Cirugía endoscópica de los tumores gastrointestinales

Polipectomía endoscópica. La primera polipectomía endoscópica fue realizada en 1969 por Suneko y Ashida: corte mecánico con asa. Posteriormente, comenzaron a realizar electroescisión. Inicialmente, la polipectomía se realizaba solo para pólipos individuales en un tallo.

La polipectomía puede ser diagnóstica o terapéutica. La polipectomía diagnóstica consiste en establecer un diagnóstico tras la extirpación completa del pólipo mediante examen histológico.

Indicaciones de polipectomía diagnóstica.

1. Para todos los pólipos individuales, si es técnicamente posible.
2. En caso de poliposis: extirpación de 2-3 pólipos con las dimensiones más grandes y superficie alterada.

Indicaciones de polipectomía terapéutica.

Indicado para todos los pólipos simples o múltiples si el tamaño del tumor es mayor a 5 mm (menos de 5 mm - pólipo formador) y si la polipectomía se puede realizar sin el riesgo de causar complicaciones graves.

Contraindicaciones de la polipectomía.

Además de las contraindicaciones generales para la endoscopia, las contraindicaciones para la polipectomía incluyen trastornos del sistema de coagulación sanguínea.

Métodos de polipectomía.

1. Escisión (corte). Se utiliza poco debido al riesgo de sangrado. Se utiliza para extirpar pequeñas formaciones cuando es necesario conocer su estructura histológica.
2. La electroescisión es el principal método para extirpar pólipos. Se coloca un asa sobre la base del pólipo y se tensa hasta que este cambia de color; los vasos comprimidos por el asa se trombosan. Tras 2-3 minutos, mientras se tensa el asa, se activa el coagulador. Para mayor radicalidad, es necesario que el asa capture la base de la neoplasia con la mucosa adyacente. Con esta disposición del asa, debido a la extensión de la zona de necrosis por coagulación hacia la mucosa, se destruyen completamente la base del pólipo, la mucosa adyacente e incluso la capa submucosa. Sin embargo, esta técnica no es segura, ya que existe un riesgo real de perforación de la pared del órgano. La intersección del tallo del pólipo debe iniciarse con pulsos cortos (2-3 s) a baja intensidad de corriente diatérmica para lograr un efecto coagulante. Cuanto más larga sea la coagulación y más ancho el tallo del pólipo, más profunda y extensa será la zona del defecto de la mucosa. El pólipo debe extirparse lentamente. A medida que los vasos que lo irrigan se coagulan, este cambia de color: se torna morado, azulado y finalmente negro. Si el asa se cierra rápidamente, el pólipo es rechazado antes de que los vasos se coagulen por completo y se produce sangrado.
3. Electrocoagulación. Está indicada, en primer lugar, en presencia de neoplasias pequeñas con una base de hasta 5 mm de ancho y 2-3 mm de alto, que en la mayoría de los casos no pueden extirparse con un asa. En segundo lugar, el método de electrocoagulación puede emplearse cuando la electroescisión con asa es incompleta. En tercer lugar, este método puede emplearse ampliamente para eliminar el sangrado que se produce durante la electroescisión con asa de neoplasias. La técnica consiste en colocar una sonda térmica eléctrica en la parte superior de la neoplasia, tras lo cual se aplica la corriente. Se produce una zona de necrosis que se extiende gradualmente a toda la neoplasia, así como a la mucosa circundante a una distancia de 1-2 mm de la base. Antes de la electrocoagulación, es necesario realizar una biopsia para conocer la estructura morfológica de la neoplasia.
4. Fotocoagulación.
5. Polipectomía médica. Se inyectan en la base del pólipo alcohol de 96 grados, ácido acético al 1-2%, etc.

La técnica de la polipectomía depende del tipo de pólipo. Yamada propuso una clasificación de pólipos que permite elegir el método técnico más adecuado para extirpar un pólipo de un tipo específico. Según esta clasificación, existen cuatro tipos principales de pólipos:

• El pólipo tipo I es una formación similar a una placa ubicada en la mucosa gástrica.
• Pólipo tipo II: tiene forma de hemisferio. Su consistencia es blanda. No tiene pedúnculo, pero al presionarlo con pinzas de biopsia, la formación se desplaza ligeramente.
• Pólipo tipo III: de forma redonda u ovalada, ubicado sobre una base ancha (pedúnculo ancho). Estos pólipos a veces alcanzan grandes tamaños.
• Pólipo tipo IV: tiene un tallo largo (a veces de varios centímetros) y se mueve fácilmente en diferentes direcciones.

Para los pólipos de tipos III y IV, es preferible la polipectomía con asa. Estos pólipos se coagulan independientemente del grosor del tallo y del tamaño del pólipo. En casos donde el diámetro del tallo no supera los 4-5 mm, la escisión del pólipo con asa puede realizarse sin electrocoagulación.

La extirpación de pólipos de tipos I y II no es sencilla debido a la complejidad de colocar un asa y tensarla en la base. Para llevar a cabo esta etapa de la operación, es necesario recurrir a diversas técnicas: modificar el tamaño del asa, el ángulo de su salida del dispositivo y el método de colocación. Al utilizar endoscopios de dos canales, es mucho más fácil colocar con precisión el asa sobre el pólipo. Se insertan pinzas de biopsia en el asa abierta, se sujeta la parte superior del pólipo y se levanta. A continuación, se baja el asa a lo largo de las pinzas, como si fuera una guía, se dirige al pólipo y se tensa. Si los intentos de sujetar un pequeño tallo del pólipo en el asa no dan resultado, se puede crear artificialmente inyectando de 5 a 20 ml de solución de novocaína al 0,25 % bajo la base del pólipo con un asa a través de un endoscopio de dos canales.

Es importante tener en cuenta que, al tensar y coagular el asa, los tejidos subyacentes y circundantes se retraen hacia la zona de corte, creando una elevación (falso tallo) con un defecto en el centro. Esta elevación puede interpretarse erróneamente como resultado de una extirpación incompleta de la neoplasia y justificar una nueva intervención, que puede complicarse con la perforación del órgano.

Los pólipos grandes (de más de 1,5 cm) pueden extirparse por partes: mediante varias capturas con un electrodo de asa, se extirpa la parte principal del pólipo y luego su base. Este método permite obtener una costra cuya superficie no supere la de la base del pólipo. La extirpación parcial del pólipo garantiza que no se capture todo el espesor de la pared del órgano, especialmente la gruesa. Este método puede utilizarse para tumores vellosos y pólipos con un tallo corto (menos de 1 cm) y grueso (más de 1 cm) por el que pasan grandes vasos. La electroescisión parcial permite lograr una buena hemostasia.

Para pólipos grandes, también se utiliza una polipectomía en dos etapas. Se tensa un asa en la base del pólipo y se aplica la corriente. Se forma una demarcación y un pedúnculo, y el pólipo se extirpa después de 3-4 días.

La polipectomía en dos etapas también se utiliza para pólipos múltiples. Si la operación es exitosa y el paciente se encuentra en buen estado, se puede intentar la extirpación y extracción simultánea de todos los pólipos (hasta 7-10). Sin embargo, si el paciente no tolera bien la introducción del endoscopio, se pueden extirpar de 3 a 5 pólipos y repetir la operación en 2-3 días.

Extracción de pólipos. La extracción de un solo pólipo es obligatoria. En caso de poliposis, la extracción de cada pólipo extirpado es fiable; sin embargo, las repetidas inserciones y extracciones del endoscopio resultan incómodas y molestas para los pacientes. Los pólipos pueden recogerse en una cesta, pero es suficiente para extraer el pólipo con mayores alteraciones morfológicas. La extracción de pólipos extirpados puede realizarse de diversas maneras: aspiración (succión del pólipo hasta el extremo del endoscopio), pinzas de biopsia, asa diatérmica e instrumentos especiales (tridente, de cuatro puntas, cesta). El método de extracción depende del tipo de endoscopio y del instrumental adecuado. El glucagón puede utilizarse para suprimir los movimientos peristálticos de las paredes del estómago y el esófago, lo que impide la eliminación del fármaco.

Tras la polipectomía, se realiza un examen de control una semana después; si no hay epitelización, una semana después. La epitelización se produce entre una y tres semanas después. Durante tres años, se observa al paciente cada seis meses. Posteriormente, una vez al año durante toda su vida.

Complicaciones.

1. Hemorragia: hasta en el 5% de los casos. Las causas de hemorragia son las violaciones de la técnica de electroescisión de neoplasias (rotura o corte mecánico del pólipo, coagulación insuficiente, predominio del momento de corte y corte rápido), y la formación de defectos profundos y extensos en la mucosa. Para reducir la probabilidad de hemorragia tras la polipectomía, se inyecta una solución de adrenalina diluida al 1:10000 en el pedúnculo de los pólipos grandes antes de su resección.
2. La perforación es una complicación rara pero grave que requiere tratamiento quirúrgico para su eliminación. Las perforaciones pueden deberse a una coagulación prolongada, el uso de corriente de alta potencia y alta intensidad, un pedículo amplio de la neoplasia o una mala técnica quirúrgica (presión sobre la pared del órgano, desprendimiento de la neoplasia). La probabilidad de perforación aumenta con el aumento de la presión sobre la pared y disminuye con la administración de 1-2 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % u otras soluciones bajo la base del pólipo.
3. Quemaduras y necrosis de la mucosa fuera de la zona del pólipo: en el 0,3-1,3 % de los casos. Se produce cuando las paredes del órgano entran en contacto con el vértice del pólipo, el asa y la parte metálica no aislada del endoscopio, o cuando hay líquido en la base del pólipo. En este caso, la corriente eléctrica puede propagarse no solo a la base del pólipo, sino también a las paredes del órgano. Para prevenir esta complicación, es necesario supervisar visualmente el progreso de la operación y asegurarse de que no haya contenido en la luz del órgano.
4. Defectos de la mucosa que no cicatrizan a largo plazo. En el 95-99% de los casos, la epitelización de los defectos de coagulación se produce en un plazo de 4 semanas.
5. Recaídas de la enfermedad. La frecuencia de recaídas y la aparición de nuevos pólipos en el estómago oscila entre el 1,5 % y el 9,4 %. Si el pólipo no se extirpa por completo, sus restos pueden extirparse durante una exploración endoscópica de control en el postoperatorio inmediato. Las recaídas en el lugar de los pólipos extirpados se asocian a infracciones de la técnica empleada, y la aparición de nuevos pólipos en el período posterior es un rasgo característico de la poliposis.

Extirpación endoscópica de neoplasias submucosas. La extirpación endoscópica de tumores submucosos se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos. Las indicaciones de la cirugía se determinan por la viabilidad técnica y la seguridad, así como por la posibilidad de extracción.

Sin riesgo de complicaciones graves, la operación es técnicamente factible en el caso de tumores exofíticos, peligrosa en el caso de tumores intramurales e imposible en el caso de crecimiento de tumores endofíticos.

Las contraindicaciones para el tratamiento endoscópico son:

1. tumores grandes (8-10 cm), que son peligrosos de extirpar debido a la posibilidad de complicaciones y son difíciles de cortar en pedazos para su extracción;
2. tumores de crecimiento endofítico de cualquier tamaño;
3. Tumores malignos con infiltración de tejidos circundantes.

Existen dos tipos de operaciones endoscópicas para la extirpación de tumores submucosos, que difieren fundamentalmente entre sí en la técnica y la complejidad de los procedimientos quirúrgicos.

El primer tipo es la electroescisión endoscópica con asa diatérmica, similar a la polipectomía endoscópica convencional. Esta operación se realiza para neoplasias pequeñas (de hasta 2 cm) que se evalúan como pólipos mediante datos visuales. Solo el examen histológico permite establecer la naturaleza no epitelial del tumor extirpado.

Durante la electroescisión endoscópica, no solo se captura el tumor en sí en el asa, sino también los tejidos circundantes. Al tensar el asa, el tumor se desplaza fuera de su lecho y asciende hacia el asa.

El segundo tipo de cirugía es la escisión endoscópica (enucleación) del tumor de los tejidos circundantes con disección preliminar de la mucosa que lo recubre. Se realiza en varias etapas:

• separación hidráulica del tumor de los tejidos circundantes;
• disección de la membrana mucosa que recubre el tumor;
• escisión del tumor de los tejidos circundantes;
• extirpación del tumor

1. En la parte superior del tumor, se inyectan en la submucosa, mediante una aguja, hasta 5-10 ml de solución de novocaína al 0,25 % con 1 ml de solución de adrenalina al 0,1 %. Esto produce una preparación hidráulica del tumor, lo que facilita su escisión y previene el sangrado del lecho tumoral.
2. El ápice de la neoplasia se diseca con un bisturí eléctrico diatérmico. La longitud de la incisión debe corresponder al diámetro del tumor. A medida que avanza la disección, el tumor prolapsa hacia la incisión debido al estiramiento de las paredes del órgano por el aire introducido.
3. Las medidas posteriores dependen de la profundidad del tumor, su forma de crecimiento y la naturaleza de su relación con los tejidos circundantes. La condición principal para el éxito de la operación es la movilidad del tumor. Para determinar su movilidad, es necesario tomar el tumor con pinzas y moverlo vigorosamente. Si no hay adherencias y el tumor se encuentra superficialmente, tras cortar la mucosa, esta protruye significativamente hacia la luz gástrica y debe separarse solo en la base.

Al utilizar un fibroendoscopio de un solo canal, esto se facilita con un asa diatérmica, que se coloca sobre la base del tumor y se tensa gradualmente. Si el tumor se enuclea libremente, la operación puede completarse sin usar corriente diatérmica. Si se detecta un obstáculo durante el tensado, se realiza una electroescisión del tumor con pulsos de corriente cortos y periódicos (de hasta 1 s). En este caso, es imprescindible tirar del tumor hasta el extremo del endoscopio.

Al utilizar un fibroendoscopio de dos canales, se sujeta el vértice del tumor con unas pinzas y se tira hacia arriba. Las hebras expuestas entre el tumor y su lecho se disecan con un bisturí diatérmico o tijeras introducidas a través del segundo canal. En presencia de adherencias y un tumor de localización profunda, solo es posible extirparlo con un endoscopio de dos canales; es preferible rechazar la operación si no está disponible.

Si el tumor no sale de la incisión al retirarlo y no se exponen las adherencias, se continúa la electroescisión con un asa. El asa se tensa gradualmente alternando corrientes de coagulación y corte, y el tumor se levanta y se aparta con pinzas de sujeción para poder controlar visualmente la profundidad de la incisión. Debe tenerse en cuenta que las adherencias son difíciles de cortar con electricidad y, a diferencia de la polipectomía convencional, es necesario utilizar una corriente de alta potencia, pero en intervalos cortos, y la extracción mecánica de tumores se utiliza ampliamente.

4. Los tumores se extirpan mediante uno de los métodos conocidos (pinzas especiales, cesta). El tamaño del tumor es importante. Los tumores mayores de 3 cm de diámetro son peligrosos de extirpar, ya que pueden dañar el esófago, por lo que deben diseccionarse y extirparse por partes. El manejo postoperatorio es el mismo que el de la polipectomía endoscópica.

Complicaciones.

El riesgo de complicaciones (perforaciones y sangrado) durante la escisión endoscópica de tumores submucosos es significativamente mayor que durante la polipectomía convencional. Por ello, se debe prestar especial atención a las medidas para prevenirlas: la correcta selección de los pacientes para la operación, la determinación de la profundidad del tumor, la disponibilidad de instrumental especializado y el estricto cumplimiento de la técnica quirúrgica.

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