Cólera - Síntomas

El cólera tiene un período de incubación que dura desde varias horas hasta 5 días, normalmente 2-3 días, después de los cuales aparecen los síntomas típicos del cólera.

Los síntomas del cólera dan lugar a la división del cólera en las siguientes formas: latente, leve, moderada, grave y muy grave, determinadas por el grado de deshidratación.

VI Pokrovsky identifica los siguientes grados de deshidratación:

• Etapa I, cuando los pacientes pierden un volumen de líquido equivalente al 1-3% de su peso corporal (formas abrasiva y leve);
• II grado - las pérdidas alcanzan el 4-6% (gravedad moderada);
• III grado - 7-9% (grave);
• Un grado de deshidratación IV con una pérdida superior al 9% corresponde a un curso muy severo del cólera.

Actualmente, la deshidratación de grado I ocurre en el 50-60% de los pacientes, la de grado II en el 20-25%, la de grado III en el 8-10% y la de grado IV en el 8-10%.

Evaluación de la gravedad de la deshidratación en adultos y niños

	Borrado y ligero	Gravedad moderada	Pesado	Muy pesado
	1-3	4-6	7-9	10 y más
Silla	Antes (0 veces)	Hasta 20 veces	Más de 20 veces	Sin contar
Vomitar	Hasta 5 veces	Hasta 10 veces	Hasta 20 veces	Múltiple (indómito)
Sed	Débil	Moderadamente expresado	Expresado con nitidez	Insaciable (o incapaz de beber)
Diuresis	Norma	Reducido	Oliguria	Anuria

Se cree que los síntomas del cólera no dependen fundamentalmente del tipo de patógeno (su serotipo y biovariedad); sin embargo, como muestran las observaciones, el biovariedad El-Tor V cholerae a menudo causa formas más leves de la enfermedad.

Características del curso clínico del cólera según el biovar del patógeno.

Formas clínicas	V. cholerae
	Clásica (asiática)	El Tor
Pesado	11%	2%
Medio-pesado	15%	5%
Pulmones	15%	18%
Inaparente	59%	75%

En el cólera se observan diversas formas clínicas de desarrollo de la enfermedad: desde el estado asintomático de portadores de vibrios y formas subclínicas hasta formas extremadamente graves e incluso fulminantes con deshidratación de rápida evolución y posible muerte de los pacientes en un plazo de 4 a 6 horas desde el inicio de la enfermedad.

En algunos casos (10-15%), el inicio agudo de la enfermedad se ve precedido por síntomas prodrómicos de cólera, que duran desde varias horas hasta un día. Durante este período, los pacientes presentan debilidad, malestar general, mareos, cefalea, trastornos vegetativos como sudoración, palpitaciones y extremidades frías.

En casos típicos, el cólera comienza de forma aguda, sin fiebre ni síntomas prodrómicos. Los primeros síntomas son una urgencia repentina de defecar y la deposición de heces blandas o inicialmente acuosas. Posteriormente, estas urgencias imperiosas se repiten. Las heces pierden su carácter fecal y a menudo parecen caldo de arroz: translúcidas, de color blanco turbio, a veces con escamas grises flotantes, inodoras o con olor a agua dulce. El paciente nota ruidos y molestias en la región umbilical.

En pacientes con una forma leve de cólera, la defecación se repite un máximo de 3 a 5 veces al día, el estado general de salud es satisfactorio y la sensación de debilidad, sed y sequedad bucal es mínima. La duración de la enfermedad es de uno a dos días.

En casos moderados (deshidratación de segundo grado), la enfermedad progresa, y los vómitos se unen a la diarrea, aumentando en frecuencia. Los vómitos tienen la misma apariencia de caldo de arroz que las heces. Es característico que los vómitos no se acompañen de tensión ni náuseas. Con la adición de vómitos, la exicosis progresa rápidamente. La sed se vuelve insoportable, la lengua se seca, con una capa calcárea; la piel, las mucosas de los ojos y la orofaringe palidecen, y la turgencia cutánea disminuye. Las deposiciones son abundantes hasta 10 veces al día, y su volumen no disminuye, sino que aumenta. Se presentan calambres aislados en los músculos de la pantorrilla, manos, pies y músculos masticatorios, cianosis inestable de labios y dedos, y ronquera. Se presentan taquicardia moderada, hipotensión, oliguria e hipopotasemia.

El cólera en esta forma dura de 4 a 5 días. La forma grave (deshidratación de grado III) se caracteriza por signos pronunciados de exicosis debido a heces abundantes (hasta 1-1,5 litros por deposición), que se vuelven abundantes ya en las primeras horas de la enfermedad, y los mismos vómitos abundantes y repetidos. Los pacientes sufren calambres dolorosos en los músculos de las extremidades y el abdomen, que a medida que la enfermedad progresa, pasan de ser clónicos poco frecuentes a frecuentes e incluso dan paso a calambres tónicos. La voz es débil, fina y a menudo apenas audible. La turgencia de la piel disminuye; la piel recogida en un pliegue no se estira durante mucho tiempo. La piel de las manos y los pies se arruga ("mano de lavandera"). El rostro adquiere el aspecto característico del cólera: rasgos afilados, ojos hundidos, cianosis de labios, pabellones auriculares, lóbulos de las orejas y nariz.

La palpación abdominal revela líquido que fluye a través de los intestinos y el sonido de salpicaduras de líquido. La palpación es indolora. Aparece taquipnea, la taquicardia aumenta a 110-120 por minuto. El pulso es débil ("filiforme"), los latidos cardíacos están apagados. La presión arterial desciende progresivamente por debajo de 90 mmHg, primero la máxima, luego la mínima y el pulso. La temperatura corporal es normal, la micción disminuye y pronto se detiene. El espesamiento de la sangre es moderado. Los índices de densidad plasmática relativa, índice de hematocrito y viscosidad sanguínea se encuentran en el límite superior de lo normal o moderadamente aumentados. Se observan hipopotasemia plasmática y eritrocitaria, hipocloremia e hipernatremia compensatoria moderada de plasma y eritrocitos.

Una forma muy grave de cólera (anteriormente llamada álgida) se caracteriza por un desarrollo repentino y violento de la enfermedad, que comienza con deposiciones masivas y continuas y vómitos profusos. Después de 3 a 12 horas, el paciente desarrolla una álgida grave, caracterizada por una disminución de la temperatura corporal a 34-35,5 °C, deshidratación extrema (los pacientes pierden hasta el 12 % de su peso corporal; deshidratación de grado IV), disnea, anuria y alteraciones hemodinámicas como el shock hipovolémico. Al ingresar al hospital, los pacientes presentan paresia de los músculos del estómago e intestino, lo que provoca la interrupción de los vómitos (sustituidos por hipo convulsivo) y la diarrea (ano abierto, con flujo libre de líquido intestinal por el ano al ejercer una ligera presión sobre la pared abdominal anterior). La diarrea y los vómitos reaparecen durante o después de finalizar la rehidratación. Los pacientes se encuentran en estado de postración. La respiración es frecuente y superficial; en algunos casos, se observa respiración de Kussmaul. La piel de estos pacientes adquiere un tono ceniciento (cianosis total). Aparecen "espejuelos oscuros" alrededor de los ojos, los ojos hundidos y la esclerótica opaca. La mirada no parpadea y la voz es ausente. La piel está fría y pegajosa al tacto, se arruga con facilidad y no se estira durante un tiempo prolongado (a veces hasta una hora) ("pliegue colérico").

Las formas graves de cólera se observan con mayor frecuencia al inicio y en el punto álgido de la epidemia. Al final del brote y en el período interepidémico, predominan las formas leves y latentes, indistinguibles de las diarreas de otras etiologías. En niños menores de 3 años, los síntomas del cólera son más graves y toleran peor la deshidratación. Además, los niños desarrollan daño secundario al sistema nervioso central: se observan adinamia, convulsiones clónicas, alteración de la consciencia e incluso coma. Es difícil determinar el grado inicial de deshidratación en niños. En estos casos, es imposible confiar en la densidad relativa del plasma debido al gran volumen extracelular de líquido. Por lo tanto, es recomendable pesar a los pacientes al momento del ingreso para determinar con mayor fiabilidad el grado de deshidratación. El cuadro clínico del cólera en niños presenta algunas características: la temperatura corporal suele elevarse, la apatía, la adinamia y la tendencia a las convulsiones epileptiformes debido al rápido desarrollo de la hipopotasemia son más pronunciadas.

La duración de la enfermedad varía de 3 a 10 días, sus manifestaciones posteriores dependen de la adecuación de la terapia de reposición electrolítica.

Dado que los signos clínicos primarios más importantes del cólera son las heces blandas y acuosas y los vómitos, que provocan deshidratación, la gravedad de la enfermedad y su pronóstico dependen de su gravedad. Uno de los principales signos del cólera es la rápida aparición de deshidratación, algo que no es habitual en otras enfermedades infecciosas diarreicas agudas. La deshidratación de grado IV puede aparecer en pacientes incluso durante el primer día de la enfermedad.

Actualmente, en la práctica se utiliza la clasificación clínica del cólera propuesta por VI Pokrovsky et al. (1978), según la cual se distinguen cuatro grados de deshidratación (I-IV) que dependen de la cantidad de pérdida de agua en relación con el peso corporal y que, en consecuencia, reflejan la gravedad de la enfermedad.

Deshidratación de primer grado. La pérdida de líquidos no supera el 3% del peso corporal. Los pacientes experimentan una necesidad repentina de defecar, acompañada de heces blandas o acuosas. Posteriormente, estas ganas se repiten, pero no presentan dolor intestinal. La frecuencia de las deposiciones en el primer grado de deshidratación suele ser inferior a 5-10 veces al día. Se registran vómitos en no más de la mitad de los pacientes, que no superan 1-2 veces al día. Los pacientes solo presentan sequedad bucal, sed y una ligera debilidad; su estado general y bienestar se mantienen satisfactorios.

Deshidratación de segundo grado. Las pérdidas de líquidos oscilan entre el 4 y el 6 % del peso corporal. La presencia de pérdidas hidroelectrolitas más intensas se manifiesta por deposiciones acuosas frecuentes (más de 10 veces al día) y vómitos repetidos (de 5 a 10 veces al día). En no más de un tercio de los pacientes se registran heces características, tipo agua de arroz. En algunos casos, los vómitos pueden predominar en el cuadro clínico, mientras que las heces en estos pacientes conservan su naturaleza fecal.

Los pacientes se quejan de los siguientes síntomas de cólera: sequedad de las mucosas orofaríngeas, sed intensa y debilidad. Un examen objetivo revela palidez y, en una cuarta parte de los casos, cianosis del triángulo nasolabial y acrocianosis. La lengua está seca y saburral. Se observan taquicardia, disminución de la presión arterial y oliguria. En aproximadamente un tercio de los casos, los pacientes experimentan espasmos convulsivos breves en los músculos de las extremidades.

Deshidratación de grado III. La pérdida de líquidos corresponde al 7-9 % del peso corporal. Dado que las pérdidas hidroelectrolitas se producen en el lecho vascular, los signos clínicos de deshidratación en estos pacientes son muy pronunciados. Debido al mantenimiento de las funciones vitales del sistema cardiovascular a un nivel mínimo, esta etapa a veces se denomina subcompensada.

Desde las primeras horas de la enfermedad, los pacientes experimentan deposiciones profusas y repetidas, así como vómitos incontrolables, que rápidamente provocan deshidratación. Aparecen tempranamente calambres prolongados, recurrentes y dolorosos en las extremidades, que pueden extenderse a otros grupos musculares (por ejemplo, los músculos de la pared abdominal). Debido a la disminución del carcinoma basocelular (CBC), se observa una disminución progresiva de la presión arterial, taquicardia y oliguria.

Deshidratación de cuarto grado. La gravedad de los trastornos hidroelectrolíticos es máxima, con una pérdida de líquidos equivalente al 10 % o más del peso corporal. La variante del cólera con deshidratación de cuarto grado se caracteriza por un desarrollo muy rápido del cuadro clínico, lo que resulta en un aumento de los signos de deshidratación en la mayoría de los pacientes, que se detectan ya entre 6 y 12 horas después del inicio de la enfermedad. Anteriormente, este grado de deshidratación se clasificaba como álgido debido a la hipotermia detectada en los pacientes. El estado de los pacientes es extremadamente grave. Debido a los trastornos electrolíticos, en ocasiones se desarrolla paresia de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, acompañada de la interrupción de los vómitos y la aparición de hipo. La disminución del tono anal se manifiesta por una salida libre de líquido intestinal, que se intensifica incluso con una ligera palpación del abdomen. Son típicas las convulsiones generalizadas. En las primeras horas de la deshidratación de cuarto grado, los pacientes están conscientes, pero se muestran somnolientos y apáticos, y el contacto verbal con ellos es difícil debido a la debilidad severa y la afonía. A medida que progresan los desequilibrios hidroelectrolitos y ácido-base, pueden presentar estupor, llegando al coma. A pesar de que los pacientes presentan pérdidas hidroelectrolitas críticas, que se manifiestan por una caída brusca de la presión arterial, ausencia de pulso en las arterias periféricas y anuria, todos los cambios son reversibles, y el éxito del tratamiento depende del momento oportuno para iniciar la terapia de rehidratación y de su idoneidad.

Además de las formas clínicamente manifiestas, cuando los síntomas del cólera se manifiestan claramente, la enfermedad puede presentarse de forma subclínica y como portadora de vibrio. La portación de vibrio puede ser convaleciente (tras formas clínicamente manifiestas o subclínicas) y asintomática, en la que el desarrollo del proceso infeccioso se limita únicamente a la formación de portadora. El examen clínico y de laboratorio de portadores asintomáticos muestra que, en la gran mayoría de los casos (95%), los pacientes presentan una forma subclínica de la enfermedad.

Características clínicas y epidemiológicas del cólera causado por el biotipo El-Tor:

• un aumento del número de formas latentes, subclínicas y de transporte de vibrios;
• prolongación del período de convalecencia de los vibrios;
• una disminución de la eficacia de la terapia con etiotrol debido al crecimiento de la resistencia a los antibióticos de las cepas de vibrio.

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Complicaciones del cólera

Debido a trastornos de la hemostasia y la microcirculación, en pacientes mayores se observan infartos de miocardio, trombosis mesentérica e insuficiencia circulatoria cerebral aguda. Es posible que se presente flebitis (durante la cateterización venosa) y, en pacientes graves, es frecuente la neumonía.

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