Cistalgia en mujeres y hombres

La cistalgia es un término obsoleto que ha desaparecido de la literatura médica nacional e internacional. ¿Qué significa cistalgia? Traducido del griego, significa "vejiga" más "dolor". Se utilizaba para describir trastornos urinarios difíciles de explicar que se presentan en mujeres. Una definición más apropiada es la de cistitis intersticial, que incluye múltiples manifestaciones de dificultades para vaciar el órgano. La cistitis intersticial es un síndrome que se caracteriza por dolor en la vejiga y síntomas irritantes que duran más de seis meses.

La Asociación de Cistitis Intersticial ha denominado la cistalgia como síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial (SVD/CI) [Hanno et al., 2005]. [ 1 ] Recientemente, la Sociedad Europea para el Estudio de la Cistitis Intersticial (ESSIC) ha propuesto el nombre de «síndrome de vejiga dolorosa» (SVD) [van de Merwe et al., 2008]. [ 2 ]

Epidemiología

La falta de criterios diagnósticos claros dificulta determinar la prevalencia exacta de la cistalgia. La cistalgia se presenta tanto en hombres como en mujeres de todos los grupos raciales y étnicos y edades. Sin embargo, es más común en mujeres que en hombres. Un estudio preliminar de prevalencia estimó que la cistalgia oscilaba entre 1 y 5,1 casos por 100.000 en la población general; sin embargo, un estudio epidemiológico actualizado, realizado en 2006, sugiere que hasta el 12 % de las mujeres pueden presentar síntomas tempranos de cistitis intersticial.[ 3 ]

Causas cistalgia

La patología se desarrolla debido a una disfunción de las estructuras neuromusculares de la vejiga, cuya causa radica en:

• trastornos hormonales;
• enfermedades de los órganos genitales;

El estudio identificó un vínculo entre la cistitis intersticial, la endometriosis y el dolor pélvico crónico.[ 4 ]

• trastornos circulatorios en los órganos pélvicos;
• enfermedades autoinmunes;

En la cistalgia, se observa un aumento de linfocitos T CD8+ y CD4+ [MacDermott et al., 1991], [ 5 ] células plasmáticas e inmunoglobulinas como IgG, IgA e IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] en el urotelio vesical y la lámina propia. Sin embargo, persisten considerables dudas sobre si estos hallazgos son causales o responden a una causa.

• tuberculosis urogenital con lesiones vesicales; [ 7 ]
• hinchazón alérgica del cuello. [ 8 ]
• infecciones;

Anteriormente, se creía que la infección bacteriana era la causa principal de los cambios observados en la cistalgia. Wilkins y sus colegas sugirieron que bacterias como Gardnerella vaginalis y Lactobacillus podrían ser responsables del desarrollo de la cistalgia [Wilkins et al., 1989]. [ 9 ] Domingue y sus colegas demostraron la presencia de genes bacterianos de ARNr 16S en el tejido vesical en el 29 % de los pacientes con cistalgia [Domingue et al., 1995]. [ 10 ] Sin embargo, varios otros estudios no han confirmado este hallazgo, y actualmente se acepta generalmente que la infección no es causa de cistalgia.

• factores ambientales;

Estudios también han demostrado que los síntomas de cistalgia se agravan con el estrés, las comidas picantes y el tabaco. Recientemente, el estudio Pre-IC informó que el dolor se agravó con ciertos alimentos y bebidas en el 97 % de los pacientes [Warren et al. 2008] [ 11 ], comparable a los datos de la Base de Datos de Cistitis Intersticial (ICDB), donde 262 de 270 (97 %) pacientes reportaron un empeoramiento del dolor [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• predisposición genética.

Estudios han demostrado que la cistalgia es más común en gemelos con síndrome de fatiga crónica. Recientemente, Warren y sus colegas estudiaron la prevalencia de cistalgia en familiares de primer grado de pacientes con cistalgia, e informaron que las mujeres adultas de primer grado tenían una prevalencia de cistalgia 17 veces mayor que la de la población general [Warren et al., 2004]. [ 13 ] También estudiaron la prevalencia de cistalgia en gemelos monocigóticos y dicigóticos, e informaron una mayor concordancia de intercistitis entre gemelos monocigóticos que entre dicigóticos, lo que sugiere una base genética para el desarrollo de la cistalgia [Warren et al., 2001]. [ 14 ]

Factores de riesgo

Los principales factores que impulsan el desarrollo de la cistalgia son factores psicógenos. El dolor crónico por encima del pubis se asocia con una respuesta a la excitación que emana del sistema nervioso central.

Helicobacter pylori, agente causante de la gastritis crónica, también se considera un factor de riesgo, ya que ambos órganos (estómago y vejiga) tienen una estructura similar, formada por formaciones tubulares.

Patogenesia

La cistalgia se considera un síndrome de vejiga irritable, cuya etiología es difícil de explicar. [ 15 ]

La cistitis intersticial es una enfermedad inflamatoria compleja de la vejiga. La fisiopatología de la cistalgia no está del todo clara, aunque la alteración de la permeabilidad epitelial (teoría de la disfunción epitelial), la activación de los mastocitos y el aumento de la sensibilidad de los nervios aferentes desempeñan un papel crucial. [ 16 ] Un papel significativo en la patogénesis de esta patología se atribuye a los mastocitos, que contienen mediadores vasoactivos e inflamatorios. Estos responden a la sustancia P y a otros irritantes (estrés, alérgenos, hormonas, bacterias).

La sustancia mucosa protege la vejiga de la penetración de toxinas, carcinógenos, microorganismos y sales de potasio presentes en la orina. Sus cambios provocan una permeabilidad reducida, el paso de iones de potasio a través del urotelio y la despolarización nerviosa. Los pacientes presentan un mayor número de terminaciones nerviosas que contienen una de las taquiquininas (sustancia P), un receptor responsable de la contracción del músculo liso. La cistalgia también se considera un síndrome de dolor neuropático visceral mediado por una mayor regulación nerviosa en la pelvis, la médula espinal y el cerebro. Moléculas vasoactivas e inflamatorias como la SP y el NGF secretadas por los mastocitos pueden aumentar la proliferación de fibras nerviosas [Theoharides et al., 1995]. [ 17 ] El aumento de la sensibilidad de las aferencias sensoriales de la vejiga también puede ser la causa de un aumento de la sensación de dolor o hiperalgesia. [ 18 ], [ 19 ]

El mecanismo inmunitario desempeña un papel parcial en la fisiopatología de la cistalgia. El paralelismo entre la cistitis intersticial y las enfermedades inflamatorias intestinales es evidente. [ 20 ]

Otro factor desencadenante son las hormonas femeninas, en particular el estradiol. Se ha observado que las terminaciones nerviosas sensoriales perivasculares son hipersensibles a la SP, lo que provoca una cascada local de respuestas inflamatorias neurogénicas responsables de los cambios fisiopatológicos en la cistalgia [Marchand et al., 1998]. [ 21 ] Esto podría explicar la exacerbación de los síntomas en mujeres con cistalgia antes de la menstruación debido al aumento de estrógeno, que provoca la liberación de histamina de los mastocitos con la consiguiente secreción de SP [Pang et al., 1995a]. [ 22 ] De igual manera, el estrés puede empeorar los síntomas de la cistalgia debido a la liberación del factor liberador de corticotropina (CRF) y la consiguiente activación de los mastocitos [Theoharides et al., 2004]. [ 23 ]

Síntomas cistalgia

Los principales síntomas de la enfermedad son micción frecuente, imperativa y dolorosa, sensación de vaciado incompleto, dolor en la vejiga, en el perineo, molestias en la uretra.

La enfermedad se caracteriza por una larga duración, que puede variar desde varios meses hasta diez años. Se alternan episodios de calma con recaídas, cuya duración varía. No es posible asociar de inmediato los primeros signos (dolor que aumenta con la vejiga llena, principalmente necesidad diurna) en ausencia de infección urinaria, y las exacerbaciones sin causa se asocian con cistalgia. El diagnóstico correcto suele realizarse en mujeres después de 5 años; en hombres es más difícil, ya que en estos casos puede tardar al menos 7 años.

Estos síntomas son típicos principalmente en mujeres (la tasa de incidencia en mujeres y hombres es de 9:1). También se cree que la cistalgia se presenta en mujeres embarazadas, lo cual se ve facilitado por los cambios hormonales, uno de los factores que influyen en el desarrollo de la patología.

Complicaciones y consecuencias

La enfermedad, si no se trata o se trata en cantidades insuficientes, tiene consecuencias y complicaciones graves. Es posible que se presente cistitis crónica, pielonefritis, nefroesclerosis, reflujo e insuficiencia renal.

Diagnostico cistalgia

La cistalgia no es fácil de diagnosticar y es un diagnóstico de exclusión. Actualmente, se acepta ampliamente que el diagnóstico de cistalgia debe basarse en los síntomas y en la exclusión de afecciones similares, como dolor pélvico, infección del tracto urinario (ITU), candidiasis, endometriosis, prolapso de órganos pélvicos, neoplasias malignas ginecológicas o urológicas, vejiga hiperactiva y prostatitis crónica.

Recientemente, la Sociedad Europea para el Estudio de la Cistitis Intersticial (ESSIC) [van de Merwe et al., 2008] definió la cistalgia como dolor, presión o molestias pélvicas crónicas, que se cree que están relacionadas con la vejiga y se acompañan de al menos uno o dos síntomas de disfunción urinaria, como urgencia urinaria persistente o frecuencia urinaria. Además, pruebas como la biopsia o la cistoscopia con hidrodistensión no son necesarias para el diagnóstico de la cistalgia, pero pueden ayudar a clasificar los tipos de cistitis intersticial.

Los pacientes con cistalgia también pueden experimentar recurrencia del dolor en asociación con alergias estacionales y relaciones sexuales [Parsons, 2002]. [ 24 ] Típicamente, orinar alivia el dolor [Metts, 2001], [ 25 ] y por eso los pacientes pueden orinar frecuentemente en pequeños volúmenes para aliviar el dolor de llenar la vejiga. Los pacientes con cistalgia tienen más probabilidades de ser diagnosticados con otras comorbilidades como SII [Novi et al. 2005], [ 26 ] enfermedad inflamatoria intestinal, alergias, fibromialgia y lupus eritematoso sistémico (LES) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Un diario miccional puede ser útil para establecer la frecuencia, nicturia y la presencia de desencadenantes como alergias, ciertos alimentos y/o relaciones sexuales [Nickel, 2004]. [ 28 ] También se pueden utilizar métodos de detección de síntomas como el Cuestionario de dolor pélvico y urgencia (PUF) y el Índice y síntomas de CI de O'Leary-Sant [Parsons et al. 2002a] para obtener esta información. [ 29 ]

Es necesario utilizar varios métodos, incluida la recopilación de anamnesis, completar un cuestionario-prueba especial, que registra la frecuencia de los impulsos, el volumen de orina, el intervalo entre micciones y otra información que ayuda a determinar la gravedad de los síntomas, el examen vaginal.

Con mayor frecuencia, un examen ginecológico revela dolor vesical. La urodinámica es normal, salvo por el aumento de la sensibilidad vesical y la baja capacidad vesical. El análisis general de orina, el urocultivo y la cistoscopia también son normales. [ 30 ]

El análisis de orina determina la presencia de infecciones, hongos, bacterias y células degenerativas. Se realiza un frotis vaginal para detectar infecciones genitales que puedan acompañar a la enfermedad.

Los métodos de diagnóstico instrumental incluyen la ecografía de los órganos pélvicos, la resonancia magnética, la tomografía computarizada y la uretrocistografía con contraste. Sin embargo, el diagnóstico definitivo puede realizarse distendiendo la vejiga con líquido bajo anestesia, obteniendo su imagen especular (hidrodistensión). Tras detectar cambios, se toma material para biopsia.

Diagnóstico diferencial

La cistalgia se diferencia de los siguientes diagnósticos:

• vejiga irritable;
• síndrome uretral;
• cistitis crónica inespecífica;
• síndrome de urgencias y frecuentes;
• inflamaciones ginecológicas;
• endometriosis;
• tuberculosis del sistema urinario;
• neoplasias malignas.

La cistitis intersticial a menudo se diagnostica erróneamente como prostatitis e hiperplasia prostática benigna en los hombres.

Tratamiento cistalgia

El tratamiento de la cistalgia sigue siendo empírico. [ 31 ] A los pacientes con cistitis intersticial generalmente se les prescribe una terapia multimodal para romper el círculo vicioso de la inflamación crónica en cada etapa.

Los estudios han demostrado que muchos pacientes responden bien a las estrategias de tratamiento que utilizan una variedad de enfoques farmacológicos y no farmacológicos [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Las medidas terapéuticas para eliminar la cistalgia incluyen: restauración de la micción normal, alivio del dolor y aumento de la capacidad de la vejiga.

Prevención

Un estilo de vida saludable, actividad física moderada, una nutrición adecuada, un cuidado higiénico apropiado de los órganos genitourinarios externos, el tratamiento oportuno de los problemas emergentes y la evitación de los factores provocadores servirán como prevención de la cistolgia.

Pronóstico

El reconocimiento de la enfermedad en etapas tempranas y el tratamiento dan un pronóstico favorable, los pacientes conservan su capacidad para trabajar, su calidad de vida mejora, de lo contrario puede sobrevenir la discapacidad.