Causas y patogénesis de la espondilitis anquilosante juvenil

La causa de la espondiloartritis juvenil es desconocida, el motivo del desarrollo de esta patología es obviamente polietiológico.

El nivel actual de conocimiento se ve limitado por la comprensión de los factores predisponentes y los vínculos individuales en la patogénesis. El origen de esta enfermedad está determinado por una combinación de predisposición genética y factores ambientales. Entre estos últimos, el papel más importante lo desempeñan las infecciones, principalmente algunas cepas de Klebsiella, otras enterobacterias y sus asociaciones que interactúan con las estructuras antigénicas del macroorganismo, por ejemplo, el antígeno HLA-B27. La alta frecuencia de portación de este antígeno (70-90%) en pacientes con espondiloartritis juvenil, en comparación con el 4-10% en la población general, confirma el papel del HLA-B27 en la patogénesis de la enfermedad.

Se han propuesto varias teorías para explicar la participación de HLA-B27 en la patogénesis de la espondiloartritis juvenil.

• La "teoría de los dos genes" sugiere la presencia de un hipotético "gen de la espondilitis anquilosante" ubicado cerca de HLA-B27 en el cromosoma 6.
• La "teoría de un solo gen", basada en la similitud estructural del HLA-B27 con varios patógenos infecciosos, se presenta en varias versiones:
  • teoría del receptor;
  • hipótesis de tolerancia cruzada o simple mimetismo molecular;
  • hipótesis del plásmido;
  • teoría de la respuesta inmune alterada.

Al mismo tiempo, todavía no se ha encontrado una explicación más o menos lógica para el desarrollo de la espondilitis anquilosante y el JAS en individuos B27 negativos, y los intentos de buscar otros antígenos que reaccionen de forma cruzada con HLA-B27, los llamados antígenos B7-CREG (grupo de reacción cruzada), tampoco han aclarado esta cuestión.

La naturaleza hereditaria de la espondilitis anquilosante y la espondilitis juvenil se confirma por la tendencia, observada por V. M. Bekhterev, a la acumulación de enfermedades del grupo de la espondiloartritis en familias de pacientes con espondilitis juvenil. Así, según observaciones de la clínica pediátrica del Instituto de Reumatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, el 20 % de los pacientes presentaba casos repetidos de la enfermedad en la familia, y en un tercio de estas familias dos o más miembros estaban enfermos. Cabe destacar que, entre los pacientes con herencia asociada a la espondilitis anquilosante, se observó aproximadamente el mismo número de pacientes HLA-B27-negativos (alrededor del 15 %) que con SJA en general. Una evidencia de la relación genética de todo el grupo de las espondiloartritis es el alto porcentaje de casos repetidos de estas enfermedades en diversas combinaciones en familias de pacientes con espondiloartritis juvenil, y esto es más típico en la aparición juvenil que en los pacientes adultos.

Otros factores endógenos que juegan un papel importante en la patogénesis de la espondiloartritis juvenil incluyen factores neuroendocrinos, especialmente un desequilibrio de las hormonas sexuales, lo que puede explicar la incidencia predominante de espondiloartritis juvenil en varones y el desarrollo más frecuente de la enfermedad en la adolescencia.

El contexto premórbido es fundamental para el desarrollo de la espondiloartritis juvenil. Cabe destacar la alta frecuencia de múltiples signos de displasia del tejido conectivo, incluyendo anomalías en la estructura ósea, hernias de diversas localizaciones, criptorquidia, etc. En dos tercios de los pacientes, la aparición de la enfermedad está precedida por el impacto de algún factor desencadenante, generalmente traumatismo o hipotermia.

En ausencia de indicios de una conexión cronológica entre la enfermedad y un traumatismo directo en la articulación, el traumatismo crónico en el aparato articular y ligamentoso puede tener un impacto significativo, especialmente cuando se practican deportes de fuerza y artes marciales, que se han vuelto populares en los últimos años entre niños y adolescentes.

La interacción de factores genéticos y ambientales desencadena una compleja cascada de reacciones inmunológicas, cuya peculiaridad reside en el predominio de la actividad de los linfocitos CD4 ^{+ y el desequilibrio de las células CD8+}, responsables de la eliminación de antígenos bacterianos. Esto conduce a la producción de numerosas citocinas proinflamatorias, cuyo espectro en la espondiloartritis juvenil difiere ligeramente del de la artritis reumatoide. Además del factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), el TNF-beta incluye interferón γ, IL-4, IL-6 e IL-2. El aumento de la producción de IL-4, que, según algunos datos, actúa como estimulador de los procesos fibroplásicos, parece ser una de las causas de la formación de fibrosis, lo que provoca el desarrollo de anquilosis.

El principal sustrato morfológico de los cambios patológicos en la espondilitis anquilosante juvenil (así como en la espondiloartritis en general) es el desarrollo de inflamación en la zona de las entesis (lugares de inserción de las cápsulas articulares, ligamentos y tendones, y partes fibrosas de los discos intervertebrales a los huesos), mientras que la sinovitis, a diferencia de la artritis reumatoide, se considera un proceso secundario. Estudios científicos realizados en los últimos años mediante resonancia magnética han proporcionado evidencia de este fenómeno, ya conocido desde hace tiempo. La espondilitis anquilosante juvenil se caracteriza por la lesión de articulaciones de baja movilidad (sacroilíacas, intervertebrales, sínfisis, etc.), así como de las articulaciones de la cadera, que difieren de otras articulaciones periféricas en sus características de vascularización, con el desarrollo de cambios inflamatorios que conducen a la metaplasia condroide de las cápsulas articulares y las membranas sinoviales, su posterior osificación y anquilosis.

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