Colestasis - Tratamiento

Tratamiento farmacológico de la colestasis

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Tratamiento del picor

Drenaje de la vía biliar. El prurito en pacientes con obstrucción biliar desaparece o se reduce significativamente entre 24 y 48 horas después del drenaje externo o interno de la vía biliar.

Colestiramina. Cuando se utiliza esta resina de intercambio iónico en pacientes con obstrucción biliar parcial, el prurito desaparece al cabo de 4-5 días. Se supone que la colestiramina reduce el prurito al unirse a las sales biliares en la luz intestinal y eliminarlas con las heces, pero este mecanismo de acción es solo hipotético, ya que la causa del prurito en la colestasis no está clara. Al tomar colestiramina en dosis de 4 g (1 sobre) antes y después del desayuno, la aparición del fármaco en el duodeno coincide con las contracciones de la vesícula biliar. Si es necesario, se puede aumentar la dosis (4 g antes del almuerzo y la cena). La dosis de mantenimiento suele ser de 12 g/día. El fármaco puede causar náuseas y aversión. Su uso es especialmente eficaz para combatir el prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, atresia y estenosis de las vías biliares. Se observa una disminución del nivel de ácidos biliares y colesterol en el suero, una disminución o desaparición de los xantomas.

La colestiramina aumenta el contenido de grasa en las heces incluso en personas sanas. Es necesario usar el fármaco en dosis mínimas efectivas. Puede desarrollarse hipoprotrombinemia debido al deterioro de la absorción de vitamina K, lo cual indica su administración intramuscular.

La colestiramina puede unirse al calcio, a otras vitaminas liposolubles y a fármacos que intervienen en la circulación enterohepática, especialmente la digitoxina. La colestiramina y otros fármacos deben tomarse por separado.

El ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg al día) puede reducir el prurito en pacientes con cirrosis biliar primaria debido a su efecto colerético o a la disminución de la formación de ácidos biliares tóxicos. El uso de ácido ursodesoxicólico se asocia con una mejoría de los parámetros bioquímicos en la colestasis inducida por fármacos, pero no se ha demostrado su efecto antipruriginoso en diversas afecciones colestásicas.

Tratamiento medicinal del picor

Tradicional	Colestiramina
El efecto no es permanente.	Antihistamínicos; ácido ursodesoxicólico; fenobarbital
Requiere precaución	Rifampicina
Se está estudiando la eficiencia	Naloxona, nalmefeno; ondansetrón;

S-adenosilmetionina; propofol

Los antihistamínicos se utilizan únicamente por su efecto sedante.

El fenobarbital puede reducir el prurito en pacientes resistentes a otros tratamientos.

En un ensayo controlado aleatorizado, se ha demostrado que el antagonista opiáceo naloxona reduce el prurito al administrarse por vía intravenosa, pero no es adecuado para uso a largo plazo. El antagonista opiáceo oral nalmefeno ha mostrado resultados alentadores. Se esperan los resultados de otros ensayos controlados; actualmente no existe una formulación comercial disponible.

El ondansetrón, antagonista del receptor de 5-hidroxitriptamina tipo 3, redujo el prurito en un ensayo aleatorizado. Los efectos secundarios incluyen estreñimiento y alteraciones en las pruebas de función hepática. Se requieren más estudios sobre este fármaco.

El propofol, un hipnótico intravenoso, redujo el prurito en el 80 % de los pacientes. Su efecto se estudió únicamente con un uso a corto plazo.

La S-adenosil-L-metionina, que mejora la fluidez de la membrana y posee efectos antioxidantes y otros muchos, se utiliza para tratar la colestasis. Los resultados del tratamiento son contradictorios, y su uso actualmente no va más allá de los estudios experimentales.

La rifampicina (300-450 mg/día) reduce el prurito durante 5-7 días, lo cual puede deberse a la inducción enzimática o a la inhibición de la captación de ácidos biliares. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen la formación de cálculos biliares, la disminución de los niveles de 25-OH-colecalciferol, los efectos sobre el metabolismo de fármacos y la aparición de microflora resistente a los antibióticos. Aún no se ha establecido la seguridad del uso a largo plazo de la rifampicina, por lo que es necesario un cuidadoso control y selección de pacientes para el tratamiento con este fármaco.

Esteroides: Los glucocorticoides reducen la picazón, pero también empeoran significativamente el tejido óseo, especialmente en mujeres posmenopáusicas.

La metiltestosterona, 25 mg/día por vía sublingual, reduce el prurito durante 7 días y se utiliza en hombres. Los esteroides anabólicos como el estanazolol (5 mg/día) tienen un efecto virilizante menor, con la misma eficacia. Estos fármacos aumentan la ictericia y pueden causar colestasis intrahepática en personas sanas. No afectan la función hepática, pero deben utilizarse solo para el prurito refractario y en las dosis mínimas efectivas.

La plasmaféresis se utiliza para el prurito refractario asociado con la hipercolesterolemia y la neuropatía xantomatosa. El procedimiento proporciona un efecto temporal, es costoso y laborioso.

Fototerapia: la irradiación UV durante 9 a 12 minutos diarios puede reducir la picazón y la pigmentación.

El trasplante de hígado puede ser el único tratamiento para algunos pacientes con prurito refractario.

Descompresión biliar

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico o conservador se determinan según la causa de la obstrucción y el estado del paciente. En caso de coledocolitiasis, se utiliza la papilosfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos. En caso de obstrucción biliar por un tumor maligno en pacientes operables, se evalúa su resecabilidad. Si el tratamiento quirúrgico y la extirpación del tumor son imposibles, se drenan las vías biliares mediante una endoprótesis instalada endoscópicamente o, si no tiene éxito, por vía percutánea. Una alternativa es la imposición de anastomosis biliodigestivas. La elección del método de tratamiento depende del estado del paciente y de sus capacidades técnicas.

La preparación del paciente para cualquiera de estos tratamientos es importante para prevenir complicaciones, incluyendo la insuficiencia renal, que ocurre en el 5-10% de los pacientes, y la sepsis. Los trastornos de la coagulación sanguínea se corrigen con vitamina K parenteral. Para prevenir la deshidratación y la hipotensión arterial, que pueden conducir a una necrosis tubular aguda, se administran líquidos intravenosos (generalmente una solución de cloruro de sodio al 0,9%) y se monitorea el equilibrio hídrico. El manitol se utiliza para mantener la función renal, pero el paciente no debe deshidratarse antes de su uso. Estudios recientes han puesto en duda la eficacia del manitol. La disfunción renal postoperatoria puede deberse en parte a la endotoxina circulante, que se absorbe intensamente en el intestino. Para reducir la absorción de endotoxina, se administran ácido desoxicólico o lactulosa por vía oral, que aparentemente previenen el daño renal en el período postoperatorio. Estos medicamentos son ineficaces en los casos en que existía insuficiencia renal antes de la cirugía.

Para reducir el riesgo de complicaciones sépticas tras las operaciones, tratamientos y manipulaciones diagnósticas, se prescriben antibióticos con antelación. La duración del tratamiento después de las manipulaciones depende de la intensidad de los signos de complicaciones sépticas y del éxito de la descompresión biliar.

Entre los factores importantes que determinan una alta mortalidad y tasas de complicaciones postoperatorias se incluyen un hematocrito basal igual o inferior al 30 %, niveles de bilirrubina superiores a 200 μmol/L (12 mg %) y obstrucción biliar por un tumor maligno. La ictericia preoperatoria grave puede reducirse mediante drenaje biliar externo percutáneo o endoprótesis endoscópicas, pero la eficacia de estos procedimientos no se ha confirmado en ensayos controlados aleatorizados.

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Dieta para la colestasis

Un problema aparte es la deficiencia de sales biliares en la luz intestinal. Las recomendaciones dietéticas incluyen una ingesta adecuada de proteínas y el mantenimiento del contenido calórico necesario de los alimentos. En presencia de esteatorrea, la ingesta de grasas neutras, que son mal toleradas, se absorben insuficientemente y dificultan la absorción de calcio, se limita a 40 g/día. Una fuente adicional de grasas pueden ser los triglicéridos de cadena media (MCT) en forma de emulsión (p. ej., un batido). Los MCT se digieren y absorben como ácidos grasos libres incluso en ausencia de ácidos biliares en la luz intestinal. Una cantidad significativa de MCT se encuentra en el medicamento "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Reino Unido) y en el aceite de coco para freír y ensaladas. También es necesaria una ingesta adicional de calcio.

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Tratamiento de la colestasis crónica

• Grasas dietéticas (si hay esteatorrea)
• Limitación de grasas neutras (40 g/día)
• Ingesta adicional de MCT (hasta 40 g/día)
• Vitaminas liposolubles*
  • vía oral: K (10 mg/día), A (25.000 UI/día), D (400-4000 UI/día).
  • intramuscular: K (10 mg una vez al mes), A (100.000 UI 3 veces al mes), D (100.000 UI una vez al mes).
• Calcio: leche desnatada, calcio tomado por vía oral.

* Las dosis iniciales y la vía de administración dependen de la gravedad de la hipovitaminosis, la gravedad de la colestasis y la presencia de molestias; las dosis de mantenimiento, de la eficacia del tratamiento.

En la colestasis aguda, un aumento del tiempo de protrombina puede indicar la presencia de hipovitaminosis K. Se recomienda la administración parenteral de vitamina K a una dosis de 10 mg/día durante 2-3 días; el tiempo de protrombina suele normalizarse en 1-2 días.

En la colestasis crónica, se debe monitorizar el tiempo de protrombina y las concentraciones séricas de vitaminas A y D. De ser necesario, se debe administrar terapia de reemplazo de vitaminas A, D y K por vía oral o parenteral, según la gravedad de la hipovitaminosis, la presencia de ictericia y esteatorrea, y la eficacia del tratamiento. Si no se pueden determinar las concentraciones séricas de vitaminas, se administra terapia de reemplazo empíricamente, especialmente en presencia de ictericia. La propensión a la formación de hematomas sugiere deficiencia de protrombina y vitamina K.

La alteración de la visión crepuscular se corrige mejor con la administración oral de vitamina A que con la intramuscular. La vitamina E no se absorbe, por lo que los niños con colestasis crónica requieren la administración parenteral de acetato de tocoferol en dosis de 10 mg/día. En otros casos, es posible la administración oral en dosis de 200 mg/día.

Tratamiento de las lesiones óseas en la colestasis

La osteopenia en las enfermedades colestásicas se manifiesta principalmente por osteoporosis. La absorción deficiente de vitamina D, con desarrollo de osteomalacia, es menos frecuente. Es necesario monitorizar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D y realizar una densitometría para determinar el grado de osteopenia.

Si se detecta hipovitaminosis D, se prescribe terapia de reemplazo a una dosis de 50.000 UI de vitamina D por vía oral 3 veces por semana o 100.000 UI por vía intramuscular una vez al mes. Si el nivel sérico de vitamina D no se normaliza con la administración oral, es necesario un aumento de la dosis o la administración parenteral de la vitamina. En presencia de ictericia o una colestasis de larga evolución sin ictericia, se aconseja la administración profiláctica de vitamina D; si es imposible determinar la concentración sérica de la vitamina, se prescribe tratamiento profiláctico empíricamente. En condiciones donde el nivel sérico de vitamina D no está controlado, la vía de administración parenteral es preferible a la vía oral.

En el tratamiento de la osteomalacia sintomática, el tratamiento de elección es la administración oral o parenteral de 1,25-dihidroxivitamina D₃ _, un metabolito biológicamente muy activo de la vitamina D con una vida media corta. Una alternativa es la α-vitamina D₃ _, pero su actividad metabólica solo es evidente tras la 25-hidroxilación en el hígado.

La prevención de la osteoporosis en la colestasis crónica se ha estudiado en un número reducido de estudios. La dieta debe ser equilibrada con suplementos de calcio. La dosis diaria de calcio debe ser de al menos 1,5 g en forma de calcio soluble o gluconato de calcio. Se recomienda a los pacientes beber leche desnatada y una exposición moderada al sol o a la radiación UV. Es necesario aumentar la actividad física, incluso en casos de osteopenia grave (en estos casos, se recomiendan cargas moderadas y programas de ejercicio específicos).

Se deben evitar los corticosteroides, que agravan la osteoporosis. En mujeres posmenopáusicas, se recomienda la terapia de reemplazo estrogénico. En un pequeño grupo de pacientes con cirrosis biliar primaria, la terapia estrogénica no aumentó la colestasis y se observó una tendencia a reducir la pérdida ósea.

No se ha demostrado ningún beneficio de los bifosfonatos y la calcitonina en el tratamiento de la enfermedad ósea en pacientes con colestasis. En pacientes con cirrosis biliar primaria, un pequeño estudio mostró un aumento de la densidad ósea con el tratamiento con flúor, pero estudios más amplios no han demostrado una reducción de las fracturas en la osteoporosis posmenopáusica, y la eficacia de estos fármacos sigue siendo controvertida.

Para el dolor óseo intenso, la administración intravenosa de calcio (15 mg/kg al día como gluconato de calcio en 500 ml de solución de glucosa al 5% durante 4 horas) diariamente durante aproximadamente 7 días es eficaz. Si es necesario, se repite el tratamiento.

Después del trasplante de hígado, el daño del tejido óseo empeora, por lo que es necesario continuar el tratamiento con preparados de calcio y vitamina D.

Actualmente no existe un tratamiento específico para el dolor causado por la reacción perióstica. Se utilizan habitualmente analgésicos. La fisioterapia puede ser eficaz en casos de artropatía.