Cocaína, dependencia de la cocaína: síntomas y tratamiento

Cocaína y otros psicoestimulantes

La prevalencia del abuso de estimulantes fluctúa cíclicamente, en contraste con la prevalencia relativamente constante del abuso de opioides. La cocaína ha experimentado dos períodos de alta popularidad en los Estados Unidos en el último siglo. Su pico más reciente fue en 1985, cuando el número de consumidores ocasionales de cocaína alcanzó los 8,6 millones y el número de consumidores regulares fue de 5,8 millones. Más de 23 millones de estadounidenses han consumido cocaína en algún momento de sus vidas, pero el número de consumidores continuados ha disminuido de forma constante a 2,9 millones en 1988 y 1,3 millones en 1992. La mitad de la década de 1990 puede considerarse la fase final de la epidemia. Desde 1991, el número de consumidores frecuentes (al menos semanales) de cocaína se ha mantenido estable en 640.000. Alrededor del 16% de los consumidores de cocaína en algún momento pierden el control y se vuelven dependientes. Algunos de los factores que influyen en la progresión del consumo de cocaína al abuso y luego a la dependencia se analizaron al principio de este capítulo. Entre estos, la disponibilidad y el costo son cruciales. Hasta la década de 1980, el clorhidrato de cocaína, apto para administración intranasal o intravenosa, era la única forma de cocaína disponible, y era bastante caro. La llegada de alcaloides de cocaína más económicos (base libre, crack), que podían inhalarse y también estaban disponibles en la mayoría de las grandes ciudades por entre 2 y 5 dólares por dosis, hizo que la cocaína fuera accesible para niños y adolescentes. En general, el abuso de sustancias es más común entre los hombres que entre las mujeres, y en el caso de la cocaína, la proporción es de aproximadamente 2:1. Sin embargo, el consumo de crack es bastante común entre las mujeres jóvenes, acercándose a los niveles observados en los hombres. En consecuencia, el consumo de cocaína es bastante común entre las mujeres embarazadas.

El efecto reforzante de la cocaína y sus análogos se correlaciona mejor con la capacidad de la droga para bloquear el transportador de dopamina, lo que asegura su recaptación presináptica. El transportador es una proteína de membrana especializada que recaptura la dopamina liberada por la neurona presináptica, reponiendo así las reservas intracelulares del neurotransmisor. Se cree que el bloqueo del transportador potencia la actividad dopaminérgica en áreas críticas del cerebro, prolongando la presencia del mediador en la hendidura sináptica. La cocaína también bloquea los transportadores que aseguran la recaptación de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT), por lo que el consumo prolongado de cocaína también provoca cambios en estos sistemas. Por lo tanto, los cambios fisiológicos y mentales causados por el consumo de cocaína podrían depender no solo del sistema dopaminérgico, sino también de otros neurotransmisores.

Los efectos farmacológicos de la cocaína en humanos han sido ampliamente estudiados en laboratorio. La cocaína provoca un aumento dosis-dependiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, acompañado de mayor actividad, mejor rendimiento en pruebas de atención y una sensación de autosatisfacción y bienestar. Dosis más altas causan euforia, que es de corta duración y genera el deseo de volver a consumir la droga. Se puede observar actividad motora involuntaria, estereotipias y manifestaciones paranoides. Las personas que han consumido grandes dosis de cocaína durante un tiempo prolongado experimentan irritabilidad y posibles arrebatos de agresividad. Un estudio del estado de los receptores dopaminérgicos D2 en personas hospitalizadas que habían consumido cocaína durante un tiempo prolongado reveló una disminución de la sensibilidad de estos receptores, que persistió durante muchos meses después del último consumo. El mecanismo y las consecuencias de esta disminución de la sensibilidad de los receptores aún no están claros, pero se cree que podría estar asociada con los síntomas de depresión que se observan en personas que han consumido cocaína previamente y que a menudo son la causa de una recaída.

La vida media de la cocaína es de aproximadamente 50 minutos, pero el deseo de consumir más cocaína en los consumidores de crack suele aparecer entre 10 y 30 minutos después. La administración intranasal e intravenosa también produce una euforia de corta duración que se correlaciona con los niveles sanguíneos de cocaína, lo que sugiere que, a medida que disminuyen las concentraciones, la euforia disminuye y surge el deseo de consumir más cocaína. Esta teoría se sustenta en datos de tomografía por emisión de positrones (PET) obtenidos con una preparación radiactiva de cocaína que contiene el isótopo "C", que muestran que, durante la experiencia eufórica, la droga se absorbe y se desplaza hacia el cuerpo estriado (Volkow et al., 1994).

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Toxicidad de la cocaína

La cocaína tiene un efecto tóxico directo en los sistemas orgánicos. Causa arritmia cardíaca, isquemia miocárdica, miocarditis, disección aórtica, vasoespasmo cerebral y convulsiones epilépticas. El consumo de cocaína por parte de mujeres embarazadas puede causar parto prematuro y desprendimiento de placenta. Se han reportado anomalías del desarrollo en niños nacidos de madres consumidoras de cocaína, pero estas pueden estar relacionadas con otros factores, como la prematuridad, la exposición a otras sustancias y la atención prenatal y posnatal deficiente. La cocaína intravenosa aumenta el riesgo de diversas infecciones hematógenas, pero el riesgo de infecciones de transmisión sexual (incluido el VIH) aumenta incluso con el consumo de crack o de cocaína por vía intranasal.

Se ha reportado que la cocaína produce orgasmos prolongados e intensos cuando se consume antes de la relación sexual. Por lo tanto, su consumo se asocia con una actividad sexual a menudo compulsiva y desordenada. Sin embargo, con el consumo prolongado, es común la disminución de la libido y la disfunción sexual entre los consumidores de cocaína que buscan tratamiento. Además, los trastornos psiquiátricos, como la ansiedad, la depresión y la psicosis, son comunes entre los consumidores de cocaína que buscan tratamiento. Si bien algunos de estos trastornos sin duda existen antes del inicio del consumo de estimulantes, muchos se desarrollan como resultado del abuso de cocaína.

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Aspectos farmacológicos del consumo de cocaína

El consumo repetido de una droga suele provocar procesos de adaptación en el sistema nervioso, y la administración posterior de la misma dosis produce un efecto menos significativo. Este fenómeno se denomina tolerancia. La tolerancia aguda, o taquifilaxia, consiste en la disminución del efecto con la administración repetida y rápida de la droga. La tolerancia aguda se desarrolla experimentalmente tanto en humanos como en animales. Con el consumo intermitente de la droga, por ejemplo, con la administración de una dosis única cada pocos días, se pueden observar los cambios opuestos. En estudios con psicoestimulantes (como la cocaína o la anfetamina) en animales de experimentación (por ejemplo, ratas en las que se evaluó la activación conductual), con la administración repetida de la droga, su efecto se intensificó, no se debilitó. Esto se denomina sensibilización, término que significa un aumento del efecto con la administración repetida de la misma dosis de un psicoestimulante. Los consumidores de cocaína y quienes buscan tratamiento no reportaron la posibilidad de sensibilización en relación con el efecto euforizante de la droga. No se ha observado sensibilización en humanos en estudios de laboratorio, aunque no se han realizado experimentos específicos para detectar este efecto. Por el contrario, algunos consumidores experimentados de cocaína han reportado que requieren dosis cada vez más altas de la droga con el tiempo para alcanzar la euforia. Esto indica el desarrollo de tolerancia. En el laboratorio, se ha observado taquifilaxia (rápido desarrollo de tolerancia) con un efecto de debilitamiento cuando se administró la misma dosis en un solo experimento. La sensibilización puede ser de naturaleza refleja condicionada. En este sentido, es interesante que los consumidores de cocaína a menudo reporten un fuerte efecto asociado con la percepción visual de la dosis y que ocurre antes de que la droga entre en el cuerpo. Esta reacción ha sido estudiada en el laboratorio: a consumidores de cocaína en estado de abstinencia se les mostraron videoclips con escenas asociadas con el consumo de cocaína. La reacción refleja condicionada consiste en la activación fisiológica y un aumento del ansia por la droga.

La sensibilización en humanos también puede ser la base de las manifestaciones psicóticas paranoides que se producen con el consumo de cocaína. Esta sugerencia se sustenta en el hecho de que las manifestaciones paranoides asociadas con el consumo excesivo de alcohol ocurren solo después del consumo prolongado de cocaína (un promedio de 35 meses) y solo en individuos susceptibles. Por lo tanto, la administración repetida de cocaína puede ser necesaria para que se desarrolle la sensibilización y aparezcan los síntomas paranoides. El fenómeno de kindling también se ha invocado para explicar la sensibilización a la cocaína. La administración repetida de dosis subconvulsivas de cocaína eventualmente conduce a la aparición de convulsiones epilépticas en ratas. Esta observación puede compararse con el proceso de kindling que conduce al desarrollo de convulsiones epilépticas con estimulación eléctrica subumbral del cerebro. Es posible que un proceso similar explique el desarrollo gradual de los síntomas paranoides.

Dado que la cocaína suele consumirse de forma episódica, incluso los consumidores frecuentes experimentan frecuentes episodios de abstinencia, o "bajas". Estos síntomas se observan en cocainómanos. Un estudio exhaustivo de los síntomas de abstinencia de la cocaína ha demostrado una atenuación gradual de los síntomas en un período de 1 a 3 semanas. Tras el período de abstinencia, puede aparecer depresión residual, que si persiste requiere tratamiento con antidepresivos.

Abuso y adicción a la cocaína

La adicción es la complicación más común del consumo de cocaína. Sin embargo, algunas personas, especialmente quienes inhalan cocaína, pueden consumirla esporádicamente durante muchos años. Para otras, el consumo se vuelve compulsivo a pesar de las medidas cuidadosas para limitarlo. Por ejemplo, un estudiante de medicina puede prometer consumir cocaína solo los fines de semana, o un abogado puede decidir no gastar más en cocaína de lo que le puede proporcionar un cajero automático. Con el tiempo, estas restricciones dejan de funcionar y la persona comienza a consumir cocaína con mayor frecuencia o a gastar más dinero del que pretendía. Los psicoestimulantes suelen consumirse con menos regularidad que los opioides, la nicotina o el alcohol. Un atracón de cocaína es común, dura desde unas pocas horas hasta varios días y termina solo cuando se agota el suministro de droga.

La vía principal del metabolismo de la cocaína es la hidrólisis de cada uno de sus dos grupos éster, lo que resulta en la pérdida de su actividad farmacológica. La forma desmetilada de benzoilecgonina es el principal metabolito de la cocaína presente en la orina. Las pruebas de laboratorio estándar para el diagnóstico del consumo de cocaína se basan en la detección de benzoilecgonina, que puede detectarse en la orina de 2 a 5 días después de un atracón. En consumidores de dosis altas, este metabolito puede detectarse en la orina hasta 10 días. Por lo tanto, las pruebas de orina pueden indicar que una persona ha consumido cocaína en los últimos días, pero no necesariamente en la actualidad.

La cocaína se consume a menudo en combinación con otras sustancias. El alcohol es otra droga que los consumidores de cocaína consumen para reducir la irritabilidad que experimentan al consumir altas dosis. Algunas personas desarrollan dependencia del alcohol además de la cocaína. Al consumirse conjuntamente, la cocaína y el alcohol pueden interactuar. Parte de la cocaína se transesterifica a cocaetileno, un metabolito tan eficaz como la cocaína para bloquear la recaptación de dopamina. Al igual que la cocaína, el cocaetileno aumenta la actividad locomotora en ratas y es altamente adictivo (espontáneo) en primates.

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Síntomas del síndrome de abstinencia de cocaína

• Disforia, depresión
• Modorra
• Fatiga
• Aumento del deseo de consumir cocaína
• Bradicardia.

El anticonvulsivo carbamazepina se ha propuesto para el tratamiento debido a su capacidad para bloquear el proceso de kindling, un mecanismo hipotético para el desarrollo de la dependencia a la cocaína. Sin embargo, varios ensayos controlados no han logrado demostrar un efecto de la carbamazepina. Estudios recientes han demostrado que el disulfiram (probablemente debido a su capacidad para inhibir la dopamina beta-hidroxilasa) puede ser útil en el tratamiento de la dependencia a la cocaína en pacientes con alcoholismo comórbido y abuso de opioides. Se ha reportado que la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, causa una reducción estadísticamente significativa en el consumo de cocaína, según se evaluó mediante la medición de los niveles urinarios del metabolito de la cocaína, benzoilecgonina, en comparación con placebo. Se ha demostrado que la buprenorfina, un agonista opioide parcial, inhibe el consumo espontáneo de cocaína en primates, pero en un estudio controlado de pacientes codependientes de opioides y cocaína, no se observó una reducción en el consumo de cocaína. Por lo tanto, todos los fármacos estudiados para ayudar a prevenir la recaída en la adicción a la cocaína han tenido, en el mejor de los casos, un efecto moderado. Incluso las pequeñas mejoras son difíciles de replicar, y hoy en día se acepta generalmente que no existe ningún fármaco que sea eficaz para tratar la adicción a la cocaína.

Tratamiento farmacológico para la adicción a la cocaína

Dado que la abstinencia de cocaína suele ser leve, a menudo no requiere tratamiento específico. El objetivo principal del tratamiento de la adicción a la cocaína no es tanto dejar de consumirla, sino ayudar al paciente a resistir el impulso de volver al consumo compulsivo. Algunas evidencias sugieren que los programas de rehabilitación que incluyen psicoterapia individual y grupal, basados en los principios de Alcohólicos Anónimos y métodos de terapia conductual (utilizando la prueba de metabolitos de cocaína en orina como reforzador), pueden aumentar significativamente la eficacia del tratamiento. Sin embargo, existe un gran interés en encontrar un fármaco que pueda ayudar a rehabilitar a los adictos a la cocaína.

La desipramina es un antidepresivo tricíclico que se ha probado en varios estudios doble ciego sobre la dependencia de la cocaína. Al igual que la cocaína, la desipramina inhibe la recaptación de monoaminas, pero actúa principalmente sobre la transmisión noradrenérgica. Algunos sugieren que la desipramina puede aliviar algunos de los síntomas de abstinencia y el ansia de consumir cocaína durante el primer mes tras el cese del consumo, período en el que las recaídas son más frecuentes. La desipramina tuvo un efecto clínicamente significativo al inicio de la epidemia en una población predominantemente de empleados administrativos que consumía cocaína por vía intranasal. Estudios posteriores de desipramina en usuarios de cocaína inyectable y fumadores de crack han arrojado resultados dispares. Cierta evidencia sugiere que el betabloqueante propranolol puede aliviar los síntomas de abstinencia en la dependencia de la cocaína.

Otros medicamentos que han demostrado ser eficaces incluyen la amantadina, un agente dopaminérgico que puede tener un efecto a corto plazo en la desintoxicación.

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