Caries dental profunda en adultos y niños

La estructura del diente es tal que su parte inferior (la raíz) se incrusta en la encía, y con la ayuda de la parte superior (la corona), se trituran los alimentos. Su dureza la proporcionan el esmalte dental, la dentina y el cemento dental. Dentro del diente hay una cavidad (la cámara pulpar), conectada a los conductos radiculares. Es en la pulpa donde se encuentran gran cantidad de terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos y linfa. La caries es un proceso lento de destrucción de las capas duras, y la caries profunda es su última etapa, en la que las lesiones han alcanzado una gran profundidad y están separadas de la pulpa únicamente por una fina capa de tejido óseo: la dentina. [ 1 ]

Epidemiología

La prevalencia de caries en el mundo es muy alta: más del 90% de las personas tienen empastes. El panorama es preocupante en los países en desarrollo, ya que no todos tienen la oportunidad de cuidarlas adecuadamente y tratarlas a tiempo.

Algunos estudios estiman que la prevalencia de caries dental en niños pequeños oscila entre el 1 % y el 12 % en países desarrollados. Sin embargo, esta cifra asciende al 56 % en algunos países de Europa del Este. [ 2 ]

Estudios realizados en Oriente Medio han demostrado que la prevalencia de caries dental en niños de 3 años oscila entre el 22 % y el 61 % [ 3 ], y en África, entre el 38 % y el 45 % [ 4 ]. El género y la edad no influyen en la prevalencia de caries dental. Además, la caries dental es más común en los grupos de edad más jóvenes y su incidencia disminuye con la edad [ 5 ].

Causas caries profundas

Existen 2 razones para el desarrollo de la patología:

• progresión de caries mediana no tratada (primaria);
• Formación debido a un tratamiento previo fallido o debajo de una obturación (secundaria). La caries secundaria se produce principalmente por la formación de microfisuras tras la obturación del diente. Cuando el ancho de la microfisura supera los 50 µm, la saliva penetra en las microfisuras entre la obturación y el tejido dental. Las bacterias cariogénicas presentes en la saliva proliferan cuando el entorno de la microfisura es adecuado, causando así caries secundarias. [ 6 ]

Factores de riesgo

Los mismos factores que contribuyen a la patología compleja de los dientes primarios son los que ocurren en la etapa de su desarrollo:

• mala higiene bucal;
• Tratamiento dental inoportuno y eliminación de placa;
• la presencia de grandes cantidades de azúcar y otros carbohidratos en los alimentos; [ 7 ]
• mala nutrición y agua; [ 8 ]
• predisposición hereditaria; [ 9 ]
• alteración de los procesos metabólicos en el organismo;
• imperfección de la estructura de las capas duras del diente;
• la naturaleza de la salivación (pH).

Patogenesia

La caries profunda comienza en una etapa temprana con la aparición de una mancha blanca o pigmentada en el esmalte. Esto se debe a la actividad de las bacterias presentes en la placa, que se produce como resultado del consumo de alimentos procesados térmicamente con alto contenido de carbohidratos. [ 10 ], [ 11 ] Estos patógenos acidificantes que viven en la boca causan daños al disolver la estructura dental en presencia de enzimas de carbohidratos como la sacarosa, la fructosa y la glucosa. Al fermentar en la cavidad oral, se forman ácidos orgánicos que arrastran el flúor y el calcio del esmalte, destruyéndolo.

Al penetrar más profundamente en la estructura dura dañada, las bacterias cariogénicas expanden esta zona. La caries profunda es un proceso bastante largo que pasa por las etapas de caries superficial y media.

La caries dental es un proceso de desmineralización del esmalte o la dentina causado por el ácido producido por bacterias cariogénicas en la cavidad oral. Este proceso se ve contrarrestado por la función natural de la saliva de remineralizar el tejido dental mediante el aporte de iones de calcio y fosfato que se incorporan a la estructura cristalina del esmalte dental. La progresión de la caries se produce como resultado de un desequilibrio en los procesos de desmineralización y remineralización, lo que finalmente conduce a la cavitación. [ 12 ]

Síntomas caries profundas

El primer signo de caries profunda es un dolor agudo ante diversos irritantes. Las molestias se relacionan principalmente con la ingestión de alimentos fríos, calientes, ácidos, dulces o duros. [ 13 ] Cuando la caries penetra en la cavidad, el diente puede doler y presentar molestias prolongadas hasta su eliminación. La caries en una zona extensa suele causar mal aliento.

En los niños, la caries es la enfermedad crónica más común. Los dientes de leche se caracterizan por una fina capa de esmalte, un menor volumen de dentina y la presencia de zonas poco mineralizadas, lo que contribuye a la rápida propagación del proceso patológico. [ 14 ]

La baja actividad pulpar, asociada al sistema inmunológico aún no completamente desarrollado del niño, juega un papel importante en el desarrollo de caries.

La caries profunda de un diente de leche es un concepto relativo, ya que con la misma profundidad del orificio a diferentes edades, el diagnóstico puede variar de superficial, por ejemplo a los 7 años, a profunda a los 3 años.

Esto sólo se puede comprobar con ayuda de una radiografía, que muestra claramente la distancia del orificio desde la cámara pulpar.

Etapa

El desarrollo de la caries tiene varias etapas, determinadas por la profundidad del proceso. Comienza con la pérdida del brillo natural del esmalte en un punto específico. Aparece una mancha blanca o marrón, debida principalmente a la pérdida de sales de calcio. Esto ocurre de forma asintomática.

En la siguiente etapa de la caries superficial, al examinar la zona afectada, se encuentra un defecto que afecta únicamente al esmalte. Una lesión más profunda que afecta a la dentina se denomina caries medial. Estas dos etapas se caracterizan por una reacción a la temperatura y a irritantes químicos.

La presencia de una caries profunda llena de dentina indica caries profunda. Generalmente, la entrada es más estrecha que el propio cuerpo. Al sondearla, se producen sensaciones dolorosas. [ 15 ]

Formas

Existen diferentes clasificaciones de la patología dental, una de las cuales se basa en la gravedad del proceso. Desde este punto de vista, existen dos tipos de caries profundas:

• aguda o descompensada: la destrucción del diente se produce rápidamente, hay múltiples "caries", su forma extrema es el daño total de los dientes en el área del cuello, el lugar donde la corona se transforma en la raíz;
• crónica o compensada: se desarrolla lentamente y las cavidades cariadas están revestidas de dentina dura.

Otros tipos incluyen la clasificación por localización (en superficies de contacto, en el área de cuellos, bordes cortantes), ocurrencia (primaria, secundaria), duración del proceso (rápido y lento, estabilizado).

Caries profundas de los dientes frontales

Los dientes frontales son importantes para nosotros no solo por su función principal, sino también por su estética. Estos incisivos tienen una capa de dentina más fina que otros, son muy dolorosos si se dañan y son más fáciles de perder.

A menudo, la caries se desarrolla desde el interior, invisible desde el exterior, y no en los espacios interdentales, y solo se detecta cuando aparecen los síntomas. Esto indica una caries profunda de dentina y requiere atención inmediata. Las técnicas modernas permiten restaurar la apariencia de un diente si ha sufrido una patología significativa.

Caries cervical profunda

La caries radicular o cervical afecta a los dientes tanto en niños como en adultos. Se localiza en el borde de la encía y se caracteriza por su rápido desarrollo, alcanzando una fase profunda y afectando la raíz. [ 16 ]

Los síntomas incluyen mayor sensibilidad al frío, al calor, a lo ácido y al dulce, y mal aliento. La localización múltiple suele indicar problemas endocrinos.

Caries profundas debajo del relleno

El tratamiento y la obturación de caries no garantizan la aparición de caries profundas secundarias. En ocasiones, aparece una nueva caries debajo de la obturación. Esto puede ocurrir varios meses después del tratamiento o después de un período más prolongado.

Tal recaída es posible por varias razones:

• tratamiento de mala calidad (el tejido cariado no se limpió adecuadamente con un antiséptico);
• contracción del material de relleno debido a una violación de la tecnología o de la vida útil del relleno (5 años o más);
• falta de estanqueidad del relleno (debe ajustarse firmemente a las paredes del diente, ya que las bacterias pueden penetrar fácilmente en el espacio);
• desgaste del relleno como resultado de un ajuste inadecuado o una mordida incorrecta.

A veces, la culpa es de la propia persona: roe nueces, se cuida mal la boca y combina alimentos fríos con calientes. El problema se descubre cuando el empaste empieza a "caminar" y se "encaja" en los dientes al comer.

Caries profundas debajo de la corona

Al colocar coronas, se retira el nervio del diente. Esto dificulta la detección de caries, ya que la persona no percibe sus síntomas. Esto suele ocurrir debido a una grieta en la corona, un diente mal tratado, enfermedad periodontal o descuido en la higiene bucal.

Este hecho se detecta mediante una imagen o cuando la caries afecta a los dientes vecinos. Es necesario retirar la prótesis y reiniciar el tratamiento. [ 17 ]

Caries radicular profunda

La caries radicular es la más insidiosa de todas las variedades existentes. La mayoría de los pacientes con este diagnóstico pertenecen al grupo de edad mayor de 60 años.

La principal causa es la atrofia o distrofia de las encías, asociada con el deterioro del riego sanguíneo, su descenso y separación de la zona radicular del diente. Como resultado, la placa se acumula en la bolsa gingival, lo que constituye un caldo de cultivo para bacterias patógenas.

Otros factores que provocan el desarrollo de caries radicular incluyen periodontitis, prótesis dentales inadecuadas o desgastadas, disminución del volumen de saliva, malos cuidados diarios o falta de ellos y complicaciones en el tratamiento de caries cervicales. [ 18 ], [ 19 ]

Caries profundas de la muela del juicio

Las muelas del juicio se asocian con la juventud; sin embargo, son más susceptibles a la caries. Esto ocurre por las mismas razones que otros dientes, pero su ubicación en la arcada dental contribuye a ello. Es difícil limpiarlas completamente de placa, y los cambios en la superficie del esmalte no son visibles. En ocasiones, una muela del juicio no erupciona completamente, y solo se ve la parte superior, cubierta por la encía, bajo la cual se acumulan los restos de comida.

Caries laterales profundas

La comida que masticamos se atasca con mayor frecuencia entre los dientes, y es ahí donde se concentran los microorganismos que liberan ácidos orgánicos que destruyen el esmalte. No es muy fácil eliminarlos, y para ello es necesario usar hilo dental, que no todos usan.

No siempre es posible reconocer la patología en una etapa temprana, ya que progresa rápidamente, pasando a una fase profunda, penetrando en los dientes adyacentes y en la zona de la raíz.

Complicaciones y consecuencias

La caries profunda puede considerarse una consecuencia de la caries, seguida de formas más graves de la enfermedad, como la pulpitis y la inflamación periodontal, que pueden provocar la pérdida de piezas dentales. Entre las posibles complicaciones se encuentran el flemón y el absceso, una inflamación purulenta de los tejidos que pone en peligro la vida. [ 20 ]

Diagnostico caries profundas

El diagnóstico del estado pulpar basado en la exploración clínica y los síntomas del paciente es una tarea compleja en la práctica clínica, ya que es un factor clave para la toma de decisiones terapéuticas en el tratamiento de caries profundas. [ 21 ] La caries profunda se diagnostica fácilmente; las quejas del paciente y la inspección visual suelen ser suficientes. Se utilizan un espejo dental y una sonda como instrumentos. Es más difícil determinar la destrucción en las cavidades adyacentes a los dientes o bajo un empaste o corona. En este caso, se detecta mediante una prueba de temperatura (frío con un nervio intacto) [ 22 ] o una radiografía, el método más fiable. [ 23 ]

Diagnóstico diferencial

El dolor de muelas causado por caries puede imitar tanto la neuralgia del trigémino como otros trastornos crónicos del nervio trigémino. [ 24 ] La caries profunda debe diferenciarse de la caries media, que presenta una cavidad menos extensa, y la pulpitis focal aguda. Esta última se caracteriza por dolor persistente (1-2 días), así como dolor paroxístico, que aparece con y sin irritante. Al sondaje, se observa un dolor agudo en un punto.

Prevención

Existen varias reglas principales para prevenir la caries: [ 25 ]

1. Higiene bucal.

Debido a que la caries dental no progresa sin bacterias, la eliminación diaria de la placa mediante el cepillado, el uso de hilo dental y el enjuague es una de las mejores formas de prevenir la caries dental y la enfermedad periodontal.

2. Uso de flúor.

El flúor previene la caries dental al inhibir la desmineralización de las estructuras cristalinas del interior del diente y favorecer la remineralización. La superficie remineralizada es resistente a los ataques ácidos. Además, el flúor inhibe las enzimas bacterianas [ 26 ]. El flúor se puede obtener mediante la fluoración del agua, el uso de pastas dentales y enjuagues bucales con flúor, suplementos de flúor en alimentos y compuestos de flúor aplicados profesionalmente, como geles y barnices.

3. Uso de selladores para fosas y grietas en los dientes:

La mayoría de los casos de caries dental en niños pequeños se presentan en fosas y fisuras. Estas fosas y fisuras son más susceptibles a la caries dental debido a que su estructura anatómica favorece la acumulación de placa. Al rellenar estas irregularidades con un material restaurador fluido, la zona se vuelve menos receptiva morfológicamente [ 27 ]. Este procedimiento se recomienda especialmente para niños en dentición y adultos con una alta tasa de caries.

4. Xilitol:

La sacarosa es una causa conocida de caries dental, y un mayor consumo de sacarosa incrementa el riesgo de caries. Sin embargo, es imposible eliminar por completo el azúcar de la dieta. Por lo tanto, se han desarrollado sustitutos del azúcar para reducir el riesgo de caries. El xilitol es uno de estos sustitutos. El xilitol tiene un sabor dulce comparable al del azúcar y no solo es no cariogénico, sino también anticariogénico. Impide que las moléculas de sacarosa se unan a los estreptococos mutans (MS), bloqueando así su metabolismo. [ 28 ]

Una dieta bien pensada que minimice los carbohidratos: en la infancia, es importante consumir alimentos ricos en calcio (requesón, leche), fósforo (pescado), vitamina D (hígado animal y de pescado, cereales, huevos), flúor (nueces, calabaza, trigo sarraceno, avena, espinacas); dar preferencia a los alimentos sólidos, comer menos dulces;

5. Vacuna:

Dado que la caries dental es una enfermedad microbiológica infecciosa, se ha intentado desarrollar una vacuna. Varias vacunas contra la EM, en forma de proteínas, péptidos recombinantes o sintéticos o conjugados de proteína-carbohidrato, así como vacunas basadas en ADN, han tenido éxito experimental. Sin embargo, ninguna de estas vacunas se ha comercializado hasta la fecha [ 29 ], [ 30 ] debido a la dificultad de inducir y mantener altos niveles de anticuerpos en las secreciones orales; la investigación para aplicaciones clínicas continúa.

6. El papel del educador primario en los niños:

Dado que la caries dental es una enfermedad infecciosa, la principal fuente de infección en niños pequeños (generalmente la madre) puede transmitirle microorganismos carióticos, lo que provoca la colonización de MS en la cavidad bucal del bebé. De hecho, existe una relación directa entre los niveles de MS en padres e hijos [ 31 ]. Por lo tanto, las medidas para reducir los niveles de MS en los padres, incluyendo el mantenimiento de la higiene bucal y el tratamiento dental cuando sea necesario, también son importantes para prevenir la caries dental en niños pequeños.

7. Visitar al dentista sin motivo alguno una vez cada seis meses.

Pronóstico

El tratamiento cualificado de las caries profundas permite preservar la función masticatoria del diente y, mediante su restauración o refuerzo con una corona, obtener una apariencia estética adecuada. Los dientes permanentes con caries de dentina profunda, tratados mediante la eliminación parcial o por etapas, tienen una alta probabilidad de supervivencia después de dos años. [ 32 ] El pronóstico para una afección avanzada no siempre es favorable debido al riesgo de pérdida dentaria.