Diagnóstico del vértigo

El algoritmo diagnóstico del mareo se puede presentar de la siguiente manera.

• Establecer el hecho de la presencia de mareo.
• Determinar el tipo de mareo.
• Descubrir las causas del mareo.
• Identificación de síntomas neurológicos u otológicos (examen por un médico otorrinolaringólogo).
• Estudios instrumentales en función de los síntomas identificados (neuroimagen, pruebas auditivas, potenciales evocados, etc.).

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Historia y examen físico

El examen de un paciente con mareos implica determinar la naturaleza del mareo y aclarar su filiación tópica y nosológica. Con frecuencia, los pacientes atribuyen diversos significados al concepto de mareo, como, por ejemplo, visión borrosa, náuseas, cefalea, etc. En este caso, la tarea del médico consiste en realizar el diagnóstico diferencial entre el mareo y otras molestias. Durante el interrogatorio, no se debe presionar al paciente para que mencione un término específico; es mucho más apropiado obtener de él una descripción lo más detallada posible de sus molestias. La exploración neurológica es fundamental, en particular para la detección y determinación de la naturaleza del nistagmo (su dirección, simetría, relación con la posición de la cabeza, etc.), el estado de los nervios craneales y la precisión en la realización de las pruebas de coordinación, así como para la detección de déficit neurológico focal. Muchos pacientes requieren una exploración por parte de un otólogo u otoneurólogo que utilice métodos instrumentales para diagnosticar el estado del aparato vestibular, la audición y la visión. En algunos casos, incluso un examen completo no permite establecer un diagnóstico, lo que requiere la observación dinámica del paciente. En particular, el diagnóstico de las formas combinadas de mareo es difícil. La velocidad de desarrollo de la enfermedad, los eventos que la preceden y los factores desencadenantes tienen un valor diagnóstico significativo: un inicio agudo es más típico de las lesiones periféricas, mientras que el desarrollo gradual es más típico de las lesiones centrales. Las lesiones periféricas se caracterizan por pérdida auditiva (zumbido en el oído, congestión, pérdida auditiva), mientras que los síntomas de lesiones en otras partes del cerebro (hemisferios cerebrales, tronco) indican lesiones centrales. Los trastornos vestibulares graves, con náuseas intensas y vómitos repetidos, se observan con mayor frecuencia en los procesos patológicos vestibulares. La aparición o intensificación del mareo con un cambio en la posición de la cabeza en la gran mayoría de los casos indica lesiones periféricas y una naturaleza relativamente benigna del proceso. La información sobre enfermedades inflamatorias, autoinmunes, intoxicaciones (incluidas las inducidas por fármacos) y traumatismos craneoencefálicos previos puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Durante la exploración neurológica, se debe prestar especial atención al nistagmo. Primero, se verifica la presencia de nistagmo al mirar al frente (nistagmo espontáneo), luego al mirar a los lados, cuando los globos oculares se desplazan 30° desde la posición central (nistagmo causado por la mirada). La aparición de nistagmo inducido por sacudidas intensas de la cabeza (aproximadamente 20 s) indica una lesión periférica.

La prueba de Hallpike es de suma importancia para el diagnóstico del VPPB. El paciente se sienta en una camilla con los ojos abiertos y gira la cabeza 45° a la derecha. Con un ligero apoyo en los hombros, se recuesta rápidamente boca arriba, de modo que la cabeza sobresalga 30° del borde de la camilla. La prueba se repite con la cabeza girada hacia el otro lado. La prueba se considera positiva si, tras unos segundos en la posición final, se produce mareo sistémico y nistagmo horizontal.

El examen otiátrico incluye el examen del conducto auditivo externo (detección de cerumen, restos de traumatismos recientes, infecciones agudas o crónicas), tímpano, estudio de la conducción ósea y aérea (test de Weber y Rinne).

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Diagnóstico de laboratorio e instrumental del vértigo

La tomografía computarizada o la resonancia magnética craneal son de suma importancia para descartar neoplasias, procesos desmielinizantes y otros cambios estructurales de origen adquirido o congénito. La radiografía de cráneo es menos informativa, aunque permite identificar fracturas de los huesos craneales y expansión del conducto auditivo interno en caso de neurinoma del nervio vestibulococlear.

Si se sospecha una etiología vascular de la enfermedad, se debe realizar una ecografía Doppler de las arterias principales de la cabeza y los vasos intracraneales (o angiografía por resonancia magnética). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los cambios vasculares detectados no siempre son la causa de los trastornos vestibulares existentes. Esto se aplica aún más a los cambios en la columna cervical: la osteocondrosis, la osteoartrosis y la espondilosis detectadas rara vez se relacionan con la aparición de mareos.

Si se sospecha de enfermedades infecciosas, es aconsejable estudiar la composición celular de la sangre y determinar anticuerpos contra los patógenos sospechosos.

En caso de hipoacusia concomitante, se recomienda realizar una audiometría tonal y registrar potenciales evocados auditivos. Registrar un audiograma tras la administración de glicerol (una prueba con deshidratación que permite reducir la gravedad de la hidropesía endolinfática) permite detectar una mejoría en la percepción de las frecuencias bajas y en la inteligibilidad del habla, lo que sugiere una posible enfermedad de Ménière. La electrococleografía también es un método objetivo para el diagnóstico de la enfermedad de Ménière.

No se debe olvidar realizar un EEG para excluir actividad paroxística o epiléptica en las derivaciones temporales o signos de disfunción del tronco encefálico.

Pruebas diagnósticas para quejas de mareos

Hemograma completo; glucemia en ayunas; nitrógeno ureico en sangre; electrolitos (Na, K, O) y CO₂; análisis de líquido cefalorraquídeo; radiografía de tórax, cráneo y conducto auditivo interno; radiografía de columna cervical; ecografía Doppler de las arterias principales de la cabeza; pruebas compresivo-funcionales, ecografía dúplex, Doppler transcraneal con pruebas farmacológicas, TC o RM; ECG; exploración otoneurológica con audiografía y examen de pasaporte vestibular; oftalmodinamometría; masaje del seno carotídeo; pruebas cardiovasculares. Si es necesario, el terapeuta puede recomendar otras pruebas.

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Criterios diagnósticos del mareo postural fóbico

Este diagnóstico se basa principalmente en las siguientes 6 manifestaciones características.

1. Se presentan mareos y molestias al estar de pie o al caminar, a pesar del rendimiento normal de las pruebas de estabilidad, como la prueba de Romberg, la marcha en tándem, la posición de pie sobre una pierna y la posturografía de rutina.
2. El paciente describe el mareo postural como una inestabilidad fluctuante, a menudo en forma de ataques (de segundos o minutos), o una sensación de pérdida ilusoria de la estabilidad corporal que dura una fracción de segundo.
3. Los ataques de mareo ocurren espontáneamente, pero a menudo están asociados a estímulos perceptivos específicos (cruzar un puente, escaleras, espacio vacío) o una situación social (grandes almacenes, restaurante, sala de conciertos, reunión, etc.), que son difíciles de rechazar para el paciente y que son percibidos por él como factores provocadores.
4. La ansiedad y los síntomas autonómicos acompañan al mareo, aunque el mareo también puede ocurrir sin ansiedad.
5. Las características típicas incluyen un tipo de personalidad obsesivo-compulsiva, labilidad afectiva y depresión reactiva leve (en respuesta al mareo).
6. La aparición de la enfermedad suele producirse tras un periodo de estrés o una enfermedad con trastornos vestibulares.

Mareos similares pueden presentarse en el contexto de trastornos agorafóbicos y (con menor frecuencia) ataques de pánico, en el contexto de trastornos neurológicos funcionales (demostrativos) o formar parte de trastornos somatoformes complejos, junto con otros trastornos somáticos (gastrointestinales, dolorosos, respiratorios, sexuales, etc.) que no pueden explicarse por ninguna enfermedad real. En estos casos, la más frecuente es la pseudoataxia, asociada a trastornos ansioso-fóbicos o de conversión. Este tipo de mareo es difícil de objetivar y se diagnostica basándose en un diagnóstico positivo de trastornos mentales (neuróticos, psicopáticos) y descartando la naturaleza orgánica de la enfermedad.

Al mismo tiempo, la presencia de acompañamiento afectivo del vértigo en forma de sentimientos de ansiedad, miedo o incluso horror no excluye la naturaleza orgánica del mareo, ya que cualquier mareo: tanto sistémico (especialmente paroxístico) como no sistémico, es extremadamente estresante en sí mismo, lo que siempre debe tenerse en cuenta en el proceso de su tratamiento.

Al realizar el diagnóstico diferencial del mareo, lo más importante es el análisis de las quejas del paciente y las manifestaciones somáticas y neurológicas acompañantes.

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