Vibrio del cólera

Según la OMS, el cólera es una enfermedad infecciosa caracterizada por una diarrea aguda, grave y deshidratante con heces en forma de agua de arroz, consecuencia de la infección por Vibrio cholerae. Debido a su marcada capacidad de propagación en epidemias, su curso grave y su alta tasa de mortalidad, el cólera se considera una infección particularmente peligrosa.

La patria histórica del cólera es la India, o más precisamente, el delta de los ríos Ganges y Brahmaputra (actualmente India Oriental y Bangladesh), donde ha existido desde tiempos inmemoriales (se observaron epidemias de cólera en esta región ya en el año 500 a. C.). La larga existencia de un foco endémico de cólera en esta región se explica por diversas razones. El vibrión del cólera no solo puede sobrevivir en el agua durante mucho tiempo, sino que también se reproduce en ella en condiciones favorables: temperaturas superiores a 12 °C y presencia de materia orgánica. Todas estas condiciones son evidentes en la India: clima tropical (temperatura media anual de 25 a 29 °C), abundantes precipitaciones y pantanos, alta densidad de población, especialmente en el delta del río Ganges, gran cantidad de materia orgánica en el agua, contaminación hídrica continua durante todo el año con aguas residuales y excrementos, bajo nivel de vida y ritos religiosos y de culto singulares de la población.

En la historia de las epidemias de cólera se pueden distinguir cuatro períodos.

Período I - hasta 1817, cuando el cólera se concentró sólo en el este y el sur de Asia, principalmente en la India, y no se propagó más allá de sus fronteras.

II período: de 1817 a 1926. Con el establecimiento de amplios lazos económicos y de otro tipo entre la India y países europeos, el cólera trascendió las fronteras de la India y, propagándose a través de las vías económicas y religiosas, causó seis pandemias que se cobraron millones de vidas. Rusia fue el primer país europeo donde se propagó el cólera. De 1823 a 1926, Rusia experimentó 57 años de cólera. Durante este tiempo, más de 5,6 millones de personas enfermaron de cólera y 2,14 millones murieron a causa de esta enfermedad (40%).

III período: de 1926 a 1961, el cólera volvió a su principal foco endémico y comenzó un período de relativa tranquilidad. Parecía que, con el desarrollo de sistemas modernos de purificación de agua potable, la eliminación y desinfección de aguas residuales y el desarrollo de medidas especiales contra el cólera, incluida la creación de un servicio de cuarentena, los países del mundo estarían protegidos de forma fiable contra otra invasión de cólera.

El cuarto período comenzó en 1961 y continúa hasta la actualidad. La séptima pandemia no comenzó en la India, sino en Indonesia, y se extendió rápidamente a Filipinas, China, los países de Indochina y, posteriormente, a otros países de Asia, África y Europa. Las peculiaridades de esta pandemia incluyen, en primer lugar, que fue causada por una variante especial del vibrio del cólera, el V. cholerae eltor, que hasta 1961 ni siquiera se reconoció oficialmente como agente causal del cólera; en segundo lugar, en términos de duración, superó a todas las pandemias anteriores; en tercer lugar, se produjo en dos oleadas, la primera de las cuales duró hasta 1990, y la segunda comenzó en 1991 y abarcó muchos países de América del Sur y del Norte, incluyendo Estados Unidos, que no había sufrido una epidemia de cólera desde 1866. De 1961 a 1996, 3.943.239 personas enfermaron de cólera en 146 países.

El agente causante del cólera, Vibrio cholerae, fue descubierto en 1883 durante la quinta pandemia por R. Koch, pero el vibrio fue descubierto por primera vez en las heces de pacientes con diarrea en 1854 por F. Pacini.

V. cholerae pertenece a la familia Vibrionaceae, que incluye varios géneros (Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Photobacterium). El género Vibrio cuenta con más de 25 especies desde 1985, de las cuales las más importantes para el ser humano son V. cholerae, V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. vulnificus y V. fluvialis.

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Características principales del género Vibrio

Bacilos gramnegativos cortos, no formadores de esporas ni cápsulas, curvados o rectos, de 0,5 µm de diámetro y 1,5-3,0 µm de longitud, móviles (V. cholerae es monotrico, algunas especies tienen dos o más flagelos polares); crecen bien y rápidamente en medios regulares, son quimioorganótrofos y fermentan carbohidratos para producir ácido sin gas (la glucosa se fermenta mediante la vía de Embden-Meyerhof). Oxidasa-positivos, forman indol, reducen nitratos a nitritos (V. cholerae da una reacción de nitrosoindol positiva), descomponen la gelatina, a menudo dan una reacción de Voges-Proskauer positiva (es decir, forman acetilmetilcarbinol), no tienen ureasa, no forman H2S, tienen lisina y ornitina descarboxilasas, pero no tienen arginina dihidrolasa. Un rasgo característico del género Vibrio es la sensibilidad de la mayoría de las cepas bacterianas al fármaco 0/129 (2,4-diamino-6,7-diazopropilpteridina), mientras que los representantes de las familias Pseudomonadaceae y Enterobacteriaceae son resistentes a este fármaco. Los vibriones son aerobios y anaerobios facultativos, la temperatura óptima para el crecimiento es de 18-37 °C, pH 8,6-9,0 (crecen en el rango de pH de 6,0-9,6), algunas especies (halófilas) no crecen en ausencia de NaCl. El contenido de G + C en el ADN es de 40-50 mol % (para V. cholerae alrededor de 47 mol %). Las pruebas bioquímicas se utilizan para diferenciar dentro de la familia Vibrionaceae de los géneros morfológicamente similares Aeromonas y Plesiomonas, así como para distinguirlos de la familia Enterobacteriaceae.

El vibrio del cólera se diferencia de la familia Pseudomonadaceae en que fermenta la glucosa únicamente a través de la vía de Embden-Meyerhof (sin la participación de O₂), mientras que el primero consume glucosa únicamente en presencia de O₂. Esta diferencia entre ellos se revela fácilmente en el medio Hugh-Leifson. El medio contiene agar nutritivo, glucosa y un indicador. La siembra se realiza en dos columnas con el medio Hugh-Leifson, una de las cuales se llena con vaselina (para crear condiciones anaeróbicas). En el caso del crecimiento del vibrio del cólera, el color del medio cambia en ambos tubos de ensayo, en el caso del crecimiento de pseudomonas, solo en el tubo de ensayo sin vaselina (condiciones de crecimiento aeróbico).

El vibrio del cólera es muy poco exigente con los medios de cultivo. Se reproduce bien y rápidamente en agua de peptona (PV) alcalina al 1% (pH 8,6-9,0) que contiene 0,5-1,0% de NaCl, superando el crecimiento de otras bacterias. Para suprimir el crecimiento de Proteus, se recomienda agregar telurito de potasio (en una dilución final de 1:100.000) al 1% de PV. El 1% de PV es el mejor medio de enriquecimiento para el vibrio del cólera. Durante el crecimiento, forma una película delicada, suelta y grisácea en la superficie del PV después de 6-8 horas, que se destruye fácilmente al agitarla y cae al fondo en forma de escamas; el PV se vuelve moderadamente turbio. Se han propuesto varios medios selectivos para el aislamiento del vibrio del cólera: agar alcalino, agar de sales biliares, albuminato alcalino, agar alcalino con sangre, lactosa-sacarosa y otros medios. El mejor medio es el TCBS (agar tiosulfato citrato-bromotimol sacarosa) y sus modificaciones. Sin embargo, el más utilizado es el MPA alcalino, en el que el vibrio del cólera forma colonias lisas, vítreas, azuladas y discoidales de consistencia viscosa.

Cuando se siembra mediante inyección en una columna de gelatina, el vibrio, después de 2 días a una temperatura de 22-23 C, provoca la licuefacción desde la superficie en forma de burbuja, luego en forma de embudo y, finalmente, capa por capa.

En la leche, el vibrio se multiplica rápidamente, provocando la coagulación después de 24-48 horas, y luego ocurre la peptonización de la leche, y después de 3-4 días el vibrio muere debido a un cambio en el pH de la leche hacia el lado ácido.

B. Heiberg, basándose en su capacidad de fermentar manosa, sacarosa y arabinosa, dividió todos los vibrios (cólera y similares) en varios grupos, cuyo número actualmente asciende a 8.

Vibrio cholerae pertenece al primer grupo de Heiberg.

Los vibriones similares al vibrión del cólera en características morfológicas, culturales y bioquímicas se denominaban y se denominaban de forma diferente: paracólera, similares al cólera, vibriones NAG (vibriones no aglutinantes); vibriones que no pertenecen al grupo O1. Este último nombre enfatiza con mayor precisión su relación con el vibrión del cólera. Según lo establecido por A. Gardner y K. Venkat-Raman, los vibriones del cólera y similares comparten un antígeno H común, pero difieren en los antígenos O. Según el antígeno O, los vibriones del cólera y similares se dividen actualmente en 139 serogrupos O, pero su número aumenta constantemente. El vibrión del cólera pertenece al grupo O1. Posee un antígeno A común y dos antígenos específicos de tipo (B y C), lo que permite distinguir tres serotipos de V. cholerae: el serotipo Ogawa (AB), el serotipo Inaba (AC) y el serotipo Hikoshima (ABC). El vibrio cholerae en fase de disociación posee un antígeno OR. Por ello, se utilizan sueros O, suero OR y sueros específicos de tipo Inaba y Ogawa para identificar V. cholerae.

En 1992-1993, una gran epidemia de cólera comenzó en Bangladesh, India, China, Malasia y otros países, cuyo agente causal fue un nuevo serovar previamente desconocido de la especie Vibrio cholerae. Se diferencia de V. cholerae O1 por características antigénicas: tiene el antígeno 0139 y una cápsula de polisacárido y no es aglutinado por ningún otro suero O. Todas sus demás propiedades morfológicas y biológicas, incluyendo la capacidad de causar cólera, es decir, sintetizar la exotoxina-colerógeno, resultaron ser similares a las propiedades de V. cholerae O1. En consecuencia, un nuevo agente causal del cólera, V. cholerae 0139, aparentemente surgió como resultado de una mutación que cambió el antígeno O. Fue llamado V. cholerae 0139 bengal.

La relación entre los llamados vibriones similares al cólera y V. cholerae ha sido incierta durante mucho tiempo. Sin embargo, una comparación de V. cholerae y vibriones similares al cólera (NAG) mediante más de 70 características reveló una similitud del 90%, y el grado de homología de ADN entre V. cholerae y los NAG estudiados es del 70-100%. Por lo tanto, los vibriones similares al cólera se combinan en una sola especie con el vibrión del cólera, del cual difieren principalmente en sus antígenos O, por lo que se denominan vibriones del grupo no 01: V. cholerae no 01.

La especie V. cholerae se divide en 4 biotipos: V. cholerae, V. eltor, V. proteus y V. albensis. La naturaleza del vibrio de El Tor ha sido debatida durante muchos años. Este vibrio fue aislado en 1906 por F. Gottschlich en la estación de cuarentena de El Tor del cuerpo de un peregrino que murió de disentería. F. Gottschlich aisló varias cepas de este tipo. No se diferenciaban del vibrio del cólera en todas sus propiedades y se aglutinaban con suero O del cólera. Sin embargo, dado que no había cólera entre los peregrinos en ese momento, y se consideraba improbable la portación a largo plazo del vibrio del cólera, la cuestión del posible papel etiológico de V. eltor en el cólera siguió siendo controvertida durante mucho tiempo. Además, el vibrio de El Tor, a diferencia de V. cholerae, tenía un efecto hemolítico. Sin embargo, en 1937, este vibrio causó una gran y grave epidemia de cólera en la isla de Sulawesi (Indonesia) con una tasa de mortalidad de más del 60%. Finalmente, en 1961, se convirtió en el culpable de la séptima pandemia, y en 1962 la cuestión de su naturaleza colérica fue finalmente resuelta. Las diferencias entre V. cholerae y V. eltor conciernen solo a algunas características. En todas las demás propiedades, V. eltor no es fundamentalmente diferente de V. cholerae. Además, ahora se ha establecido que el biotipo V. proteus (V. finklerpriori) incluye todo el grupo de vibrios, excepto el grupo 01 (y ahora 0139), anteriormente llamado vibrios NAG. El biotipo V. albensis fue aislado del río Elba y tiene la capacidad de fosforescer, pero al haberla perdido, no es diferente de V. proteus. En base a estos datos, la especie Vibrio cholerae se divide actualmente en 4 biotipos: V. cholerae 01 cholerae, V. cholerae eltor, V. cholerae 0139 bengal y V. cholerae non 01. Los tres primeros pertenecen a dos serovares 01 y 0139. El último biovar incluye los biotipos anteriores V. proteus y V. albensis y está representado por muchos otros serovares de vibrios que no son aglutinados por los sueros 01 y 0139, es decir, los vibrios NAG.

Factores de patogenicidad del vibrio del cólera

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Quimiotaxis de Vibrio cholerae

Gracias a estas propiedades, el vibrio interactúa con las células epiteliales. En mutantes del vibrio colérico (que han perdido la quimiotaxis), la virulencia se reduce significativamente; en mutantes Mob (que han perdido movilidad), desaparece por completo o disminuye drásticamente.

Factores de adhesión y colonización mediante los cuales el vibrio se adhiere a las microvellosidades y coloniza la mucosa del intestino delgado. Entre los factores de adhesión se incluyen la mucinasa, la hemaglutinina/proteasa soluble y la neuraminidasa. Estos factores promueven la adhesión y la colonización al destruir las sustancias que forman parte del moco. La hemaglutinina/proteasa soluble promueve la separación de los vibrios de los receptores de las células epiteliales y su salida del intestino al exterior, asegurando así su propagación epidémica. La neuraminidasa fortalece la unión entre el coleragen y las células epiteliales y facilita la penetración de la toxina en las células, lo que agrava la diarrea.

La toxina del cólera es un colerógeno.

Las llamadas nuevas toxinas que son capaces de producir diarrea, pero que no tienen relación genética ni inmunológica con el cólera.

Factores dermoneuróticos y hemorrágicos. La naturaleza de estos factores tóxicos y su papel en la patogénesis del cólera no se han estudiado suficientemente.

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Endotoxinas de Vibrio cholerae

Los lipopolisacáridos de V. cholerae tienen una fuerte propiedad endotóxica y causan intoxicación general del cuerpo.

El principal factor de patogenicidad del vibrio colérico es la exotoxina coleragen (CTX AB), que determina la patogénesis de esta enfermedad. La molécula del cólera consta de dos fragmentos: A y B. El fragmento A consta de dos péptidos: A1 y A2, que posee una propiedad específica de la toxina colérica y le confiere cualidades de superantígeno. El fragmento B consta de cinco subunidades idénticas. Desempeña dos funciones: 1) reconoce el receptor (monosialogangliósido) del enterocito y se une a él; 2) forma un canal hidrofóbico intramembrana para el paso de la subunidad A. El péptido A2 sirve para unir los fragmentos A y B. La función tóxica real la realiza el péptido Aj (ADP-ribosiltransferasa). Interactúa con el NAD+, provocando su hidrólisis; la ADP-ribosa resultante se une a la subunidad reguladora de la adenilato ciclasa. Esto conduce a la inhibición de la hidrólisis del GTP. El complejo resultante de GTP + adenilato ciclasa provoca la hidrólisis de ATP con la formación de AMPc. (Otra vía para la acumulación de AMPc es la supresión por el colerageno de la enzima que hidroliza el AMPc a 5-AMP). La manifestación de la función del gen ctxAB, que codifica la síntesis de exotoxina, depende de la función de otros genes de patogenicidad, en particular los genes tcp (que codifican la síntesis de pili de adhesión controlados por toxinas - TCAP), los genes reguladores toxR, toxS y toxT, los genes hap (hemaglutinina/proteasa soluble) y de la neuraminidasa. Por lo tanto, el control genético de la patogenicidad de V. cholerae es complejo.

Como se ha comprobado, existen dos islas de patogenicidad en el cromosoma de V. cholerae. Una de ellas es el genoma del fago filamentoso de conversión moderada CTXφ, y la otra es el genoma del también filamentoso fago de conversión moderada VPIcp. Cada una de estas islas de patogenicidad contiene casetes de genes especificados en la profase, que determinan la patogenicidad del patógeno del cólera. El profago CTXφ porta los genes CTX, genes de las nuevas toxinas zot y ace, el gen ser (síntesis de adhesinas) y el gen ortU (síntesis de un producto con función desconocida). Este casete también incluye el gen nei y la región RS2 del fago, que codifica la replicación e integración del profago en los cromosomas. Los genes zot, ace y ortU son necesarios para la formación de viriones del fago cuando el profago se excluye del cromosoma del patógeno.

El profago VPIcp lleva los genes tcp (que codifican la producción de pili (proteína TCPA)), toxT, toxR, genes act (factor de colonización adicional, genes de movilidad (integrasas y transposasas)). La transcripción de genes de virulencia está regulada por tres genes reguladores: toxR, toxS y toxT. Estos genes coordinadamente, a nivel de transcripción, cambian la actividad de más de 20 genes de virulencia, incluyendo el ctxAB, tcp y otros genes. El principal gen regulador es el gen toxR. Su daño o ausencia lleva a la avirulencia o a una disminución de más de 100 veces en la producción de toxina del cólera CTX y TCPA. Posiblemente, así es como la expresión coordinada de genes de virulencia está regulada en islas de patogenicidad formadas por fagos convertidores templados y en otras especies bacterianas. Se ha establecido que otro profago K139 está presente en el cromosoma de V. cholerae eltor, pero su genoma ha sido poco estudiado.

El gen hap se localiza en el cromosoma. Por lo tanto, la virulencia (patogenicidad) y la capacidad epidémica de V. cholerae están determinadas por cuatro genes: ctxAB, tcp, toxR y hap.

Se pueden utilizar varios métodos para detectar la capacidad de V. cholerae para producir cólerageno.

Prueba biológica en conejos. Al inyectar vibrios del cólera por vía intramuscular en conejos lactantes (de no más de dos semanas de edad), estos desarrollan un síndrome colérico típico: diarrea, deshidratación y muerte del conejo.

La detección directa del colerógeno mediante PCR, IFM o inmunohemólisis pasiva (el colerógeno se une al Gmj de los eritrocitos, que se lisan al añadir anticuerpos antitóxicos y complemento). Sin embargo, la detección de la capacidad de producir toxina por sí sola no basta para determinar el riesgo epidémico de estas cepas. Para ello, es necesario detectar la presencia del gen hap. Por lo tanto, la mejor y más fiable forma de diferenciar las cepas toxigénicas y epidémicas de vibriones del cólera de los serogrupos 01 y 0139 es mediante PCR con cebadores específicos para detectar los cuatro genes de patogenicidad: ctxAB, tcp, toxR y hap.

La capacidad de V. cholerae distintos de los serogrupos 01 o 0139 de causar enfermedades diarreicas esporádicas o en grupo en humanos puede deberse a la presencia de enterotoxinas de tipo LT o ST, que estimulan los sistemas de adenilato o guanilato ciclasa, respectivamente, o a la presencia únicamente de los genes ctxAB pero ningún gen hap.

Durante la séptima pandemia, se aislaron cepas de V. cholerae con diversos grados de virulencia: colerogénicas (virulentas), débilmente colerogénicas (de baja virulencia) y no colerogénicas (no virulentas). Las cepas de V. cholerae no colerogénicas, por regla general, presentan actividad hemolítica, no son lisadas por el fago de diagnóstico del cólera HDF(5) y no causan enfermedad en humanos.

Para la fagotipificación de V. cholerae 01 (incluido El Tor), S. Mukherjee propuso conjuntos de fagos, que posteriormente se complementaron con otros fagos en Rusia. Un conjunto de estos fagos (1-7) permite distinguir los fagotipos entre V. cholerae 0116. Para la identificación de V. cholerae El Tor toxigénico y no toxigénico, en lugar de HDF-3, HDF-4 y HDF-5, se proponen en Rusia los fagos CTX* (que lisan vibriones toxigénicos de El Tor) y CTX" (que lisan vibriones no toxigénicos de El Tor).

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Resistencia de los patógenos del cólera

Los vibrios del cólera sobreviven bien a bajas temperaturas; permanecen viables en hielo hasta por 1 mes; en agua de mar - hasta 47 días, en agua de río - de 3-5 días a varias semanas, en agua mineral hervida sobreviven por más de 1 año, en tierra - de 8 días a 3 meses, en heces frescas - hasta 3 días, en productos hervidos (arroz, fideos, carne, gachas, etc.) sobreviven por 2-5 días, en vegetales crudos - 2-4 días, en frutas - 1-2 días, en leche y productos lácteos - 5 días; cuando se almacena en frío, el período de supervivencia aumenta en 1-3 días; en lino contaminado con heces, sobreviven hasta 2 días, y en material húmedo - una semana. Los vibrios del cólera mueren dentro de los 5 minutos a una temperatura de 80 °C, e instantáneamente a 100 °C; son altamente sensibles a los ácidos; Mueren en 5-15 minutos bajo la influencia de la cloramina y otros desinfectantes. Son sensibles a la desecación y a la luz solar directa, pero sobreviven bien y durante mucho tiempo, e incluso se multiplican en cuerpos de agua abiertos y aguas residuales ricas en materia orgánica, con un pH alcalino y una temperatura superior a 10-12 °C. Son muy sensibles al cloro: una dosis de cloro activo de 0,3-0,4 mg/l de agua en 30 minutos proporciona una desinfección fiable contra los vibriones del cólera.

Vibrios patógenos para el ser humano que no pertenecen a la especie Vibrio Cholerae

El género Vibrio incluye más de 25 especies, de las cuales, además de V. cholerae, al menos ocho son capaces de causar enfermedades en humanos: V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. vulnificus, V. fluvialis, V. fumissii, V. mimicus, V. damsela y V. hollisae. Todos estos vibrios habitan mares y bahías. La infección se produce al nadar o al comer mariscos. Se ha encontrado que los vibrios coléricos y no coléricos pueden causar no solo gastroenteritis, sino también infecciones de heridas. Esta capacidad se ha encontrado en los grupos V. cholerae 01 y no 01, V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. mimicus, V. damsela y V. vulnificus. Causan procesos inflamatorios en los tejidos blandos cuando son dañados por el caparazón de animales marinos o cuando están en contacto directo con agua de mar infectada.

De los vibrios patógenos no coléricos enumerados, los de mayor interés práctico son V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. vulnificus y V. fluvialis.

V. parahaemolyticus, un vibrio parahemolítico, se aisló por primera vez en Japón en 1950 durante un gran brote de intoxicación alimentaria causado por el consumo de sardinas semisecas (la mortalidad fue del 7,5%). El agente causal pertenecía al género Vibrio por R. Sakazaki en 1963. Dividió las cepas estudiadas en dos especies: V. parahaemolyticus y V. alginolyticus. Ambas especies se encuentran en aguas marinas costeras y en sus habitantes, son halófilos (del griego hals, sal); a diferencia de los vibrios ordinarios, los halófilos no crecen en medios sin NaCl y se reproducen bien en altas concentraciones de este. La afiliación de especies de los vibrios halófilos está determinada por su capacidad para fermentar sacarosa, formar acetilmetilcarbinol y reproducirse en PV con 10 % de NaCl. Todas estas características son inherentes a la especie V. alginolyticus, pero están ausentes en V. parahaemolyticus.

El vibrio parahaemolítico tiene tres tipos de antígenos: antígenos H flagelares termolábiles, antígenos O termoestables que no se destruyen al calentar a 120 °C durante 2 horas y antígenos K de superficie que se destruyen al calentar. Los cultivos recién aislados de V. parahaemolyticus tienen antígenos K bien definidos que protegen a los vibrios vivos de la aglutinación por sueros O homólogos. Los antígenos H son los mismos para todas las cepas, pero los antígenos H de monotrichus difieren de los antígenos H de peritrichs. Según el antígeno O, V. parahaemolyticus se divide en 14 serogrupos. Dentro de los serogrupos, los vibrios se dividen en serotipos según los antígenos K, cuyo número total es 61. El esquema antigénico de V. parahaemolyticus se ha desarrollado solo para sus cepas aisladas de humanos.

La patogenicidad de V. parahaemolyticus se asocia con su capacidad para sintetizar hemolisina, que tiene propiedades enterotóxicas. Esta última se detecta utilizando el método de Kanagawa. Su esencia radica en el hecho de que V. parahaemolyticus, patógeno para humanos, causa hemólisis clara en agar sangre que contiene 7% de NaCl. En agar sangre que contiene menos del 5% de NaCl, la hemólisis es causada por muchas cepas de V. parahaemolyticus, y en agar sangre con 7% de NaCl, solo cepas con propiedades enteropatógenas. El vibrio parahaemolítico se encuentra en las costas de los mares Japonés, Caspio, Negro y otros. Provoca infecciones tóxicas transmitidas por los alimentos y enfermedades similares a la disentería. La infección se produce al comer mariscos crudos o semicrudos infectados con V. parahaemolyticus (pescado de mar, ostras, crustáceos, etc.).

Entre los ocho vibriones no coléricos mencionados, el más patógeno para los humanos es V. vulnificus, descrito por primera vez en 1976 como Beneckea vulnificus y posteriormente reclasificado como Vibrio vulnificus en 1980. Se encuentra frecuentemente en el agua de mar y sus habitantes, y causa diversas enfermedades humanas. Las cepas de V. vulnificus de origen marino y clínico no difieren entre sí ni fenotípica ni genéticamente.

Las infecciones de heridas causadas por V. vulnificus progresan rápidamente y conducen a la formación de tumores con posterior necrosis tisular, acompañada de fiebre, escalofríos, a veces dolor intenso y, en algunos casos, que requiere amputación.

Se ha descubierto que V. vulnificus produce exotoxina. Experimentos con animales han demostrado que el patógeno causa graves daños locales, con edema y necrosis tisular, seguidos de la muerte. Se está estudiando el papel de la exotoxina en la patogénesis de la enfermedad.

Además de las infecciones de heridas, V. vulnificus puede causar neumonía en víctimas de ahogamiento y endometritis en mujeres tras la exposición al agua de mar. La forma más grave de infección causada por V. vulnificus es la septicemia primaria asociada al consumo de ostras crudas (y posiblemente otros animales marinos). Esta enfermedad se desarrolla muy rápidamente: el paciente presenta malestar general, fiebre, escalofríos y postración, seguido de hipotensión grave, que es la principal causa de muerte (la tasa de mortalidad ronda el 50%).

V. fluvialis se describió por primera vez como patógeno de gastroenteritis en 1981. Pertenece a un subgrupo de vibriones no coléricos patógenos que poseen arginina dihidrolasa, pero carecen de netornitina y lisina descarboxilasas (V. fluvialis, V. furnissii, V. damsela, es decir, fenotípicamente similares a Aeromonas). V. fluvialis es un agente causal frecuente de gastroenteritis, que se acompaña de vómitos intensos, diarrea, dolor abdominal, fiebre y deshidratación grave o moderada. El principal factor patogénico es la enterotoxina.

Epidemiología del cólera

La principal fuente de infección es únicamente una persona (un paciente con cólera o un portador de vibrio), así como agua contaminada con ellos. Ningún animal en la naturaleza contrae cólera. La vía de infección es feco-oral. Vías de infección: a) la principal: a través del agua utilizada para beber, bañarse y para las necesidades domésticas; b) contacto doméstico y c) a través de los alimentos. Todas las grandes epidemias y pandemias de cólera se asociaron con el agua. Los vibrios del cólera tienen mecanismos adaptativos tales que aseguran la existencia de sus poblaciones tanto en el cuerpo humano como en ciertos ecosistemas de cuerpos de agua abiertos. La diarrea severa, causada por el vibrio del cólera, conduce a la limpieza de los intestinos de bacterias competidoras y contribuye a la propagación generalizada del patógeno en el medio ambiente, principalmente en aguas residuales y en cuerpos de agua abiertos donde se vierten. Una persona con cólera excreta el patógeno en grandes cantidades: de 100 millones a mil millones por ml de heces. Un portador de vibrio excreta entre 100 y 100 000 vibrios en 1 ml, lo que representa una dosis infecciosa de aproximadamente un millón de vibrios. La duración de la excreción del vibrio colérico en portadores sanos es de 7 a 42 días, y de 7 a 10 días en los recuperados. Una excreción más prolongada es extremadamente rara.

Una peculiaridad del cólera es que, tras su aparición, por lo general, no se produce una transmisión prolongada ni se forman focos endémicos estables. Sin embargo, como ya se indicó, debido a la contaminación de cuerpos de agua abiertos con aguas residuales que contienen grandes cantidades de sustancias orgánicas, detergentes y sal de mesa, en verano el vibrio colérico no solo sobrevive en ellos durante mucho tiempo, sino que incluso se multiplica.

De gran importancia epidemiológica es el hecho de que los vibriones del cólera del grupo 01, tanto toxigénicos como no toxigénicos, pueden persistir durante mucho tiempo en diversos ecosistemas acuáticos como formas no cultivadas. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa, se detectaron genes vct de formas no cultivadas de V. chokrae en diversas masas de agua de varios territorios endémicos de la CEI durante estudios bacteriológicos negativos.

El foco endémico del vibrio colérico de El Tor es Indonesia, se cree que la aparición de este culpable de la séptima pandemia desde allí está asociada con la expansión de los lazos económicos de Indonesia con el mundo exterior después de obtener su independencia, y la duración y el desarrollo vertiginoso de la pandemia, especialmente su segunda ola, fueron influenciados decisivamente por la falta de inmunidad al cólera y varios trastornos sociales en los países de Asia, África y América.

En caso de cólera, se adoptan una serie de medidas antiepidémicas, entre las cuales las principales y decisivas son la detección activa y oportuna y el aislamiento (hospitalización, tratamiento) de los pacientes en formas agudas y atípicas y de los portadores sanos de vibrio; se toman medidas para prevenir posibles vías de infección; se presta especial atención al suministro de agua (cloración del agua potable), al cumplimiento de las condiciones sanitarias e higiénicas en las empresas alimentarias, en las instituciones infantiles, en los lugares públicos; se lleva a cabo un control estricto, incluido el bacteriológico, sobre los cuerpos de agua abiertos, se lleva a cabo la inmunización de la población, etc.

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Síntomas del cólera

El período de incubación del cólera varía de varias horas a 6 días, siendo más frecuente de 2 a 3 días. Tras penetrar en el lumen del intestino delgado, los vibriones del cólera, debido a su movilidad y quimiotaxis con la mucosa, se dirigen al moco. Para atravesarlo, producen diversas enzimas: neuraminidasa, mucinasa, proteasas y lecitinasa, que destruyen las sustancias contenidas en el moco y facilitan su movimiento hacia las células epiteliales. Por adhesión, se unen al glicocáliz del epitelio y, al perder movilidad, comienzan a multiplicarse intensamente, colonizando las microvellosidades del intestino delgado (véase el recuadro a color, Fig. 101.2), produciendo simultáneamente una gran cantidad de exotoxina-colerógeno. Las moléculas de colerógeno se unen al monosialogangliósido Gni! Y penetran la membrana celular, donde activan el sistema de la adenilato ciclasa. La acumulación de AMPc provoca la hipersecreción de líquido, cationes y aniones Na, HCO3, Kl y Cl de los enterocitos, lo que provoca diarrea colérica, deshidratación y desalinización del organismo. Existen tres tipos de la enfermedad:

• una enfermedad diarreica deshidratante, violenta y grave que produce la muerte del paciente en pocas horas;
• curso menos severo, o diarrea sin deshidratación;
• evolución asintomática de la enfermedad (portación de vibrios).

En casos graves de cólera, los pacientes desarrollan diarrea, aumenta la frecuencia de las deposiciones, las heces se vuelven más abundantes, se vuelven acuosas, pierden su olor fecal y parecen caldo de arroz (un líquido turbio con residuos de moco y células epiteliales flotando en él). Luego se producen vómitos debilitantes, primero del contenido intestinal, y luego el vómito adquiere la apariencia de caldo de arroz. La temperatura del paciente desciende por debajo de lo normal, la piel se vuelve azulada, arrugada y fría: cólera álgido. Como resultado de la deshidratación, la sangre se espesa, se desarrolla cianosis, falta de oxígeno, la función renal se resiente agudamente, aparecen convulsiones, el paciente pierde el conocimiento y se produce la muerte. La tasa de mortalidad por cólera durante la séptima pandemia varió del 1,5% en los países desarrollados al 50% en los países en desarrollo.

La inmunidad postinfecciosa es fuerte y duradera, y las enfermedades recurrentes son poco frecuentes. La inmunidad es antitóxica y antimicrobiana, y se basa en anticuerpos (las antitoxinas persisten más que los anticuerpos antimicrobianos), células de memoria inmunitaria y fagocitos.

Diagnóstico de laboratorio del cólera

El método principal y decisivo para el diagnóstico del cólera es el bacteriológico. El material para el análisis del paciente son las heces y el vómito; las heces se examinan para detectar la presencia de vibriones; se toma una sección ligada del intestino delgado y la vesícula biliar para su análisis en personas fallecidas por cólera; del entorno externo, se examina con mayor frecuencia el agua de depósitos abiertos y las aguas residuales.

Al realizar un estudio bacteriológico se deben cumplir las tres condiciones siguientes:

• sembrar el material del paciente lo más rápidamente posible (el vibrio del cólera sobrevive en las heces durante un corto período de tiempo);
• el recipiente en el que se lleve el material no debe estar desinfectado con productos químicos ni contener trazas de ellos, ya que el vibrio colérico es muy sensible a ellos;
• eliminar la posibilidad de contaminación e infección de otros.

El cultivo se aísla según el siguiente esquema: siembra en PV, simultáneamente en MPA alcalino o cualquier medio selectivo (el TCBS es el mejor). Tras 6 horas, se examina la película formada en PV y, si es necesario, se transfiere a un segundo PV (la tasa de siembra del vibrio colérico en este caso aumenta un 10%). Desde el PV, se transfiere a MPA alcalino. Las colonias sospechosas (vítreas-transparentes) se transfieren para obtener un cultivo puro, que se identifica mediante sus propiedades morfológicas, culturales, bioquímicas y motilidad, y finalmente se tipifica mediante sueros aglutinantes de diagnóstico O-, OR-, Inaba y Ogawa, y fagos (HDF). Se han propuesto diversas opciones para el diagnóstico acelerado, siendo la mejor de ellas el método serológico luminiscente. Este permite detectar el vibrio colérico directamente en el material de prueba (o tras un cultivo preliminar en dos tubos de ensayo con 1% de PV, a uno de los cuales se añade el fago colérico) en un plazo de 1,5 a 2 horas. Para la detección acelerada del vibrio del cólera, el Instituto Médico de Nizhni Nóvgorod ha propuesto un conjunto de discos indicadores de papel que consta de 13 pruebas bioquímicas (oxidasa, indol, ureasa, lactosa, glucosa, sacarosa, manosa, arabinosa, manitol, inositol, arginina, ornitina, lisina), que permiten diferenciar los representantes del género Vibrio de los géneros Aeromonas, Plesiomonas, Pseudomonas, Comamonas y de la familia Enterobacteriaceae. Para la detección rápida del vibrio del cólera en heces y en objetos ambientales, se puede utilizar la RPGA con un diagnóstico de anticuerpos. Para detectar formas no cultivadas del vibrio del cólera en objetos ambientales, se utiliza únicamente el método de reacción en cadena de la polimerasa.

En caso de aislamiento de V. cholerae no perteneciente al grupo Ol, su tipificación debe realizarse utilizando los sueros aglutinantes correspondientes de otros serogrupos. El aislamiento de V. cholerae no perteneciente al grupo Ol de un paciente con diarrea (incluida la diarrea similar al cólera) requiere las mismas medidas antiepidémicas que en el caso del aislamiento de V. cholerae perteneciente al grupo Ol. De ser necesario, se determina la presencia de los genes de patogenicidad ctxAB, tcp, toxR y hap en dichos vibrios mediante PCR.

El diagnóstico serológico del cólera es de carácter auxiliar. Para ello, se puede utilizar la reacción de aglutinación, pero es mejor determinar el título de anticuerpos vibriocidas o antitoxinas (los anticuerpos contra el cólera se determinan mediante enzimoinmunoensayo o inmunofluorescencia).

Diagnóstico de laboratorio de vibrios no coléricos patógenos

El principal método de diagnóstico de enfermedades causadas por vibrios patógenos no coléricos es bacteriológico utilizando medios selectivos como TCBS, MacConkey, etc. La pertenencia del cultivo aislado al género Vibrio se determina en base a características clave de las bacterias de este género.

Tratamiento del cólera

El tratamiento de los pacientes con cólera debe consistir principalmente en la rehidratación y la restauración del metabolismo hidrosalino. Para ello, se recomienda utilizar soluciones salinas, por ejemplo, con la siguiente composición: NaCl - 3,5; NaHCO3 - 2,5; KCl - 1,5 y glucosa - 20,0 g por litro de agua. Este tratamiento, con base patogénica, en combinación con una terapia antibiótica racional, permite reducir la tasa de mortalidad por cólera al 1 % o menos.

Prevención específica del cólera

Para crear inmunidad artificial, se propuso una vacuna contra el cólera, que incluía una elaborada con cepas inactivadas de Inaba y Ogawa; un toxoide colérico de uso subcutáneo y una vacuna química bivalente enteral compuesta por anatoxina y antígenos somáticos de los serotipos Inaba y Ogawa, dado que no se genera inmunidad cruzada. Sin embargo, la duración de la inmunidad posvacunal no supera los 6-8 meses, por lo que las vacunaciones se realizan únicamente según indicaciones epidemiológicas. La profilaxis con antibióticos ha demostrado su eficacia en focos de cólera, en particular la tetraciclina, a la que el vibrio colérico es altamente sensible. Se pueden utilizar otros antibióticos eficaces contra V. cholerae con el mismo fin.