Causas y patogenia de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica

La glomerulonefritis postestreptocócica aguda fue descrita por primera vez por Shick en 1907. Shick observó un período de latencia entre la escarlatina y el desarrollo de la glomerulonefritis, y sugirió una patogénesis común de la nefritis tras la escarlatina y la enfermedad del suero experimental. Tras identificar la causa estreptocócica de la escarlatina, la nefritis subsiguiente se consideró una reacción alérgica a la introducción de bacterias. Si bien se han identificado y caracterizado los estreptococos nefritogénicos, la secuencia de reacciones que conduce a la formación de depósitos inmunitarios y a la inflamación en los glomérulos renales aún no se ha dilucidado por completo. Muchos investigadores se han centrado en la caracterización de estos estreptococos nefritogénicos y sus productos, lo que ha dado lugar a tres teorías principales sobre la patogénesis de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda.

En primer lugar, los estreptococos nefritogénicos producen proteínas, las endostreptosinas, con determinantes antigénicos únicos que presentan una fuerte afinidad por las estructuras de los glomérulos renales normales. Una vez en circulación, se unen a estas áreas de los glomérulos y se convierten en antígenos "implantados" que pueden activar directamente el complemento y a los que se unen los anticuerpos antiestreptocócicos, formando inmunocomplejos.

La segunda hipótesis sugiere que las moléculas de IgG normales podrían ser dañadas por la neuraminidasa secretada por los estreptococos, lo que provoca que se vuelvan inmunogénicas y se depositen en glomérulos intactos. Estas IgG catiónicas, carentes de ácidos siálicos, se convierten en antígenos "implantados" y, al unirse a anti-IgG-AT (un factor reumatoide), forman inmunocomplejos. Recientemente, se ha debatido la posibilidad de mimetismo antigénico entre estreptococos nefritogénicos y antígenos de glomérulos renales normales. Esta hipótesis sugiere la producción de anticuerpos antiestreptocócicos que reaccionan de forma cruzada con determinantes antigénicos que normalmente se encuentran en las membranas basales glomerulares. Se cree que estos podrían ser anticuerpos contra las proteínas M, ya que estas proteínas distinguen las formas nefritogénicas de los estreptococos de las no nefritogénicas.

En pacientes con glomerulonefritis postestreptocócica aguda, se detectaron anticuerpos que reaccionaban con antígenos de membrana de estreptococo M-tipo 12, y dado que estos anticuerpos estaban ausentes en pacientes con faringitis estreptocócica sin nefritis, se consideraron responsables del desarrollo de la glomerulonefritis. También se asumen propiedades nefritogénicas para las proteínas de superficie de estreptococo M-tipo 6, que se unen selectivamente a áreas ricas en proteoglicanos de la membrana basal glomerular. Un antígeno con MB 40-50 mil Da y pi 4.7, llamado endostreptosina o antígeno preabsorbente soluble en agua (debido a su capacidad para absorber anticuerpos del suero de convalecientes), se aisló de estreptococos nefritogénicos. Se encontraron títulos elevados de anticuerpos a este antígeno en el 70% de los pacientes con glomerulonefritis postestreptocócica aguda.

Finalmente, se aisló una proteasa estreptocócica catiónica que compartía epítopos con la membrana basal glomerular humana y se descubrió que era la endotoxina D pirogénica (eritrogénica) estreptocócica. Los antígenos catiónicos son probablemente nefritógenos, ya que penetran fácilmente la barrera de filtración con carga negativa y se localizan en el espacio subepitelial. Se detectó una respuesta de anticuerpos a la proteasa estreptocócica catiónica (generalmente dirigida a su precursor, el zimógeno, con un MB de 44 000 Da y un pi de 8,3) en el 83 % de los pacientes con glomerulonefritis posestreptocócica aguda y es un marcador mucho mejor de la enfermedad que los anticuerpos contra la ADNasa B, la hialuronidasa o la estreptoquinasa.

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Cambios morfológicos en la glomerulonefritis postestreptocócica aguda

En casos donde el diagnóstico no está claro, se realiza una biopsia renal para determinar la causa de la glomerulonefritis postestreptocócica aguda. En pacientes con niveles nefróticos de proteinuria, la glomerulonefritis mesangiocapilar se detecta con mayor frecuencia en la biopsia renal que la glomerulonefritis postestreptocócica aguda. La diferenciación temprana entre estas dos enfermedades es esencial, ya que para la glomerulonefritis mesangiocapilar se utiliza un enfoque terapéutico completamente diferente, especialmente en niños: la terapia inmunosupresora agresiva.

Imagen morfológica de la glomerulonefritis postestreptocócica proliferativa difusa aguda

Inflamación	Proliferación	Depósitos inmunes
Al inicio de la enfermedad, los glomérulos se infiltran por neutrófilos polimorfonucleares, eosinófilos y macrófagos (fase de exudación). En el punto álgido de la enfermedad, los macrófagos...	Intraglomerular: común Medias lunas: más a menudo focales, menos a menudo generalizadas	IgG, C3, properdina, tipo de depósito granular difuso (cielo estrellado en etapas tempranas; guirnaldas en etapas posteriores), protuberancias subepiteliales, depósitos subendoteliales y mesangiales.

Los cambios más típicos se observan en la biopsia realizada al inicio de la enfermedad: hipercelularidad glomerular con diversos grados de infiltración de las asas capilares y la región mesangial por leucocitos polinucleares, monocitos y eosinófilos. En casos de proliferación predominante de células mesangiales y endoteliales, se denomina "nefritis proliferativa". En casos de infiltración predominante de leucocitos polinucleares, se denomina "glomerulonefritis exudativa". Con una proliferación pronunciada del epitelio parietal y acumulación de monocitos en el espacio extracapilar, se diagnostica glomerulonefritis extracapilar (glomerulonefritis con semilunas). En este caso, suelen observarse semilunas focales y segmentarias. La glomerulonefritis extracapilar difusa con formación de semilunas en más del 50% de los glomérulos es poco frecuente y conlleva un mal pronóstico.