Causas de prolongación y acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

Causas que conducen a la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

• La alteración del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con tiempos de protrombina y trombina normales se observa únicamente en caso de deficiencia o inhibición de los factores VIII, IX, XI y XII, así como de precalicreína y quininógeno de alto peso molecular. De estas patologías, las más frecuentes son la deficiencia o inhibición de los factores VIII y IX, típica de la hemofilia A y B, así como la deficiencia del factor de von Willebrand. Con menor frecuencia, se observan inmunoinhibidores del factor VIII en la sangre de individuos previamente sanos.
• En caso de deficiencia de factores X, V, II, así como bajo la influencia de anticoagulantes indirectos, se observa enlentecimiento de la coagulación en la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y del tiempo de protrombina con un tiempo de trombina y una concentración de fibrinógeno normales.
• La prolongación del tiempo de protrombina con valores normales de tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y tiempo de trombina es característica únicamente de la deficiencia del factor VII.
• Se observa una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), del tiempo de protrombina y del tiempo de trombina en la hipofibrinogenemia profunda, tratada con activadores de la fibrinólisis. La prolongación del tiempo de coagulación, únicamente en la prueba de trombina, es característica de la disfibrinogenemia y de las alteraciones en la polimerización de los monómeros de fibrina.
• La afibrinogenemia y la hipofibrinogenemia, tanto congénitas como asociadas a daño hepático grave, se acompañan de prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
• Durante el tratamiento con heparina, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), el tiempo de protrombina y el tiempo de trombina se prolongan. La determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) es fundamental. Se sabe que los pacientes pueden presentar una mayor o menor sensibilidad a la heparina. La tolerancia a la heparina puede determinarse mediante la determinación repetida del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) una hora antes de la siguiente administración. Si el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en este momento se prolonga más de 2,5 veces en comparación con la norma, se indica una mayor sensibilidad a la heparina y se reduce la dosis o se aumenta el intervalo entre administraciones.

La prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) puede indicar la presencia de anticoagulante lúpico (AL) en el paciente, en ausencia de violaciones de otros parámetros del coagulograma.

El acortamiento del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) indica la prevalencia de hipercoagulación y se observa en la primera fase (hipercoagulación) del síndrome de CID agudo.

La detección de signos de hipercoagulabilidad (acortamiento del tiempo de coagulación sanguínea, tiempo de protrombina, TTPA) se considera una indicación para la prescripción de heparina de peso molecular medio (15.000-25.000 Da) o de peso molecular bajo (4200-6100 Da). Para supervisar la idoneidad del tratamiento, es necesario determinar el tiempo de coagulación sanguínea o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) dos veces al día. Al estudiar el tiempo de coagulación sanguínea, la infusión de heparina (mediante bombas de infusión) debe seleccionarse de tal manera que mantenga este indicador dentro de los 15-23 minutos y el TTPA 2-3 veces por encima de lo normal. Además, al prescribir dosis altas de heparina, es necesario controlar diariamente el contenido de ATIII, ya que su nivel disminuye drásticamente como resultado del consumo.

Las heparinas de bajo peso molecular (fraccionadas) reducen el consumo de ATIII, prácticamente no activan las plaquetas ni provocan reacciones inmunitarias. No son capaces de unirse simultáneamente a la trombina y a la ATIII, por lo que no aceleran la inactivación de la ATIII, pero conservan la capacidad de catalizar la inhibición del factor Xa por la ATIII. La aceleración de la inactivación del factor Xa no requiere la formación de un complejo ternario y solo se logra mediante la unión de la heparina a la ATIII (dependiendo de la preparación de heparina de bajo peso molecular, la proporción anti-Xa/anti-IIa varía de 2:1 a 4:1).

Para monitorizar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular, se utiliza una prueba más sensible que el TTPA: la determinación de la actividad anti-Xa plasmática (determinación cuantitativa de heparina, donde el factor Xa se utiliza como reactivo). Para determinar la actividad anti-Xa plasmática, se utiliza sulfato de dextrano para separar la heparina del complejo con las proteínas, lo que garantiza la precisión de la medición de la cantidad de complejos Xa con ATIII. Como indicador se utiliza una reacción con un sustrato cromogénico para el factor Xa.

Esquema de seguimiento del tratamiento con heparina de peso molecular medio

Dosis de heparina	Vía de administración	Relación entre el TTPA del paciente y el TTPA controlado y el número de determinaciones
Menos de 20.000 UI/día	Vía subcutánea (2-3 inyecciones)	No necesita monitorización
20.000-30.000 UI/día	Vía subcutánea (2-3 inyecciones)	1,2-1,5, determinación antes de la siguiente administración y después de 4-6 horas
Más de 30.000 UI/día	Vía intravenosa (administración intermitente de 5000-7500 UI cada 4 horas o 7500-10.000 UI cada 6 horas)	1.5-4, determinación antes de la siguiente introducción
500-1000 U/h	Intravenosa (infusión)	2.0-2.5

Esquema de seguimiento del tratamiento con heparina de bajo peso molecular

Dosis de heparina	Vía de administración	Anti-Xa, U/ml
2000-2500 U	Vía subcutánea (una vez al día)	No necesita monitorización
4000-5000 U	Vía subcutánea (1-2 veces al día)	Antes de la siguiente administración - 0,2-0,4 U/ml
100-120 UI/kg	Vía subcutánea (2 veces al día)	Antes de la inyección: más de 0,3 U/ml; después de 3-4 horas: menos de 1,5 U/ml.
30-40 UI/kg una vez, luego 10-15 UI (kg/h)	Infusión intravenosa continua	0,5-1,0 U/ml, ajuste de velocidad cada 3-6 horas

En el infarto de miocardio, la eficacia de la terapia anticoagulante (heparina) se juzga por el grado de prolongación del APTT, que también refleja la permeabilidad de las arterias coronarias.

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