Cáncer de próstata localmente avanzado - Tratamiento

El cáncer de próstata localmente avanzado es un cáncer (T3) que se ha diseminado más allá de la cápsula prostática con invasión de la paresia, el cuello de la vejiga y las vesículas seminales, pero sin afectación de los ganglios linfáticos ni metástasis a distancia.

Numerosos estudios demuestran que los resultados del tratamiento en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado son inferiores a los del grupo de pacientes con riesgo localizado. Sin embargo, la imperfección de los métodos de estadificación del cáncer de próstata en esta etapa del diagnóstico rara vez conduce a una sobreestimación del estadio clínico de la enfermedad, y con mayor frecuencia a una subestimación.

Al hablar de pacientes con cáncer de próstata en estadio T3, es importante recordar que representan un grupo bastante diverso, con diferentes criterios histológicos patológicos que influyen significativamente en la elección del método de tratamiento y la esperanza de vida. Hasta la fecha, aún no se ha determinado el método óptimo para esta categoría de pacientes.

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Cáncer de próstata localmente avanzado: operaciones

Según las directrices de la Asociación Europea de Urólogos, la resección prostática en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado se considera posible (PSA inferior a 20 ng/ml; estadio T3a: G igual o inferior a 8). Asimismo, el trabajo de diversos especialistas ha demostrado que la cirugía (como mioterapia) es más eficaz en pacientes con estadio T3a con un nivel de PSA inferior a 10 ng/ml. Así, el 60 % de los pacientes no experimentó recaídas de la enfermedad en un plazo de 5 años, y la tasa de supervivencia global a los 6-8 meses de observación fue del 97,6 %.

Realizar una resección de próstata en pacientes con PSA menor de 20 ng/ml y G igual a 8 o menos puede ser beneficioso, pero la probabilidad de utilizar un tratamiento adyuvante (hormonal, radioterapia) es extremadamente alta.

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con estadio T3a incluye la extirpación de la próstata con disección extendida de los ganglios linfáticos, disección apical completa, extirpación completa de las vesículas seminales, resección de los haces vasculonerviosos y del cuello de la vejiga.

La incidencia de complicaciones postoperatorias en la resección de próstata en pacientes con cáncer de próstata T3, como impotencia e incontinencia urinaria, es mayor que en el tratamiento quirúrgico de las formas localizadas.

En pacientes con tumores bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados (pT3), la supervivencia específica para el cáncer a 10 años es del 73%, el 67% y el 29%, respectivamente. La actitud hacia el uso del tratamiento neoadyuvante es ambigua. A pesar de que su uso reduce la frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos en un 50%, la supervivencia de los pacientes de este grupo no difiere significativamente de la de quienes se sometieron únicamente a tratamiento quirúrgico. Se están realizando estudios sobre la eficacia de una combinación de fármacos quimioterapéuticos como tratamiento neoadyuvante, así como sobre la posibilidad de aumentar su duración a 9-12 meses.

El uso de terapia adyuvante (hormonal, quimio o radioterapia), especialmente en pacientes de alto riesgo (G igual a 8 o menor), en estadio T3a, puede mejorar significativamente los resultados del tratamiento. Según estudios recientes, entre el 56 % y el 78 % de los pacientes con cáncer de próstata en estadio T3a requieren tratamiento adyuvante tras la resección prostática; las tasas de supervivencia específica para el cáncer a 5 y 10 años son del 95 % al 98 % y del 90 % al 91 %, respectivamente.

Indicaciones para el tratamiento adyuvante:

• margen quirúrgico extendido;
• Se identificaron metástasis en los ganglios linfáticos;
• grupo de alto riesgo (G igual a 8 y menos);
• invasión tumoral de las vesículas seminales.

Actualmente, existen estudios en los que la resección de próstata en combinación con terapia adyuvante se considera como una alternativa al tratamiento multimodal no invasivo (combinación de radioterapia y terapia hormonal) en pacientes en estadio T3a.

Por lo tanto, la resección prostática es un método eficaz para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Los mejores candidatos para la resección prostática son pacientes con un estadio avanzado del proceso local, extensión extracapsular no extendida, tumores altamente o moderadamente diferenciados y un PSA inferior a 10 ng/ml.

En pacientes jóvenes, un tumor poco diferenciado o una invasión de las vesículas seminales pueden no ser una contraindicación para la resección de próstata.

Cáncer de próstata localmente avanzado: otros tratamientos

Los radiólogos prefieren la radioterapia como método principal para tratar a los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Al mismo tiempo, muchos especialistas ofrecen un enfoque multimodal, es decir, una combinación de radioterapia y tratamiento hormonal.

Por lo tanto, se requiere un enfoque equilibrado para tratar a los pacientes con cáncer de próstata en estadio T3a. El médico debe comparar criterios como la edad del paciente, los datos de la exploración, las indicaciones para elegir un método de tratamiento específico y las posibles complicaciones, y solo entonces, teniendo en cuenta los deseos del paciente y su consentimiento informado, iniciar el tratamiento.

Radioterapia para el cáncer de próstata

La radioterapia externa para el cáncer de próstata implica el uso de rayos gamma (generalmente fotones) dirigidos a la próstata y los tejidos circundantes a través de múltiples campos de radiación. La radioterapia conformada tridimensional, en la que los campos de radiación se enfocan en la próstata, se ha desarrollado para minimizar el daño por radiación a la vejiga y el recto. La forma más efectiva de radioterapia conformada tridimensional es la modulación de intensidad. La radioterapia de intensidad modulada proporciona la localización de la radiación en campos geométricamente complejos. La modulación de intensidad de la radiación es posible en un acelerador lineal equipado con un moderno colimador multiláminas y un programa especial: el movimiento de las aletas del colimador distribuye uniformemente la dosis en el campo de radiación, creando curvas de isodosis cóncavas. La radioterapia de partículas pesadas, realizada con protones o neutrones de alta energía, también se utiliza para tratar el cáncer de próstata.

Indicaciones de radioterapia: cáncer de próstata localizado y localmente avanzado. La terapia paliativa se utiliza para metástasis óseas, compresión de la médula espinal y metástasis cerebrales. La radioterapia Str se utiliza para el tratamiento paliativo del cáncer de próstata hormonorrefractario.

Contraindicaciones para la radioterapia: estado general grave del paciente, caquexia oncológica, cistitis y pielonefritis graves, retención urinaria crónica, insuficiencia renal crónica. Contraindicaciones relativas para la radioterapia: RTU de próstata previa, síntomas obstructivos graves, enfermedad inflamatoria intestinal.

Existen diferencias significativas en los enfoques de la radioterapia entre los autores, en cuanto a la técnica y los métodos de irradiación, el volumen de exposición a la radiación y las dosis focales totales.

Los principales efectos secundarios graves de la radioterapia se asocian con daño a la microcirculación de la vejiga, el recto y su esfínter, y la uretra. Alrededor de un tercio de los pacientes tienen síntomas de proctitis aguda y cistitis durante el curso de la radioterapia. 5-10% tienen síntomas persistentes (síndrome del intestino irritable, sangrado rectal periódico, síntomas de irritación de la vejiga y macrohematuria periódica). La incidencia de complicaciones tardías después de la radioterapia, según la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer: cistitis - 5.3%, hematuria - 4.7%, estenosis uretrales - 7.1%, incontinencia urinaria - 5.3%, proctitis - 8.2%, diarrea crónica - 3.7%, obstrucción del intestino delgado - 0.5%, linfostasis de las extremidades inferiores - 1.5%. La impotencia se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes, que generalmente se desarrolla aproximadamente 1 año después de la finalización del tratamiento. Esto ocurre debido a un daño en el suministro de sangre a los nervios cavernosos y a los cuerpos cavernosos del pene.

Cáncer de próstata localizado: radioterapia

Para pacientes con tumores Tl-2aN0M0, una puntuación de Gleason de 6 o menos y un PSA inferior a 10 ng/mL (grupo de bajo riesgo), se recomienda radioterapia a una dosis de 72 Gy. Se ha demostrado que la supervivencia sin recaída es mayor con una dosis de 72 Gy o más que con una dosis inferior a 72 Gy.

Según diversos estudios, con un tumor T2b o un nivel de PSA de 10-20 ng/ml o una suma de Gleason de 7 (grupo de riesgo medio), aumentar la dosis a 76-81 Gy mejora significativamente la supervivencia libre de recaída a 5 años sin causar complicaciones graves. En la práctica diaria se utiliza una dosis de 78 Gy.

En tumores T2c, PSA >20 ng/mL o puntuación de Gleason >7 (grupo de alto riesgo), el aumento de la dosis de radiación aumenta la supervivencia libre de recurrencia, pero no previene la recurrencia fuera de la pelvis. Un ensayo aleatorizado realizado en Francia mostró una ventaja de 80 Gy en comparación con 70 Gy.

Con la radioterapia conformada con escalada de dosis, se han obtenido resultados impresionantes, que indican un aumento de la supervivencia libre de recaída a 5 años del 43 % al 62 %, con un aumento de la dosis de radiación de 70 a 78 Gy en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto. Con una profundidad de invasión del tumor primario de T1 o T2, una puntuación de Gleason de 7 o menos y un nivel de PSA de 10 ng/mL o menos, la supervivencia libre de recaída es del 75 %.

No existen ensayos aleatorizados completos que demuestren que añadir terapia antiandrogénica a la radioterapia sea beneficioso en pacientes de alto riesgo con cáncer de próstata localizado. Sin embargo, con base en estudios en cáncer de próstata localmente avanzado, se respalda el uso de terapia hormonal con radioterapia en pacientes de alto riesgo con cáncer de próstata localizado.

La terapia antiandrogénica durante 6 meses (2 meses antes, 2 meses durante y 2 meses después de la radioterapia) mejora los resultados del tratamiento en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio. Radioterapia para cáncer de próstata localmente avanzado La terapia antiandrogénica durante 3 años, administrada junto con la radioterapia, mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado. Una combinación de terapia antiandrogénica antes, durante y después de la radioterapia durante 28 meses en comparación con 4 meses de terapia hormonal antes y durante la irradiación tiene mejores tasas de eficacia del tratamiento oncológico, con la excepción de la supervivencia global. El beneficio de la supervivencia global de la terapia hormonal a largo plazo en combinación con radioterapia se ha demostrado para pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado con una puntuación de Gleason de 8-10.

Evaluar los resultados de la radioterapia no es tarea fácil, ya que las células cancerosas no mueren inmediatamente después de la irradiación. Su ADN sufre un daño letal y las células no mueren hasta que intentan dividirse de nuevo. Por lo tanto, el nivel de PSA disminuye gradualmente durante 2-3 años tras finalizar la radioterapia. Por consiguiente, el nivel de PSA se examina cada 6 meses hasta que alcanza su valor más bajo (nadir). En pacientes sometidos a radioterapia, la próstata no se destruye por completo y el epitelio restante continúa produciendo PSA. Además, la inflamación de la próstata puede causar un aumento transitorio del PSA, denominado "pico" de PSA.

El punto de corte bioquímico utilizado para definir el éxito del tratamiento después de la radioterapia de haz externo es controvertido. De manera óptima, se considera que un nivel de PSA inferior a 0,5 ng/mL predice un resultado favorable después de la irradiación. La American Society of Therapeutic Radiology and Oncology define la recaída bioquímica después de la radioterapia como un nivel de PSA superior a 2 ng/mL, siempre que este nivel de PSA sea mayor que el nivel mínimo (nadir). El nivel de PSA después de la radioterapia puede predecir la naturaleza de la recaída. En pacientes con recaída local, el tiempo de duplicación del PSA es de 13 meses; en pacientes con recaída sistémica, es de 3 meses. Radioterapia después de la prostatectomía radical La necesidad de radioterapia adyuvante o conducta expectante con radioterapia de rescate en caso de recaída después de la RP está actualmente en debate. No hay ensayos aleatorizados que comparen la radiación adyuvante con la radioterapia de rescate temprana después de la cirugía. Solo existe evidencia que respalda una ventaja en la supervivencia con radioterapia adyuvante en comparación con la observación en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos, extensión extracalcular e invasión de vesículas seminales. La radioterapia externa de rescate se utiliza para la recaída hasta que el nivel de PSA alcance 1-1,5 ng/mL.

En pacientes de alto riesgo con cáncer de próstata localizado, la braquiterapia puede combinarse con radioterapia externa. En ese caso, se administra primero la braquiterapia.

Recientemente, la radioterapia externa con partículas pesadas (fotones y neutrones de alta energía) se ha posicionado como un método más eficaz de irradiación conformada, pero no existe evidencia convincente de una ventaja sobre la irradiación fotónica estándar. Además, se ha observado una mayor incidencia de estenosis uretrales tras el uso de partículas pesadas.

Las investigaciones modernas están explorando la posibilidad de utilizar dosis más altas de radiación en focos metabólicamente más activos, como se determina mediante espectroscopia de resonancia magnética.

Cabe destacar que la principal aplicación de la radioterapia para el cáncer de próstata es un tumor localizado. La aparición de la radioterapia conformada tridimensional y la modulación de la intensidad de la radiación, como una de sus formas perfeccionadas, ha permitido aumentar la dosis de radiación, reducir las complicaciones de la radioterapia tradicional y obtener resultados oncológicos que compiten con el tratamiento quirúrgico radical.