Mano colgante: causas, síntomas, diagnóstico

En la práctica neurológica, a veces nos encontramos con pacientes con síndrome de muñeca caída, en quienes se evocan los reflejos tendinosos de las manos (no se reducen), y su posible aumento parece dudoso. La ausencia de alteraciones sensoriales demostrables dificulta la interpretación de este cuadro clínico. La muñeca caída es un síntoma similar al pie caído. Lo primero que debe determinarse en estos casos es si la debilidad en la extensión de la muñeca tiene un origen periférico o central.

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Existen dos causas del síndrome de caída de muñeca:

1. Origen periférico (lesión del nervio radial, n. radialis).
2. Origen central (infarto lacunar u oclusión de la rama periférica (a. rolándica) de la arteria cerebral media).

Cepillo colgante de origen periférico

Una forma sencilla y eficaz de diferenciar estas dos afecciones es pedirle al paciente que tome un palo, que el médico sostiene horizontalmente frente a él (prueba de Wartenberg). Normalmente, este movimiento implica la contracción simultánea no solo de los músculos de la mano, sino también de los extensores y flexores largos del antebrazo.

En caso de daño del nervio radial, la caída de la mano durante esta prueba se acentúa aún más, es decir, la prueba provoca la caída máxima de la mano y revela la imposibilidad de realizar esta tarea. En caso de daño central, se observa una ligera elevación de la mano y cierto movimiento en las articulaciones adyacentes, como la flexión del codo.

Además, una muñeca flácida debido a una lesión del nervio radial se acompaña de debilidad en los extensores de los dedos. El músculo extensor largo de los dedos actúa sobre la articulación carpometacarpiana de cada uno de los dedos del segundo al quinto. Al colocar el dedo índice debajo de las falanges principales de estos dedos del paciente, las sostiene, compensando la disfunción del nervio radial, y permite extender los dedos en las articulaciones interfalángicas, ya que esta función la realiza el nervio cubital.

Puede ser muy útil evaluar los dos reflejos que afectan al nervio radial. En caso de una lesión alta del nervio radial en el brazo, el reflejo tricipital y el reflejo de estiramiento del bíceps estarán reducidos o ausentes. Si la lesión se encuentra justo por encima del codo, el reflejo tricipital puede ser normal y solo el reflejo de estiramiento del bíceps estará reducido.

Existe una zona dañada del nervio radial donde ambos reflejos permanecen intactos: en el antebrazo, justo debajo de la articulación del codo, dentro del músculo supinador.

Con una muñeca colgante central, los reflejos serán, por supuesto, mayores en el lado afectado.

Finalmente, el examen de la función sensitiva cutánea arroja resultados característicos. La zona de inervación del nervio radial es la superficie dorsal del pulgar y el índice, y la superficie dorsal de la mano inmediatamente entre ellos. Solo en el caso del síndrome del supinador largo no se observa déficit sensitivo, pero esta afección se reconoce por los síntomas motores indicados anteriormente.

En caso de caída central de la muñeca, la sensibilidad de la piel no se ve afectada o hay entumecimiento de todo el brazo.

En la mayoría de los casos, la medición de la velocidad de conducción nerviosa nos permite determinar si la lesión es periférica o central y, en caso de ser periférica, su localización exacta. Sin embargo, la EMG no siempre está disponible, y el análisis clínico puede resolver esta cuestión.

Una vez establecida la naturaleza periférica de la lesión, el siguiente paso es determinar si la lesión del nervio radial es aislada o forma parte de una enfermedad generalizada del sistema nervioso periférico, es decir, polineuropatía. Salvo en casos específicos, como la caída de muñeca debido a una fractura de húmero o a un tratamiento quirúrgico, incluyendo una escayola, es necesario comprobar la función de otros nervios periféricos de las cuatro extremidades. De hecho, en ocasiones, la lesión del nervio radial puede ser el inicio de una polineuropatía, que de una fase "silenciosa" pasa a la caída de muñeca. Un ejemplo bien conocido es la polineuropatía de derivación. La disfunción del nervio radial también puede ser el primer síntoma de la periarteritis nodosa, que afecta a los conductos nerviosos de todos los nervios periféricos. Y, por supuesto, los trastornos metabólicos diabéticos predisponen a la neuropatía por compresión.

La neuropatía por compresión es la causa más común de la caída periférica aislada de la muñeca. La más conocida es la "parálisis del sábado noche", causada por la compresión del brazo levantado contra el respaldo de un banco del parque cuando la persona está tan intoxicada que no se perciben las sensaciones de hormigueo que preceden necesariamente a todas las parálisis por compresión. Conocida románticamente como "parálisis del novio" o en francés "parálisis de los amantes", se debe a la presión que ejerce la cabeza de la persona que duerme sobre la extremidad superior abducida. La compresión del nervio radial en el nivel más distal (antebrazo distal, muñeca y mano) se reconoce fácilmente por el dolor y las parestesias que la acompañan ("parálisis del prisionero", enfermedad de Wartenberg).

Pincel colgante de origen central

La muñeca flácida central es casi exclusivamente de etiología vascular, debida a la oclusión de un pequeño vaso, con mayor frecuencia en la distribución periférica o subcortical de las ramas de la arteria cerebral media. Las lesiones encontradas se denominan lagunas y el tipo de ictus se denomina ictus lacunar. Es consecuencia de la arteriopatía hipertensiva, y la neuroimagen suele revelar un patrón arteriopático en forma de otras lagunas asintomáticas en ese momento, o áreas difusas de densidad reducida en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales o en las astas anterior y posterior circundantes de los ventrículos laterales. Esta imagen es característica de la encefalopatía arteriosclerótica subcortical de Binswanger. La resonancia magnética es la principal herramienta diagnóstica en estos casos.

La prueba de Wartenberg descrita anteriormente ayuda a diagnosticar la caída de muñeca de origen central. Además, a veces revela una tendencia a la debilidad de toda la muñeca, en lugar de solo los músculos inervados por un nervio.