Colestasis: tratamiento

Tratamiento farmacológico para la colestasis

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Tratamiento del prurito

Drenaje de las vías biliares. El prurito en pacientes con obstrucción biliar desaparece o disminuye significativamente 24-48 horas después del drenaje externo o interno de la vía biliar.

Cholestiramina. Cuando esta resina de intercambio iónico se utiliza en pacientes con obstrucción biliar parcial, la picazón desaparece después de 4-5 días. Se supone que la colestiramina reduce la picazón, las sales biliares en el lumen intestinal y la eliminación de ellos de las heces, pero el mecanismo de acción es sólo una estimación, ya que la causa del prurito en la colestasis sigue siendo poco clara. Cuando se toma colestiramina en una dosis de 4 g (1 sobre) antes y después del desayuno, la apariencia del medicamento en el duodeno coincide con las contracciones de la vesícula biliar. Si es necesario, es posible un aumento adicional de la dosis (4 g antes de la cena y la cena). La dosis de mantenimiento generalmente es de 12 g / día. La droga puede causar náuseas y aversión a ella. El uso del medicamento es especialmente eficaz para combatir la picazón en pacientes con cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, atresia y estenosis del conducto biliar. Hay una disminución en el nivel de ácidos biliares y colesterol en el suero, una disminución o desaparición del xanth.

La colestiramina aumenta el contenido de grasa en las heces incluso en personas sanas. Es necesario usar el medicamento en dosis mínimas efectivas. Posible desarrollo de hipoprotrombinemia debido al deterioro de la absorción de vitamina K, que es una indicación de su inyección intramuscular.

La colestiramina puede unir calcio, otras vitaminas liposolubles y medicamentos implicados en la circulación enterohepática, especialmente la digitoxina. La colestiramina y otras drogas deben tomarse por separado.

El ácido ursodesoxicólico (13-15 mg / kg por día) puede reducir el prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria debido a la acción colerética o una disminución en la formación de ácidos biliares tóxicos. El uso de ácido ursodesoxicólico se acompaña de una mejora en los índices bioquímicos en la colestasis inducida por fármacos, pero no se ha demostrado el efecto antipruriginoso del fármaco en diversas condiciones colestásicas.

Medicación del prurito

Tradicional	Cholestiramina
Efecto no permanente	Antihistamínicos; ácido ursodesoxicólico; fenobarbital
Necesita precaución	Rifampicina
La eficiencia está siendo estudiada	Naloxona, nalmefeno; ondansetron;

S-adenosilmetionina; propofol

Los antihistamínicos se usan solo por su efecto sedante.

El fenobarbital puede reducir la picazón en pacientes que son resistentes a otros tipos de tratamiento.

El antagonista de opiáceos naloxona, de acuerdo con un ensayo controlado aleatorizado, redujo el picor con la administración intravenosa, pero el fármaco no es adecuado para el uso a largo plazo. Se obtuvieron resultados alentadores con el antagonista oral de los opiáceos nalmefenos. Se esperan los resultados de más estudios controlados; actualmente no hay formas comerciales de la droga.

Un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina, ondansetrón tipo 3 , condujo a una reducción del prurito en un estudio aleatorizado. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento y cambios en muestras funcionales de hígado. Se necesitan más estudios de este medicamento.

La droga hipnótica para la administración intravenosa de propofol redujo la picazón en el 80% de los pacientes. El efecto fue estudiado solo con una aplicación corta.

La S-adenosil-L-metionina, que mejora la fluidez de las membranas y proporciona antioxidantes y muchos otros efectos, se usa para tratar la colestasis. Los resultados del tratamiento son contradictorios, el uso del medicamento no va más allá de los estudios experimentales.

La rifampicina (300-450 mg / día) reduce el picor durante 5-7 días, lo que puede deberse a la inducción de enzimas o a la inhibición de la captura de ácidos biliares. Los posibles efectos secundarios incluyen la formación de cálculos en la vesícula biliar, una disminución en el nivel de 25-OH-colecalciferol, el efecto sobre el metabolismo de los medicamentos y la aparición de microflora resistente a los antibióticos. La seguridad del uso a largo plazo de la rifampicina aún no se ha establecido, por lo que es necesario un tratamiento cuidadoso de los pacientes y la observación para tratar este medicamento.

Esteroides Los glucocorticoides reducen la picazón, pero esto empeora significativamente la condición del tejido óseo, especialmente en mujeres posmenopáusicas.

La metiltestosterona a una dosis de 25 mg / día reduce sublingualmente el picor durante 7 días y se usa en hombres. Los esteroides anabólicos, como el estanazolol (5 mg / día), tienen un efecto menos virilizante con la misma eficacia. Estos medicamentos aumentan la ictericia y pueden causar colestasis intrahepática en personas sanas. No tienen ningún efecto sobre la función hepática, pero deben usarse solo con prurito cutáneo refractario y en dosis efectivas mínimas.

La plasmaféresis se utiliza para el picor refractario, combinado con hipercolesterolemia y neuropatía xantomatosa. El procedimiento da un efecto temporal, es costoso y lleva mucho tiempo.

Fototerapia. La irradiación UV durante 9-12 minutos al día puede reducir el picor y la pigmentación.

El trasplante de hígado puede ser el único tratamiento para algunos pacientes con picazón cutánea refractaria.

Descompresión de Biliardia

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico o conservador están determinadas por la causa de la obstrucción y la condición del paciente. Con coledocolitiasis recurrir a la papillosfinterotomía endoscópica y la eliminación de la piedra. Cuando se obstruye el tracto biliar con un tumor maligno, se considera que los pacientes quirúrgicos son resecables. Si el tratamiento quirúrgico es imposible y se extirpa el tumor, los conductos biliares se drenan con una endoprótesis, que se instala por vía endoscópica o, si no tiene éxito, por vía percutánea. Una alternativa es la imposición de anastomosis bioliodigestivas. La elección del método de tratamiento depende de la condición del paciente y las capacidades técnicas.

Preparación del paciente para cualquiera de estos tipos de tratamiento es importante desde el punto de vista de la prevención de complicaciones, incluyendo insuficiencia renal, se observaron en el 5-10% de los pacientes, y sepsis. Los trastornos de la coagulación de la sangre pueden corregir la administración parenteral de vitamina K. Para la prevención de la deshidratación y la hipotensión, que puede conducir a necrosis tubular aguda, se inyecta líquido (normalmente 0,9% de solución de cloruro de sodio) y controlar el equilibrio de agua. El manitol se usa para mantener la función renal , pero antes de usarlo, el paciente no debe estar deshidratado. Los resultados de estudios recientes generan dudas sobre la efectividad del manitol. La función renal anormal después de la operación puede deberse en parte a la circulación de la endotoxina, que se absorbe intensamente en el intestino. Para reducir la absorción de la endotoxina prescrito dentro de ácido o lactulosa desoxicólico, que aparentemente evita la lesión renal en el postoperatorio. Estas drogas son ineficaces en casos donde la falla renal estuvo presente antes de la cirugía.

Para reducir el riesgo de complicaciones sépticas después de la cirugía y las manipulaciones médico-diagnósticas, prescribir antibióticos. La duración del tratamiento después de las manipulaciones depende de la forma en que se marquen los signos de complicaciones sépticas y el éxito de la descompresión biliar.

Los factores importantes que determinan la alta frecuencia de las complicaciones postoperatorias y la mortalidad son hematocrito línea de base de 30% o por debajo de, el nivel de bilirrubina más de 200 micromol / l (12 mg%) y la obstrucción del cáncer del tracto biliar. Disminución expresó la ictericia antes de la cirugía endoscópica posible mediante drenaje biliar externo percutáneo o artroplastia, pero no la eficacia de estos tratamientos se confirmó en un ensayo controlado aleatorio.

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Dieta con colestasis

Un problema particular es la deficiencia de sales biliares en la luz del intestino. Las recomendaciones dietéticas incluyen la ingesta adecuada de proteínas y el mantenimiento de la ingesta calórica necesaria de los alimentos. En presencia de esteatorrea, la ingesta de grasas neutras que son mal toleradas, absorción de calcio insuficientemente absorbida y alterada, se limita a 40 g / día. Una fuente adicional de grasas puede ser triglicéridos con una longitud de cadena promedio (TCS) en forma de una emulsión (por ejemplo, un batido). El TCS se digiere y se absorbe como ácidos grasos libres incluso en ausencia de ácidos biliares en la luz del intestino. Una cantidad significativa de TCS está contenida en la preparación "Scientific Hospital Supplies Ltd, Gran Bretaña" y aceite de coco para freír y ensaladas. También se necesita un suplemento de calcio adicional.

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El tratamiento de la colestasis crónica

• Grasas dietéticas (con la presencia de esteatorrea)
• Restricción de grasas neutras (40 g / día)
• Entrada adicional TSTS (hasta 40 g / día)
• Vitaminas liposolubles *
  • Interior: K (10 mg / día), A (25,000 UI / día), D (400-4000 UI / día).
  • intramuscularmente: K (10 mg una vez al mes), A (100,000 IU 3 veces al mes), D (100,000 IU una vez al mes).
• Calcio: leche descremada, calcio en el interior.

* La dosis inicial y la vía de administración dependen de la gravedad de la hipovitaminosis, la gravedad de la colestasis y la presencia de quejas; dosis de mantenimiento - sobre la efectividad del tratamiento.

En la colestasis aguda, un aumento en el tiempo de protrombina puede indicar la presencia de hipovitaminosis K. Se recomienda la administración parenteral de vitamina K a una dosis de 10 mg / día durante 2-3 días; El tiempo de protrombina normalmente se normaliza después de 1-2 días.

En la colestasis crónica, controle el tiempo de protrombina, así como el nivel de vitaminas A y D en el suero. Si es necesario, la terapia de sustitución con vitaminas A, D y K debe realizarse por vía oral o parenteral, según la gravedad de la hipovitaminosis, la presencia de ictericia y esteatorrea, y la efectividad del tratamiento. Si es imposible determinar el nivel de vitaminas en el suero, la terapia de sustitución se lleva a cabo empíricamente, especialmente si hay ictericia. La fácil formación de moretones implica una deficiencia de protrombina y vitamina K.

La alteración de la visión crepuscular es más fácil de corregir con la ingesta oral de vitamina A que con la administración intramuscular. La vitamina E no se absorbe, en este sentido, los niños con colestasis crónica necesitan inyección parenteral de acetato de tocoferol a una dosis de 10 mg / día. En otros casos, es posible la administración oral en una dosis de 200 mg / día.

Tratamiento de lesiones óseas en colestasis

La osteopenia con enfermedades colestásicas se manifiesta principalmente por osteoporosis. La alteración de la absorción de vitamina D con el desarrollo de osteomalacia es menos típica. Es necesario controlar el nivel de 25-hidroxivitamina D en el suero y la densitometría, que determina la gravedad de la osteopenia.

Cuando se diagnostica hipovitaminosis, se prescribe a D una terapia de reemplazo a una dosis de 50,000 UI de vitamina D por vía oral 3 veces por semana o 100,000 UI por vía intramuscular una vez al mes. Si el nivel de vitamina D oral en el suero no está normalizado, es necesario un aumento en la dosis o la administración parenteral de la vitamina. En presencia de ictericia o un curso prolongado de colestasis sin ictericia, es aconsejable una ingesta preventiva de vitamina D; si es imposible determinar la concentración de vitamina en el suero, el tratamiento preventivo se prescribe empíricamente. En condiciones en las que el nivel de vitamina D en el suero no está controlado, la vía de administración parenteral es preferible a la administración oral.

En el tratamiento de la osteomalacia con el tratamiento sintomático de elección es la administración oral o parenteral de 1,25-dihidroxivitamina D ₃ - extremadamente metabolito biológicamente activa de la vitamina D que tiene una vida media corta. Como alternativa, _{se usa} la-vitamin D ₃, pero su actividad metabólica se manifiesta solo después de la 25-hidroxilación en el hígado.

El problema de prevenir la osteoporosis en la colestasis crónica se ha estudiado en un pequeño número de estudios. La dieta debe equilibrarse con la adición de calcio. La dosis diaria de calcio debe ser de al menos 1,5 g en forma de gluconato de calcio o calcio soluble. Se recomienda a los pacientes tomar leche desnatada, permanecer dosificado al sol o irradiación UV. Es necesario aumentar la actividad física, incluso con osteopenia severa (en estos casos se recomiendan cargas moderadas, complejos de ejercicios especiales).

Debe evitar tomar corticosteroides, que empeoran el curso de la osteoporosis. En mujeres posmenopáusicas, se recomienda la terapia de reemplazo de estrógenos. En un pequeño grupo de pacientes con cirrosis biliar primaria, en comparación con el tratamiento con estrógenos, no hubo aumento en la colestasis y se observó una tendencia a disminuir la pérdida ósea.

Las ventajas de utilizar bisfosfonatos y calcitonina en lesiones óseas en pacientes con colestasis no se han establecido. En los pacientes con cirrosis biliar primaria en un pequeño estudio mostró un aumento en la densidad ósea en el tratamiento de fluoruro, pero los ensayos más grandes reducen se observó la frecuencia de fracturas en la osteoporosis postmenopáusica, y la eficacia de estos fármacos sigue siendo controvertido.

Para el dolor intenso en los huesos, la administración intravenosa de calcio (15 mg / kg por día en forma de gluconato de calcio en 500 ml de una solución de glucosa al 5% durante 4 horas) es efectiva diariamente durante aproximadamente 7 días. Si es necesario, repita el tratamiento.

Después del trasplante de hígado, el daño al tejido óseo se agrava, por lo que es necesario continuar el tratamiento con calcio y vitamina D.

En la actualidad, no existe un tratamiento específico para el dolor causado por la reacción perióstica. Por lo general, se usan analgésicos. Con la artropatía, la fisioterapia puede ser efectiva.