Causas y patogenia del hiperaldosteronismo primario

Existen los siguientes signos etiopáticos y clínicos y morfológicos del hiperaldosteronismo primario (E. G. Biglieri, JD Baxter, modificación).

1. El adenoma productor de aldosterona de la corteza suprarrenal es el aldosteroma (síndrome de Conn).
2. Hiperplasia bilateral o adenomatosis de la corteza suprarrenal.
   • Hiperaldosteronismo idiopático (hiperproducción de aldosterona no suprimida).
   • Hiperaldosteronismo incierto (producción de aldosterona suprimida selectivamente).
   • Hiperaldosteronismo suprimido por glucocorticoides.
3. Al adenosón productor de adenoma suprimido por glucocorticoides. 
4. Carcinoma de la corteza suprarrenal.
5. Hiperaldosteronismo Vnadr-suprarrenal (ovarios, intestinos, glándula tiroides).

Común a todas las formas de hiperaldosteronismo primario es la baja actividad de renina en plasma (ARP), y diferente - la medida y la naturaleza de su independencia, es decir, la capacidad de estimular como resultado de diversos efectos reguladores. La producción de aldosterona en respuesta a estimulación o supresión también se diferencia . "Autonomía" de hipersecreción de aldosterona es más perfecta en aldosteromas (síndrome de Connes). Un grupo complejo y heterogéneo es el hiperaldosteronismo primario en la hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal, la patogénesis de sus variantes individuales es en gran parte indefinida.

Aldosteronismo idiopática (IG) se caracteriza por una relativa independencia de la secreción de aldosterona. Por lo tanto, un aumento significativo en el volumen intravascular (2 litros introducción de cloruro de sodio isotónica durante 2 horas) no redujo el nivel de aldosterona, y la dieta de bajo contenido de sodio (10 mmol / 24 h) y la recepción de saluréticos activas no estimular ATM. Junto con este cambio de posición del cuerpo y de la carga ortostática (4 horas a pie), y el efecto directo sobre las glándulas suprarrenales a través de ACTH, potasio y especialmente de la angiotensina II incrementa la secreción de aldosterona, y en algunos casos el ATM. La mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo idiopático no responden a la administración de Doxey disminución en la secreción de aldosterona (atenuable hiperaldosteronismo), pero una pequeña parte de la misma retiene una reacción normal a un incremento indirecto en el volumen intravascular y la administración de la preparación reduce el nivel de aldosterona ( "indeterminada" aldosteronismo). Es posible que la autonomía relativa de la hiperplasia bilateral, adenomatosis especialmente la corteza suprarrenal, es el resultado de una estimulación anterior a largo plazo. De ahí la validez de tal concepto como hiperaldosteronismo "primario secundario". Hay una serie de hipótesis con respecto a la fuente de estimulación. No se rechaza la influencia proveniente de las glándulas suprarrenales a sí mismos, en particular de la médula. Se informó aislado de la sangre de pacientes con factor de aldosteronstimuliruyuschego aldosteronismo idiopática que, presumiblemente, sintetizados en el lóbulo intermedio de la pituitaria, la generación de una cantidad significativa de derivados de péptidos y proopiome-lanokortina - POMC. Su efecto estimulante de la aldosterona ha sido probado experimentalmente. PMC es también un precursor y ACTH sintetizado en el lóbulo anterior. Sin embargo, si el nivel de POMC en ambos lóbulos igualmente estimulada por factor liberador de corticotropina, la sensibilidad del mecanismo de retroalimentación negativa cuando se administra glucocorticoides mucho menor producción de hormonas del lóbulo medio. Estos datos reunirá al inicio del estudio y la ACTH y el factor aldosteronstimuliruyuschy hipotética del lóbulo medio de la hipófisis, sin embargo, apuntan a una forma diferente de su regulación. También se sabe que la dopamina y sus agonistas, la inhibición de la síntesis de aldosterona, son la hormona mucho más activo suprime la producción del lóbulo intermedio, que la parte delantera. Junto con los datos experimentales sobre la implicación del lóbulo intermedio de la hipófisis a la patogénesis de hiperaldosteronismo idiopático hay evidencia clínica.

La existencia de hiperaldosteronismo primario de glucocorticoides se demostró primero Suter-tierra et al. En 1966. Esta es una forma rara de la hiperplasia suprarrenal bilateral, que tiene todas las principales características clínicas y bioquímicas de hiperaldosteronismo primario, incluyendo bajo PRA, se produce predominantemente en los hombres, a menudo es hereditaria, a veces trazable durante tres generaciones y se transmite como un rasgo autosómico dominante . La falta de una relación absoluta entre ACTH y la secreción de aldosterona crea mucha incertidumbre en la patogénesis de esta forma, como lo demuestra la realidad del control de la secreción de aldosterona por la ACTH. La introducción de este último provoca la subida, y el uso de glucocorticoides - reducción de los niveles de aldosterona en pacientes con aldosteronismo glucocorticoides. Conocido también glyukokortikonezavisimye forma aldosteronprodutsiruyuschih adenomas suprarrenales.

La acción de la aldosterona en el hiperaldosteronismo primario manifiesta su efecto específico sobre el transporte de iones de sodio y potasio. Mediante la unión a receptores localizados en muchos órganos y tejidos secretores (túbulos renales, glándulas sudoríparas y glándulas salivales, mucosa intestinal), controles de aldosterona e implementa un mecanismo de intercambio catiónico. En este caso, el nivel de secreción y excreción de potasio está determinado y limitado por el volumen de sodio reabsorbido. Aldosterona hiperproducción, el aumento de la reabsorción de sodio induce la pérdida de potasio, que en su efecto fisiopatológico superpone influencia reabsorber sodio y forma un trastorno metabólico complejo que subyace a la hiperaldosteronismo primario clínica.

La pérdida total con depleción de las reservas intracelulares su potasio conduce a una hipopotasemia, cloro y potasio excreción y universal de reemplazo dentro de las células a de sodio e hidrógeno promover el desarrollo de acidosis intracelular y gipokaliemicheskogo, alcalosis extracelular hipoclorémica.

La deficiencia de potasio provoca una trastornos funcionales y estructurales en órganos y tejidos: túbulos distales del riñón en el músculo liso y estriado, sistema nervioso central y periférico. Efecto hipopotasemia patológica sobre la excitabilidad neuromuscular agrava gipomag-Niemi resultante frenado reabsorción de magnesio. La supresión de la secreción de insulina, la hipopotasemia reduce la tolerancia a los hidratos de carbono y golpear el epitelio tubular renal, haciéndolos refractario a la influencia de ADH. En este caso, se interrumpen varias funciones renales y, en primer lugar, disminuye su capacidad de concentración. El retraso en sodio causa hipervolemia, suprime la producción de renina y angiotensina II, aumenta la sensibilidad de la pared vascular a diversos factores presores endógenos y, en última instancia, promueve el desarrollo de hipertensión arterial. En el hiperaldosteronismo primario causado y adenoma y la hiperplasia de la corteza suprarrenal, los niveles de glucocorticoides, como regla, no exceda la norma incluso en casos en que el sustrato morfológico de la hipersecreción de aldosterona no incluye sólo los elementos de la zona glomerular, sino también la viga. Un patrón diferente con carcinomas que se caracterizan por hipercortisolismo mezclado intenso y la variabilidad de la síndrome clínico se determina por el predominio de ciertas hormonas (gluco- o mineralocorticoides, andrógenos). Junto con esto, el verdadero hiperaldosteronismo primario puede ser conducido cáncer altamente diferenciada de la corteza suprarrenal con producción normal de los glucocorticoides.

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Necropsia 

Morfológicamente, se aislan al menos 6 variantes morfológicas de hiperaldosteronismo con un bajo nivel de renina:

1. con adenoma de la corteza suprarrenal en combinación con la atrofia de la corteza circundante;
2. con un adenoma de la corteza suprarrenal en combinación con hiperplasia de las zonas glomerular y / o haz y reticular;
3. sobre la base del cáncer primario de la corteza suprarrenal;
4. con adenomatosis cortical múltiple;
5. con hiperplasia difusa o focal aislada de la zona glomerular;
6. con nudo difuso-nodular o hiperplasia difusa de todas las áreas de la corteza.

Adenomas a su vez: un tipo diverso de estructura, así como cambios en el tejido adrenal circundante. Los cambios en las glándulas suprarrenales de los pacientes con formas no tumorales de hiperaldosteronismo bajo renina reducidos a hiperplasia, uno nodular difusa o difusa, dos o todas las áreas corticales y / o a la expresión de este fenómeno adenomatosis en el que la hiperplasia lobular se acompaña de la hipertrofia de las células y sus núcleos, aumento de la proporción de plasma nuclear, ganancia citoplasma citoplásmico y una disminución en el contenido de lípidos en el mismo. Histoquímicamente para estas células se caracterizan por alta actividad de enzimas esteroidogénicas, y la reducción del contenido de lípidos citoplásmicos debido principalmente a los ésteres de colesterol. Las formaciones nodulares se forman con mayor frecuencia en la zona del haz, principalmente de los elementos de sus partes externas, que forman estructuras pseudoacinar o alveolar. Pero las células en formaciones nodulares tienen la misma actividad funcional que las células que rodean su corteza. Cambios hiperplásicos conducen a un aumento de 2-3 veces en peso y alyyusterona hipersecreción adrenal ambas glándulas suprarrenales. Esto se observa en más del 30% de los pacientes con hiperaldosteronismo y bajo ARP. La razón de tal enfermedad se puede seleccionar de una serie de pacientes con hiperaldosteronismo primario factor de aldosteronstimuliruyuschy de origen hipofisario, aunque no hay pruebas contundentes de ello.