Cistitis recurrente en la mujer - Tratamiento

El tratamiento de la cistitis recurrente en la mujer debe ser integral (etiológico y patogénico) y dirigido principalmente a eliminar las causas de la recurrencia frecuente de la infección del tracto urinario inferior.

La cistitis es una enfermedad infecciosa y, por tanto, sin patógeno no hay infección.

Actualmente, se han desarrollado algoritmos con base patogénica para el tratamiento conservador de la cistitis recurrente en mujeres. Los métodos terapéuticos patogénicos incluyen el tratamiento quirúrgico de la cistitis recurrente en mujeres, cuyo objetivo es corregir los cambios anatómicos y eliminar las causas de los trastornos urodinámicos.

En caso de cambios hiperplásicos significativos en el tejido del cuello vesical, es necesario realizar un tratamiento quirúrgico de la cistitis recurrente en mujeres, con el objetivo de eliminar la obstrucción y restaurar la anatomía normal: meatotomía y RTU del cuello vesical. La combinación de uretrotomía interna y RTU del cuello vesical antes del inicio del tratamiento farmacológico ayuda a mejorar sus resultados. En presencia de pseudopoliposis del cuello vesical y la uretra proximal en el contexto de una cistitis crónica, el método de elección es la electrovaporización transuretral del cuello vesical y la uretra proximal, que elimina la causa de la enfermedad y es el componente más importante de la terapia compleja, lo que ha aumentado la eficacia del tratamiento en 1,98 veces.

Si se detecta distopía de la uretra, se recomienda la corrección quirúrgica de la posición de la uretra en cantidad de transposición de la uretra y disección de las adherencias uretrohimenales.

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Tratamiento antibacteriano de la cistitis recurrente en mujeres

El tratamiento etiológico de la cistitis recurrente en la mujer es la terapia antibacteriana.

La elección del fármaco antimicrobiano debe basarse en los datos de la investigación microbiológica. Si en la cistitis aguda no complicada se prefieren tratamientos antibacterianos cortos (3-5 días), en la enfermedad crónica recurrente, para la erradicación completa del patógeno, la duración del tratamiento antibiótico debe ser de al menos 7-10 días.

Según las recomendaciones de las Asociaciones Urológicas Europea y Americana para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, la terapia antibacteriana empírica estándar para mujeres adultas no embarazadas con cistitis aguda incluye cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima) o trimetoprima (en ausencia de resistencia de más del 10-20% en la región). En presencia de resistencia a estos fármacos, los fármacos de elección son las fluoroquinolonas para administración oral, prescritas durante tres días, nitrofurantoína (durante siete días), fosfomicina y trometamol (en una dosis única de 3 g). A los niños se les prescriben penicilinas con protección inhibidora y cefalosporinas de primera a tercera generación (por vía oral), a las mujeres embarazadas: cefalosporinas de primera a tercera generación, fosfomicina trometamol (dosis única), nitrofurantoína (en el segundo trimestre del embarazo). Todos los fármacos anteriores se prescriben por vía oral en entornos ambulatorios. En caso de infecciones recurrentes del tracto urinario, se prescribe una terapia antibacteriana teniendo en cuenta el patógeno aislado durante el examen bacteriológico y su sensibilidad a los antibióticos.

En el estudio internacional ARESC, la fosfomicina, el trometamol, la nitrofurantoína y la ciprofloxacina se consideran fármacos con una sensibilidad de los patógenos superior al 90 %. Por lo tanto, según los últimos estudios, la fosfomicina y el trometamol en dosis de 3 g, la nitrofurantoína (durante cinco días) y las fluoroquinolonas (ciprofloxacina y norfloxacina durante tres días) se utilizan como tratamiento empírico. Las fluoroquinolonas sistémicas (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina y lomefloxacina) se consideran fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones urinarias recurrentes. Presentan una actividad muy alta contra E. coli y otros patógenos gramnegativos de infecciones urológicas, alcanzando una alta concentración en los tejidos y el suero sanguíneo.

En los estudios UTIAP-1 y UTIAP-11 (2004), se detectó una alta resistencia de E. coli a la ampicilina y al cotrimoxazol, lo que impide recomendar estos fármacos para el tratamiento de las infecciones urinarias. El uso de cotrimoxazol solo se considera aceptable en regiones donde la frecuencia de resistencia de E. coli no supera el 20 %. Si no se dispone de información sobre la resistencia local a los antibióticos, no se debe utilizar el fármaco.

Las quinolonas no fluoradas, como el ácido pipemídico y el ácido oxolínico, han perdido su papel principal debido a la alta resistencia de los patógenos. Se les asigna el papel de fármacos, cuyo uso es posible en la fase de convalecencia de infecciones urinarias no complicadas.

Si se detecta una ITS, se prescribe un tratamiento antibacteriano que incluye macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas para erradicar el patógeno. Posteriormente, se realiza un estudio bacteriológico de control.

A pesar del uso de fármacos antibacterianos y quimioterapéuticos modernos que permiten la supresión rápida y efectiva de las recurrencias de infecciones del tracto urinario y la reducción de su frecuencia mediante la prescripción de dosis profilácticas bajas de fármacos durante un período prolongado, la terapia antimicrobiana se asocia con una serie de problemas. Un enfoque alternativo para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario es la estimulación de los propios mecanismos inmunes del paciente dirigidos contra la microflora patógena mediante la administración oral de fármacos inmunoterapéuticos. Uno de ellos es un extracto de proteína liofilizado obtenido por fraccionamiento de hidrolizado alcalino de algunas cepas de E. coli. El lisado bacteriano de E. coli (uro-Vaxom) está disponible en cápsulas, cada una con 6 mg de fracciones estandarizadas. La estimulación de los mecanismos de defensa inmune no específicos con este agente es una alternativa aceptable, tan efectiva como la quimioprofilaxis a dosis bajas a largo plazo, que se considera un método generalmente aceptado para prevenir las infecciones del tracto urinario. El medicamento se administra una cápsula al día en ayunas durante 3 meses, y posteriormente una cápsula al día en ayunas durante 10 días al mes (duración del tratamiento: 6 meses). Se recomienda tomar el medicamento después de una terapia específica.

Al considerar el tratamiento de la cistitis recurrente en mujeres, es necesario prestar atención al uso de bacteriófagos polivalentes, lo cual es especialmente importante en pacientes con alergia polivalente a antibacterianos o con presencia de patógenos multirresistentes. A pesar de la falta de estudios controlados con placebo sobre el uso de piobacteriófagos, la eficacia clínica de estos fármacos es indudable.

Los diuréticos herbales se utilizan para prevenir la recurrencia de las infecciones urinarias y como parte del tratamiento ambulatorio de seguimiento. Canephron H1 es un medicamento herbal combinado que incluye centaura (Gentianaceae), levístico (Apiaceae) y romero (Lamiaceae). Tiene un efecto complejo: diurético, antiespasmódico, antiinflamatorio, antioxidante, antimicrobiano y nefroprotector. El fármaco aumenta la eficacia del tratamiento antibacteriano y prolonga el periodo sin recaídas de las infecciones urinarias crónicas. Aplicar 50 gotas o dos grageas tres veces al día durante 2-3 meses.

Junto con los métodos generales de tratamiento, es posible realizar instilaciones de suspensión de hidrocortisona, heparina sódica y otros mucopolisacáridos similares en estructura a los glicosaminoglicanos de la pared de la vejiga, que ayudan a restaurar su integridad y estabilizar los mastocitos.

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Principios del tratamiento de la cistitis recurrente en la mujer

A los pacientes con infecciones urinarias no complicadas y frecuentemente recurrentes (más de dos exacerbaciones en un plazo de 6 meses y más de tres en un año) se les prescribe tratamiento profiláctico. Existen cuatro enfoques principales para la terapia antibacteriana profiláctica:

• Administración profiláctica a largo plazo de dosis bajas de una fluoroquinolona (norfloxacino 200 mg, ciprofloxacino 125 mg, pefloxacino 800 mg/semana), nitrofurantoína (50-100 mg), cotrimoxazol (240 mg), o fosfomicina y trometamol (3 g) cada diez días durante tres meses. Durante el embarazo, se prescribe cefalexina (125 mg/día) o cefaclor (250 mg/día).
• A los pacientes con infecciones urinarias recurrentes sin complicaciones asociadas con las relaciones sexuales se les recomienda tomar el fármaco después del coito. Este régimen preventivo reduce la dosis del fármaco, la incidencia de reacciones adversas y la selección de cepas resistentes.
• A los pacientes con recurrencias poco frecuentes de infecciones urinarias sin complicaciones que no pueden acudir al médico se les puede recomendar tomar un medicamento antibacteriano por su cuenta. Para confirmar la eliminación del patógeno, se recomienda realizar un análisis bacteriológico de orina una o dos semanas después de finalizar el tratamiento.
• En mujeres posmenopáusicas, en ausencia de contraindicaciones (presencia de tumores hormonodependientes), se recomienda el uso periuretral o intravaginal de cremas hormonales con estrógenos. El tratamiento de este grupo de pacientes debe incluir el uso de fármacos hormonales locales (tras descartar tumores hormonodependientes de los órganos genitales internos), como estriol (per vaginum), para normalizar los niveles de estrógenos. Se prescriben supositorios o crema diariamente durante semanas, luego un supositorio por la noche en días alternos durante una semana, seguido de una transición a un tratamiento de mantenimiento (dos veces por semana durante un período prolongado, a partir de un año). Se realiza observación dinámica para el diagnóstico oportuno de enfermedades hormonalmente activas de los órganos genitales internos.
• Estricto cumplimiento de las indicaciones de procedimientos urológicos invasivos y uso obligatorio de profilaxis antibiótica antes de realizarlos.

La profilaxis medicamentosa poscoital de la cistitis es eficaz cuando se excluyen factores de riesgo como las ITS, las enfermedades inflamatorias de los genitales y las anomalías en la ubicación de la abertura externa de la uretra.

La cistitis crónica rara vez es una enfermedad independiente. Por ello, es necesario un enfoque integral para el diagnóstico (con el establecimiento de la causa de la enfermedad), el tratamiento (que debe ser etiológico y patogénico) y la prevención.

La leucoplasia es una mancha blanquecina en las membranas mucosas visibles (cavidad oral, órganos urinarios, cuello uterino, etc.). El examen morfológico de las áreas de leucoplasia revela metaplasia del epitelio de transición en epitelio escamoso estratificado (a veces con queratinización). Desde la primera descripción de la leucoplasia de la vejiga, se han propuesto varias teorías para su origen: defectos en el desarrollo embrionario, la influencia de una infección específica (tuberculosis, sífilis), deficiencia de vitamina A. Estas suposiciones ahora han sido refutadas. Durante mucho tiempo, se aceptó la teoría inflamatoria del origen de la leucoplasia de la vejiga, a favor de la cual se pronunció PA Herzen (1910). Sin embargo, en los trabajos de morfólogos extranjeros se ha demostrado que la metaplasia epitelial se acompaña de edema del tejido subyacente y vasodilatación, pero no de inflamación pronunciada. Por analogía con las lesiones de otras localizaciones, muchos autores consideraron la leucoplasia vesical como una afección precancerosa; sin embargo, no existe una sola observación fiable de la transición de la leucoplasia vesical a cáncer. Según la investigación moderna, la leucoplasia es un proceso patológico caracterizado por la alteración de las principales funciones del epitelio escamoso estratificado (ausencia de formación de glucógeno y queratinización, que normalmente no se producen).

Los datos presentados anteriormente confirman el papel de las infecciones urogenitales (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I y II) en la etiología de la uretritis y la cistitis en mujeres. Al mismo tiempo, se ha demostrado que los agentes causales de las infecciones urogenitales causan un daño inflamatorio inusual en los tejidos del tracto urinario, diferente del causado por la microflora inespecífica (E. coli, etc.). Los artículos científicos han demostrado que, en respuesta a la penetración de la infección en el urotelio, se producen constantemente diversas formas de daño distrófico: distrofia vacuolar, balonizante y reticular de las células de la capa espinosa, pequeños focos de acantólisis con formación de vesículas espongiformes. Los focos de metaplasia de células escamosas a menudo se combinan con epitelio de transición sin signos de proliferación, pero más a menudo con urotelio hiperplásico. En el epitelio transicional, tanto proliferante como no proliferante, se observa disociación y descamación de las células paraguas de la capa superficial. Se ha demostrado que, en pacientes con disuria persistente y urgencia urinaria, con o sin bacteriuria, se detecta metaplasia de células escamosas con fibrosis submucosa de diversa gravedad durante la cistoscopia con biopsia. Curiosamente, no se observó bacteriuria, con cambios morfológicos pronunciados. La infección es un factor etiológico del daño urotelial y la formación de metaplasia, mientras que otras alteraciones ocurren independientemente de ella y conducen a disuria persistente. En pacientes con metaplasia de células escamosas, se observa una mayor permeabilidad del epitelio y la reestructuración adaptativa del urotelio es imposible con el llenado fisiológico de la vejiga, lo que provoca la difusión de los componentes de la orina al intersticio y la aparición de micción dolorosa frecuente, dolor por encima del pubis y en la uretra, entre otros síntomas. La etapa principal de la patogénesis de la leucoplasia vesical se considera la destrucción de la capa normal de glicosaminoglicanos de la pared vesical por la influencia de infecciones urogenitales. Incluso con la erradicación del patógeno tras un tratamiento antibacteriano específico, los síntomas clínicos persisten.

Por lo tanto, dada la proporción cada vez mayor de infecciones primarias no complicadas del tracto urinario y de procesos crónicos con frecuentes recaídas en la estructura de enfermedades urológicas inflamatorias que ocurren en el contexto de una infección urogenital asintomática, el papel etiológico de esta última en la patogénesis de las infecciones del tracto urinario no complicadas requiere un mayor estudio y desarrollo de tácticas de tratamiento para esta categoría de pacientes.

Español Según algunos datos, 70 pacientes mujeres de 16 a 40 años con infecciones recurrentes del tracto urinario y disuria persistente fueron examinadas de 2005 a 2007. Todas ellas se sometieron a análisis generales y examen bacteriológico de orina. Para el diagnóstico de ITS, se realizó un estudio utilizando diagnósticos serológicos de PCR en dos biotopos: de los canales cervical y uretral. Todas las pacientes se sometieron a un examen vaginal y prueba de O'Donnell. Se realizó cistoscopia en 54 mujeres con una duración de la enfermedad de más de dos años. Se detectó crecimiento de microflora en el examen bacteriológico de orina en 44 (63%) pacientes, con E. coli aislada en 30 (43%) muestras. La presencia de patógenos de ITS se detectó por el método de PCR en 51 (73%) pacientes: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - en 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex tipo I, II - en 16 (23%); En el resto de las pacientes se detectó una infección mixta. Durante la exploración vaginal, se detectó ectopia vaginal del orificio uretral en 24 mujeres con infecciones urinarias recurrentes. Entre las pacientes sometidas a cistoscopia, 26 fueron diagnosticadas con leucoplasia del cuello vesical y el triángulo vesical, con un cuadro morfológico de metaplasia de células escamosas del epitelio y destrucción de la capa de glicosaminoglicanos. Se detectó papiloma de células escamosas en dos mujeres y pseudopoliposis del cuello vesical en tres mujeres examinadas.

A pesar de que la imagen endoscópica de la leucoplasia vesical es bastante característica (imagen de "nieve derretida"), es necesaria la confirmación histológica del diagnóstico. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el papiloma de células escamosas y, en casos excepcionales, con el cáncer de vejiga.

Tras la confirmación morfológica del diagnóstico, se puede iniciar el tratamiento. El tratamiento de la leucoplasia basado en la patogénesis se considera la erradicación de los patógenos causantes de ITS.

Lamentablemente, el urotelio dañado no se restaura y el cuadro clínico no remite solo con terapia antibacteriana. Es probable que sea necesario continuar el tratamiento para restaurar la capa de glicosaminoglicanos destruida. Actualmente se están realizando ensayos clínicos sobre la administración intravesical de análogos de glicosaminoglicanos exógenos (heparina sódica, ácido hialurónico, sulfato de condroitina, pentosano polisulfato de sodio, etc.) en esta categoría de pacientes. Los datos preliminares demuestran la alta eficacia de este método de tratamiento. La RTU solo se realiza si el tratamiento es ineficaz o en presencia de pseudopólipos.

Tratamiento de las infecciones recurrentes del tracto urinario

• Tratamiento patogénico de la cistitis recurrente en mujeres.
  • Corrección de trastornos anatómicos. En pacientes que han desarrollado cistitis crónica con vaginización del orificio uretral, se recomienda la transposición uretral y la disección de las adherencias uretrohimenales, siempre que no se produzca una exacerbación del proceso crónico.
  • Tratamiento de las ITS. Fármacos de elección: macrólidos (josamicina, azitromicina, midecamicina), tetraciclinas (doxiciclina), fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino).
  • Profilaxis postcoital.
  • Tratamiento de enfermedades ginecológicas inflamatorias y disbióticas.
  • Corrección de factores higiénicos y sexuales.
  • Corrección de trastornos inmunitarios. Se utilizan inmunomoduladores no específicos (dioxometiltetrahidropirimidina 0,5 g 3 veces al día durante 20-40 días).
  • Tratamiento local de la cistitis recurrente en mujeres. Infusiones intravesicales de mucopolisacáridos (25.000 U de heparina sódica una vez al día durante 10 días), estructuralmente similares a los glicosaminoglicanos de la pared vesical, que ayudan a restaurar su integridad y estabilizan los mastocitos.
  • Los diuréticos y los medicamentos combinados a base de hierbas (Kanefron) se utilizan como método para prevenir la recurrencia de las infecciones del tracto urinario y en la etapa de seguimiento del tratamiento ambulatorio.
• El tratamiento etiológico de la cistitis recurrente en la mujer es la terapia antibacteriana.
  • Duración hasta 7-10 días.
  • El medicamento debe seleccionarse teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno aislado a los medicamentos antibacterianos.
  • Se prescriben antibióticos con acción bactericida:
    • En caso de infecciones del tracto urinario inferior no complicadas (si se excluyen las ITS), se utilizan fosfomicina, trometamol, fluoroquinolonas (norfloxacina) y nitrofurantoína;
    • En presencia de ITS, los fármacos de elección son los macrólidos (josamicina, azitromicina, midecamicina), las tetraciclinas (doxiciclina), las fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino, ofloxacino).
  • Tratamiento antiviral de la cistitis recurrente en mujeres cuando se detecta herpes genital: aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
  • Inmunobioterapia con Uro-Vaxom.

Uno de los fármacos más prometedores es Lavomaks (tilorona), un inductor sintético de interferón de bajo peso molecular, eficaz por vía oral. Este fármaco posee un efecto inmunomodulador y antiviral. Los datos sobre sus efectos inmunomoduladores indican la conveniencia de su uso en diversas enfermedades infecciosas y no infecciosas con estados de inmunodeficiencia, en particular la cistitis crónica recurrente. Su actividad inmunomoduladora también se manifiesta por un aumento de la actividad del sistema inmunitario celular.

Como parte de la terapia compleja, el medicamento Lavomaks promueve una desaparición más rápida de los signos clínicos de la cistitis.

La inclusión del medicamento Lavomaks en la terapia de la cistitis crónica ayuda a reducir la frecuencia de recaídas.

El medicamento no sufre biotransformación y no se acumula en el organismo.

Lavomaks para la cistitis se prescribe según el siguiente esquema: el primer día, 0,125 g 2 veces al día, y posteriormente, 0,125 g cada 48 horas. La dosis es de 1,25 g (10 comprimidos). Posteriormente, el medicamento se prescribe con fines profilácticos, 0,125 g una vez a la semana durante 6 semanas. La dosis profiláctica es de 0,75 g.

Para el tratamiento de la infección por herpes, Lavomaks se prescribe según el siguiente esquema: 0,125 g durante los dos primeros días y 0,125 g después de 48 horas. La dosis habitual es de 2,5 g.

Para el tratamiento de la infección por clamidia, utilice la siguiente pauta: 0,125 g al día durante los dos primeros días y, posteriormente, 48 horas después. La dosis es de 1,25 g.