Tratamiento de la cistalgia

Los enfoques no farmacológicos para tratar la cistalgia incluyen métodos que los pacientes pueden usar para reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad, como la reducción del estrés y la ansiedad, el ejercicio físico y la fisioterapia, la terapia y el asesoramiento sexuales, el entrenamiento de la vejiga, la rehabilitación del piso pélvico y los cambios en la dieta. [Níquel, 2004]. [1]

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la cistalgia consiste en agentes orales e instilaciones intravesicales. Estos son analgésicos, antihistamínicos, antidepresivos, prostaglandinas, inmunosupresores, etc. En el caso de trastornos hormonales, se utiliza la terapia de sustitución.

1. Drogas antialérgicas

Antihistamínicos Dado que los mastocitos y sus mediadores, como la histamina, son participantes clave en la inflamación y la patogénesis de la cistalgia [Moldwin y Sant, 2002], se ha demostrado que la terapia que bloquea la acción de la histamina mejora los síntomas. Estos incluyen los bloqueadores H1 del hidrocloruro de hidroxicina [Moldwin y Sant, 2002],  [2]así como los bloqueadores H2, como la cimetidina, que han demostrado reducir significativamente el dolor y la nocturia en un estudio limitado de pacientes con cistitis intersticial [Thilagarajah et al.. 2001]. [3]

La cimetidina es un antidepresivo, tiene actividad central y periférica. Aplicar 300 mg tres veces al día antes de las comidas o con las comidas. Puede causar una sensación de miedo, flatulencia, diarrea, dolor muscular, aumento de las enzimas hepáticas, anemia, impotencia. El medicamento no se prescribe para niños menores de 14 años, embarazadas, durante la lactancia, con violaciones graves del hígado y los riñones.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos D4 de Montelukast. La presencia de receptores de leucotrienos en las células musculares del detrusor [Bouchelouche et al. 2001a]  [4]y niveles elevados de leucotrieno E4 en orina en pacientes con cistalgia indican el papel de estos mediadores proinflamatorios en la cistitis intersticial. Bouchelouche y sus colegas informaron sobre su experiencia en 10 mujeres con cistalgia [ouchelouche et al. 2001b],  [5]que fueron tratados con el antagonista de leucotrina montelukast. Encontraron que después de 1 mes de tratamiento con montelukast, hubo una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de micción en 24 horas, nocturia y dolor, que persistió durante 3 meses de tratamiento. Después de 3 meses, la tasa de micción de 24 horas disminuyó de 17.4 a 12 micciones (p = 0.009), la nocturia disminuyó de 4.5 a 2.8 p = 0.019) y el dolor disminuyó de 46.8 a 19.6 mm escala analógica visual p = 0.006). No se observaron efectos secundarios durante el tratamiento.

2. Protectores de vejiga

Polisulfato de pentosano (Elmiron). El polisulfato de pentosano actúa cubriendo la membrana mucosa de la vejiga y restaurando la función normal de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) [Moldwin y Sant, 2002]. Parsons y sus colegas realizaron un estudio doble ciego, multicéntrico, en el que los pacientes con cistaligia que recibieron polisulfato de pentosano mostraron una disminución en los síntomas de la cistitis intersticial [Parsons et al. 2002b]. [6]

El polisulfato de sodio de pentosano es un polisacárido de sulfato sintético que elimina un defecto en el epitelio de la mucosa de la vejiga. Para el tratamiento, una dosis de 300-400 mg por día es efectiva. Se administra como inyecciones subcutáneas e intravenosas. Puede causar hematoma en el sitio de inyección, dolor, posibles reacciones cutáneas, náuseas, vómitos, fiebre. El medicamento no se recomienda después de derrames cerebrales, úlceras sangrantes, anestesia cerebroespinal, durante el embarazo, ya que puede causar desprendimiento de la placenta, aborto espontáneo.

3. Moduladores del dolor

Antidepresivos tricíclicos. Se ha demostrado que la amitriptilina es efectiva en el tratamiento de los síndromes de dolor crónico, incluida la cistalgia [Hanno, 1994]. [7]La amitriptilina modula la transmisión de estímulos nociceptivos al inhibir la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina [Tura y Tura, 1990]. [8]Se ha encontrado que la amitriptilina causa una reducción del 50% en el dolor y la micción [Hanno et al. 1989]. [9]Recientemente, en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de amitriptilina en 44 mujeres y 6 hombres con cistalgia que utilizó un protocolo de auto-titulación (hasta 100 mg / día al acostarse durante 4 meses), se informaron mejoras significativas en los síntomas de cistalgia en todos los casos. [Van Ophoven y col. 2004]. [10]

Anticonvulsivos Los anticonvulsivos, como la gabapentina, a menudo se recetan para el dolor neuropático [Lukban et al. 2002]. [11]Estos medicamentos se pueden usar para tratar a pacientes con cistalgia refractaria que no recibieron ayuda de otros tratamientos [Butrick, 2003]. [12]

4. Moduladores de hormonas

Acetato de leuprolida. Muchas mujeres en edad reproductiva con cistalgia a menudo se quejan de síntomas que empeoran durante el ciclo menstrual [Powell-Boone et al. 2005]. [13]Esto puede deberse al hecho de que el estradiol activa los receptores de estrógenos expresados en los mastocitos de la vejiga, lo que, a su vez, aumenta la secreción de la molécula proinflamatoria [Spanos et al. 1996]. [14]En tales casos, el acetato de leuprolide puede ser útil, ya que es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, lo que causa una disminución en la secreción de estradiol. En 15 pacientes con síntomas de vejiga irritable y dolor pélvico sin endometriosis, los síntomas disminuyeron en ocho de nueve pacientes que recibieron acetato de leuprolide, y cinco de seis pacientes que recibieron anticonceptivos orales Lentz et al. 2002]. [15]

5. Medicamentos antiinflamatorios

Terapia anti-TNF. Recientemente, varios estudios se han centrado en el mecanismo neuroinflamatorio del dolor para apuntar aún más a los enlaces patogénicos específicos en la terapia. Se propone un modelo hipotético de una vía antiinflamatoria colinérgica basada en el LPS bacteriano como estimulante, y se están desarrollando métodos de tratamiento para atacar e interrumpir específicamente este circuito neuroinflamatorio, como el anti-NGF para reducir el SP o el anti-TNF-α o la neuromodulación. Para romper el circuito y reducir los síntomas [Saini et al. 2008]. [16]

Los estudios en animales han demostrado que la inflamación neurogénica inducida por virus puede conducir a un aumento de 20 veces en los mastocitos degranulados en la lámina propia, que depende principalmente del TNF-α [Chen et al. 2006]. [17] Además, el TNF-α puede promover el agrandamiento de los mastocitos y causar inflamación del urotelio [Batler et al. 2002]. [18] Estos datos sirvieron de base para suponer el posible uso de la terapia anti-TNF, aunque no hay datos clínicos para su uso.

Anestesia La mayoría de los pacientes con cistalgia experimentan dolor crónico, aunque en diversos grados. El dolor se puede eliminar con opioides, ya sea individualmente o en combinación con hidroxicina, para mejorar la respuesta analgésica y reducir los efectos secundarios [Hupert et al. 1980]. [19]

Inmunosupresores. Los inmunosupresores se pueden usar como terapia de segunda línea en el tratamiento de la cistalgia. Por ejemplo, la prednisona se puede usar en casos resistentes al tratamiento [Soucy y Gregoire, 2005]. [20] Se ha demostrado que otros medicamentos, como la ciclosporina, alivian los síntomas de la cistalgia severa [Sairanen et al. 2005]. En un estudio abierto en 11 pacientes con cistalgia intratable, el tratamiento con ciclosporina por hasta 6 meses redujo significativamente la frecuencia de micción y dolor en la vejiga en la mayoría de los pacientes [Forsell et al. 1996]. [21] Recientemente, en un ensayo aleatorizado de 64 pacientes con cistalgia que cumplían con los criterios de NIDDK, los pacientes recibieron ciclosporina o polisulfato de pentosano durante 6 meses. La tasa de respuesta clínica se determinó utilizando el Global Response Score y se encontró que era del 75% para la ciclosporina en comparación con el 19% para el polisulfato de pentosano (p <0.001) [Sairanen et al. 2005]. [22]

6. Protectores de vejiga

Ácido Hialurónico Se cree que la administración intravesical de ácido hialurónico protege la superficie de la vejiga. Morales y sus colegas informaron una dinámica positiva de los síntomas del 56% en la semana 4 y del 71% en la semana 7 en 25 pacientes que recibieron instilación intravesical de ácido hialurónico [Morales et al. 1996]. [23] Después de 24 semanas, la efectividad disminuyó.

7. Otras drogas

L-arginina. En pacientes con cistalgia, hay una disminución en el nivel de óxido nítrico sintasa en la orina y el nivel de óxido nítrico en la orina [Hosseini et al. 2004]. [24] Estos pacientes responden al tratamiento con L-arginina oral, un precursor de la síntesis de óxido nítrico. En un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, 21 de 27 pacientes con cistalgia recibieron 1,500 mg de L-arginina durante 3 meses y en comparación con 25 de 26 pacientes tratados con placebo: mayor mejora global en el grupo de L-arginina (48%, 10 de 21) en comparación con el grupo placebo (24%, 6 de 25) después de 3 meses (p = 0.05) con una disminución en la intensidad del dolor (p = 0.04) [Korting et al. 1999]. [25] En otro estudio aleatorizado, doble ciego, de corte transversal que usó 2,4 g de L-arginina en 16 pacientes con cistitis intersticial, la puntuación de los síntomas disminuyó en 2,2 durante 1 mes, pero no hubo diferencias significativas en la frecuencia de micción o nocturia [Cartledge y otros 2000]. [26]

L-arginina es una solución inyectable, administrada gota a gota por vía intravenosa a una velocidad de 10 gotas por minuto, después de 10-15 minutos aceleran el proceso a 30 gotas. La dosis diaria es de 1,5 a 2,5 g durante 3 meses. Los niños pueden ser utilizados a partir de 3 años. Contraindicado en personas que son alérgicas a los componentes del medicamento, insuficiencia renal grave. Las reacciones adversas se manifiestan por dolores corporales, dolor en las articulaciones, náuseas, vómitos, mareos y picos de presión arterial.

Drogas anticolinérgicas. La oxibutinina y la tolterodina son anticolinérgicos comúnmente utilizados para tratar los síntomas asociados con una vejiga hiperactiva con cistitis intersticial. Ambos actúan principalmente sobre los receptores del subtipo muscarin-3 (M3), lo que causa una reducción en el detrusor de la vejiga. Desafortunadamente, las glándulas salivales también tienen un receptor M3 y, por lo tanto, la boca seca es un efecto secundario importante, especialmente cuando se usa oxibutinina [Cannon and Chancellor, 2002]. [27] La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado un tolterodina diaria prolongada (Detrol LA). [Van Kerrebroeck y col. 2001] [28]

Dimetilsulfóxido (DMSO). DMSO puede tener efectos analgésicos, antiinflamatorios, colagenolíticos, relajantes musculares y es en realidad un tratamiento estándar para la cistalgia. En un estudio cruzado controlado, 33 pacientes con cistitis intersticial se dividieron aleatoriamente en dos grupos: recibieron solución de DMSO al 50% o placebo (solución salina). El medicamento se administró por vía intravenosa cada 2 semanas durante dos sesiones de cuatro procedimientos cada una. Los resultados fueron evaluados urodinámicamente y sintomáticamente. Se observó una mejoría subjetiva en el 53% de los pacientes que recibieron DMSO en comparación con el 18% que recibió placebo, y una mejoría objetiva en el 93% y el 35%, respectivamente [Pérez-Marrero et al. 1988]. [29]

Bacillus Calmette - Guerin (BCG). BCG se usa con mayor frecuencia para tratar el cáncer de vejiga recurrente o multifocal. Un estudio prospectivo, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con cistalgia mostró una respuesta positiva del 60% en pacientes con BCG en comparación con el 27% en pacientes que recibieron placebo [Peters et al. 1997]. [30] En otro estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego en 260 pacientes con cistalgia refractaria, BCG mostró una respuesta terapéutica global del 21% versus 12% para el placebo (p = 0.062) [Mayer et al. 2005]. [31] Se están realizando otros estudios multicéntricos para determinar el papel de BCG en el tratamiento de pacientes con cistitis intersticial.

Otros medicamentos, como el sulfato de condroitina, los vanilloides y la toxina botulínica intravesical, también se pueden usar solos o se pueden combinar en un "batido de drogas" para la instilación intravesical. La terapia intravesical es necesaria para los pacientes que no responden al tratamiento oral o experimentan efectos secundarios graves del tratamiento farmacológico (Forrest y Dell, 2007). [32] 

Para el tratamiento de la cistalgia, se usan cápsulas vaginales trioginales. El estrógeno estriol en su composición contribuye a la restauración y renovación de la mucosa. La cápsula vaginal se coloca una vez al día, previamente humedecida en una pequeña cantidad de agua. Son posibles reacciones locales: irritación, picazón, así como tensión en las glándulas mamarias, un aumento en el flujo vaginal. No se usa para sospecha de cáncer, endometriosis, trombosis, ictericia, embarazo, lactancia, hipersensibilidad a los componentes del medicamento, para niños menores de 18 años.

Tratamiento fisioterapéutico

Como parte de un tratamiento integral, recurren a la terapia manual para fortalecer el tratamiento principal y de apoyo. Varias veces al día, el área de proyección sobre el órgano se masajea con movimientos ligeros, lo que elimina el tono muscular.

La cistalgia es efectiva en la gimnasia, el masaje de tejidos blandos, incluida la liberación miofascial y el reentrenamiento de la vejiga, generalmente se usan en pacientes con poco o ningún dolor [Whitmore, 1994], lo  [33] que le permite entrenar los músculos del piso pélvico. Esta es una ola de piernas, girando alrededor de la cintura, reposamanos, como para flexiones, un "puente", ejercicios para la prensa. La fisioterapia intensiva debe usarse al comienzo de una exacerbación de la enfermedad y debe repetirse al menos una vez al año.

También hay una técnica especial desarrollada por el ginecólogo Arnold Kegel. Después de vaciar la vejiga, necesita apretar los músculos, permanecer en este estado por un tiempo y relajarse. Repite varias veces. Más tensión y liberar inmediatamente los músculos pélvicos, acelerando. Diez enfoques para cada ejercicio durante 5 veces al día darán sus resultados, reducirán los síntomas de la incontinencia urinaria.

Se obtiene un buen resultado del uso de la terapia con amplipulso, acupuntura, reflexología,  [34] retroalimentación biológica para controlar la disfunción del piso pélvico. [35]

Tratamiento alternativo

De los métodos alternativos, se utilizan principalmente decocciones e infusiones de hierbas, cuyo efecto es calmante. Para el tratamiento, use menta, bálsamo de limón, orégano. Vertiendo agua hirviendo sobre las materias primas y dejándola reposar durante 20-30 minutos, beba 100 ml tres veces al día. En las farmacias, se venden tinturas de valeriana, lúpulo, agripalma, se usan de acuerdo con las instrucciones. Con inflamación lucha medio piso, gayuba, knotweed, estigmas de maíz.

Homeopatia

Los remedios homeopáticos también se usan para tratar la cistalgia, uno de los cuales es el cistosano. Gránulos neuro-reguladores, antiinflamatorios, que incluyen beladonna, equise, clematis, chymafilla. En condiciones agudas, se usan 3-5 gránulos 6 veces al día, luego 1-3 gránulos con una frecuencia de 2-3 veces, tomando descansos 1-2 días a la semana. No hay datos sobre contraindicaciones y efectos secundarios.

Los homeópatas con este diagnóstico prescriben Sepia (sepia), el tipo de mujer en este caso se define como un cansado, delgado, irritable durante la menopausia.

Para los jóvenes, después del parto u otras lesiones genitales, Staphysagria (semilla de Stefan) es adecuada. Para el dolor en el seno, se prescribe Natrium muriaticum, en el contexto de una enfermedad ginecológica: Platina.

Las dosis de medicamentos y las reglas para su administración son determinadas por un médico homeopático.

Tratamiento quirúrgico de la cistalgia.

Se recurre a la cirugía en casos severos que no son susceptibles de terapia conservadora. El tratamiento quirúrgico puede incluir:

• neuromodulación sacra: actuando sobre una neurona de la médula espinal, elimina el dolor;
• resección transuretral: se inserta un cistoscopio a través de una pequeña punción en la uretra, con la cual se realizan no solo diagnósticos, sino también cauterización, extirpación de tumores;
• fulguración con láser: destrucción de focos patológicos con un láser; El estudio  [36]demostró la efectividad de la terapia con láser en el tratamiento de la cistalgia. No se encontraron efectos secundarios intra y postoperatorios. En el tratamiento de la cistalgia, se usó la radiación de un láser óptico de helio-neón AFL-1 con una longitud de onda de 632.8 mm y una potencia de salida de 18-20 mW.
• cistectomía con la formación de un reservorio intestinal: extracción de la vejiga, recurrida en caso de cáncer;
• desviación de orina.

La cirugía se usa como terapia de última línea cuando las opciones conservadoras no son efectivas.

• Instilación de la vejiga

Aunque la distensión de la vejiga se puede usar como un procedimiento de diagnóstico para la cistalgia, también se puede usar con fines terapéuticos (Moldwin y Sant, 2002). La mayoría de los pacientes notaron un empeoramiento de los síntomas dentro de las 2-3 semanas posteriores a la hidrodistancia, pero luego experimentaron una disminución de los síntomas después de este período de tiempo. Glemain y sus colegas probaron la efectividad de la hidrodistancia para el tratamiento sintomático de la cistitis intersticial seguido de un seguimiento después de 6 y 12 meses [Glemain et al. 2002]. [37] La eficacia del tratamiento fue del 60% después de 6 meses, disminuyendo al 43,3% después de 12 meses. Erickson y sus colegas informaron que la puntuación promedio de los síntomas en pacientes recién diagnosticados disminuye después de la hidrodistancia, pero solo un pequeño número de pacientes muestra una disminución de los síntomas de al menos 30% [Erickson et al. 2007]. [38]

Un buen resultado es ejercido por instilaciones en la vejiga de heparina y dimexido.

Dimexido: tiene un efecto antiséptico y analgésico, se usa en una solución acuosa al 50%. El medicamento en un volumen de 50 ml se administra 1-2 veces a la semana durante 4-8 cursos. Contraindicado en aterosclerosis, insuficiencia cardiovascular, glaucoma, catarata, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco. Puede causar ardor, picazón.

• Resección transuretral de lesiones visibles.

La resección transuretral (RTU) está destinada solo a pacientes con lesiones visibles de Hanner. Fall informó sobre su experiencia con RTU en 30 pacientes con cistalgia clásica y descubrió que una RTU completa de todas las lesiones visibles condujo a la desaparición inicial del dolor en todos y redujo la frecuencia en 21 pacientes [Fall, 1985]. [39] Aunque se informó una recaída en un tercio de los pacientes, los dos tercios restantes todavía no tenían dolor incluso después de 2 a 20 meses. En otro estudio, Peeker y sus colegas realizaron 259 RTU en 103 pacientes con cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [40] En 92, se observó mejoría, y en 40%, el alivio de los síntomas duró más de 3 años. 

• Coagulación con láser

La ablación transuretral del tejido de la vejiga tiene como objetivo eliminar las úlceras visibles de Hanner. Uso de un láser de neodimio: (Nd: YAG) se ha propuesto como una alternativa a la RTU para pacientes con cistalgia. Shanberg y sus colegas trataron inicialmente a cinco pacientes con cistalgia refractaria con un láser de neodimio, de los cuales cuatro tuvieron un cese del dolor y la frecuencia urinaria en pocos días [Shanberg et al. 1985]. [41] El seguimiento después de 3-15 meses no reveló recaída, con la excepción de síntomas leves recurrentes de micción.

• Neuromodulación

Recientemente, la estimulación unilateral del nervio sacro (S3) se ha convertido en una opción de tratamiento prometedora para la cistalgia. Peters demostró que los pacientes con cistitis intersticial, refractarios a la terapia convencional, respondieron bien a la estimulación del nervio sacro [Peters, 2002]. [42] Más recientemente, Comiter ha confirmado los resultados positivos de la neuromodulación sacra durante la micción y el dolor pélvico en pacientes con cistalgia [Comiter, 2003]. [43]

• Cistectomía

Cuando todos los esfuerzos conservadores fallan, la extirpación quirúrgica de la vejiga es la última y más extrema opción de tratamiento [Moldwin y Sant, 2002]. Se pueden realizar tres tipos de cistectomía para la cistalgia: cistectomía supratrigonal, subtrigonal o cistectomía radical, incluida la extracción de la uretra. Van Ophoven y sus colegas, por ejemplo, informaron cistectomía de triangulación y enteroplastia de reemplazo ortotópico en 18 pacientes con segmentos ileocecales (n = 10) o ilíacos (n = 8) [Van Ofhoven et al. 2002]. [44] Después de 5 años, 14 (77,78%) pacientes no experimentaron dolor, 15 (83,33%) informaron una resolución completa de la disuria.