Cáncer de próstata metastásico: tratamiento

Por definición, el cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico no se presta para un tratamiento radical. Históricamente, la mayoría de los pacientes estaban representados con esta forma de la enfermedad. Sin embargo, con el advenimiento de la era de detección de PSA, la situación ha cambiado para mejor. Sin embargo, a pesar de esto, hay muchos hombres en el mundo que son diagnosticados con la enfermedad en una etapa tardía.

El cáncer de próstata localmente avanzado implica diseminación más allá de la cápsula sin la presencia de metástasis a distancia y metástasis en los ganglios linfáticos regionales. El cáncer de próstata metastásico significa metástasis en los ganglios linfáticos, metástasis óseas o metástasis en los tejidos blandos

El principal método de tratamiento de pacientes con formas localmente avanzadas y metastásicas de cáncer de próstata es el tratamiento hormonal.

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Tratamiento hormonal del cáncer de próstata

La efectividad del tratamiento hormonal (castración operativa y administración de estrógenos) en pacientes con cáncer de próstata metastásico se demostró por primera vez en 1941.

A partir de este momento, la terapia hormonal es uno de los principales métodos de tratamiento de pacientes con formas avanzadas de cáncer de próstata. Actualmente, el uso de la terapia hormonal no se limita a un grupo de pacientes con una forma metastásica de la enfermedad, usarlo como monoterapia o como parte de un tratamiento multimodal también se discute para el cáncer de próstata no metastásico

Bases moleculares del control hormonal de la próstata

El crecimiento, la actividad funcional y la proliferación de células de próstata son posibles con una estimulación de andrógenos adecuada. El andrógeno principal, que circula en la sangre, la testosterona. No posee cualidades oncogénicas, es necesario para el crecimiento de las células tumorales.

La principal fuente de andrógenos en el testículo masculino, alrededor del 5-10% de los andrógenos sintetizan las glándulas suprarrenales. Más de la mitad de la testosterona se une a la sangre con una hormona sexual, alrededor del 40% con albúmina. Funcionalmente activo. La forma no relacionada de testosterona es solo del 3%.

Después de la difusión pasiva a través de la membrana celular, la testosterona se convierte en dihidrotestosterona bajo la acción de la enzima 5-a-reductasa. A pesar de que los efectos fisiológicos de la testosterona y la dihidrotestosterona son similares, este último tiene 13 veces más actividad. El efecto biológico de ambas sustancias se realiza al unirse a los receptores de andrógenos ubicados en el citoplasma de las células. Más tarde, el complejo ligando-receptor se mueve al núcleo de la célula, donde se une a las zonas promotoras específicas de los genes.

La secreción de testosterona está bajo la influencia reguladora del eje hipotalámico-pituitario-gonadal. La LHRH secretada por el hipotálamo estimula la secreción de LH y FSH en la parte anterior de la hipófisis. La acción de LH tiene como objetivo estimular la liberación de testosterona por células intersticiales de Leydig en los testículos.

La retroalimentación negativa del hipotálamo es proporcionada por andrógenos y estrógenos, formados a partir de andrógenos como resultado de la biotransformación, circulando en la sangre.

Regulación de la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales se produce a través de la "hipotálamo (factor liberador de corticotropina), la pituitaria (hormona adrenocorticotrópica) - adrenales (andrógenos)" eje mecanismo de retroalimentación. Casi todos los andrógenos secretados por las glándulas suprarrenales están en un estado ligado a la albúmina, su actividad funcional es extremadamente baja en comparación con la testosterona y la dihidrotestosterona. El nivel de andrógenos. Secretada por la glándula suprarrenal, permanece en el mismo nivel después de la ortotomía bilateral.

La privación de andrógenos de las células prostáticas se completa con su apoptosis (muerte celular programada).

Creación de un bloqueo de andrógenos

Actualmente, se usan dos principios principales para crear un bloqueo de andrógenos:

• supresión de la secreción de andrógenos por los testículos debido a la castración farmacológica o quirúrgica;
• inhibición de la acción de andrógeno circulando en la sangre a nivel de la interacción del receptor en células de próstata (antiandrógenos).

La combinación de estos dos principios se refleja en el concepto de "bloqueo androgénico máximo (o completo)"

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Reducción de la concentración de testosterona en la sangre (castración)

Orquiectomía bilateral

La orquiectomía bilateral en un corto tiempo conduce a una disminución en los niveles de testosterona de menos de 50 ng / dL (según los resultados de las operaciones, este nivel se considera castración). 24 horas después de la castración quirúrgica, la concentración de testosterona se reduce en un 90%. Teniendo esto en cuenta, la orquiectomía bilateral se considera un estándar de "oro" para crear un bloqueo androgénico, la eficacia de todos los demás métodos se evalúa en comparación con esta operación.

Posible llevar a cabo esta operación de forma ambulatoria bajo anestesia local en uno de dos métodos: por completo la orquiectomía o orquiectomía subcapsular con la preservación del epidídimo y tunica vaginalis hoja visceral. La orquiectomía subcapsular permite a los pacientes evitar el efecto psicológico negativo del escroto "vacío"; sin embargo, el urólogo debe prestar atención a la eliminación completa del tejido intrathecular que contiene las células de Leydig. Con una operación técnicamente correcta, los resultados de la orquiectomía protésica y subcapsular son idénticos.

En los últimos años, podemos observar una disminución en la prevalencia de la castración operatoria asociada con la diatónica de la enfermedad en las etapas iniciales, así como el uso de métodos farmacológicos de tratamiento equivalentes en la eficacia de la castración.

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Estrógenos

Los estrógenos tienen un mecanismo de acción multicomponente:

• disminución en la secreción de LHRH debido al mecanismo de retroalimentación:
• inactivación de andrógenos;
• supresión directa de la función de la célula de Leydig:
• efecto citotóxico directo sobre el epitelio prostático (demostrado solo in vitro).

El estrógeno más comúnmente utilizado es el dietilestilbestrol. El uso de estrógenos es limitado debido al alto nivel de cardiotoxicidad y el riesgo de complicaciones vasculares (propiedades trombogénicas de los metabolitos de estrógenos), incluso a una dosis baja (1 mg), a pesar de la eficacia comparable con la castración operatoria.

En la actualidad, el interés en la terapia con estrógenos se basa en tres posiciones.

• En comparación con los agonistas de los receptores de LHRH, los estrógenos son menos costosos y no producen efectos secundarios peligrosos (osteoporosis, trastornos cognitivos).
• Los estrógenos son altamente efectivos en pacientes con cáncer de próstata refractario a andrógenos.
• En la actualidad, se han descubierto nuevos receptores para los estrógenos de la clase beta. Presumiblemente relacionado con la oncogénesis en la próstata.

Para prevenir la toxicidad cardiovascular de los estrógenos, se sugiere el uso de la vía parenteral de administración del fármaco (para excluir la formación de metabolitos tóxicos, debido al efecto del primer paso a través del hígado), así como los medicamentos cardioprotectores. Sin embargo, los estudios han demostrado que el uso de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios por su efecto angioprotector en realidad no reduce el riesgo de complicaciones tmoembólicas.

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Inhibidores de la hormona liberadora

Los agonistas de los receptores de la hormona liberadora (LHRH) (buserelina, goserelina, leuprorelina, triptorelmn) son análogos sintéticos de LHRH. El mecanismo de su acción consiste en la estimulación inicial de los receptores LHRH de la glándula pituitaria y la liberación de LH y FSH, que aumentan la producción de testosterona por las células de Leydig. Después de 2-4 semanas, el mecanismo de retroalimentación suprime la síntesis de LH pituitaria y FSH, lo que conduce a una disminución en los niveles de testosterona en sangre antes de la castración. Sin embargo, el uso de agonistas del receptor LHRH no permite que esto se logre en aproximadamente el 10% de las observaciones.

Meta-análisis de 24 estudios importantes que implican aproximadamente 6600 pacientes, mostró que la esperanza de vida de pacientes con cáncer de próstata en agonistas del receptor condiciones monoterapia de LHRH no difería de la de los pacientes que se sometieron a orquiectomía bilateral.

El "brote" inicial de concentración de LH, y en consecuencia de testosterona en la sangre, comienza 2 3 días después de la inyección de estos medicamentos y dura hasta 10-20 días. Tal "brote" puede llevar a una agravación que pone en peligro la vida de los síntomas de la enfermedad, especialmente en pacientes con formas comunes. Entre estos síntomas deben figurar en el dolor óseo, retención urinaria aguda, insuficiencia renal debido a la obstrucción del uréter, compresión de la médula espinal, complicaciones graves del sistema cardiovascular seodechno la tendencia a la hipercoagulabilidad. Existen diferencias entre los fenómenos de "brote clínico" y "brote bioquímico" (aumento en el nivel de PSA). Los pacientes más afectados son los pacientes con una gran cantidad de lesiones del tejido óseo que son sintomáticas (alrededor del 4-10% de los pacientes con enfermedad en estadio Ml).

Cuando se usan agonistas del receptor LHRH, es necesario recetar simultáneamente fármacos antagonogénicos, lo que evita los efectos indeseables descritos de niveles elevados de testosterona. Los antiandrógenos se usan por 21-28 días.

Para los pacientes con un alto riesgo de compresión de la médula espinal, es necesario utilizar los medios que conducen a una disminución rápida en los niveles de testosterona en la sangre (castración operativa, antagonistas de LHRH).

Liberando antagonistas de receptores hormonales

La administración de antagonistas del receptor de LHRH (cetrorelix) conduce a una disminución rápida de los niveles de testosterona debido al bloqueo de los receptores de LHRH en la pituitaria: dentro de las 24 horas después de la administración, la concentración de LH disminuye al 84%. Teniendo esto en cuenta, no es necesario recetar medicamentos antiandrogénicos debido a la ausencia del fenómeno "flash".

La efectividad de la monoterapia con antagonistas de LHRH es comparable a la de los agonistas de LHRH en combinación con antiandrógenos.

La posibilidad de un uso generalizado de drogas en este grupo complica una serie de hechos. La mayoría de los antagonistas de los receptores de LHRH pueden causar reacciones alérgicas graves mediadas por histamina, incluso después de una cita previa exitosa. Teniendo esto en cuenta Estos medicamentos se recetan para pacientes que rechazaron la castración operativa, para la cual las opciones restantes de medicamentos para el tratamiento hormonal no son posibles.

El personal médico supervisa al paciente dentro de los 30 minutos posteriores a la administración del medicamento debido a un alto riesgo de reacciones alérgicas.

Inhibidores de la síntesis de andrógenos

El ketoconazol es un fármaco antimicótico oral que inhibe la síntesis de andrógenos por las glándulas suprarrenales y la testosterona por las células de Leydig. Efecto después de la administración se produce muy rápidamente, a veces dentro de las 4 horas después de la administración: El efecto de ketoconazol rápidamente reversible así lo requiere constante (400 mg cada 8 horas) Régimen de dosificación para mantener testosterona en un nivel bajo.

El ketoconazol es un medicamento bastante bien tolerado y efectivo; se prescribe a pacientes en quienes el tratamiento hormonal de primera línea no fue efectivo.

A pesar del efecto de rápido desarrollo, el tratamiento prolongado con ketoconazol en pacientes sin modulación hormonal concomitante (cirugía, castración de fármacos) conduce a un aumento gradual de la testosterona en la sangre a valores normales en 5 meses.

Por el momento, el uso de ketoconazol se limita a un grupo de pacientes con cáncer de próstata refractario a andrógenos.
Efectos secundarios del tratamiento con ketoconazol: ginecomastia, letargo, debilidad general, disfunción hepática, discapacidad visual, náuseas.
Dada la supresión de la función suprarrenal, el ketoconazol generalmente se prescribe en combinación con hidrocortisona (20 mg dos veces al día).

Tratamiento antiandrógeno

Los antiandrógenos bloquean los receptores intracelulares, que poseen una mayor afinidad que la testosterona, lo que induce la apoptosis de las células de la próstata.

Los antiandrógenos administrados por vía oral se clasifican en dos grupos principales:

• antiandrógenos que tienen una estructura esteroidea (ciproterona, medroxiprogesterona);
• antiandrógenos no esteroideos (flutamida, bicalutamida, nilutamida).

Los antiandrógenos esteroideos también tienen un efecto supresor sobre la glándula pituitaria, por lo que el nivel de testosterona disminuye, mientras que en el contexto del uso de fármacos no esteroideos, los niveles de testosterona permanecen normales o ligeramente elevados.

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Antiandrógenos esteroideos

La ciproterona es una de las primeras y más famosas drogas en el grupo de antiandrógenos con un efecto de bloqueo directo sobre los receptores de andrógenos, que también reduce la concentración de testosterona en la sangre debido a la supresión central (propiedades progestagénicas). Ciproterona se toma por vía oral, la dosis recomendada es de -100 mg 2-3 veces al día.

En el régimen de monoterapia, la eficacia de la ciproterona es comparable a la flutamida.

Los efectos secundarios de la ciproterona son causados por hipogonadismo (disminución de la libido, impotencia, fatiga), hasta 10% de los pacientes pueden experimentar complicaciones graves del sistema cardiovascular, lo que limita el uso de este medicamento. La ginecomastia es un efecto secundario de menos del 20% de los hombres que toman ciproterona. En la literatura, se mencionan observaciones raras de hepatotoxicidad fulminante.

Antiandrógenos no esteroideos (antiandrógenos "puros")

El bloqueo de los receptores de andrógenos por antiandrógenos conduce a un aumento en la concentración de LH y testosterona en aproximadamente 1,5 veces debido al mecanismo de retroalimentación positiva al hipotálamo. La ausencia de una disminución en los niveles de testosterona evita una serie de efectos secundarios causados por el hipogonadismo: pérdida de la libido, mala salud, osteoporosis.

Aunque una comparación directa de los tres fármacos utilizados (bicalutamida, flutamida, nilutamida) se lleva a cabo como monoterapia, no difieren en la expresión de los efectos farmacológicos secundarios: ginecomastia, mastodinia, sofocos. Sin embargo, Bnalutamyl es algo más seguro en comparación con Nilutamide y Flutamide.

La ginecomastia, la mastodinia y los bochornos son causados por la aromatización periférica del exceso de testosterona al zestradiol.
La toxicidad para el tracto gastrointestinal (principalmente diarrea) es más típica para los pacientes que toman flutamyl. Hepatotóxico (de los pulmones a formas fulminantes) hasta cierto punto todos los antiandrógenos, en este sentido, es necesario un control periódico de la función hepática.

A pesar de que el mecanismo de acción de los antiandrógenos "puros" no implica una reducción de la testosterona, la preservación a largo plazo de la función eréctil solo es posible para cada quinto paciente.

Nilutamida Hasta la fecha, no hay estudios sobre el uso de este medicamento para la monoterapia del cáncer de próstata en comparación con otros antiandrógenos o la castración.

Un estudio reciente sobre el uso de nilutamida como fármaco de segunda línea para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata refractario a andrógenos mostró una buena respuesta al tratamiento.

Efectos secundarios no farmacológicas incluyen nilutamida visión borrosa (adaptación a la oscuridad continua después de deslumbramiento - aproximadamente el 25% de los pacientes), 1% de los pacientes estará disponible neumonía intersticial (hasta fibrosis pulmonar), hepatotoxicidad, náuseas, sensibilización a alcohol.

La vida media de la nilutamida es de 56 horas. La eliminación se produce con la participación del sistema hepático del citocromo P450. La dosis recomendada de la droga es de 300 mg una vez al día durante 1 mes, luego mantenga una dosis de 150 mg una vez al día.

La flutamida es la primera droga de la familia de antiandrógenos "puros". La flutamida es un profármaco. La vida media del metabolito activo, 2-hidroxiflutamida, es de 5-6 horas, esto requiere un régimen de dosificación diario de 3 veces (250 mg 3 veces al día). La excreción de 2-hidroxiflutamida es realizada por los riñones. A diferencia de los antiandrógenos esteroideos, los efectos secundarios debido a la retención de líquidos en el cuerpo o las complicaciones tromboembólicas están ausentes.

El uso de flutamida como monoterapia en comparación con la orquiectomía y el bloqueo máximo de andrógenos no afecta la esperanza de vida de los pacientes con formas avanzadas de cáncer de próstata.

Efectos secundarios no farmacológicos: diarrea, hepatotoxicidad (formas raramente fulminantes).

La bicalutamida es un antiandrógeno no esteroideo con una semivida larga (6 días). Bicalutamide se prescribe una vez al día, se caracteriza por un alto cumplimiento.

Bicalutamida tiene la mayor actividad y el mejor perfil de seguridad entre los antiandrógenos "puros". La farmacocinética del medicamento no se ve afectada por la edad, la insuficiencia renal y hepática de gravedad leve y moderada.

En la mayoría de los pacientes, el nivel de testosterona en la sangre permanece sin cambios. El uso de bicalutamida en una dosis de 150 mg en pacientes con formas localmente avanzadas y metastásicas de la enfermedad es comparable en efectividad a la castración quirúrgica o farmacológica. Al mismo tiempo, tiene una tolerabilidad mucho mejor desde el punto de vista de la actividad sexual y física. Sin embargo, la frecuencia de ginecomastia (66.2%) y mastodinia (72.8%) en este grupo de pacientes es alta.

El uso de bicalutamida no se recomienda para pacientes con formas limitadas de la enfermedad, ya que se asocia con una disminución en la esperanza de vida. Respuesta al tratamiento hormonal

Después de recetar medicamentos que causan privación de andrógenos. El efecto es más o menos evidente en la mayoría de los pacientes. Dado que el objetivo para el tratamiento hormonal es la próstata sensible a andrógenos, un efecto incompleto o borrado indica la presencia de una población de células refractarias a andrógenos. El PSA como marcador biológico tiene cierta capacidad predictiva en respuesta al tratamiento hormonal. Por ejemplo, en pacientes con una disminución dinámica del APE de más del 80% después de un mes de terapia hormonal, la esperanza de vida es mucho mayor. También las capacidades predictivas son indicadores tales como nadir de PSA y nivel de testosterona antes del inicio del tratamiento.

La probabilidad de cambiar a la forma de cáncer de próstata refractaria a andrógenos dentro de los 24 meses es 15 veces mayor en pacientes en quienes el nivel de PSA en el fondo del tratamiento hormonal no ha alcanzado valores indetectables en la sangre. Un aumento en el puntaje de Gleason de 1 punto aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer refractivo de andrógenos en un 70%.

Al calcular la probabilidad de progresión de la enfermedad, es necesario tener en cuenta la dinámica del crecimiento de la cantidad de PSA antes del inicio del tratamiento y disminuir el nivel de tratamiento hormonal. El rápido aumento en el nivel de PSA antes del inicio del tratamiento y su disminución lenta son factores pronosticados desfavorables con respecto a la esperanza de vida de los pacientes.

Casi todos los pacientes sin excepción, clínicamente ya no responden al tratamiento hormonal (transición a la forma refractario a los andrógenos de cáncer de próstata), que deben ser capaces de andrógenos bloqueo como queda refractaria a la ausencia de andrógenos, las células de la próstata son sensibles a ellos. Según algunos autores, los predictores de la esperanza de vida en estos pacientes - Estado general somática, LDH, los niveles de actividad de la fosfatasa y de hemoglobina en suero alcalinas y de la gravedad de la respuesta al tratamiento de segunda línea. También los predictores son una reducción del 50% en los niveles de PSA contra la quimioterapia, la presencia o ausencia de enfermedad interna, el nivel de PSA basal.

Tratamiento hormonal combinado

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Bloqueo androgénico mínimo (bloqueo androgénico periférico)

Asume el uso simultáneo de un inhibidor de 5-a-reductasa y un fármaco antiandrógeno no esteroideo. Ventajas de este esquema de tratamiento: la preservación de la calidad de vida y la función sexual a un nivel aceptable

Hasta que se obtengan los resultados finales de los ensayos clínicos, no se recomienda el uso de este régimen.

Bloqueo androgénico máximo

Dado que después de la castración quirúrgica o farmacológica, se mantiene cierto nivel bajo de andrógenos secretados por la glándula suprarrenal en la sangre, el concepto de bloqueo androgénico máximo (una combinación de castración y antiandrógenos) es interesante.

Sin embargo, el beneficio clínico de dicho régimen es cuestionable en el contexto de la práctica clínica habitual.

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de estudios a gran escala recientemente completados han demostrado que la supervivencia a 5 años de los pacientes frente a un bloqueo androgénico máximo es mayor que la de los pacientes que reciben monoterapia (castración) en menos del 5%.

El uso de bloqueo androgénico máximo en pacientes con formas avanzadas de cáncer de próstata se asocia con una alta frecuencia y gravedad de los efectos secundarios, así como un aumento significativo en el costo del tratamiento.

Tratamiento hormonal continuo o intermitente

Después de algún tiempo después del inicio del tratamiento con la terapia de privación de andrógenos, las células cancerosas en la próstata son androgenrefrakterny Estado: ya no sirve a los andrógenos provocan la apoptosis de ciertas líneas celulares.

El concepto de tratamiento hormonal intermitente se basa en la suposición de que. Que con la abolición de la terapia hormonal, el desarrollo posterior del tumor se debe a la diferenciación de la línea celular sensible a andrógenos. Permitiendo de ese modo el uso repetido del fenómeno de extracción de andrógenos. Esta es la razón por la cual el paso del cáncer de próstata al refractario androgénico puede posponerse a tiempo.

Además, el tratamiento hormonal intermitente puede mejorar la calidad de vida de los pacientes entre los ciclos terapéuticos, así como también reducir el costo del tratamiento.

La equivalencia de los enfoques intermitentes y continuos en el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastásico, así como la recaída después del tratamiento radical ha sido confirmada por una serie de estudios clínicos.

En un estudio, el nadir de PSA, alcanzado después de 9 meses de tratamiento hormonal introductorio, sirvió como un factor de pronóstico independiente en la esperanza de vida de los pacientes. Reducción del nivel de PSA después del ciclo de tratamiento de inducción es menor que 0,2 ng / ml, menos de 4 ng / ml, 4 ng / ml corresponde a una esperanza media de vida de los pacientes con formas comunes de cáncer de próstata 75 meses, 44 meses y 13 meses, respectivamente.

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Tratamiento hormonal inmediato o retrasado

En la actualidad, no hay una opinión clara sobre el momento del inicio del tratamiento hormonal. Los regímenes propuestos previamente sugieren la posibilidad de iniciar el tratamiento tanto inmediatamente después del fracaso del tratamiento radical como después de la aparición de signos clínicos de metástasis.

Esta situación está relacionada con la falta de oportunidad de extrapolar los resultados de los estudios clínicos debido a sus limitaciones en la práctica diaria.

El curso del cáncer de próstata y el uso del tratamiento hormonal caracteriza una serie de hechos.

Primero, incluso en hombres, intactos en el plan hormonal, la progresión del cáncer de próstata lleva mucho tiempo. Los estudios muestran que después de una recurrencia de cáncer de próstata antes de la metástasis es de 8 años. 5 años más desde el momento de la metástasis hasta la muerte del paciente.

En segundo lugar, en el 20% de los hombres en el contexto del tratamiento hormonal para el cáncer de próstata, la causa de la muerte no se asociará con esta enfermedad, mientras que el resto de la causa de la muerte es la transición del cáncer a una forma refractaria a la hormona. Un estudio prospectivo, aleatorizado muestra. Que en 10 años después del comienzo del tratamiento hormonal en un grupo de pacientes, solo el 7% se mantuvo con vida. La expectativa de vida promedio después del comienzo de la terapia hormonal es de 4,4 años, después de 8 años, aproximadamente el 4,5% de los pacientes siguen con vida.

En tercer lugar, el tratamiento hormonal no es en absoluto inofensivo. Sin tomar en cuenta los efectos secundarios de la terapia, los hombres que reciben tratamiento hormonal para el cáncer de próstata envejecen mucho más rápido, lo que lleva a una muerte temprana por causas relacionadas con la edad.

En este sentido, se necesita un enfoque razonable para el momento del inicio del tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de próstata.

En la actualidad, existe una posición definida con respecto al tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de próstata localizado. La expectativa de vida de este grupo de pacientes en condiciones de terapia hormonal es mucho menor que la de una estrategia de tratamiento diferido. Esto es debido al hecho. Que el nombramiento del tratamiento hormonal conduce a un envejecimiento rápido de aquellos pacientes que tienen un riesgo de morir de cáncer de próstata y tan bajo.

En esta situación, la cita del tratamiento hormonal se debe discutir en detalle con el paciente mismo.

Cáncer de próstata con metástasis en los ganglios linfáticos regionales

Los resultados son un tratamiento inmediato y diferido con la terapia hormonal en pacientes con enfermedad en estadio PNL-H (examen histológico después de la RP), un grupo de investigadores evaluó el Eastern Cooperative Oncology Grour (ECOG) y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer de la vejiga.

El primer estudio mostró que después de 7.1 años de seguimiento, la mortalidad en el grupo de pacientes con tratamiento diferido excedía la del grupo de pacientes con terapia hormonal inmediata. La actualización posterior de la información sobre este estudio mostró que la esperanza de vida promedio con tratamiento inmediato es de 13,9 años en comparación con los 11,3 años en pacientes con terapia tardía de la enfermedad. A pesar de la alta mortalidad por causas no relacionadas con el cáncer de próstata (55 vs. 11% en el grupo de tratamiento diferido), la aplicación inmediata de tratamiento hormonal tenía una ventaja clínica indudable.

Sin embargo, una interpretación clara y objetividad de los resultados de este estudio son limitadas debido al pequeño grupo de pacientes estudiados (100 hombres), la falta de cálculo de la correlación de la esperanza de vida y el grado de diferenciación de las células tumorales, la falta de un grupo de pacientes que recibieron sólo tratamiento hormonal.

La investigación llevada a cabo por un grupo de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer de la vejiga (302 pacientes con estadio pN1-Z enfermedad. M0 sin tratar primero la chimenea subyacente) ha demostrado que la esperanza de vida de los pacientes que reciben tratamiento hormonal inmediatamente después del diagnóstico fue de 7,8 años en comparación con 6.2 años en el grupo de pacientes con terapia diferida.

Cáncer de próstata metastásico localmente y asintomático

En un estudio del Consejo de Investigación Médica del cáncer de próstata Trabajo Partido investigadores de grupo (934 pacientes), lanzado en 1997, más godu (2004 resultados evaluados en un año), se demostró que para este grupo de pacientes un tratamiento hormonal asignación inmediata tiene un efecto positivo tanto en rakovo- esperanza de vida específica, y en la severidad de los síntomas asociados con el cáncer de próstata. Sin embargo, en el contexto del seguimiento a largo plazo de los pacientes, la esperanza de vida general no cambió significativamente, dependiendo del momento de inicio del tratamiento hormonal.

Conclusiones

• El tratamiento hormonal no se puede utilizar en hombres con cáncer de próstata localizado, ya que esto no conduce a un aumento en la expectativa de vida general, solo empeora la tasa de mortalidad debido a otras causas.
• Para pacientes con cáncer metastásico y sintomático localmente avanzado, asintomático pero no prostático, el uso de tratamiento hormonal inmediato conduce a un aumento significativo en la esperanza de vida específica para el cáncer, sin afectar la supervivencia general.
• En pacientes con cáncer de próstata con estadio N + después de RP, la expectativa de vida promedio es significativamente mayor con el uso de tratamiento hormonal inmediato, para los pacientes sin tratamiento primario, un aumento en la esperanza de vida no es significativo.

Observación de pacientes con cáncer de próstata que reciben tratamiento hormonal

• Los pacientes se examinan a los 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento. El volumen mínimo del examen: la determinación del nivel de PSA, el examen rectal digital y la evaluación cuidadosa de los síntomas, con el objetivo de obtener evidencia de la efectividad del tratamiento y sus efectos secundarios.
• La observación del paciente se lleva a cabo de forma individual, teniendo en cuenta los síntomas, los factores pronósticos y el tratamiento prescrito.
• Los pacientes con enfermedad en estadio M0 con una buena respuesta al tratamiento son examinados (puntuación de síntomas, examen rectal digital, determinación de PSA) cada 6 meses.
• Los pacientes con enfermedad en estadio M1 con buena respuesta al tratamiento son examinados (puntuación de síntomas, examen rectal digital, determinación de PSA, análisis de sangre clínico general, creatinina, fosfatasa alcalina) cada 3-6 meses.
• En los casos en que hay signos de progresión de la enfermedad o una respuesta deficiente al tratamiento, se necesita un enfoque individual para la monitorización.
• No se recomienda el uso rutinario de métodos instrumentales de exploración (ultrasonido, resonancia magnética, tomografía computarizada, osteoscintigrafía) con un estado estable del paciente.

Complicaciones del tratamiento hormonal del cáncer de próstata

Los efectos secundarios del tratamiento hormonal de pacientes con cáncer se conocen desde hace mucho tiempo (tablas 33-19). Algunos de ellos a Cosine afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes, especialmente los más jóvenes, mientras que otros pueden aumentar significativamente el riesgo de problemas de salud asociados con los cambios relacionados con la edad.

Efectos secundarios del tratamiento hormonal

Castración
Efectos secundarios	Tratamiento / Prevención
Disminución de la libido	No
Impotencia	Inhibidores de la fosfodiesterasa-5, inyección intracavernosa, terapia con presión negativa local
Bochornos (55-80% de los pacientes)	Ciproterona, clonidina. Venlafaxina
Ginecomastia, mastodinia (50% de bloqueo androgénico máximo, 10-20% de castración)	Radioterapia preventiva, mammectomía, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa
Aumento de peso	Ejercicio
Debilidad muscular	Ejercicio
Anemia (grave en 13% de los pacientes con bloqueo androgénico máximo)	Preparaciones de eritropoyetinas
Osteopenia	Ejercicio, una preparación de calcio y vitamina D, bisfosfonato
Trastornos cognitivos	No
La patología del sistema cardiovascular (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar)	Administración parenteral, anticoagulantes
Antiandrogenı
esteroide
Efectos secundarios farmacológicos: disminución de la libido, impotencia, rara vez ginecomastia
No farmacológico
No esteroidal
Efectos secundarios farmacológicos: mastodinia (40-72%), bochornos (9-13%), ginecomastia (49-66%)	Radioterapia preventiva, mammectomía, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa
No farmacológico

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Osteoporosis

La probabilidad de fracturas óseas en el grupo de pacientes que reciben tratamiento hormonal para el cáncer de próstata es mucho más alta que en la población. El tratamiento hormonal durante 5 años aumenta el riesgo de fracturas 1,5 veces, en 15 años, más de 2 veces.

El diagnóstico de la otoporosis consiste en realizar una absorciometría de rayos X para determinar la densidad ósea del fémur, realizada por todos los hombres que planean el tratamiento hormonal.

Mejorar la densidad mineral permite el ejercicio regular, dejar de fumar, el uso de calcio y vitamina D. Para prevenir la osteoporosis usar drogas del grupo de los bisfosfonatos Los bifosfonatos (preferiblemente ácido zoledrónico) se debe administrar a todos los hombres con osteoporosis confirmada.

Sofocos

Los sofocos son una sensación subjetiva de calor en la parte superior del cuerpo y la cabeza. Objetivamente acompañado de sudoración excesiva.

Es de suponer que la razón de este aumento de complicaciones centros tono adrenérgico en el hipotálamo, los cambios patológicos en la concentración de beta-endorfinas, el efecto de los péptidos, la calcitonina relacionado con el gen, en el centro termorregulador del hipotálamo.

El tratamiento de los bochornos solo debe realizarse en pacientes que no toleran este efecto secundario del tratamiento hormonal.

La ciproterona (dosis inicial de 50 mg / día con una valoración adicional de hasta 300 mg / día) debido a su efecto progestágeno reduce significativamente la frecuencia de los sofocos.

El uso de estrógenos (dietilestilbestrol en una dosis mínima o estradiol en una forma transdérmica) es más efectivo (eficacia superior al 90%). Sin embargo, la mastodinia severa y las complicaciones tromboembólicas debido a la administración de estrógenos, como regla, limitan su uso.

Los antidepresivos (en particular, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, venlafaxina) reducen la incidencia de los sofocos en un 50%.

Función sexual

Alrededor del 20% de los pacientes que reciben tratamiento hormonal, de una manera u otra retienen la función sexual. La libido se ve más adversamente afectada. Solo alrededor del 5% de los pacientes conservan un alto nivel de interés sexual.

En un cierto grupo de pacientes, los inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5, las inyecciones intracavernosas de alprostadil son efectivas.

Ginecomastia

La ginecomastia es causada por un exceso de estrógenos en el cuerpo (terapia de estrógenos, transformación periférica de andrógenos a estrógenos en el tratamiento de fármacos antiandrógenos); hasta 66% de los pacientes que toman bicalutamida en una dosis de 150 mg. Detectan ginecomastia, de los cuales hasta el 72% indican dolor en las glándulas mamarias.

Para prevenir o eliminar la ginecomastia dolorosa, se investigó la posibilidad de usar radioterapia (10 Gy), que es ineficaz si la ginecomastia ya se ha manifestado. La liposucción y la mastectomía también se usan para tratar esta complicación. Para reducir la severidad de la mastodina use tamoxifeno.

Anemia

La anemia normocrómica y normocítica se encuentra en el 90% de los pacientes que reciben tratamiento hormonal para el cáncer de próstata. Como regla general, se observa una disminución en el contenido de hemoglobina de aproximadamente 10%. La concentración de hemoglobina disminuye después de 1 mes. En la mayoría de los hombres (87%) vuelve a los valores basales después de 24 meses debido a mecanismos compensatorios.

Para el tratamiento de la anemia, independientemente de la etiología, se usan preparaciones de eritropoyetina recombinante. La anemia es reversible después de la abolición de la terapia hormonal durante un año.

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