Zigomicosis

La cigomicosis es una micosis invasiva causada por hongos zigomicetos inferiores, pertenecientes a la clase Zygomycetes. Se caracteriza por una evolución extremadamente grave. Sin tratamiento quirúrgico temprano y terapia antifúngica activa, suele ser mortal.

El agente causal más común de la zigomicosis es Rhizopus oryzae; menos comunes son R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.

Los patógenos de la zigomicosis son resistentes a los azoles y equinocandinas de uso clínico, pero suelen ser sensibles a la anfotericina B in vitro. Algunos zigomicetos, como C. bertholletiae, pueden ser resistentes a la anfotericina B.

Factores de riesgo de cigomicosis

Diabetes mellitus descompensada, uso prolongado de altas dosis de glucocorticoides e inmunosupresores, agranulocitosis crónica, trasplante de órganos y tejidos, prematuridad al nacer, SIDA, traumatismos cutáneos y procedimientos invasivos, quemaduras profundas generalizadas, administración prolongada de fármacos intravenosos, tratamiento con deferoxamina. El factor de riesgo más común para el desarrollo de cigomicosis es la cetoacidosis diabética, que se detecta en el 40-50% de los pacientes. La cigomicosis puede presentarse durante el uso profiláctico o empírico de fluconazol, itraconazol, voriconazol y anfotericina B.

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Síntomas de la cigomicosis

La cigomicosis se caracteriza por una evolución extremadamente agresiva con destrucción muy rápida de todas las barreras tisulares, daño vascular y diseminación hematógena, con el consiguiente desarrollo de trombosis, infartos y necrosis tisular. La infección suele ocurrir por inhalación o implantación del patógeno a través de una lesión cutánea, y con menor frecuencia, a través del tracto gastrointestinal al ingerir alimentos contaminados. La cigomicosis puede afectar cualquier órgano, pero con mayor frecuencia se ven afectados los senos paranasales, los pulmones, la piel, la grasa subcutánea y el tracto gastrointestinal.

Diagnóstico de la cigomicosis

El diagnóstico de la zigomicosis es difícil y la enfermedad a menudo se detecta en la autopsia. La zigomicosis debe excluirse en pacientes con sinusitis atípica, neumonía o fiebre de génesis desconocida contra el fondo de diabetes mellitus descompensada, neutropenia grave e inmunosupresión. El diagnóstico se basa en la identificación del patógeno en el material de las lesiones; no se han desarrollado métodos de diagnóstico serológico. Los zigomicetos se identifican con mayor frecuencia mediante microscopía de los sustratos estudiados que por siembra. En este caso, se detecta un micelio ancho característico, no septado o escasamente septado, que se ramifica en ángulo recto. El tamaño del micelio es de 10-50 μm. Debido a la baja sensibilidad diagnóstica de la microscopía y la siembra de aspirado nasal, esputo y BAL, a menudo es necesario un segundo examen. Incluso en la zigomicosis diseminada, el patógeno se aísla muy raramente por siembra de sangre.

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Tratamiento de la cigomicosis

El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. La terapia antifúngica está limitada por la polirresistencia de los zigomicetos. El fármaco de elección es la anfotericina B lipídica [3,0-5,0 mg/(kg x día) por vía intravenosa]; el uso de anfotericina B estándar [1,0-1,5 mg/(kg x día) por vía intravenosa] no suele ser eficaz y se acompaña de toxicidad grave. Se utilizan las dosis máximas toleradas del fármaco.

Además del tratamiento antifúngico, la condición más importante para el éxito es la extirpación quirúrgica activa de todos los tejidos afectados, pero esto puede resultar difícil debido a la gravedad del paciente, la trombocitopenia grave y la prevalencia del proceso. Generalmente, un tratamiento eficaz es imposible sin eliminar o reducir la gravedad de los factores de riesgo (compensación de la diabetes mellitus, suspensión o reducción de la dosis de glucocorticoides, etc.).

Terapia antifúngica empírica

El tratamiento antifúngico empírico se administra a pacientes con sospecha de signos clínicos de micosis invasiva hasta la confirmación de laboratorio. El uso empírico de antifúngicos se basa en la alta mortalidad atribuible, la eficacia relativamente baja y el tiempo de diagnóstico significativo.

Actualmente, se prescribe tratamiento antimicótico empírico a pacientes con fiebre neutropénica resistente a los antibióticos, con un alto riesgo de desarrollar candidiasis invasiva en algunas categorías de pacientes sin neutropenia.

El uso empírico injustificado de antifúngicos en grupos con bajo riesgo de candidiasis invasiva se acompaña de efectos adversos e interacciones medicamentosas, contribuye a la selección de patógenos refractarios a los antifúngicos y aumenta el costo del tratamiento.

En pacientes no neutropénicos ingresados en UCI, la eficacia del tratamiento antifúngico empírico no se ha establecido en ensayos clínicos controlados. Sin embargo, los antifúngicos se suelen recetar a pacientes con factores de riesgo y signos clínicos sospechosos de candidiasis invasiva. La elección del fármaco depende del tipo de patógeno y del estado del paciente. La duración del tratamiento es de al menos 5 días tras la normalización de la temperatura corporal y la desaparición de otros posibles signos de candidiasis invasiva.

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Indicaciones para la terapia

Una combinación de los siguientes síntomas:

• Fiebre de etiología desconocida que dura más de 4-6 días, resistente a una terapia adecuada con fármacos antibacterianos de amplio espectro,
• colonización generalizada (de 2 localizaciones) de Candida spp.,
• la presencia de dos o más factores de riesgo para el desarrollo de candidiasis invasiva (catéter intravenoso, cirugía abdominal, mucositis grave, nutrición parenteral total, uso de glucocorticoides o inmunosupresores).

Selección de un fármaco antimicótico:

• fluconazol 6,0 mg/(kg x día) por vía intravenosa,
• caspofungina por vía intravenosa 70 mg/día el día 1, en los días siguientes 50 mg/día por vía intravenosa,
• anfotericina B 0,6-0,7 m/(kg x día) por vía intravenosa.