Características específicas por edad del tratamiento de las intoxicaciones agudas

Características de la atención intensiva en intoxicaciones agudas en niños.

Las peculiaridades de la reanimación y los cuidados intensivos en niños se asocian con diferencias cuantitativas y cualitativas entre el organismo del adulto y el del niño. Estas diferencias son más evidentes en la primera infancia (hasta los 5 años) y se deben a características significativas de los procesos metabólicos (en particular, el metabolismo hidrosalino), el aumento de la permeabilidad de las membranas (BHE y endotelio vascular), la regulación nerviosa y humoral de las funciones del sistema cardiovascular y de los órganos excretores (hígado y riñones).

La opinión generalizada sobre la "imperfección" del organismo infantil y su baja tolerancia a los venenos como causa de una intoxicación más grave en la infancia es fundamentalmente errónea. La influencia de la edad en la resistencia y la capacidad adaptativa del organismo en la intoxicación aguda no se ha estudiado suficientemente hasta la fecha. Sin embargo, con base en datos de toxicometría clínica, al comparar los principales parámetros hemodinámicos (volumen sistólico, volumen minuto, resistencia vascular periférica total) en niños de 1 a 3 años y adultos con la misma concentración de barbitúricos en sangre, se observó una mayor resistencia del sistema cardiovascular a la acción de la sustancia tóxica en los niños que en los adultos. Un estudio del sistema nervioso autónomo en los mismos grupos de pacientes mostró que adultos y niños presentan cambios unidireccionales en la homeostasis autónoma, en forma de hipersimpaticotonía pronunciada, causada por un aumento de la actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo y la supresión de la parasimpática. Sin embargo, en los niños, el grado de tensión de los mecanismos compensatorios-adaptativos fue menos pronunciado que en los adultos. Este fenómeno puede explicarse por las características anatómicas y fisiológicas del sistema nervioso cardiovascular y autónomo de los niños pequeños.

Es bien sabido que, en el período neonatal temprano, el organismo presenta una mayor tolerancia a los efectos de muchos venenos que estimulan el sistema nervioso central (estricnina) o que adquieren toxicidad como resultado de una "síntesis letal" debido al desarrollo insuficiente de ciertos sistemas enzimáticos en los niños (sustancias organofosforadas, alcohol metílico, etilenglicol, etc.). Se sabe que los niños presentan una mayor depuración renal de la mayoría de los venenos hidrosolubles.

La opinión sobre la gravedad de la intoxicación en niños se basa en diversas circunstancias. En primer lugar, entre el 60 % y el 73 % de las intoxicaciones infantiles son causadas por fármacos, más de la mitad de los cuales son sustancias psicotrópicas que tienen un efecto depresor sobre las funciones vegetativas del sistema nervioso central, cuya tolerancia está significativamente reducida en niños pequeños. Los niños suelen carecer de la tolerancia específica e inespecífica a sustancias narcóticas (alcohol, drogas, etc.) que adquieren los adultos, por lo que el cuadro clínico de intoxicación se desarrolla mucho más rápido, con predominio del estado de estupor y coma.

En segundo lugar, es necesario tener en cuenta la naturaleza más intensa de las reacciones somatogénicas al “trauma químico”, que dependen de la mayor reactividad del cuerpo del niño y del desarrollo más rápido de algunas complicaciones, como el edema cerebral tóxico.

El tratamiento de la intoxicación aguda en niños no difiere fundamentalmente del complejo método de control de la intoxicación en adultos. La atención principal del médico, por regla general, se centra en la eliminación más rápida y eficaz del tóxico del organismo mediante métodos que mejoran la desintoxicación natural y artificial, así como terapias específicas con antídotos y tratamiento de la disfunción de órganos y sistemas vitales.

En la literatura internacional, se debate la preferencia por el uso de ipecacuana o apomorfina para inducir el vómito artificialmente en niños. En nuestro país, estas sustancias no se utilizan debido al evidente riesgo de complicaciones por aspiración. Además, la apomorfina suprime el centro respiratorio en niños pequeños. Por lo tanto, entre los métodos de limpieza del tracto gastrointestinal, el más popular es el lavado gástrico. Este se considera apropiado si el niño presenta manifestaciones clínicas de intoxicación características de la fase toxicogénica.

Los niños pequeños deben estar inmovilizados (envueltos en una manta) antes del lavado. En niños con reflejos faríngeos suprimidos y en estado comatoso, el procedimiento se realiza tras una intubación traqueal preliminar.

Para lavar el estómago, utilice agua potable a temperatura ambiente.

En caso de intoxicación con líquidos cáusticos, es obligatorio realizar un lavado gástrico a través de una sonda en las primeras horas tras la ingestión. La presencia de sangre en el líquido de lavado no constituye una contraindicación para este procedimiento. En estos casos, la sonda se lubrica generosamente (en toda su longitud) con vaselina antes de insertarla en el estómago. Se administran por vía subcutánea 0,1 ml de una solución al 1% de trimeperidina u omnopon al año de vida. La neutralización del ácido gástrico con una solución alcalina no es eficaz, y el uso de bicarbonato de sodio para este fin empeora significativamente el estado del niño debido a la importante expansión del estómago por el dióxido de carbono formado. No se administran laxantes en caso de intoxicación con venenos cáusticos; se administra aceite vegetal por vía oral de 4 a 5 veces al día (niños menores de 3 años: 1 cucharadita; de 3 a 7 años: una cucharada sopera; mayores de 7 años: una cucharada sopera).

En caso de intoxicación con cristales de KMnO4, se utiliza una solución de ácido ascórbico al 1% para limpiar las membranas mucosas de los labios, la cavidad bucal y la lengua de la placa de color marrón negruzco.

En caso de intoxicación con gasolina, queroseno y otros productos derivados del petróleo, antes de enjuagar el estómago, es necesario introducir 20-50 ml de aceite de vaselina (o 3 ml por 1 kg de peso corporal del niño) y luego enjuagar según el esquema habitual.

Para adsorber sustancias en el tracto gastrointestinal antes y después del lavado gástrico, se utiliza carbón activado (u otros adsorbentes) a razón de 1 g/kg de peso corporal para niños menores de 5 años y 0,5 g/kg para niños mayores de 5 años.

La limpieza intestinal es fundamental en el tratamiento de intoxicaciones infantiles. Para ello, se utilizan laxantes: solución salina en dosis de 0,5 g/kg o, en caso de intoxicación con sustancias liposolubles, vaselina (3 ml/kg). Además, se utilizan enemas de limpieza para vaciar los intestinos.

El método de diuresis forzada se utiliza ampliamente para eliminar sustancias tóxicas del torrente sanguíneo en niños. Al igual que en pacientes adultos, este método está indicado en la mayoría de los casos de intoxicación por venenos hidrosolubles, cuya eliminación se realiza principalmente por vía renal.

Dependiendo de la gravedad del cuadro, la diuresis forzada se presenta en forma de carga hídrica oral o administración intravenosa de soluciones.

En caso de intoxicación leve, la ingesta de líquidos en niños se realiza a razón de 5-6 ml/kg·h. En caso de intoxicación moderada, la cantidad de líquido se incrementa a 7,5 ml/kg·h. La ingesta de líquidos se realiza durante la fase toxicogénica de la intoxicación. Para ello, se utilizan soluciones de glucosa al 5-10%, electrolitos, así como agua potable, zumos, agua mineral, etc. Si el niño se niega a tomar líquidos, reacciona negativamente al personal, etc., la ingesta de líquidos se realiza a través de una sonda. Para ello, se inserta una sonda fina en el estómago, se fija con cinta adhesiva y se administra la cantidad necesaria de líquido en pequeñas porciones (30-50 ml). Si el paciente ingresa en estado grave, se realiza diuresis forzada mediante infusiones intravenosas a razón de 8-10 (hasta 12) ml/kg·h. Se utilizan hemodiluyentes de acción rápida (solución isotónica de cloruro de sodio al 0,9 %, solución de Ringer, soluciones de glucosa al 5-10 %). La proporción de no electrolitos y electrolitos administrados en niños menores de 1 año es de 3:1, de 1 a 5 años, de 2:1, y de 11 a más de 5 años. Si la hemodilución aplicada no produce un aumento suficiente de la diuresis, se utilizan diuréticos: furosemida 1-3 mg/kg, manitol 1-2 g de materia seca por kg de peso corporal. En este caso, es necesario controlar el contenido de electrolitos y administrar constantemente una solución de electrolitos por vía intravenosa en una cantidad equivalente a la diuresis horaria.

En el tratamiento de la intoxicación aguda con barbitúricos, salicilatos y otros productos químicos cuyas soluciones tienen una reacción ácida, así como en el tratamiento de la intoxicación con venenos hemolíticos, está indicada la alcalinización del plasma en combinación con diuresis forzada.

La toma de una gran cantidad del medicamento, el rápido aumento de los síntomas de intoxicación, así como la falta de un efecto positivo de los métodos para mejorar los procesos de desintoxicación naturales sirven como indicación para el uso de métodos de desintoxicación artificiales en niños.

La cirugía de reemplazo de sangre (BRS) es uno de los métodos de desintoxicación más simples, pero menos efectivos utilizados en la práctica pediátrica.

Las indicaciones para el uso de OZK en niños son principalmente la intoxicación con sustancias que causan daños tóxicos a la sangre: la formación de metahemoglobina y hemólisis masiva, así como la intoxicación grave con medicamentos en ausencia de la posibilidad de utilizar métodos de desintoxicación más intensivos: hemosorción y HD.

Para la reposición sanguínea, se utiliza sangre de donantes Rh compatibles seleccionados individualmente. Se observa un efecto positivo tras la reposición del 25 % del CCS (CCS = 70-75 ml x kilogramo de peso corporal).

Lo óptimo es reemplazar 1 CCB. La velocidad de la operación debe ser del 25-30 % del CCB por hora. Si se utiliza sangre de donante con citrato de sodio, se administran por vía intravenosa 10 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4 % y 1-2 ml de solución de gluconato de calcio al 10 % por cada 100 ml de sangre transfundida. Se prescriben antihistamínicos, hormonas e inhalaciones de oxígeno según corresponda. Entre los métodos de desintoxicación artificial, el más eficaz es la hemosorción, ampliamente utilizada en el tratamiento de diversas intoxicaciones pediátricas. Las principales contraindicaciones para la hemosorción en niños son la disminución de la presión arterial, especialmente con una disminución de la resistencia periférica total.

En los últimos años, la HD mediante un aparato de "riñón artificial" se ha vuelto más común en el tratamiento de intoxicaciones con agentes de diálisis en niños. Sus indicaciones son las mismas que en adultos. Además, una indicación absoluta para la HD es la fase anúrica de la insuficiencia renal aguda por intoxicación.

Para mejorar el efecto general de la desintoxicación, es posible utilizar los métodos anteriores en combinación.

En el tratamiento de la intoxicación aguda por medicamentos en niños, la farmacoterapia con antídotos específicos se aplica según las mismas normas que en adultos, es decir, se diferencia según el estadio y la gravedad de la enfermedad. En la fase toxicogénica de la intoxicación, la terapia con antídotos se basa en indicaciones generalmente aceptadas, con estricto cumplimiento de la dosis de los medicamentos según la edad.

La terapia de infusión y otras medidas sintomáticas tampoco presentan características distintivas, salvo los ajustes evidentes según la edad y el peso corporal del paciente. El tratamiento de los niños con intoxicación aguda debe realizarse en unidades de cuidados intensivos pediátricos.

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Características de los cuidados intensivos en intoxicaciones agudas en ancianos

En la edad senil y avanzada, debido a la disminución de la capacidad de adaptación del organismo, el curso clínico del envenenamiento adquiere ciertas características que tienen un impacto notable en el resultado de la enfermedad y en la naturaleza de la terapia intensiva.

El desarrollo lento y lento de los principales síndromes patológicos de intoxicación aguda, la frecuente acumulación de enfermedades intercurrentes y la exacerbación de las crónicas son características de los pacientes ancianos y seniles. Por ejemplo, la neumonía en estos pacientes se observa dos veces más a menudo que en pacientes jóvenes, y la insuficiencia cardiovascular aguda en la fase somatogénica de la intoxicación (colapso somatogénico secundario) es más de tres veces más frecuente. En consecuencia, el período de recuperación es más lento y la transición a un curso crónico de la enfermedad se observa con mayor frecuencia (con quemaduras químicas del esófago y el estómago, distrofia hepática tóxica y nefropatía).

Al mismo tiempo, en personas mayores y seniles, los estados de estrés agudo en respuesta a traumas químicos ocurren con menos frecuencia y en una etapa más tardía. Por ejemplo, el desarrollo de shock exotóxico en caso de intoxicación con líquidos cáusticos se observa solo en el 10,2 % de los pacientes mayores (en comparación con el 17,6 % en los pacientes jóvenes).

Se debe prestar especial atención a la reducción de la tolerancia de los pacientes de edad avanzada a diversas sustancias tóxicas, como lo demuestra la fuerte disminución de los niveles críticos e irreversibles de sustancias tóxicas en la sangre, hasta tal punto que a la edad de más de 70 años disminuyen 10 o más veces, y los niveles umbral de concentración en la sangre de muchos venenos ya son poco diferentes de los críticos.

Por lo tanto, la elección de los métodos de tratamiento para estos pacientes requiere un enfoque estrictamente individualizado. En primer lugar, esto afecta al volumen de la terapia de infusión. La sobrecarga de líquidos del sistema cardiovascular en pacientes de edad avanzada es muy peligrosa debido al rápido desarrollo de hiperhidratación, OL, edema cavitario y periférico, y otros signos de insuficiencia circulatoria. Esto se debe a una disminución de la contractilidad del miocardio, una disminución de la función de filtración renal, etc. Por lo tanto, es necesario un control más exhaustivo de los principales indicadores de la hemodinámica central y periférica, el estado ácido-base y osmótico, el contenido de electrolitos básicos en plasma, la diuresis horaria y el peso corporal.

La terapia de infusión en las primeras 2-3 horas después de la intoxicación se realiza a una velocidad de 5-6 ml/min, luego, con un aumento de la diuresis y una disminución de la PVC, se puede aumentar a 15-20 ml/min para que la PVC se mantenga dentro de 80-90 mm H2O.

Al elegir diuréticos, se da preferencia a la furosemida, que se administra en dosis fraccionadas de 50-80 mg, 3-4 veces con un intervalo de 1 hora, lo que permite mantener una diuresis horaria (300-500 ml/h) y diaria (4-5 l) estable. La composición de la solución electrolítica utilizada debe incluir una mezcla de glucosa y potasio, y aspartato de potasio y magnesio.

Entre los métodos de depuración extrarrenal en personas mayores, los más aceptables son el lavado intestinal, la GF venovenosa y la DP, que no causan alteraciones hemodinámicas apreciables si se realizan correctamente. El volumen de dializado introducido simultáneamente en la cavidad abdominal no debe superar los 1,0-1,5 l, y los pacientes en estado comatoso deben recibir respiración artificial durante toda la intervención. Para evitar la retención de líquidos en la cavidad abdominal, se aumenta el contenido de glucosa en el dializado (en un 20-30%).

Todos los demás tipos de desintoxicación artificial se utilizan como métodos de elección cuando la concentración de venenos en la sangre es significativamente menor (aproximadamente 10 veces menor).

La realización de una terapia farmacológica en pacientes de edad avanzada requiere un cuidado especial y la consideración de la tolerancia individual al fármaco.

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