Cistitis recurrente en la mujer - Causas y patogenia

Más del 95% de las infecciones del tracto urinario no complicadas son causadas por un solo microorganismo. Los patógenos más comunes son enterobacterias gramnegativas, generalmente Escherichia coli (70-95% de los casos). El segundo patógeno detectado con mayor frecuencia es Staphylococcus saprophyticus (5-20% de todas las infecciones del tracto urinario no complicadas), que se aísla con mayor frecuencia en mujeres jóvenes. Causas mucho menos comunes de cistitis recurrente en mujeres son Klebsiella spp. o Proteus mirabilis. En el 1-2% de los casos, los agentes causales de las infecciones del tracto urinario no complicadas son microorganismos grampositivos (estreptococos de los grupos B y D). Mycobacterium tuberculosis y, raramente, el treponema pálido pueden ser agentes causales de cistitis. Sin embargo, en el 0,4-30% de los casos, no se detecta microflora patógena en la orina de los pacientes. La infección urogenital (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) desempeña sin duda un papel en la etiología de la uretritis y la cistitis en mujeres. Existe evidencia científica de que, por ejemplo, U. urealiticum, por lo general, desarrolla sus propiedades en asociación con otros microorganismos patógenos (oportunistas), y el desarrollo del proceso inflamatorio depende de la magnitud de su diseminación. En este sentido, los datos que indican la colonización de los órganos urogenitales por U. urealiticum en aproximadamente el 80% de las mujeres sanas en edad sexualmente activa, que, al parecer, en algunos casos puede desarrollar propiedades patógenas, son de gran importancia. La infección por Ureaplasma actúa como una especie de conductor, facilitando la contaminación de los órganos urogenitales con microorganismos oportunistas (endógenos y exógenos) y la manifestación de las propiedades de estos últimos.

Las infecciones urinarias no complicadas se caracterizan por recurrencias, que en el 90% de los casos se asocian con reinfección. Se ha establecido que el 50% de las mujeres, tras un episodio de cistitis, presenta una recaída en el plazo de un año, el 27% de las mujeres jóvenes la presenta en los primeros seis meses y el 50% de las pacientes presenta recaídas más de tres veces al año. Esta alta frecuencia de recurrencias se explica por los siguientes factores:

• Características anatómicas y fisiológicas del cuerpo femenino: uretra corta y ancha, proximidad a reservorios naturales de infección (recto, vagina);
• enfermedades ginecológicas concomitantes frecuentes, procesos inflamatorios en la vagina, trastornos hormonales que conducen a la disbiosis vaginal y la proliferación de microflora patógena en ella;
• predisposición genética;
• la capacidad de los microorganismos gramnegativos que provocan un proceso infeccioso en la uretra y la vejiga de adherirse a las células epiteliales utilizando fimbrias y vellosidades;
• Frecuencia de las relaciones sexuales y características de los anticonceptivos utilizados.

La clasificación más completa de la cistitis se considera la de AV Lyulko, que tiene en cuenta la etiología y la patogenia, el grado de prevalencia del proceso inflamatorio, el cuadro clínico de la enfermedad y los cambios morfológicos en la pared de la vejiga.

Según las peculiaridades de la patogenia de la cistitis recurrente en la mujer:

• primario:
• secundario.
• químico;
• térmico;
• tóxico;
• droga;
• neurogénico;
• radiación;
• involutivo;
• postoperatorio;
• parásito:
• viral.

Río abajo:

• picante;
• crónico (latente, recurrente).

Por prevalencia del proceso inflamatorio:

• difuso:
• focal (cervical, trigonitis).

Dependiendo de la naturaleza y profundidad de los cambios morfológicos:

• Picante:
  • catarral;
  • hemorrágico;
  • granulación:
  • fibrinoso:
  • ulcerativa;
  • gangrenoso;
  • flemonoso.
• Crónico:
  • catarral;
  • ulcerativa;
  • poliposo;
  • cístico;
  • incrustante;
  • necrótico.

Se propone la siguiente clasificación de la cistitis crónica.

• Cistitis crónica latente:
  • cistitis crónica latente con curso latente estable (ausencia de molestias, datos de laboratorio y bacteriológicos, el proceso inflamatorio se detecta solo por endoscopia);
  • cistitis crónica latente con exacerbaciones raras (activación de la inflamación de tipo agudo, no más de una vez al año);
  • cistitis crónica latente con exacerbaciones frecuentes (dos veces al año o más, como la cistitis aguda o subaguda).
• Cistitis crónica (persistente) en sí misma: datos de laboratorio y endoscópicos positivos, síntomas persistentes en ausencia de una violación de la función de reservorio de la vejiga.
• La cistitis intersticial (CI) es un síndrome de dolor persistente, con síntomas clínicos pronunciados, a veces con disminución de la función de reservorio de la vejiga.

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Cistitis intersticial

La cistitis intersticial es una forma nosológica independiente que requiere una consideración aparte.

Una de las explicaciones para la infección más frecuente de la vejiga y el desarrollo de cistitis en las mujeres se considera la peculiaridad de su micción: la hidrodinámica rotacional de la orina en el momento de vaciar la vejiga puede ir acompañada de una infección de la vejiga (reflujo uretrovesical).

Según investigadores rusos, hasta el 59% de las mujeres que padecen inflamación crónica inespecífica del tracto urinario inferior presentan signos de obstrucción infravesical. En la mayoría de los casos, la zona de obstrucción se localiza en el cuello vesical y la parte proximal de la uretra. Existen estudios que demuestran el papel de los pólipos fibroepiteliales que causan IVO, lo que lleva a divertículos vesicales secundarios, ureterohidronefrosis y pielonefritis crónica en mujeres con cistitis crónica. La clamidia y el micoplasma pueden causar formas agudas y crónicas de cistitis, acompañadas de cambios proliferativos en la membrana mucosa. El experimento demostró que la introducción de U. urealiticum en la vejiga de ratas provoca el desarrollo de un proceso inflamatorio, acompañado de la formación de cálculos vesicales de estruvita y daño a la membrana mucosa, principalmente de naturaleza hiperplásica. Además, se ha demostrado experimental y clínicamente el papel de las infecciones urogenitales en la etiología de la cistitis recurrente y la pielonefritis no obstructiva en mujeres. Según algunos datos, se detectaron infecciones urogenitales mediante PCR en el 83 % de los pacientes con pielonefritis y en el 72 % de los pacientes con cistitis recurrente. Numerosos investigadores nacionales e internacionales confirman el concepto de infección ascendente de la vejiga en mujeres.

La alteración de las propiedades barrera de la mucosa genital, causada por diversas causas, como infecciones urogenitales y enfermedades ginecológicas concomitantes, provoca la colonización bacteriana de estas zonas y propicia la formación de un reservorio de infección en la abertura externa de la uretra y, a menudo, en su sección distal. Considerando la presencia de enfermedades infecciosas concomitantes en los órganos genitales femeninos, se puede prever la probabilidad de una descompensación de los factores de resistencia a los antiinfecciosos y la creación de condiciones propicias para la invasión de microorganismos, como U. urealiticum, en la vejiga.

La invasión bacteriana de la vejiga no se considera la principal causa del desarrollo del proceso inflamatorio, como lo confirman estudios clínicos y experimentales. La vejiga femenina presenta una resistencia significativa, debido a una serie de mecanismos antibacterianos que se mantienen activos de forma constante y eficaz en mujeres sanas. El urotelio produce y secreta un mucopolisacárido que recubre la superficie celular y forma una capa protectora que actúa como factor antiadherente. La formación de esta capa es un proceso hormonodependiente: los estrógenos influyen en su síntesis y la progesterona en su secreción por las células epiteliales. Normalmente, la orina tiene un efecto bacteriostático, debido a un pH bajo, una alta concentración de urea y una osmolaridad elevada. Además, la orina puede contener inhibidores específicos o inespecíficos del crecimiento bacteriano, como IgA, G e sIgA.

Sin embargo, la adhesión bacteriana a las células uroepiteliales es uno de los factores patogénicos importantes en el desarrollo de la infección del tracto urinario. Se produce de dos maneras:

• coexistencia con la célula huésped mediante un glicocáliz unido (persistencia);
• daño al glicocáliz y contacto con la membrana celular.

Los microorganismos adherentes no suelen detectarse, ya que no forman colonias en medios nutritivos. Por ello, se subestima su participación en el desarrollo de infecciones recurrentes. Las cepas uropatógenas de E. coli contienen estructuras proteicas (adhesinas, pilinas) responsables de la capacidad adhesiva de las bacterias. Los microorganismos se unen entre sí a través de fimbrias y transfieren material genético (plásmidos), con los que se transportan todos los factores de virulencia. Las cepas uropatógenas de E. coli difieren en sus adhesinas (fimbriales y no fimbriales). Diversos tipos de adhesinas (P, S, AFA) son trópicos para diferentes tipos de epitelio. Las cepas de E. coli portadoras de adhesina P crecen firmemente junto con el epitelio transicional y escamoso de la uretra y muestran tropismo hacia el parénquima renal. Una cepa de E. coli uropatógena puede sintetizar adhesinas genéticamente diferentes. La diversidad de propiedades protectoras de las bacterias determina la posibilidad de persistencia de microorganismos en el sistema genitourinario humano. Los factores genéticos del macroorganismo determinan la predisposición a infecciones urinarias recurrentes y la presencia de receptores específicos para diversos microorganismos en las membranas mucosas.

En mujeres con "vaginalización de la uretra" durante las relaciones sexuales, la capa epitelial de la uretra puede dañarse, lo que propicia su colonización por la microflora intestinal y vaginal. Para descartar anomalías en la ubicación de la abertura uretral, la paciente debe ser examinada por un ginecólogo. El examen clínico también incluye la evaluación del estado de la mucosa del vestíbulo vaginal y la abertura uretral, determinando su topografía mediante la prueba de O'Donnel (los dedos índice y medio de la mano, insertados en el introito, se separan lateralmente y simultáneamente presionan la pared posterior de la vagina). Al mismo tiempo, se evalúa la rigidez de los restos del anillo himenal, que provocan el desplazamiento intravaginal de la uretra durante las relaciones sexuales, así como su expansión (un factor en la infección constante del tracto urinario inferior, que contribuye al desarrollo y la recurrencia frecuente de la cistitis crónica). El estado de la uretra y los tejidos parauretrales se evalúa mediante palpación.

En el 15% de los casos la micción frecuente y dolorosa puede estar causada por vaginitis.

La irracionalidad y la falta de razonabilidad del tratamiento antibacteriano son factores que conducen a la cronicidad del proceso y a alteraciones de los mecanismos inmunorreguladores. La prescripción repetida de antibióticos del mismo grupo conduce a la formación de cepas resistentes.

Con frecuencia, la cistitis se asocia con la cateterización vesical tras intervenciones quirúrgicas. Se debe prestar especial atención al riesgo de realizar procedimientos con demasiada frecuencia sin la indicación adecuada. Las manipulaciones intravesicales (por ejemplo, la toma de orina con una sonda para análisis bacteriológico) también pueden provocar cistitis crónica, difícil de tratar, causada por la microflora polimicrobiana hospitalaria.

La cistitis crónica puede ocurrir en el contexto de neoplasias de la vejiga, paresia central, estenosis de la uretra, tuberculosis y lesiones pasadas.

En la cistitis crónica, las tres capas de la pared vesical suelen verse afectadas por el proceso patológico, lo que provoca un engrosamiento pronunciado de la misma. La capacidad fisiológica de la vejiga se reduce significativamente. Al igual que en la cistitis aguda, los cambios patológicos se concentran en el triángulo de Lieto y la base de la vejiga, localizándose principalmente alrededor de su desembocadura y cuello.