Candidiasis invasora: candidemia y candidiasis aguda diseminada

Las especies de Candida son los patógenos más comunes que causan micosis invasivas en la UCI. La candidiasis invasiva suele presentarse en pacientes con factores de riesgo y se caracteriza por manifestaciones clínicas graves y una alta mortalidad atribuible (10-49%).

Las variantes más comunes de candidiasis invasiva son la candidemia, la candidiasis diseminada aguda (ADC) y la peritonitis candidiásica; otras variantes son menos comunes, generalmente en pacientes con factores de riesgo específicos.

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Factores de riesgo de candidiasis invasiva

En adultos:

• estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos,
• Colonización superficial generalizada (>2 loci) con Candida spp.
• uso de antibióticos de amplio espectro, esteroides o inmunosupresores,
• uso prolongado de CVC,
• la gravedad de la condición del paciente,
• perforación o tratamiento quirúrgico del tracto gastrointestinal,
• necrosis pancreática infectada,
• nutrición parenteral total,
• ventilación pulmonar artificial,
• transfusiones de sangre repetidas,
• diabetes mellitus y neutropenia grave.

La colonización superficial con Candida spp. se detecta en el 40-80% de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos.

En los recién nacidos:

• edad gestacional menor de 29 semanas,
• peso al nacer inferior a 1500 g,
• puntuación de Apgar baja,
• el uso de antibióticos de los grupos carbapenémicos y glucopéptidos,
• candidiasis generalizada de la piel y las mucosas,
• Colonización de la mucosa gastrointestinal por Candida spp.

Hasta un 10% de los casos de candidemia y ADC se asocian a brotes de infección nosocomial, que pueden requerir medidas adicionales (identificación del foco de infección, examen de las manos del personal médico, etc.). Las principales fuentes del patógeno son los catéteres en los vasos sanguíneos centrales, el tracto gastrointestinal y el tracto urinario del paciente. Casi todos los pacientes desarrollan una colonización superficial de Candida spp. entre 5 y 6 días antes de la candidiasis invasiva, a menudo multifocal.

Candidemia y candidiasis diseminada aguda

La candidemia y la candidiasis diseminada aguda (es decir, la candidemia en combinación con uno o más focos de diseminación o múltiples focos de diseminación) representan el 75-90% de todos los casos de candidiasis invasiva. La candidemia y el ADC se desarrollan con mayor frecuencia en pacientes en la unidad de cuidados intensivos, departamentos de hematología y oncología, en bebés prematuros, en pacientes con quemaduras generalizadas. La incidencia de candidemia y ADC en la unidad de cuidados intensivos varía de 2 a 200 por 1000 pacientes hospitalizados, dependiendo de la presencia de factores de riesgo. Cuando se presentan candidemia y ADC, la probabilidad de un desenlace fatal durante la hospitalización se duplica, la duración del tratamiento, de 3 a 30 días, el costo del tratamiento, de 2 a 5 veces.

La mayoría (93-97%) de los agentes causales de candidemia y ODC son C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) y C. krusei (3-7%). Aproximadamente el 3-7% de los agentes causales son C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, etc. El espectro de agentes causales de candidemia y ODC en diferentes instituciones médicas varía ampliamente y depende del contingente de pacientes, los métodos de tratamiento y prevención utilizados, la efectividad de los métodos para controlar las infecciones nosocomiales, etc. El uso de antimicóticos azólicos para la prevención y la terapia empírica conduce a una disminución en la proporción de C. albicans entre los agentes causales de candidiasis invasiva. En neonatos con bajo peso al nacer, el espectro de agentes causales de candidemia y ODC difiere significativamente del de los adultos. Los más frecuentes son C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) y C. tropicalis (5-15%), y con menor frecuencia, C. glabrata, C. krusei, C. kefyr y C. guillermondii.

Los patógenos de la candidiasis invasiva tienen una probabilidad significativamente mayor de ser resistentes a los antifúngicos que los patógenos de la candidiasis superficial. Esto se debe principalmente a la mayor proporción de Candida no albicans entre los patógenos de la candidiasis invasiva, ya que C. albicans tiene una probabilidad significativamente menor de ser resistente a los antifúngicos que otras especies de Candida (no albicans). Además, puede desarrollarse resistencia secundaria como resultado del uso profiláctico o empírico de antifúngicos.

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Síntomas de la candidiasis invasiva

Los signos clínicos de la candidemia son inespecíficos y no difieren de los síntomas de la sepsis bacteriana. En el 90-96% de los pacientes se detecta un aumento de la temperatura corporal >38 °C, refractario al uso de antibióticos de amplio espectro; en el 15-21%, IRA; en el 15-20%, shock tóxico infeccioso; y en el 30-40%, signos de daño orgánico. Por ello, para la detección temprana de la candidemia, a todos los pacientes con factores de riesgo y signos clínicos sospechosos se les realiza un examen para identificar focos de diseminación, hemocultivos repetidos y material de los focos identificados.

La ODC se produce como resultado de la propagación hematógena de Candida spp. en el organismo. Con la ODC, casi todos los órganos y tejidos del cuerpo pueden verse afectados, pero con mayor frecuencia los pulmones, los riñones, los órganos de la visión, el cerebro, el corazón, los huesos, la piel y la grasa subcutánea se ven involucrados en el proceso patológico.

El daño renal se presenta en un 5-20% de los pacientes con candidemia y suele ir acompañado de la aparición de microabscesos. Los pacientes presentan fiebre, escalofríos, dolor lumbar o abdominal y alteraciones en el análisis de orina. La IRA se presenta en un 5-15% de los pacientes con candidemia.

El daño del SNC se presenta en el 5-15% de los pacientes con ODC. En adultos, los abscesos cerebrales son más frecuentes, y en recién nacidos, la meningitis. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas (cefalea, fotofobia, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos focales).

La endocarditis candidiásica se presenta en el 5-13% de los pacientes con ODC; la miocarditis o la pericarditis son menos frecuentes. Otros factores de riesgo son la presencia de válvulas o vasos cardíacos protésicos y la adicción a drogas inyectables. Las manifestaciones clínicas (fiebre, palpitaciones, disnea y dolor cardíaco) y los signos ecocardiográficos son inespecíficos y no difieren de los síntomas de la endocarditis bacteriana.

En el 3-10% de los pacientes con ODC se observan lesiones de la piel y de la grasa subcutánea, caracterizándose por la aparición de una erupción papular con un diámetro de 0,5-1,0 cm o el desarrollo de abscesos subcutáneos.

La discapacidad visual (endoftalmitis candidiásica) se presenta en un 2-10% de los pacientes con ODC. El dolor intenso, la discapacidad visual y la pérdida de visión son típicos. La retinitis candidiásica puede ser una complicación tardía y desarrollarse tras manifestaciones sistémicas de candidemia. Por lo tanto, se recomienda a todos los pacientes con candidemia someterse a una oftalmoscopia con dilatación pupilar durante la exploración inicial y al evaluar la eficacia del tratamiento.

En lactantes con bajo peso al nacer, la incidencia de candidemia y ODC oscila entre el 2 % y el 6 %, pero aumenta al 12 %-32 % en pacientes con factores de riesgo. En lactantes a término con peso normal al nacer, la candidiasis invasiva es muy poco frecuente. Según el momento de la infección, se distingue entre candidiasis congénita y adquirida. La candidiasis congénita se diagnostica desde las primeras horas de vida hasta los 6 días.

La candidiasis congénita es el resultado de una infección transplacentaria o vertical (ascendente) del feto. Clínicamente, la candidiasis congénita y adquirida puede manifestarse como lesiones de la piel y las membranas mucosas, candidemia, ODC y candidiasis invasiva de varios órganos. La candidiasis de la piel y las membranas mucosas generalmente se diagnostica en la segunda semana de vida (rango de 6 a 14 días) con una frecuencia de 6 a 8%. La candidiasis de la piel en el examen se ve como una erupción difusa eritematosa similar a una quemadura superficial. Lesiones de las membranas mucosas: candidiasis pseudomembranosa aguda de la cavidad oral. La candidemia y ODC generalmente se detectan en el período de 15 a 33 primeros días de vida. Las principales manifestaciones clínicas de la candidemia y ODC son inespecíficas, no difieren de la sepsis bacteriana. Una alta frecuencia de meningitis candidiásica es característica (10-40%); Con menor frecuencia se afectan los riñones, el endocardio y los órganos de la visión.

Peritonitis por Candida

La peritonitis candidiásica representa entre el 10 % y el 15 % de los casos de candidiasis invasiva. Suele presentarse en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos o como complicación de la DP.

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Factores de riesgo

Perforación gastrointestinal, necrosis pancreática infectada, cirugía abdominal, DP La frecuencia de resistencia de los patógenos causantes de peritonitis candidiásica al fluconazol es del 15-20%, en algunos hospitales supera el 30%.

Síntomas

Los síntomas clínicos de la peritonitis candidiásica no presentan signos específicos, salvo la falta de efecto del tratamiento antibacteriano. En el 90-100% de los pacientes, se observa fiebre resistente a los antibióticos y otros signos de reacción inflamatoria sistémica, así como secreción purulenta abdominal o turbidez del dializado. La incidencia de shock en la peritonitis candidiásica supera el 15%. Además, es característica una alta incidencia de candidemia y ADC con afectación de diversos órganos y sistemas.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la detección de Candida spp. en el líquido peritoneal. Durante el examen, es necesario descartar daño a otros órganos y sistemas. Los criterios diagnósticos son signos clínicos, endoscópicos o de laboratorio de peritonitis, en combinación con la detección de Candida spp. mediante microscopía o cultivo de líquido peritoneal.

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Tratamiento de la peritonitis por Candida

La elección del fármaco depende del tipo de patógeno y del estado del paciente. Es necesario tener en cuenta la alta frecuencia de resistencia de los patógenos de la peritonitis candidiásica al fluconazol. Por lo tanto, generalmente se prescriben primero fármacos con baja frecuencia de resistencia (caspofungina, anfotericina B), y el fluconazol se utiliza tras determinar el tipo de patógeno y estabilizar el estado del paciente. El uso de antimicóticos se continúa durante dos semanas tras la desaparición de los signos clínicos y de laboratorio de la peritonitis. La administración intraperitoneal de anfotericina B está contraindicada debido a la alta probabilidad de desarrollar peritonitis química. Un requisito previo para el éxito del tratamiento es la intervención quirúrgica, el drenaje de la cavidad abdominal y la retirada del catéter para la DP.

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Candidiasis del sistema nervioso central

La candidiasis del SNC puede ser una manifestación del ADC o una complicación en prematuros y de bajo peso al nacer con factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis invasiva, en pacientes neuroquirúrgicos con derivaciones ventriculoperitoneales, adictos a drogas inyectables, etc.

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Síntomas de la candidiasis del sistema nervioso central

La evolución suele ser prolongada, predominando inicialmente los signos del síndrome hipertensivo-hidrocefálico, detectándose más tarde los síntomas focales.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la detección de Candida spp. en el LCR, aspirado de un absceso cerebral. Se determina el tipo de patógeno y su sensibilidad a los antimicóticos. El examen clínico general del LCR revela pleocitosis mixta moderada y disociación proteína-célula. Durante el examen, es necesario descartar daño al tejido cerebral y a otros órganos y sistemas (RM, TC, etc.).

Criterios diagnósticos: detección de Candida spp mediante microscopía y/o cultivo de LCR, material de un absceso cerebral.

Tratamiento

Al seleccionar un agente antifúngico, se debe tener en cuenta el tipo de patógeno y su sensibilidad, la condición del paciente y la farmacocinética y farmacodinamia del fármaco. El fluconazol y el voriconazol pasan bien a través de la BHE. El nivel de fluconazol en el LCR de pacientes con meningitis fúngica es del 52-85% de la concentración en el plasma sanguíneo, y el voriconazol es de aproximadamente el 50%. Además, el voriconazol crea altas concentraciones en el tejido cerebral. El itraconazol pasa mal a través de la BHE y crea concentraciones muy bajas en el LCR. La anfotericina B pasa mal a través de la BHE; su eficacia en el tratamiento de la meningitis fúngica se explica por su alta concentración en las membranas meníngeas y su acción fungicida. La anfotericina B liposomal crea una baja concentración en el LCR y una alta concentración en el tejido cerebral. La concentración de caspofungina en el LCR y el tejido cerebral es baja.

Los fármacos de elección son voriconazol intravenoso 6 mg/kg en 2 dosis el primer día, y posteriormente 4 mg/kg en 2 dosis, anfotericina B 0,7-1,0 mg/(kg x día). Fluconazol 6,0-12 mg/(kg x día) se prescribe después de que la condición del paciente se haya estabilizado y se haya identificado un patógeno sensible, anfotericina B liposomal 3,0-5,0 mg/(kg x día) - si la anfotericina B estándar es ineficaz o tóxica. La duración del uso de antifúngicos es de al menos 4 semanas después de que hayan desaparecido todos los signos de infección. Un prerrequisito para el éxito del tratamiento es la retirada de catéteres, derivaciones e instrumentos similares, y la corrección de la PIC.

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Endocarditis, pericarditis y flebitis por Candida

La endocarditis, la pericarditis y la flebitis candidiásicas suelen ser una manifestación de la ODC. La endocarditis, la pericarditis y la flebitis candidiásicas aisladas se presentan raramente, principalmente en pacientes tras cirugía cardíaca y en drogadictos inyectables.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas de la endocarditis micótica son similares a las de la endocarditis bacteriana: imagen auscultatoria de daño valvular, insuficiencia cardíaca progresiva y fiebre resistente a los antibióticos. Las válvulas aórtica y mitral están afectadas por la lesión. La ecocardiografía revela signos de endocarditis verrugosa. La pericarditis y la flebitis son poco frecuentes y no presentan características clínicas, salvo la ausencia de efecto del tratamiento antibacteriano.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la detección de Candida spp. en el material de las válvulas cardíacas afectadas, el endocardio, etc. No se han desarrollado métodos de diagnóstico serológico. Además, el diagnóstico se establece al detectar signos característicos de daño cardiovascular en pacientes con candidemia y ODC. Durante el examen, es necesario descartar daño a otros órganos y sistemas. Los criterios de diagnóstico son signos clínicos e instrumentales (ecocardiograma, etc.) de endocarditis, pericarditis o flebitis, en combinación con la detección de Candida spp. en hemocultivos, líquido pericárdico o en el examen histológico y el cultivo de biopsia.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica de las válvulas cardíacas infectadas, la resección de las zonas afectadas de las venas periféricas y el pericardio, junto con el uso prolongado de antifúngicos. No se ha determinado la opción óptima de terapia antifúngica. Generalmente se prescriben caspofungina, anfotericina B o fluconazol, según el tipo de patógeno y el estado del paciente. La duración del tratamiento antifúngico suele ser de 2 a 12 meses, al menos 6 semanas después del tratamiento quirúrgico. Si no es posible extirpar las válvulas afectadas, es necesaria la profilaxis de por vida de las recaídas con fluconazol a dosis de 3 mg/kg/día. Tras la finalización del tratamiento, se indica la observación de los pacientes durante al menos un año.

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Endoftalmitis por Candida

La endoftalmitis candidiásica es una inflamación de las membranas internas del ojo causada por especies de Candida, con la formación de un absceso en el cuerpo vítreo. Se presenta como complicación en el 2-10% de los pacientes con ODC. La endoftalmitis candidiásica aislada es poco frecuente, por ejemplo, con el uso prolongado de medicamentos intravenosos o en usuarios de drogas inyectables.

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Cuadro clínico

Las principales molestias son disminución de la agudeza visual, dolor ocular e hinchazón moderada de párpados y conjuntiva. El examen revela edema corneal, hipopión o exudado fibrinoso en la cámara anterior del ojo, focos blanco-amarillentos con bordes borrosos en la retina y opacificación focal o difusa del vítreo. La progresión puede provocar panoftalmitis, pérdida del ojo y daño al sistema nervioso central.

Diagnóstico

El diagnóstico suele establecerse mediante la identificación de cambios característicos durante la oftalmoscopia en pacientes con candidemia y ODC. El daño aislado a los órganos visuales se detecta con menos frecuencia. En estos casos, está indicada una exploración para identificar focos de diseminación a otros órganos. Los criterios diagnósticos son los signos clínicos y oftalmoscópicos de endoftalmitis, junto con el aislamiento de Candida spp. en el vítreo, la sangre u otros focos de diseminación.

Tratamiento

El tratamiento se basa en el uso prolongado de antimicóticos; en caso de daño al vítreo, el tratamiento quirúrgico es eficaz. La elección del fármaco depende del tipo de patógeno y del estado del paciente. La duración del tratamiento antimicótico suele ser de 6 a 12 semanas. No se ha determinado la eficacia de la administración de antimicóticos al vítreo.

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Diagnóstico de la candidiasis invasiva

El diagnóstico se basa en la detección de Candida spp. en sangre y otros sustratos normalmente estériles. No se han desarrollado métodos de diagnóstico serológico estandarizados. En pacientes con factores de riesgo y signos clínicos sospechosos de candidemia y ODC, se deben realizar pruebas diagnósticas de inmediato. Es necesario determinar el tipo de patógeno, ya que la elección del fármaco antifúngico depende de ello. Es fundamental evaluar la prevalencia del proceso patológico e identificar focos de diseminación, ya que esto influye en la naturaleza del tratamiento.

Métodos de diagnóstico:

• Cultivos de sangre repetidos en medios especializados (Saburo, agar mosto) - 2 veces al día durante al menos 3 días,
• centro del fragmento distal del catéter intravascular,
• Microscopía y cultivo de biosustratos (material de faringe, orina, heces, líquido de lavado bronquial, secreción de drenajes y heridas) para determinar el grado de colonización superficial,
• TC o radiografía de los pulmones,
• TC o ecografía de la cavidad abdominal,
• Oftalmoscopia con dilatación pupilar,
• biopsia de lesiones,
• microscopía, cultivo, examen histológico del material de biopsia,
• determinación obligatoria del tipo de patógeno detectado durante la siembra de cualquier biosustrato normalmente estéril.

Criterios diagnósticos:

• candidemia - un solo aislamiento de Candida spp durante un cultivo de sangre obtenido de un paciente con una temperatura corporal >38 °C u otros signos de una reacción inflamatoria generalizada,
• candidiasis diseminada aguda - candidemia en combinación con la detección de Candida spp durante el examen histológico y/o la siembra de material de tejidos profundos (incluido el tejido subcutáneo) o la detección de Candida spp durante el examen histológico y/o la siembra de material de tejidos profundos de dos o más localizaciones.

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Tratamiento de la candidiasis invasiva

Si se detectan signos de candidiasis invasiva, se inicia inmediatamente la terapia antifúngica; la administración tardía de antimicóticos solo después del aislamiento repetido de Candida spp. en sangre y otros sustratos aumenta la mortalidad. Los fármacos para el tratamiento de la candidiasis invasiva son caspofungina, fluconazol, voriconazol y anfotericina. La eficacia de estos fármacos en la candidemia y la ODC varía del 66 al 81%. El ketoconazol y el itraconazol no se utilizan debido a su biodisponibilidad variable cuando se administran por vía oral. A todos los pacientes con candidiasis invasiva se les recomienda la retirada (reemplazo) temprana de todos los catéteres intravasculares y otras posibles fuentes del patógeno (sonda urinaria, derivaciones, prótesis, etc.).

Un componente importante del tratamiento es la eliminación o reducción de los factores de riesgo (suspensión o reducción de la dosis de glucocorticoides, optimización del uso de fármacos antibacterianos, compensación de la diabetes mellitus, etc.).

Debido a la insuficiente eficacia del diagnóstico y a la elevada mortalidad atribuible a la candidiasis invasiva, se utiliza ampliamente la terapia antimicótica empírica: la prescripción de antimicóticos a pacientes con alto riesgo de candidiasis invasiva antes de la confirmación de laboratorio.

La elección del fármaco antimicótico depende del estado clínico y de la edad del paciente, así como del tipo de patógeno y de su sensibilidad a los agentes antimicóticos.

Elección del fármaco antifúngico para el tratamiento de la candidemia, candidiasis diseminada aguda

El estado del paciente es inestable (shock, insuficiencia respiratoria convulsiva, etc.).	Caspofungina intravenosa 70 mg/día el día 1, luego 50 mg/día intravenosa los días posteriores, anfotericina B 0,6 mg/(kg x día), voriconazol intravenosa 6 mg/kg en 2 dosis el día 1, luego 4 mg/kg en 2 dosis
Recién nacidos con muy bajo peso al nacer	Anfotericina B 0,6-1,0 mg/(kg día), fluconazol 5-12 mg/(kg día)
No se ha determinado el tipo de patógeno.	Caspofungina por vía intravenosa 70 mg/día el día 1, en los días posteriores 50 mg/día por vía intravenosa anfotericina B 10 mg/(kg x día)
Patógeno C. glabrata	Anfotericina B 0,8-1,0 mg/(kg x día), caspofungina intravenosa 70 mg/día el 1er día, los días siguientes 50 mg/día intravenosa, fluconazol 12 mg/(kg x día)
El agente causal es C. krusei	Caspofungina por vía intravenosa 70 mg/día el día 1, luego 50 mg/día por vía intravenosa los días posteriores, voriconazol por vía intravenosa 6 mg/kg en 2 dosis el día 1 y luego 4 mg/kg en 2 dosis
El agente causal es C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazol 6,0 mg/(kg x día), caspofungina intravenosa 70 mg/día el día 1, 50 mg/día intravenosa los días posteriores, voriconazol intravenosa 6 mg/kg en 2 dosis el día 1, luego 4 mg/kg en 2 dosis
Patógeno C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg/(kg x día), anfotericina B 0,6 mg/kg/día, caspofungina intravenosa 70 mg/día el día 1, luego 50 mg/día intravenosa los días posteriores, voriconazol intravenosa 6 mg/kg en 2 dosis el día 1, luego 4 mg/kg en 2 dosis

En pacientes clínicamente inestables, y hasta que se identifique el patógeno, se debe prescribir un antifúngico con bajo riesgo de resistencia (p. ej., caspofungina o anfotericina B). En estos pacientes, no está indicado el uso de fluconazol debido a su actividad micostática y a la alta probabilidad de resistencia del patógeno al fluconazol. El fluconazol se utiliza una vez estabilizada la condición del paciente y tras la identificación del patógeno, generalmente sensible al fluconazol (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

En los recién nacidos, la mayoría de los patógenos son sensibles a la anfotericina B y al fluconazol, y la nefrotoxicidad de la anfotericina B es menor que en los adultos. Los fármacos de elección son la anfotericina B y el fluconazol; al utilizar este último, deben tenerse en cuenta las características farmacocinéticas de los prematuros. No se prescribe fluconazol a pacientes que lo hayan recibido previamente de forma profiláctica. Si la anfotericina B o el fluconazol resultan ineficaces o tóxicos, se puede utilizar caspofungina.

Además, al prescribir antifúngicos, debe tenerse en cuenta la situación epidemiológica local. Si la frecuencia de detección de Candida spp. no albicans es alta en una institución o departamento médico, se prescribe primero un fármaco de amplio espectro, como caspofungina o anfotericina B, y una vez estabilizada la condición del paciente e identificado el patógeno, se prescribe fluconazol. La elección del fármaco también depende de la profilaxis antifúngica previa o del tratamiento empírico. Si el paciente recibió fluconazol o itraconazol antes de la aparición de la candidiasis invasiva, se prescriben fármacos de otras clases, como caspofungina o anfotericina B.

El efecto del tratamiento antifúngico, en ausencia de un deterioro rápido del estado del paciente, se evalúa entre el cuarto y el séptimo día. La ineficacia del tratamiento de la candidemia y la ODC puede deberse a la resistencia del patógeno al antifúngico, la colonización del catéter intravascular y urinario, las prótesis vasculares o las válvulas cardíacas, la inmunosupresión persistente o la presencia de focos de diseminación que requieran tratamiento quirúrgico (endocarditis, flebitis, abscesos, etc.). Por ello, si el tratamiento inicial resulta ineficaz, se prescribe un antifúngico de otra clase, teniendo en cuenta el tipo y la sensibilidad del patógeno. Se reevaluará al paciente para identificar focos de diseminación, se eliminarán las posibles fuentes de infección y, de ser necesario, se realizará tratamiento quirúrgico.

El tratamiento antifúngico se continúa durante al menos 2 semanas después de la desaparición de todos los signos clínicos de candidiasis invasiva y de la última detección.

Candida spp. en hemocultivos y cultivos de biosustrato de las lesiones. Tras finalizar el tratamiento, se recomienda observación durante al menos dos meses para descartar la aparición de focos tardíos de diseminación hematógena, como retinitis, osteomielitis, etc.

Prevención antifúngica de la candidiasis invasiva

El uso de antimicóticos para la prevención primaria de la candidiasis invasiva está indicado únicamente en pacientes con un riesgo alto (al menos un 10%) de esta complicación. La incidencia de micosis invasivas solo se reduce mediante el uso profiláctico de antimicóticos sistémicos en dosis adecuadas (por ejemplo, fluconazol), y el uso de polienos orales no absorbibles (nistatina, natamicina, levorina) resulta ineficaz.

El uso profiláctico de dosis bajas de fluconazol, así como la profilaxis antifúngica en grupos de pacientes con bajo riesgo de candidiasis invasiva, son inútiles y perjudiciales, ya que conducen a eventos adversos e interacciones medicamentosas, contribuyen a la selección de patógenos resistentes a los fármacos antifúngicos y aumentan el costo del tratamiento.

Además del uso de agentes antimicóticos, una condición importante para reducir la incidencia de candidiasis invasiva es el estricto cumplimiento de las normas asépticas (incluido el lavado minucioso de las manos), el cuidado óptimo de los catéteres vasculares y urinarios y el uso adecuado de medicamentos antibacterianos.

La profilaxis primaria de la candidiasis superficial no está indicada. No se han desarrollado métodos eficaces de profilaxis antifúngica primaria de la aspergilosis invasiva y otras micosis en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

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Prevención de la candidiasis invasiva después de la cirugía

La profilaxis antifúngica en la UCI no debe ser rutinaria. Debe reservarse para unidades con alta incidencia de candidiasis invasiva, a pesar de la técnica aséptica, el cuidado meticuloso de los catéteres y la optimización del uso de antibacterianos.

La profilaxis antifúngica solo es adecuada en grupos de pacientes con una frecuencia de desarrollo de candidiasis invasiva superior al 10%, por ejemplo, en pacientes con perforación gastrointestinal repetida. Además, las siguientes combinaciones de factores de riesgo se utilizan para identificar a los pacientes con un riesgo de candidiasis invasiva superior al 10%. Un factor predictivo importante de candidiasis invasiva en pacientes en la unidad de cuidados intensivos es la colonización superficial multifocal de Candida spp. en las mucosas y la piel, que se desarrolla 5-6 días antes de la candidiasis invasiva en casi todos los pacientes.

El fármaco de elección para la profilaxis antifúngica en la unidad de cuidados intensivos es el fluconazol a dosis de 400 mg al día, utilizado hasta que el estado del paciente se estabilice y desaparezcan los factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis invasiva.

El uso de dosis bajas de fluconazol, así como de otros azoles (ketoconazol, itraconazol) o polienos (nistatina, etc.), es ineficaz y provoca la selección de especies de Candida resistentes a los antifúngicos. Indicaciones de profilaxis:

• perforación repetida del tracto gastrointestinal,
• necrosis pancreática infectada,
• la presencia de dos o más factores de riesgo para candidiasis invasiva (catéter intravenoso, uso de antibióticos de amplio espectro, pancreatitis, HD, nutrición parenteral, uso de esteroides sistémicos dentro de los 3 días previos a la UCI, uso de inmunosupresores dentro de los 7 días previos a la UCI), en combinación con colonización superficial generalizada (dos o más loci no relacionados) con Candida spp.
• Estancia en UCI por más de 3 días, presencia de tres factores de riesgo para candidiasis invasiva (catéter intravenoso, ventilación mecánica, uso de antibióticos de amplio espectro por más de 3 días), en combinación con uno de los siguientes factores de riesgo: cirugía abdominal, nutrición parenteral, HD, pancreatitis, uso de esteroides sistémicos dentro de los 3 días previos a la UCI, uso de inmunosupresores dentro de los 7 días previos a la UCI.

El fármaco antimicótico de elección es fluconazol 400 mg/día, hasta que la condición del paciente se estabilice.

Prevención de la candidiasis invasiva en prematuros de muy bajo peso al nacer

La profilaxis antifúngica se utiliza en servicios con alta incidencia de candidiasis invasiva, a pesar del cumplimiento de las normas de asepsia, el cuidado cuidadoso de los catéteres y la optimización del uso de antibacterianos. La eficacia de la profilaxis antifúngica se ha demostrado en ensayos clínicos controlados. En estos pacientes, el uso profiláctico de fluconazol reduce la mortalidad atribuible.

La frecuencia de administración de fluconazol depende de la edad del niño. La profilaxis antifúngica se mantiene durante toda su estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Indicaciones de profilaxis: recién nacidos con un período de gestación inferior a 32 semanas y un peso corporal al nacer inferior a 1500 g.

El fármaco antifúngico de elección es fluconazol 3 mg/kg 1-2 semanas de vida - cada 72 horas, 3-4 semanas de vida - cada 48 horas, a partir de la 5ª semana de vida - cada 24 horas.

Prevención de la candidiasis invasiva en receptores de trasplante de hígado

La eficacia de la profilaxis antifúngica se ha demostrado en ensayos clínicos controlados. Se realiza si el receptor de trasplante de hígado presenta factores de riesgo. La duración del uso de anfotericina B liposomal es de 5 días, y la de fluconazol, de 10 semanas o hasta que se alivien los factores de riesgo.

Indicaciones de prevención:

• la presencia de dos o más de los factores de riesgo anteriores en los receptores de trasplante de hígado,
• repetir trasplante de hígado,
• nivel de creatinina superior a 2,0 mg,
• coledocoyeyunostomía,
• uso de más de 40 unidades de componentes sanguíneos durante la cirugía,
• Detección de colonización superficial con Candida spp dentro de los dos días previos y tres días posteriores a la cirugía.

Selección de un fármaco antimicótico:

• fluconazol 400 mg/día,
• anfotericina B liposomal a 1 mg/(kg x día).

¿Cuál es el pronóstico de la candidiasis invasiva?

Se encontró que con la candidemia, la probabilidad de un desenlace fatal de los pacientes durante la hospitalización aumenta en 1.8-2.5 veces. En adultos, la mortalidad general dentro de los 30 días posteriores a la detección de candidemia y ADC es del 30-70%, la mortalidad atribuible es del 10-49%. Al mismo tiempo, aproximadamente la mitad de los pacientes mueren en los primeros 14 días posteriores a la detección de la candidemia. Se encontró que la mortalidad general y atribuible disminuye significativamente con la extracción (reemplazo) del CVC, la terapia antimicótica temprana y prolongada. Los factores pronósticos desfavorables son el índice APACHE y más de 18, la neoplasia maligna, el uso de catéter urinario y arterial, el género masculino, el uso de glucocorticoides. En bebés prematuros, la mortalidad general dentro de los 30 días posteriores a la detección de candidemia y ADC es del 32-40%. El tipo de patógeno también tiene importancia pronóstica. Por ejemplo, la candidemia y C. krusei, C. glabrata y C. albicans causan altas tasas de mortalidad general y atribuible en comparación con C. parapsilosis.