un puntaje de Gleason de 8-10.

La evaluación de los resultados de la radioterapia no es una tarea fácil, porque las células cancerosas no mueren inmediatamente después de la irradiación. Su ADN recibe daño letal y las células no mueren hasta que intentan dividir al siguiente. Por lo tanto, el nivel de PSA disminuye gradualmente dentro de 2-3 años después de la finalización de la radioterapia. De acuerdo con esto, el nivel de PSA se examina cada 6 meses. No alcanza el valor más bajo (nadir). En pacientes sometidos a radioterapia, la próstata no se colapsa por completo y el epitelio restante continúa produciendo PSA. Además, la inflamación de la próstata puede causar un aumento temporal en el PSA, llamado "salto" de PSA.

El punto de referencia bioquímico utilizado para determinar el éxito del tratamiento después de la radioterapia remota es contradictorio. La disminución óptima en la cantidad de PSA es menor a 0.5 ng / ml, esto permite predecir un resultado favorable después de la irradiación. En la Asociación Americana de Radiología Terapéutica y Oncología, la recurrencia bioquímica después de la radioterapia se considera que es más de 2 ng / ml de PSA, siempre que este nivel de PSA sea mayor que el mínimo (nadir). Por el nivel de PSA después de la radioterapia, es posible predecir la naturaleza de la recaída. En pacientes con recidiva local, el tiempo de duplicación del PSA es de 13 meses. En pacientes con recaída sistémica: 3 meses. Radioterapia después de la prostatectomía radical En este momento se está discutiendo la necesidad de radioterapia adyuvante o tratamiento expectante con radioterapia de rescate en caso de recurrencia después de RP. Los ensayos aleatorizados que comparan la radiación adyuvante con la radioterapia de rescate temprana después de la cirugía no lo son. Solo hay datos que confirman la ventaja de supervivencia de la radioterapia adyuvante en comparación con la observación en pacientes con margen quirúrgico positivo, extensia extracalcular e invasión de vesículas seminales. La radioterapia remota de rescate se realiza con recaída, hasta que el nivel de PSA alcanza 1 -1,5 ng / ml.

En pacientes con alto riesgo de cáncer de próstata localizado, es posible una combinación de braquiterapia con radioterapia remota. En este caso, la braquiterapia se realiza primero.

Recientemente, la radioterapia remota con partículas pesadas (fotones y neutrones de alta energía) se posiciona como un método más eficaz de irradiación conforme, pero no hay evidencia convincente de superioridad sobre la irradiación de fotones estándar. Además, se observó una mayor incidencia de estenosis uretral después de partículas pesadas.

En estudios modernos, se está estudiando la posibilidad de utilizar dosis más altas de irradiación en focos metabólicamente más activos de acuerdo con la espectroscopía de resonancia magnética.

Cabe señalar que el principal punto de aplicación de la radioterapia para el cáncer de próstata es un tumor localizado. El advenimiento de la terapia de radiación y la intensidad de la radiación de modulación de conformación tridimensional como una de sus formas perfectas, permiten aumentar la dosis de radiación para reducir las complicaciones de la radioterapia tradicional, de contraer cáncer de competir con el tratamiento quirúrgico radical.