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Coma hepático.
Último revisado: 07.07.2025
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El coma hepático es la afección más grave diagnosticada en la encefalopatía hepática (EH). Se entiende por EH todo el espectro de trastornos neuropsiquiátricos que se desarrollan en caso de insuficiencia hepatocelular o derivación sanguínea portosistémica.
¿Cómo se desarrolla el coma hepático?
En la patogénesis de la encefalopatía y el coma hepático, se distinguen dos mecanismos principales: el efecto de las neurotoxinas endógenas y el desequilibrio de aminoácidos, que conduce al desarrollo de edema y trastornos funcionales de la astroglia. Entre las neurotoxinas, el amoníaco es de gran importancia, ya que se forma cuando disminuye la síntesis de urea y glutamina en el hígado, así como durante la derivación portosistémica de la sangre. El amoníaco no ionizado penetra la barrera hematoencefálica (BHE) hacia el cerebro, inhibiendo la síntesis de ATP y estimulando el transporte de aminoácidos aromáticos. Estos cambios conducen a un aumento de la afinidad de los receptores postsinápticos de serotonina 5-HT1.
El desequilibrio de aminoácidos se caracteriza por un aumento en el contenido sanguíneo de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina) y una disminución en el nivel de aminoácidos de cadena lateral ramificada (valina, leucina, isoleucina). La penetración de aminoácidos aromáticos en el cerebro provoca la formación de falsos transmisores estructuralmente similares a la noradrenalina y la dopamina (beta-feniletanolamina y octopamina).
Síntomas del coma hepático
Los signos clínicos del coma hepático son la falta de conciencia y de reacciones a señales sonoras, estímulos dolorosos, así como la falta de respuesta pupilar a la luz.
Tratamiento del coma hepático
Tratamiento sin medicamentos
Se recomienda a los pacientes con insuficiencia hepática seguir una dieta con restricción proteica de 0,6 g/kg al día para reducir la formación de amoníaco y garantizar un aporte energético suficiente [130-150 kcal/(kg x día)]. El cumplimiento de las recomendaciones médicas reduce la intensidad de los procesos catabólicos y, en consecuencia, la gravedad de la hiperamonemia.
En ausencia de contraindicaciones para la nutrición enteral (ausencia de sangrado gastrointestinal y varices esofágicas grado IV) se utiliza la administración por sonda de mezclas (Hepatic Aid, Stresstein, Travasorb Hepatic y algunas otras).
La nutrición parenteral debe incluir soluciones que contengan aminoácidos de cadena ramificada (por ejemplo, aminosteril-H-hepa, aminoplasmal-hepa, hepasol A).
Tratamiento farmacológico del coma hepático
La base del tratamiento del coma hepático es la implementación de un conjunto general de medidas terapéuticas destinadas a mantener las funciones vitales del organismo y tomar medicamentos que reduzcan la formación de amoníaco, mejoren su neutralización y unión.
La lactulosa es el fármaco más conocido y ampliamente utilizado que ayuda a reducir la formación de amoníaco en el colon (para más información, véase el tratamiento de la encefalopatía hepática). Si no es posible administrar el fármaco por vía oral, se prescriben enemas de lactulosa 1 o 2 veces al día (las dosis para enemas y administración oral son las mismas). Se añade una parte de jarabe de lactulosa a tres partes de agua.
Se prescriben medicamentos antibacterianos de amplio espectro en dosis terapéuticas estándar para reducir la formación de toxinas, incluido el amoníaco, en el colon.
El aspartato de ornitina (OA) (hepa-merz) y la ornitina-α-cetoglutarato (ornitina-α-KG) mejoran la desintoxicación de amoníaco en el hígado. Hepa-merz se prescribe en dosis de 2 a 6 g/día por vía intramuscular, de 2 a 10 g/día por vía intravenosa (jet-stream) o de 10 a 50 g/día por vía intravenosa (goteo intravenoso). El fármaco se diluye previamente en 500 ml de solución para infusión; la velocidad máxima de infusión es de 5 g/h.
El benzoato de sodio se une al amoníaco en la sangre para formar ácido hipúrico y activa el intercambio de glutamato por benzoato en los hepatocitos perivenosos. Se prescribe por vía oral en una dosis de 250 mg/kg al día; para adultos, de 2 a 5 g/día en 3 a 6 dosis. El fenilacetato de sodio, que también tiene la capacidad de unirse al amoníaco, se utiliza a menudo adicionalmente en una dosis de 250 mg/kg al día en 3 a 6 dosis; la dosis máxima del fármaco es de 100 ml.
El flumazenil reduce los procesos inhibitorios del sistema nervioso central. En caso de coma hepático, el fármaco se administra por vía intravenosa mediante chorro de aire a una dosis de 0,2-0,3 mg, luego por goteo a una dosis de 5 mg/hora, y finalmente a una dosis oral de 50 mg/día.
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