Cáncer de próstata hormono-refractario - Tratamiento

El cáncer de próstata hormonorrefractario es una enfermedad heterogénea que incluye varios subgrupos de pacientes con diferentes expectativas de vida promedio.

Esperanza de vida aproximada de pacientes con cáncer de próstata hormono-refractario según el cuadro clínico

Cuadro clínico	Esperanza de vida estimada del paciente
Elevación asintomática del PSA
Sin metástasis Metástasis mínimas Un gran número de metástasis	24-27 meses 16-18 meses 9-12 meses
Aumento sintomático del PSA
Metástasis mínimas Un gran número de metástasis	14-16 meses 9-12 meses

Se han utilizado numerosos términos para definir el cáncer de próstata que progresa tras un tratamiento inicial eficaz. Sin embargo, es necesario distinguir entre el cáncer de próstata andrógeno-independiente, pero hormonosensible, y el cáncer de próstata verdaderamente hormono-refractario. En el primer caso, las manipulaciones hormonales secundarias (retirada de antiandrógenos, estrógenos y glucocorticoides) suelen tener un efecto diferente.

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Criterios para el cáncer de próstata hormonorrefractario

• Nivel de castración de testosterona en suero.
• Dos o más resultados con un nivel de PSA 50% por encima del nadir en tres pruebas consecutivas con un intervalo de 2 semanas.
• Suspensión de antiandrógenos durante al menos 4 semanas (necesario para confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata hormono-refractario).
• Aumento del PSA a pesar de la manipulación hormonal secundaria (necesaria para confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata hormono-refractario).
• Progresión de metástasis en huesos o tejidos blandos.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento de pacientes con cáncer de próstata hormono-refractario

Aunque no se comprende completamente cómo el tratamiento afecta los niveles de PSA, este marcador es uno de los principales predictores de la supervivencia del paciente. Los niveles de PSA deben evaluarse junto con los datos clínicos.

Por lo tanto, una disminución a largo plazo (hasta 8 semanas) de la cantidad de PSA en más del 50% durante el tratamiento predetermina, por regla general, una esperanza de vida significativamente más larga para los pacientes.

En pacientes con lesiones óseas metastásicas sintomáticas, la disminución de la intensidad del dolor o su desaparición completa pueden servir como parámetros para evaluar la eficacia del tratamiento.

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Bloqueo androgénico en pacientes con cáncer de próstata hormono-refractario

La progresión del cáncer de próstata durante la castración implica la transición de la enfermedad a una forma refractaria a los andrógenos. Sin embargo, antes de establecer este diagnóstico, es necesario asegurarse de que el nivel de testosterona en sangre se corresponda con el nivel de castración (menos de 50 ng/dl).

A pesar de la transición del cáncer de próstata a una forma hormonorrefractaria, es necesario mantener el bloqueo androgénico. Los datos que indican que mantener el bloqueo androgénico permite prolongar la vida de los pacientes son contradictorios, pero la mayoría de los científicos coinciden en su necesidad.

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Tratamiento hormonal de segunda línea

Para los pacientes con progresión del cáncer de próstata en el contexto de un bloqueo androgénico, son posibles las siguientes opciones terapéuticas: interrupción de los antiandrógenos, adición de antiandrógenos a la terapia, tratamiento con estrógenos, adrenolíticos y otros medicamentos nuevos actualmente en estudio.

Independientemente de la elección inicial del tratamiento hormonal (castración medicamentosa/quirúrgica o ionoterapia con antiandrógenos), es necesario crear un bloqueo androgénico máximo añadiendo antiandrógenos o análogos de LHRH al régimen de tratamiento, respectivamente.

En el futuro, si se utiliza el antiandrógeno flutamil para tratar a un paciente, se puede reemplazar con bicalutamida en una dosis de 150 mg, cuyo efecto se observa en el 25-40% de los pacientes.

Una condición obligatoria para iniciar la segunda línea de tratamiento hormonal es determinar la cantidad de testosterona en la sangre y mantenerla en el nivel de castración.

En caso de progresión de la enfermedad, una de las opciones terapéuticas es la suspensión de los fármacos antiandrógenos. En este caso, el síndrome de abstinencia de antiandrógenos (una disminución del nivel de PSA superior al 50%) se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con cáncer de próstata hormonorrefractario entre 4 y 6 semanas después de suspender el fármaco. La duración del efecto, por regla general, no supera los 4 meses.

Considerando que aproximadamente el 10% de los andrógenos circulantes son sintetizados por las glándulas suprarrenales, su eliminación de la sangre (adrenalectomía bilateral, ablación farmacológica) puede detener la progresión del cáncer de próstata hormonorrefractario, ya que algunas células tumorales, por regla general, conservan la sensibilidad hormonal. Para lograr este objetivo, se utilizan ketoconazol y glucocorticoides; la respuesta al tratamiento con estos fármacos se observa, en promedio, en el 25% de los pacientes (duración aproximada de 4 meses).

Como tratamiento de segunda línea, también es posible utilizar altas dosis de estrógenos, cuyo efecto se produce presumiblemente mediante un efecto citotóxico directo sobre las células tumorales. El efecto clínico, alcanzado en promedio en el 40% de los pacientes, suele ir acompañado de complicaciones cardiovasculares (trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, infarto de miocardio).

Tratamiento no hormonal (fármacos citotóxicos)

Actualmente, se utilizan diversos regímenes de quimioterapia para el cáncer de próstata en pacientes con enfermedad hormonorresistente. Los regímenes de tratamiento con docetaxel son ligeramente más eficaces (según el análisis de supervivencia del paciente) que los que utilizan mitoxantrona y las combinaciones de esta última con prednisolona. La gravedad de los efectos secundarios no suele variar entre los diferentes regímenes. La supervivencia media de los pacientes tratados con docetaxel es de 15,6 a 18,9 meses. El tiempo de administración de los fármacos quimioterapéuticos suele determinarse individualmente; el beneficio potencial del uso de agentes quimioterapéuticos y los posibles efectos secundarios deben discutirse con cada paciente.

Uno de los regímenes terapéuticos más eficaces actualmente es el uso de docetaxel en dosis de 75 mg/m² cada 3 semanas. Su uso suele provocar efectos secundarios como mielosupresión, edema, fatiga, neurotoxicidad y disfunción hepática.

Antes del tratamiento, se requiere una doble confirmación del aumento progresivo del nivel de PSA en el contexto de la terapia hormonal. Para una correcta interpretación de la eficacia del tratamiento citotóxico, el nivel de PSA antes de su inicio debe ser superior a 5 ng/ml.

Actualmente se están estudiando combinaciones de docetaxel con calcitriol, así como regímenes de quimioterapia alternativos utilizando doxorrubicina pegilada, estramustina, cisplatino, carboplatino y otros agentes con resultados alentadores.