Tratamiento de la cistalgia

Los enfoques no farmacológicos para tratar la cistalgia incluyen métodos que los pacientes pueden utilizar para reducir la gravedad de los síntomas de la enfermedad, como la reducción del estrés y la ansiedad, el ejercicio y la fisioterapia, la terapia y el asesoramiento sexual, el entrenamiento de la vejiga, la rehabilitación del suelo pélvico y los cambios en la dieta [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la cistalgia consiste en fármacos orales e instilaciones intravesicales. Estos incluyen analgésicos, antihistamínicos, antidepresivos, prostaglandinas, inmunosupresores, etc. En caso de desequilibrios hormonales, se utiliza terapia sustitutiva.

1. Medicamentos antialérgicos

Antihistamínicos. Dado que los mastocitos y sus mediadores, como la histamina, son clave en la inflamación y la patogénesis de la cistalgia [Moldwin y Sant, 2002], se ha demostrado que las terapias que bloquean la acción de la histamina mejoran los síntomas. Estas incluyen el bloqueador H1 clorhidrato de hidroxicina [Moldwin y Sant, 2002], [ 2 ] así como los bloqueadores H2 como la cimetidina, que han demostrado reducir significativamente el dolor y la nicturia en un estudio limitado de pacientes con cistitis intersticial [Thilagarajah et al., 2001]. [ 3 ]

La cimetidina es un antidepresivo con actividad central y periférica. Se administra en dosis de 300 mg tres veces al día, antes o durante las comidas. Puede causar sensación de miedo, flatulencia, diarrea, dolor muscular, aumento de las enzimas hepáticas, anemia e impotencia. Este medicamento no se prescribe a menores de 14 años, mujeres embarazadas, durante la lactancia ni en caso de disfunción hepática o renal grave.

Antagonistas del receptor de leucotrieno D4, montelukast. La presencia de receptores de leucotrienos en las células del músculo detrusor [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] y los niveles elevados de leucotrieno E4 urinario en pacientes con cistalgia sugieren un papel de estos mediadores proinflamatorios en la cistitis intersticial. Bouchelouche y sus colegas informaron su experiencia en 10 mujeres con cistalgia [ouchelouche et al. 2001b] [ 5 ] que fueron tratadas con el antagonista de leucotrienos montelukast. Encontraron que después de un mes de tratamiento con montelukast hubo una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia urinaria de 24 horas, la nicturia y el dolor, que persistió durante 3 meses de tratamiento. Después de 3 meses, la frecuencia urinaria de 24 horas disminuyó de 17,4 a 12 micciones (p = 0,009), la nicturia de 4,5 a 2,8 (p = 0,019) y el dolor de 46,8 a 19,6 mm en la escala visual analógica (p = 0,006). No se observaron efectos adversos durante el tratamiento.

2. Protectores de la mucosa vesical

Polisulfato de pentosano (Elmiron). El polisulfato de pentosano actúa recubriendo la mucosa vesical y restaurando la función normal de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) [Moldwin y Sant, 2002]. Parsons y sus colegas realizaron un estudio multicéntrico doble ciego en el que pacientes con cistalgia que recibieron polisulfato de pentosano experimentaron una reducción de los síntomas de cistitis intersticial [Parsons et al., 2002b]. [ 6 ]

El pentosano polisulfato sódico es un polisacárido sulfato sintético que corrige el defecto del epitelio de la mucosa vesical. Para el tratamiento, una dosis de 300 a 400 mg al día es eficaz. Se administra mediante inyecciones subcutáneas e intravenosas. Puede causar hematomas en el lugar de la inyección, dolor, reacciones cutáneas, náuseas, vómitos y fiebre. No se recomienda su uso después de accidentes cerebrovasculares, úlceras sangrantes, anestesia raquídea ni durante el embarazo, ya que puede causar desprendimiento de placenta y aborto espontáneo.

3. moduladores del dolor

Antidepresivos tricíclicos. Se ha demostrado la eficacia de la amitriptilina en el tratamiento de síndromes de dolor crónico, incluida la cistalgia [Hanno, 1994]. [ 7 ] La amitriptilina modula la transmisión nociceptiva al inhibir la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina [Tura y Tura, 1990]. [ 8 ] Se ha observado que la amitriptilina produce una reducción del 50 % del dolor y la frecuencia urinaria [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Recientemente, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de amitriptilina en 44 mujeres y 6 hombres con cistalgia, que utilizó un protocolo de autoajuste de la dosis (hasta 100 mg/día al acostarse durante 4 meses), informó mejoras significativas en los síntomas de cistalgia en todos los casos. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsivos. Los anticonvulsivos como la gabapentina se recetan con frecuencia para el dolor neuropático [Lukban et al., 2002]. [ 11 ] Estos fármacos pueden utilizarse para tratar a pacientes con cistalgia refractaria que no han respondido a otros tratamientos [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. moduladores hormonales

Acetato de leuprolida. Muchas mujeres en edad reproductiva con cistalgia reportan con frecuencia un empeoramiento de los síntomas durante el ciclo menstrual [Powell-Boone et al., 2005]. [ 13 ] Esto podría estar relacionado con el hecho de que el estradiol activa los receptores de estrógeno expresados en los mastocitos vesicales, lo que a su vez aumenta la secreción de la molécula proinflamatoria [Spanos et al., 1996]. [ 14 ] En estos casos, el acetato de leuprolida puede ser útil, ya que es un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina que causa una disminución en la secreción de estradiol. En 15 pacientes con síntomas de vejiga irritable y dolor pélvico sin endometriosis, los síntomas mejoraron en ocho de nueve pacientes tratadas con acetato de leuprolida y en cinco de seis pacientes tratadas con anticonceptivos orales [Lentz et al., 2002]. [ 15 ]

5. Medicamentos antiinflamatorios

Terapia anti-TNF. Recientemente, diversos estudios se han centrado en el mecanismo neuroinflamatorio del dolor para abordar con mayor precisión los vínculos patogénicos específicos mediante terapia. Se ha propuesto un modelo hipotético de la vía antiinflamatoria colinérgica basada en el LPS bacteriano como estimulador, y se están desarrollando terapias para actuar específicamente sobre este ciclo neuroinflamatorio e interrumpirlo, como el uso de anti-NGF para reducir la SP, el uso de anti-TNF-α o la neuromodulación para romper el ciclo y lograr un alivio sintomático [Saini et al., 2008]. [ 16 ]

Estudios en animales han demostrado que la inflamación neurogénica inducida por virus puede resultar en un aumento de 20 veces en mastocitos degranulados en la lámina propia, que depende principalmente de TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Además, TNF-α puede promover el agrandamiento de los mastocitos e inducir inflamación urotelial [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Estos datos han llevado a sugerir que la terapia anti-TNF puede ser útil, aunque no hay datos clínicos que respalden su uso.

Alivio del dolor. La mayoría de los pacientes con cistalgia experimentan dolor crónico, aunque en distintos grados. El dolor puede tratarse con opioides, ya sea solos o en combinación con hidroxicina, para potenciar la respuesta analgésica y reducir los efectos secundarios [Hupert et al., 1980]. [ 19 ]

Inmunosupresores. Los inmunosupresores pueden utilizarse como terapia de segunda línea en el tratamiento de la cistalgia. Por ejemplo, la prednisona puede utilizarse en casos resistentes al tratamiento [Soucy y Gregoire, 2005]. [ 20 ] Se ha demostrado que otros medicamentos, como la ciclosporina, alivian los síntomas de la cistalgia grave [Sairanen et al., 2005]. En un estudio abierto de 11 pacientes con cistalgia intratable, el tratamiento con ciclosporina durante un máximo de 6 meses redujo significativamente la frecuencia urinaria y el dolor vesical en la mayoría de los pacientes [Forsell et al., 1996]. [ 21 ] Recientemente, en un ensayo aleatorizado de 64 pacientes con cistalgia que cumplían los criterios del NIDDK, los pacientes recibieron ciclosporina o polisulfato de pentosano durante 6 meses. La tasa de respuesta clínica se determinó utilizando la Evaluación de Respuesta Global y se encontró que era del 75% para la ciclosporina en comparación con el 19% para el polisulfato de pentosano (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Protectores de la mucosa vesical

Ácido hialurónico. Se cree que la administración intravesical de ácido hialurónico protege la superficie vesical. Morales y sus colegas informaron una mejoría sintomática del 56 % en la semana 4 y del 71 % en la semana 7 en 25 pacientes tratados con instilación intravesical de ácido hialurónico [Morales et al., 1996]. [ 23 ] Después de la semana 24, la eficacia disminuyó.

7. Otras drogas

L-arginina. Los pacientes con cistalgia presentan niveles disminuidos de óxido nítrico sintasa y óxido nítrico urinarios [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Estos pacientes responden al tratamiento con L-arginina oral, un precursor de la síntesis de óxido nítrico. En un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, 21 de 27 pacientes con cistalgia recibieron 1500 mg de L-arginina durante 3 meses, en comparación con 25 de 26 pacientes que recibieron placebo: se observó una mayor mejoría global en el grupo de L-arginina (48 %, 10 de 21) en comparación con el grupo placebo (24 %, 6 de 25) a los 3 meses (p = 0,05), con una disminución de la intensidad del dolor (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] En otro estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado, en el que se utilizaron 2,4 g de L-arginina en 16 pacientes con cistitis intersticial durante 1 mes, se observó una reducción de 2,2 en la puntuación total de síntomas, pero ninguna diferencia significativa en la frecuencia urinaria o la nicturia [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

La L-arginina es una solución inyectable que se administra por vía intravenosa a una velocidad de 10 gotas por minuto. Tras 10-15 minutos, el proceso se acelera a 30 gotas. La dosis diaria es de 1,5 a 2,5 g durante 3 meses. Puede usarse en niños a partir de los 3 años. Está contraindicado en personas con alergia a los componentes del producto o con disfunción renal grave. Los efectos secundarios incluyen dolores corporales, dolor articular, náuseas, vómitos, mareos y aumentos repentinos de la presión arterial.

Fármacos anticolinérgicos. La oxibutinina y la tolterodina son fármacos anticolinérgicos de uso común para tratar los síntomas asociados con la vejiga hiperactiva en la cistitis intersticial. Ambos actúan principalmente sobre el subtipo de receptor muscarínico-3 (M3), que provoca la contracción del detrusor vesical. Desafortunadamente, las glándulas salivales también tienen un receptor M3, por lo que la sequedad bucal es un efecto secundario importante, especialmente con la oxibutinina [Cannon y Chancellor, 2002]. [ 27 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado una formulación de tolterodina de liberación prolongada (Detrol LA) para una toma diaria. [Van Kerrebroeck et al., 2001] [ 28 ]

Dimetilsulfóxido (DMSO). El DMSO puede tener efectos analgésicos, antiinflamatorios, colagenolíticos y relajantes musculares, y es prácticamente un tratamiento estándar para la cistalgia. En un estudio cruzado controlado, 33 pacientes con cistitis intersticial fueron asignados aleatoriamente a recibir DMSO al 50 % o placebo (solución salina). El fármaco se administró por vía intravenosa cada dos semanas durante dos sesiones de cuatro procedimientos cada una. Los resultados se evaluaron urodinámica y sintomáticamente. Se observó una mejoría subjetiva en el 53 % de los pacientes que recibieron DMSO, en comparación con el 18 % que recibió placebo, y una mejoría objetiva en el 93 % y el 35 %, respectivamente [Pérez-Marrero et al., 1988]. [ 29 ]

Bacilo de Calmette-Guerin (BCG). El BCG se utiliza con mayor frecuencia para tratar el cáncer de vejiga recurrente o multifocal. Un estudio prospectivo, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con cistalgia mostró una tasa de respuesta del 60 % en pacientes que recibieron BCG, en comparación con el 27 % en pacientes que recibieron placebo [Peters et al., 1997]. [ 30 ] En otro estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 260 pacientes con cistalgia refractaria, el BCG demostró una tasa de respuesta general del 21 % frente al 12 % para placebo (p = 0,062) [Mayer et al., 2005]. [ 31 ] Se están realizando otros estudios multicéntricos para definir el papel del BCG en el tratamiento de pacientes con cistitis intersticial.

Otros fármacos, como el sulfato de condroitina, el vaniloide y la toxina botulínica intravesical, también pueden utilizarse solos o combinarse en un "cóctel de fármacos" para la instilación intravesical. La terapia intravesical es necesaria para pacientes que no responden al tratamiento oral o que experimentan efectos secundarios graves a causa de la farmacoterapia [Forrest y Dell, 2007]. [ 32 ]

Las cápsulas vaginales Trioginal se utilizan para tratar la cistalgia. El estrógeno (estriol) presente en su composición ayuda a restaurar y renovar la mucosa. La cápsula vaginal se inserta una vez al día, humedeciéndola previamente con un poco de agua. Pueden presentarse reacciones locales como irritación, picazón, tensión en las glándulas mamarias y aumento del flujo vaginal. No usar en caso de sospecha de cáncer, endometriosis, trombosis, ictericia, embarazo, lactancia, hipersensibilidad a los componentes del medicamento ni en niños menores de 18 años.

Tratamiento de fisioterapia

Como parte de un tratamiento integral, se utiliza la terapia manual para reforzar el tratamiento principal y como tratamiento de apoyo. Varias veces al día, se masajea la zona de la proyección sobre el órgano con movimientos suaves, aliviando así el tono muscular.

La gimnasia, el masaje de tejidos blandos, incluyendo la liberación miofascial y el reentrenamiento vesical, son efectivos en la cistalgia, generalmente utilizados en pacientes con poco o ningún dolor [Whitmore, 1994] [ 33 ], lo que permite entrenar los músculos del suelo pélvico. Estos ejercicios incluyen balanceos de piernas, giros de cintura, paradas de manos como flexiones, puente y ejercicios abdominales. Se debe realizar fisioterapia intensiva al inicio de una exacerbación de la enfermedad y repetirla al menos una vez al año.

También existe una técnica especial desarrollada por el ginecólogo Arnold Kegel. Tras vaciar la vejiga, es necesario contraer los músculos, permanecer en esta posición un rato y relajarse. Repita el ejercicio varias veces. Luego, tense y relaje inmediatamente los músculos pélvicos, acelerando el movimiento. Diez repeticiones de cada ejercicio, cinco veces al día, darán resultados y reducirán los síntomas de incontinencia urinaria.

Se obtienen buenos resultados con el uso de la terapia amplipulse, acupuntura, reflexología, [ 34 ] biofeedback para controlar la disfunción del suelo pélvico [ 35 ]

Remedios populares

Entre los métodos tradicionales, se utilizan principalmente decocciones e infusiones de hierbas, cuyo efecto es calmante. La menta, la melisa y el orégano se utilizan para el tratamiento. Vierta agua hirviendo sobre las hierbas y deje reposar de 20 a 30 minutos; beba 100 ml tres veces al día. Las tinturas de valeriana, lúpulo y agripalma se venden en farmacias; úselas según las instrucciones. La hierba media, la gayuba, la centinodia y los pelos de maíz combaten la inflamación.

Homeopatía

Los remedios homeopáticos también se utilizan para tratar la cistalgia, como Cytosan. Gránulos neurorreguladores y antiinflamatorios, que incluyen belladona, equiseto, clemátide e himafila. En casos agudos, se utilizan de 3 a 5 gránulos 6 veces al día, y luego de 1 a 3 con una frecuencia de 2 a 3 veces, con descansos de 1 a 2 días a la semana. No existen datos sobre contraindicaciones ni efectos secundarios.

Los homeópatas prescriben Sepia (sepia) para este diagnóstico, y el tipo de mujer se define como cansada, delgada e irritable durante la menopausia.

Para las jóvenes, después del parto u otras lesiones genitales, la Staphysagria (semilla de San Esteban) es adecuada. Para el dolor por encima del pubis, se prescribe Natrium muriaticum, en caso de una enfermedad ginecológica (Platina).

La dosis de los medicamentos y las reglas para tomarlos las determina el médico homeópata.

Tratamiento quirúrgico de la cistalgia

La intervención quirúrgica se utiliza en casos graves que no responden al tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico puede incluir:

• Neuromodulación sacra: al actuar sobre las neuronas de la médula espinal, se elimina el dolor;
• resección transuretral: se inserta un cistoscopio a través de una pequeña punción en la uretra, con cuya ayuda no solo se realizan diagnósticos, sino también cauterización y extirpación de tumores;
• Fulguración láser: destrucción de focos patológicos mediante láser. El estudio [ 36 ] demostró la eficacia de la terapia láser en el tratamiento de la cistalgia. No se observaron efectos secundarios intraoperatorios ni postoperatorios. Para el tratamiento de la cistalgia, se utilizó la radiación de un láser óptico de helio-neón AFL-1 con una onda de 632,8 mM y una potencia de salida de 18-20 mW.
• cistectomía con formación de un reservorio intestinal - extirpación de la vejiga, se utiliza en casos de cáncer;
• desviación de orina.

La cirugía se utiliza como terapia de última línea cuando las opciones conservadoras son ineficaces.

• Instilaciones de vejiga

Aunque la distensión vesical puede utilizarse como procedimiento diagnóstico para la cistalgia, también puede utilizarse con fines terapéuticos [Moldwin y Sant, 2002]. La mayoría de los pacientes informaron un empeoramiento de los síntomas durante 2 a 3 semanas después de la hidrodistensión, pero luego experimentaron una disminución de los síntomas después de este período de tiempo. Glemain y colegas probaron la efectividad de la hidrodistensión para el tratamiento sintomático de la cistitis intersticial con seguimiento a los 6 y 12 meses [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] La tasa de éxito del tratamiento fue del 60% a los 6 meses, disminuyendo al 43,3% a los 12 meses. Erickson y colegas informaron que la puntuación media de los síntomas en pacientes recién diagnosticados se redujo después de la hidrodistensión, pero solo un pequeño número de pacientes experimentó al menos una reducción del 30% en los síntomas [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Las instilaciones de heparina y dimexido en la vejiga proporcionan buenos resultados.

Dimexido: tiene efecto antiséptico y analgésico; se utiliza en solución acuosa al 50 %. El medicamento, en un volumen de 50 ml, se administra de 1 a 2 veces por semana durante 4 a 8 ciclos. Está contraindicado en aterosclerosis, insuficiencia cardiovascular, glaucoma, cataratas, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. Puede causar ardor y picazón.

• Resección transuretral de lesiones visibles

La resección transuretral (RTU) se reserva para pacientes con lesiones visibles de Hunner. Fall informó su experiencia con RTU en 30 pacientes con cistalgia clásica y observó que la RTU completa de todas las lesiones visibles resultó en un alivio inicial del dolor en todos y una disminución de la frecuencia en 21 pacientes [Fall, 1985]. [ 39 ] Aunque se reportó recurrencia de la enfermedad en un tercio de los pacientes, los dos tercios restantes seguían sin dolor incluso después de 2 a 20 meses. En otro estudio, Peeker y sus colegas realizaron 259 RTU en 103 pacientes con cistalgia [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Se observó mejoría en 92 y el alivio de los síntomas duró más de 3 años en el 40%.

• Coagulación láser

La ablación transuretral del tejido vesical tiene como objetivo eliminar las úlceras de Hunner visibles. Se ha propuesto el uso del láser de neodimio:YAG como alternativa a la RTU para pacientes con cistalgia. Shanberg y sus colegas trataron inicialmente a cinco pacientes con cistalgia refractaria con láser de neodimio, de los cuales cuatro experimentaron la desaparición del dolor y la frecuencia urinaria en pocos días [Shanberg et al., 1985]. [ 41 ] El seguimiento a los 3-15 meses no reveló recurrencias, salvo leves síntomas urinarios recurrentes.

• Neuromodulación

Recientemente, la estimulación unilateral del nervio sacro (S3) se ha convertido en una opción terapéutica prometedora para la cistalgia. Peters demostró que los pacientes con cistitis intersticial refractaria a la terapia convencional respondieron bien a la estimulación del nervio sacro [Peters, 2002]. [ 42 ] Más recientemente, Comiter confirmó los resultados positivos de la neuromodulación sacra en la micción y el dolor pélvico en pacientes con cistalgia [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cistectomía

Cuando todos los esfuerzos conservadores fallan, la extirpación quirúrgica de la vejiga representa la última y más extrema opción de tratamiento [Moldwin y Sant, 2002]. Se pueden realizar tres tipos de cistectomía para la cistalgia: cistectomía supratrigonal, subtrigonal o cistectomía radical, incluyendo la extirpación uretral. Van Ophoven y colegas, por ejemplo, informaron su experiencia con cistectomía con preservación del trígono y enteroplastia de sustitución ortotópica en 18 pacientes utilizando segmentos ileocecales (n = 10) o ileales (n = 8) [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Después de 5 años, 14 (77,78 %) pacientes estaban libres de dolor, 15 (83,33 %) informaron resolución completa de la disuria.