Causas y factores de riesgo del glaucoma

Si resumimos los factores causales del desarrollo del glaucoma, podemos obtener el siguiente panorama: la disfunción del hipotálamo provoca trastornos endocrinos y metabólicos, que a su vez causan trastornos locales. El glaucoma hereditario se asocia con disfunción del hipotálamo y trastornos endocrinos y metabólicos. Los factores hereditarios determinan la predisposición anatómica y los trastornos hidrostáticos e hidrodinámicos, lo que provoca un aumento de la presión intraocular.

Teorías del desarrollo del glaucoma

El primer período (finales del siglo XIX y principios del XX): la teoría de la retención, es decir, el retraso en la salida del líquido intraocular. El aumento de la presión intraocular se explicaba por el desarrollo de goniosinequias, la pigmentación del ángulo de la cámara anterior. Esta información se obtuvo del estudio de ojos enucleados (personas ciegas con glaucoma absoluto). Se ignoraron otros factores (nerviosos, vasculares y endocrinos). Sin embargo, se demostró que la pigmentación de las goniosinequias no siempre provoca glaucoma.

El segundo período (década de 1920-1950) es neurohumoral y se caracteriza por el estudio de diversos aspectos de la vida de los pacientes con glaucoma, es decir, el estado de los sistemas nervioso y endocrino. Se ignoraron los factores locales, mecánicos y vasculares.

El tercer período (desde la década de 1950) es un enfoque sintético que tiene en cuenta los mecanismos generales y locales del aumento de la presión intraocular, basado en nuevos datos: el papel de la herencia en la transmisión del glaucoma, el fenómeno del glaucoma esteroide, las causas inmediatas del aumento de la presión intraocular (histológicas, histoquímicas, tonográficas, etc.), la patogenia de la atrofia glaucomatosa del nervio óptico.

1. Herencia. Existe una predisposición genética al glaucoma primario (se han encontrado al menos dos genes que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad). Se ha establecido que no solo un gen es responsable del desarrollo del glaucoma. Existen varios genes que, si presentan cambios patológicos, conducen a la enfermedad. Además, la enfermedad solo se manifiesta con otros factores externos que afectan al organismo o con mutaciones simultáneas en varios genes. En casos donde el glaucoma es bastante común en una familia, la herencia debe considerarse un factor de riesgo importante. También es importante que los miembros de la familia, al convivir, estén expuestos a los mismos factores ambientales. Esta predisposición genética juega un papel importante en el desarrollo del glaucoma. La "prueba de esteroides" (un aumento de la presión intraocular tras la administración de esteroides) complementa la predisposición genética. La predisposición al glaucoma se transmite por un tipo dominante. Las tribus isoméricas no presentan glaucoma; En Normandía, Suecia y Dinamarca, el glaucoma afecta al 2-3% de la población.
2. Teoría neurogénica: una violación de la interacción de los procesos inhibitorios de la corteza y la subcorteza, el equilibrio de la excitabilidad de los sistemas simpático y parasimpático.
3. Trastorno de la hemodinámica ocular: segmentos anterior y posterior. Con la edad, la presión arterial disminuye y el volumen sanguíneo periférico disminuye, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo a través del tracto uveal, la parte anterior del ojo. Esto provoca fenómenos distróficos en la trabécula y el cuerpo ciliar, lo que conlleva un cambio en la presión intraocular y una disminución de la función visual.

SN Fedorov, desarrollando la teoría hemodinámica, propuso considerar que el glaucoma es una enfermedad isquémica del ojo y tiene tres etapas, tales como:

1. isquemia del segmento anterior;
2. aumento de la presión intraocular;
3. Isquemia del nervio óptico con aumento de la presión intraocular.

NV Volkov sugirió que la relación entre la presión intracraneal, intraocular y arterial es el factor principal en la génesis del glaucoma. La relación normal entre la presión intraocular e intracraneal se altera. Normalmente, si esta relación aumenta 3:1, se produce atrofia glaucomatosa del nervio óptico.

Patogenia del glaucoma primario según AP Nesterov

1. Trastornos distróficos y funcionales relacionados con la edad en un ojo anatómicamente predispuesto.
2. Los cambios hidrostáticos son cambios en la relación normal de la presión intraocular en varios sistemas cerrados y semicerrados del ojo (1/4-1/3 del líquido intraocular se hincha a lo largo de la vía posterior).
3. Unidad funcional del sistema de drenaje ocular.
4. Violación de la hidrodinámica del ojo.
5. Aumento de la presión intraocular, cambios degenerativos vasculares secundarios en los segmentos anterior y posterior del ojo.
6. Bloqueo orgánico del sistema de drenaje del ojo con atrofia del nervio óptico y pérdida de funciones visuales.

Los cambios secundarios en el ojo conducen a un aumento de la presión intraocular, lo que a su vez provoca cambios secundarios.

Los pacientes con diabetes mellitus tienen tres veces más probabilidades de tener glaucoma. El 35% de los pacientes con glaucoma presentan trastornos del metabolismo proteico e hipercolesterolemia.

Cambios distróficos. La degeneración del tejido conectivo provoca la desintegración fragmentada de las sustancias del tejido conectivo en los vasos y las trabéculas. La distrofia del endotelio provoca su proliferación y la esclerosis de las trabéculas, lo que resulta en la obliteración de los colectores. La desintegración de las fibras de colágeno provoca la pérdida de tono de las trabéculas y su compresión hacia el canal de Schlemm. El coeficiente de fluidez de salida (C) disminuye casi al doble, y posteriormente el flujo casi se detiene, interrumpiéndose secundariamente la secreción.

En las etapas iniciales del glaucoma, el coeficiente C disminuye a 0,13, en la etapa desarrollada del glaucoma, a 0,07, en la etapa terminal, a 0,04 y menos.

Bloqueos de sistemas hidrostáticos e hidrodinámicos según A. P. Nesterov y sus causas

1. Bloqueo escleral superficial. Causa: compresión y fusión de vasos venosos epiesclerales.
2. El bloque del canal de Schlemm se gradúa. Motivo: las paredes internas del canal de Schlemm cierran las bocas de los canales colectores.
3. Obstrucción del canal de Schlemm. Causa: la pared interna del canal de Schlemm se desplaza y bloquea su luz, se produce el colapso del canal de Schlemm.
4. Bloqueo de la malla trabecular. Causa: compresión de los espacios trabeculares, secreción de pigmentos sanguíneos exfoliativos. Cambios inflamatorios y distróficos.
5. Bloqueo del ángulo de la cámara anterior. Causa: desplazamiento anterior de la raíz corneal, desarrollo de goniosinequias en el glaucoma congénito (defectos del desarrollo embrionario).
6. Bloqueo del cristalino. Causa: desplazamiento del cristalino hacia la cámara anterior; el cuerpo ciliar toca el cristalino, dirigiéndolo hacia la cavidad vítrea.
7. Bloqueo vítreo posterior. Causa: el líquido intraocular se acumula en el cuerpo vítreo, lo que provoca su desplazamiento hacia adelante.
8. El bloqueo pupilar puede ser relativo o absoluto. Causa: adherencias fuertes de la córnea a la cápsula anterior del cristalino (oclusión pupilar).

Factores de riesgo para desarrollar glaucoma

La edad juega un papel importante, especialmente en el glaucoma primario. Este grupo de edad suele incluir a pacientes mayores de 40 años. Con la edad, se observa un aumento de la presión intraocular incluso en ojos sanos, ya que el proceso de envejecimiento ocurre en la red trabecular. Durante este período, la producción de humor acuoso también disminuye, por lo que la presión intraocular aumenta moderadamente. En la mayoría de los pacientes con glaucoma, la presión intraocular comienza a aumentar entre los 40 y los 50 años, a veces incluso más tarde.

Género. Las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer glaucoma de ángulo cerrado, mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de padecer glaucoma pigmentario. Las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer glaucoma de tensión normal, aunque su papila óptica es más sensible a la presión intraocular.

Raza. Los pacientes de ascendencia africana suelen presentar una presión intraocular más alta. Presentan presión intraocular elevada a una edad más temprana. El glaucoma pigmentario es más común en personas de piel clara. El glaucoma de ángulo cerrado es típico en Asia; los japoneses suelen presentar glaucoma con presión normal. Las personas de ascendencia caucásica que viven en países del norte de Europa son más propensas a desarrollar glaucoma pseudoexfoliativo.

Herencia. La predisposición hereditaria al glaucoma se conoce desde hace mucho tiempo. Sin embargo, esto no significa que un niño cuyos padres padecen glaucoma necesariamente desarrollará esta enfermedad. El glaucoma puede aparecer espontáneamente y sin predisposición familiar. El glaucoma congénito, infantil y juvenil es más frecuente que sea hereditario, pero también se observan casos espontáneos de glaucoma en esta categoría de pacientes. No obstante, la predisposición genética al desarrollo de presión intraocular alta y el riesgo de desarrollar glaucoma, a veces incluso con presión intraocular normal, son innegables y reviste gran importancia.

La aterosclerosis es uno de los principales problemas de salud en la sociedad moderna. Los vasos sanguíneos del ojo, como cualquier otro vaso, pueden verse afectados por la aterosclerosis. Con la aterosclerosis, las cataratas y la degeneración macular (cambios relacionados con la edad en la zona central de la retina) se desarrollan con mayor frecuencia y a una edad más temprana. Las investigaciones demuestran que la aterosclerosis no aumenta el riesgo de desarrollar glaucoma; sin embargo, existe una relación débil entre la aterosclerosis y el aumento de la presión intraocular. Las personas con aterosclerosis tienen mayor probabilidad de presentar un aumento de la presión intraocular en comparación con personas sanas de la misma edad.

Miopía e hipermetropía. Los ojos sanos con hipermetropía y miopía tienen la misma presión intraocular promedio. Sin embargo, la hipermetropía conlleva un mayor riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado, mientras que la miopía es más propensa a desarrollar glaucoma pigmentario. Estos ojos son más sensibles a los efectos del aumento de la presión intraocular.

Alteraciones del flujo sanguíneo ocular. El hecho de que la disminución del flujo sanguíneo ocular generalmente ocurra antes de las lesiones glaucomatosas, y que los pacientes con glaucoma a menudo presenten alteraciones circulatorias en otros órganos, indica que algunas de estas alteraciones son causales.

Algunos pacientes con glaucoma presentan alteraciones en la circulación sanguínea incluso en reposo, pero especialmente tras esfuerzo físico, estrés emocional o frío. Existen diversos signos que probablemente se deban a una desregulación vascular más que a trastornos circulatorios ateroscleróticos. Se ha comprobado que los pacientes con glaucoma padecen diversos trastornos circulatorios con mucha mayor frecuencia que las personas sanas de la misma edad. Con una presión intraocular baja, a la que se desarrolla el daño glaucomatoso, es posible que los trastornos circulatorios también estén involucrados en el proceso patológico. En los casos más graves, la circulación sanguínea insuficiente (es decir, la nutrición del nervio óptico) puede provocar daño estructural, a veces incluso con niveles bastante bajos de presión intraocular. La causa más común de la reducción del riego sanguíneo es la aterosclerosis, que puede provocar estrechamiento de los vasos sanguíneos, trombosis y embolia. La principal causa del deterioro del flujo sanguíneo ocular en el glaucoma son los trastornos desreguladores en los vasos sanguíneos, incluidos los vasos del ojo. Los pacientes que sufren de desregulación vascular tienen tendencia a presentar presión arterial baja (hipotensión), especialmente durante la noche, y al desarrollo de vasoespasmo.

Presión arterial. La presión arterial alta, o hipertensión, es un riesgo conocido para la salud. No existe una presión arterial constante. Puede variar a lo largo del día según la actividad física, la posición de la persona (horizontal o vertical), la ingesta de alimentos y el uso de medicamentos.

El glaucoma suele asociarse con una presión arterial normal durante el día, pero durante la noche puede disminuir o aumentar, lo que no ocurre en personas sanas.

Para los pacientes con glaucoma, una caída ortostática significativa de la presión (al cambiar la posición del cuerpo de horizontal a vertical) puede ser bastante peligrosa.

La hipertensión arterial en el glaucoma no es de una importancia tan grave, pero la hipertensión arterial crónica conduce a la progresión de la aterosclerosis, lo que resulta en el desarrollo de oftalmopatología, incluido el glaucoma.

Las caídas temporales de la presión arterial son comunes entre los pacientes con síndrome vasoespástico, ya que su circulación ocular es muy sensible a las caídas de la presión arterial.

Los vasos sanguíneos del ojo nutren diversas partes del globo ocular. La regulación activa del flujo sanguíneo ocular se lleva a cabo de la siguiente manera: cuando la luz entra en el ojo de una persona sana, el riego sanguíneo a la retina y al nervio óptico aumenta inmediatamente. Esto provoca una disminución de la presión arterial en los vasos a la entrada de la retina y provoca un déficit de irrigación sanguínea. Para compensar este déficit, los vasos se dilatan. Así se regula el flujo sanguíneo ocular.

Diabetes mellitus. La diabetes puede causar daño ocular irreversible, especialmente con el desarrollo de glaucoma. La diabetes puede causar un aumento significativo de la presión intraocular, lo cual se considera una complicación del glaucoma. Existe evidencia de que el glaucoma es menos común en la diabetes.

Por lo tanto, los principales factores de riesgo para el aumento de la presión intraocular y, en consecuencia, el desarrollo de glaucoma son la edad, la herencia, la raza, la aterosclerosis y la miopía. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de daño glaucomatoso son el aumento de la presión intraocular, la desregulación vascular con hipotensión sistémica y vasoespasmo, el sexo femenino y la raza.

Factores adicionales (predisposición anatómica al desarrollo del glaucoma)

1. Miopía e hipermetropía. Los ojos sanos hipermétropes y miopes tienen una presión intraocular promedio. Sin embargo, en la hipermetropía, el riesgo de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado es mayor, y en la miopía, el glaucoma pigmentario es más frecuente. Estos ojos son más sensibles a los efectos del aumento de la presión intraocular.
2. Eje menor anterior y posterior del ojo.
3. Localización posterior del canal de Schlemm.
4. Cámara anterior pequeña.
5. Lente grande.
6. La pequeña curvatura de la córnea da lugar a una cámara anterior poco profunda.
7. Atopia del cuerpo ciliar, debilitamiento del músculo de Brucke, que tensa el espolón escleral, lo que conduce al colapso de los graduados.

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