Causas de la enfermedad de Meniere

El término "idiopático" ocupa un lugar destacado en la definición de esta enfermedad, por lo que se puede afirmar que se desconocen las causas de la enfermedad de Ménière; la causa (o causas) principal de esta entidad nosológica depende de diversos factores que pueden conducir al desarrollo de hidropesía endolinfática. [ 1 ] Entre ellos se encuentran infecciones víricas, trastornos vasculares, procesos autoinmunes, [ 2 ] reacciones alérgicas, lesiones, enfermedades endocrinas, etc.

Los factores genéticos y ambientales juegan un papel. [ 3 ]

Varios estudios recientes han realizado evaluaciones genéticas de familias con enfermedad de Ménière. Las mujeres se ven ligeramente más afectadas que los hombres, representando el 56% de los casos. Se ha encontrado predisposición genética en entre el 2,6% y el 12% de los pacientes con enfermedad de Ménière. Los casos familiares parecen estar asociados con una herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta (60%).[ 4 ]

Estudios cromosómicos en una familia sueca con múltiples casos de enfermedad de Ménière demostraron una asociación con varios marcadores en el cromosoma 12; estudios posteriores redujeron el locus a 12p12.3. El único gen conocido en esta región codifica la gamma-fosfatidilinositol 3-quinasa clase 2 (PIK3C2G), cuya activación ha demostrado promover la regeneración de células de la mácula utricular en ratas.[ 5 ] Otros dos estudios han demostrado una asociación entre la enfermedad de Ménière y polimorfismos de un solo nucleótido. Uno fue una alteración en la proteína de choque térmico HSP70-1, posiblemente involucrada en la respuesta al estrés celular;[ 6 ] el otro fue una alteración en la aducción (Gly460Trp), que se asoció con cambios en el metabolismo del sodio y la actividad de la Na+,K+-ATPasa.[ 7 ]

La autoinmunidad también se ha implicado en la patogénesis de la enfermedad de Ménière, debido principalmente a la alta frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas con esta enfermedad. Gazquez et al. [ 8 ] encontraron una mayor prevalencia (en comparación con la esperada en la población general) de artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante en pacientes con enfermedad de Ménière.

Hornibrook et al. [ 9 ] plantearon la hipótesis de tres posibles mecanismos por los cuales la respuesta autoinmune puede conducir a cambios en la capacidad de absorción del sistema de drenaje endolinfático:

1. daño directo a las células tisulares causado por autoanticuerpos;
2. deposición de complejos antígeno-anticuerpo que conducen a la activación de la cascada del complemento y la destrucción del tejido; o
3. Respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T sensibilizados.

Patogenia de la enfermedad de Ménière

El complejo sintomático, que incluye episodios de mareo y pérdida auditiva (pérdida auditiva y tinnitus), fue descrito por primera vez por Prosper Ménière en 1861, quien sugirió una conexión entre estos síntomas y el estado del oído interno humano. Estudios posteriores confirmaron la veracidad de estas suposiciones, por lo que la enfermedad recibió su nombre en honor a Prosper Ménière, quien describió por primera vez un complejo sintomático típico, un problema clínico muy complejo para los médicos, tanto en términos de diagnóstico como de eficacia terapéutica.

Actualmente, existe amplia evidencia de que la hidropesía en el oído interno se presenta en los trastornos clínicos típicos de la enfermedad de Ménière. Según estudios morfológicos, esto implica el estiramiento de la membrana vestibular y un cambio en el volumen de líquido en el espacio endolinfático. La endolinfa está completamente aislada por las paredes del laberinto membranoso y rodeada de perilinfa, que se comunica con el líquido cefalorraquídeo a través del acueducto vestibular. Teóricamente, la presión del líquido cefalorraquídeo puede transmitirse a la endolinfa a través del acueducto vestibular, aunque no existe una interacción libre. La presión vascular intracraneal puede afectar los líquidos del oído interno, ya que los vasos están en contacto directo con estos líquidos. En este caso, las vénulas de paredes delgadas tienen una influencia más significativa en la transmisión de la presión en comparación con las arterias elásticas de paredes gruesas.

Existe cierto desacuerdo sobre el origen de la producción de endolinfa. Se han propuesto los siguientes mecanismos de formación:

• la filtración de líquido del plasma sanguíneo a través de los capilares de la franja vascular:
• filtración de líquido desde la perilinfa a través del epitelio del laberinto membranoso;
• mantener la existencia de endolinfa en mayor medida que su secreción, es decir, la homeostasis de la endolinfa,

Las teorías sobre el flujo de la endolinfa incluyen:

• mecanismo de flujo longitudinal en el cual la endolinfa se produce en la cóclea, fluye hacia el sáculo del laberinto membranoso y finalmente se absorbe en el saco endolinfático;
• mecanismo de flujo radial en el cual la endolinfa es secretada y absorbida en el conducto coclear.

La teoría del flujo endolinfático longitudinal se sustenta principalmente en datos obtenidos mediante colorantes o marcadores que, tras su introducción en la endolinfa coclear, se detectaron rápidamente en el saco endolinfático. La teoría radial se sustenta en datos que indican que el daño coclear provoca alteraciones únicamente en la zona afectada, con preservación del potencial intracoclear y la endolinfa en las zonas proximal y distal al sitio de la lesión. Es muy probable que ambos mecanismos estén presentes, pero con diferente representación e importancia en cada persona.

La hidropesía endolinfática puede deberse a diversos mecanismos. Según la teoría de la gig longitudinal, la hidropesía endolinfática puede deberse a una descoordinación entre producción y absorción, en la que la absorción endolinfática no coincide con la producción. Esta idea es demasiado simplista, ya que dicha descoordinación también debería provocar un cambio en la composición de la endolinfa, algo que no se observa en pacientes con enfermedad de Ménière ni en animales con hidropesía endolinfática experimental. Otro mecanismo para el desarrollo de la hidropesía implica una acumulación excesiva de ciertos iones o sustancias de alto peso molecular, lo que provoca un gradiente osmótico, un aumento del volumen endolinfático con el correspondiente aumento de la presión y, como resultado, hidropesía. Un concepto diametralmente opuesto es la suposición de un volumen perilinfático insuficiente, que podría provocar hidropesía endolinfática.

Basándose en los cambios asociados en el hueso temporal en la hidropesía endolinfática, se ha propuesto un mecanismo de insuficiencia venosa del conducto y saco endolinfático, así como insuficiencia o ausencia de la vena del canalículo perivestibular.

Los supuestos mecanismos de la enfermedad de Ménière también pueden ir acompañados de un aumento de la presión venosa, lo que, a su vez, altera el flujo de salida de sangre venosa del saco endolinfático. El estudio de la ultraestructura del oído interno y las características del intercambio de fluidos en él continúa. En particular, las observaciones de científicos en pacientes con enfermedad de Ménière e hidropesía del laberinto mostraron que la disección del conducto endolinfático en la zona de su salida a la superficie posterior de la pirámide del hueso temporal (antes de entrar en el saco endolinfático) elimina sistemáticamente los factores que provocan episodios de mareo y pérdida auditiva neurosensorial. Se realizó la disección del conducto endolinfático en 152 pacientes. Los episodios de mareo cesaron en todos los pacientes, el 26 % experimentó una mejora de la audición de 10 a 20 dB y el ruido en el oído cesó. No se realizaron nuevas visitas durante un período de 20 años. Es importante destacar que 94 pacientes fueron reentrevistados 20 años después; en ninguno de ellos se presentaron recurrencias de la enfermedad de Ménière. Estos datos permiten concluir que no es el saco endolinfático el que elimina la hidropesía endolinfática y, por lo tanto, normaliza las funciones intralaberínticas, sino que existe una descarga libre de endolinfa a través del conducto endolinfático bajo la duramadre. Estos datos indican que la causa de la hidropesía podría ser la estenosis del conducto endolinfático en la zona distal a su salida del hueso piramidal, o un deterioro en la absorción de endolinfa por el epitelio del saco endolinfático.

El seno endolinfático también participa en la regulación de la endolinfa. Dada la naturaleza distensible de sus paredes, asociada a su posición en la entrada del conducto endolinfático, el seno puede actuar como reservorio; [ 10 ] Otra hipótesis es que un seno dilatado puede bloquear la entrada al conducto endolinfático al comprimir la válvula de Bast.

La válvula de Bast parece funcionar como un mecanismo fisiológico para prevenir el colapso de la porción superior en caso de una disminución repentina de su volumen.[ 11 ] Sin embargo, tanto los modelos animales como los estudios del hueso temporal también han demostrado que la válvula puede abrirse en respuesta al aumento de la presión en el saco y el conducto endolinfáticos, lo que permite que el exceso de endolinfa fluya hacia atrás.[ 12 ] Si la válvula se abre de esta manera, la progresión de la enfermedad de Ménière y un mayor deterioro de los mecanismos de absorción del saco pueden impedir su cierre; el epitelio sensorial puede ser más vulnerable a los cambios de presión, lo que lleva a síntomas vestibulares. Estos síntomas pueden afectar a pacientes con hidrocele incluso en ausencia de pérdida auditiva manifiesta, una condición que Paparella describió como enfermedad de Ménière vestibular. [ 13 ], [ 14 ] Los sáculos muy agrandados también pueden desplazar las paredes utriculares hacia la válvula de Bast, lo que hace que parezca bloqueada al examinar los huesos temporales.