¿Cómo se transmite la hepatitis B?

La hepatitis B es una infección antroponótica: la única fuente de infección es el ser humano. El principal reservorio son los portadores sanos del virus; los pacientes con formas agudas y crónicas de la enfermedad tienen menor importancia.

En la actualidad, según datos incompletos, en el mundo hay unos 350 millones de portadores del virus, incluidos más de 5 millones que viven en Rusia.

La prevalencia de la portación "sana" varía según el territorio. Se suele distinguir entre territorios con baja (menos del 1%) tasa de portación del virus en la población: EE. UU., Canadá, Australia, Europa Central y del Norte; con una media (6-8%): Japón, países mediterráneos, África sudoccidental; y con una alta (20-50%): África tropical, islas de Oceanía, Sudeste Asiático, Taiwán.

En la CEI, el número de portadores del virus también fluctúa considerablemente. Se registra un gran número de portadores en Asia Central, Kazajistán, Siberia Oriental y Moldavia (alrededor del 10-15%); en Moscú, los Estados Bálticos y Nizhni Nóvgorod (2,5-1,5%). La frecuencia de detección de marcadores de infección por VHB en niños es mayor que en adultos, y en hombres mayor que en mujeres. Cabe destacar que los datos sobre la frecuencia de portadores "sanos" en nuestro país son solo aproximados, ya que no todos los autores ni todos los territorios utilizaron métodos de investigación de alta sensibilidad para identificar marcadores de infección por VHB.

Se detectan grandes fluctuaciones en la frecuencia de la portación del virus no solo en diferentes territorios, sino también en diferentes grupos de personas que viven en el mismo territorio. Así, según nuestra clínica, el HBsAg se detecta en el 26,2% de los niños del orfanato, en el 8,6% en el internado, en el 5,4% de los casos entre los niños con patología quirúrgica aguda, mientras que en el grupo de donantes no remunerados solo en el 2%. La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis B es especialmente alta entre los niños que padecen diversas enfermedades crónicas: diabetes mellitus, hemoblastosis, tuberculosis, pielonefritis, etc. Nuestros estudios han demostrado que, en pacientes de un hospital oncológico, el HBsAg se detecta en el 26% de los casos durante una sola prueba de cribado, y la frecuencia de su detección depende del método de indicación: con un método de baja sensibilidad (la reacción pasiva de la hemaglutinina [PHA]), el HBsAg se detecta en el 10%, y con el método ELISA de alta sensibilidad, en el 26%.

El peligro de los portadores "sanos" del virus como fuente de infección radica principalmente en que suelen pasar desapercibidos, mantienen un estilo de vida activo y no observan las medidas de alerta antiepidémicas. Desde este punto de vista, los pacientes con formas manifiestas de la enfermedad representan un menor riesgo para los demás, ya que estas formas se diagnostican generalmente de forma temprana y los pacientes se aíslan, lo que reduce la importancia epidemiológica de estos casos. Al mismo tiempo, los pacientes con hepatitis B crónica a menudo constituyen una importante fuente de infección, especialmente en grupos cerrados de niños y familias. Según estudios, la frecuencia de detección de marcadores de hepatitis B en padres de niños con hepatitis B crónica es del 80-90%, incluyendo el 90,9% en las madres, el 78,4% en los padres y el 78,5% en los hermanos.

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¿Cómo se puede contraer la hepatitis B?

En todas las personas infectadas con el virus de la hepatitis B, independientemente de la naturaleza del proceso (portadores "sanos", pacientes con hepatitis aguda y crónica), el HBsAg, principal marcador de infección, se detecta en casi todos los entornos biológicos del organismo: sangre, semen, saliva, orina, bilis, lágrimas, leche materna, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo y líquido sinovial. Sin embargo, solo la sangre, el semen y la saliva, donde la concentración del virus es significativamente superior al umbral, representan un peligro epidemiológico real. El mayor peligro reside en la sangre de un paciente y de un portador del virus. Se ha demostrado que la infectividad del suero sanguíneo que contiene VHB se conserva incluso diluido a 10⁻⁴-10⁻⁴. La frecuencia de detección del HBsAg en diversos entornos biológicos depende directamente de su concentración en sangre. Al mismo tiempo, solo en la sangre la concentración del virus es casi siempre superior a la dosis infectiva, mientras que en otros fluidos biológicos el contenido de viriones completos rara vez alcanza el valor umbral. Se ha demostrado que en pacientes con diversas formas clínicas de hepatitis B, el virus puede detectarse utilizando métodos de alta sensibilidad en la saliva y la orina sólo en la mitad de los casos y extremadamente raramente en la leche materna.

Vías de transmisión de la hepatitis B

El virus de la hepatitis B se transmite exclusivamente por vía parenteral: mediante la transfusión de sangre infectada o sus preparados (plasma, masa de glóbulos rojos, albúmina, proteínas, crioprecipitado, antitrombina, etc.), el uso de jeringas, agujas e instrumentos de corte mal esterilizados, intervenciones quirúrgicas, tratamientos odontológicos, exploraciones endoscópicas, intubación duodenal, escarificación, tatuajes y otras manipulaciones que vulneran la integridad de la piel y las mucosas. Dado que la dosis infecciosa es extremadamente baja, la inoculación de cantidades insignificantes de sangre con virus (aproximadamente 0,0005 ml) es suficiente para la infección. El riesgo de infección aumenta considerablemente con la transfusión de sangre y sus componentes. Según nuestra clínica, la infección en niños con hepatitis B aguda se produce en el 15,1 % de los casos por transfusión de sangre o plasma, en el 23,8 % por diversas manipulaciones parenterales, en el 20,5 % por intervenciones quirúrgicas, en el 5,3 % por consumo intravenoso de drogas y solo en el 12,8 % por contacto doméstico. En pacientes con hepatitis crónica, la infección se produce en la mayoría de los casos (63,7 %) por intervenciones parenterales, a menudo por contacto doméstico (24,5 %) y, con menor frecuencia, por transfusiones de sangre (9,3 %).

Las vías naturales de transmisión de la hepatitis B incluyen la transmisión del virus por contacto sexual y la transmisión vertical de madre a hijo. La vía de transmisión sexual también debe considerarse parenteral, ya que la infección se produce por inoculación del virus a través de microtraumatismos en la piel y las mucosas genitales.

La transmisión vertical del virus de la hepatitis B se produce principalmente en regiones con alta prevalencia de portadores del virus. La madre puede infectar al niño si es portadora del virus o presenta hepatitis en el último trimestre del embarazo. El niño puede infectarse por vía transplacentaria, durante el parto o inmediatamente después. La transmisión transplacentaria es relativamente rara: no más del 5-10 % de los casos. Sin embargo, el riesgo de infección aumenta considerablemente si se detecta HBeAg en la sangre de la madre, especialmente en concentraciones altas.

Los niños se infectan de madres portadoras del virus de la hepatitis B principalmente durante el parto, debido a la contaminación con líquido amniótico con sangre a través de la piel y las mucosas maceradas del niño o durante su paso por el canal del parto. En raras ocasiones, el niño se infecta inmediatamente después del nacimiento durante el contacto cercano con la madre infectada. En estos casos, la infección se transmite por microtraumatismos, es decir, por vía parenteral, y posiblemente durante la lactancia. En este caso, el niño se infecta no a través de la leche materna, sino por vía parenteral, debido a que la sangre de la madre entra en contacto con la mucosa macerada de la boca del niño debido a posibles grietas en los pezones.

El riesgo de infección perinatal de un niño de una madre con hepatitis B o portadora del virus puede alcanzar el 40%. Según datos de la OMS, en algunos países, hasta el 25% de los portadores del virus se infectan perinatalmente. En este caso, la mayoría de los niños desarrollan hepatitis crónica primaria. Se estima que ya hay más de 50 millones de pacientes con hepatitis B crónica en el mundo, infectados perinatalmente.

En los últimos años, la vía de transmisión de la hepatitis B por contacto con el hogar ha cobrado cada vez mayor importancia. En esencia, se trata de la misma vía de infección parenteral, ya que la infección se produce por contacto de material biológico que contiene el virus (sangre, etc.) con la piel y las mucosas dañadas. Los factores de transmisión pueden incluir cepillos de dientes, juguetes, accesorios de manicura, maquinillas de afeitar, etc.

La infección por contacto cotidiano cercano suele ocurrir en el seno familiar, hogares infantiles, internados y otras instituciones cerradas. La propagación se ve facilitada por el hacinamiento, las bajas condiciones de vida sanitarias e higiénicas y la escasa comunicación. El factor decisivo puede ser la duración del contacto con la fuente de infección. En familias con niños con hepatitis B crónica, se detectaron marcadores de hepatitis B viral en familiares cercanos (padre, madre, hermanos) en el 40% de los casos durante la primera exploración, y después de 3 a 5 años, en el 80%.

En los adultos, la infección de hepatitis B se produce a través de relaciones sexuales (60-70%), inyecciones de sustancias psicotrópicas y diversos procedimientos médicos.

Las suposiciones expresadas hasta ahora sobre la existencia de otras vías de transmisión de la hepatitis B (vía hídrica, feco-oral, a través de insectos chupadores de sangre) no han sido confirmadas hasta el momento.

En teoría, es posible asumir la posibilidad de transmisión del virus de la hepatitis B a través de picaduras de insectos (mosquitos, jejenes, chinches, etc.). Esta vía de transmisión no se ha confirmado, a pesar de que algunos investigadores han logrado detectar marcadores del virus de la hepatitis B en insectos hematófagos inmediatamente después de succionar. Sin embargo, dado que el virus no se replica en el cuerpo de los insectos hematófagos, la infección, si es posible, solo se produce al aplastarlos, es decir, mecánicamente al frotar la piel dañada con sangre que contiene el virus.

Por tanto, la hepatitis B puede considerarse una infección de la sangre, en la que el contagio se produce exclusivamente por vía parenteral.

La susceptibilidad de la población al virus de la hepatitis B es aparentemente universal, pero el resultado del contacto con el virus suele ser una infección asintomática. La frecuencia de las formas atípicas no puede calcularse con precisión, pero a juzgar por la detección de personas seropositivas, se puede afirmar que por cada caso de hepatitis B manifiesta hay decenas e incluso cientos de formas subclínicas.

Se cree que la prevalencia de las formas subclínicas se asocia con el papel principal de las vías naturales de transmisión de la infección, en las que la dosis infecciosa suele ser extremadamente baja. Este papel principal de la dosis infecciosa también puede evidenciarse por el hecho de que, en caso de infección por transfusiones sanguíneas, se desarrollan predominantemente formas manifiestas de la enfermedad, incluyendo casi todas las malignas, mientras que en caso de infección perinatal y contacto doméstico, se desarrolla una infección crónica y lenta.

A finales de la década de 1990 del siglo XX se registró una alta incidencia de hepatitis B, tanto en adultos como en niños. A principios del siglo XXI, se observa una marcada disminución de la incidencia de la hepatitis B en nuestro país, lo que puede asociarse con la implementación generalizada de la profilaxis vacunal.

Sin embargo, en la estructura general de las hepatitis virales agudas en Rusia la hepatitis B sigue representando una parte importante.

Según Rospotrebnadzor, en 2007 Rusia registró una incidencia muy alta de hepatitis B en niños durante su primer año de vida, alcanzando el 1,65 por 10 5 de este contingente y superando en 3,6 veces la tasa de incidencia general en niños (menores de 14 años), equivalente al 0,45 por 10 5 de la población infantil. Este hecho se produjo en el contexto de una marcada disminución de la incidencia de hepatitis B en niños entre 1998 y 2007, del 10,6 al 0,45 por 10 5 de la población.

Cabe destacar, sin embargo, que en los últimos años, gracias a las medidas preventivas (selección de donantes, reducción de las indicaciones para transfusiones sanguíneas y mayor vigilancia), la tasa de incidencia de la hepatitis B en niños pequeños ha disminuido de forma constante. En el año 2000, la tasa de incidencia en Rusia en niños menores de 2 años era del 10,5%, mientras que en 1987 era del 27,3% y en 1986 del 35,1%.

Según datos de investigación, los niños durante el primer año de vida se infectan en el 20% de los casos durante transfusiones de sangre y hemoderivados, en el 10% durante manipulaciones parenterales, en el 60% durante el parto, y solo en el 10% de los casos se puede presumir una infección prenatal. Presumiblemente, el lugar de infección de los niños en el 51,4% de los casos fueron maternidades y hospitales, y en el 16,3%, clínicas pediátricas.

Las fluctuaciones estacionales en la incidencia de la hepatitis B no son habituales. Cuando se contrae la infección como resultado de vacunaciones preventivas, exámenes médicos masivos o transfusiones de sangre infectada o sus preparados de un mismo envase a varios niños, pueden presentarse varios casos de hepatitis B. En instituciones infantiles cerradas y familias, pueden presentarse casos repetidos, lo que suele estar asociado a la presencia prolongada de la fuente de infección en el grupo de niños y a la posible infección de nuevas personas a través de medios domésticos.

Como resultado de la hepatitis B aguda, se desarrolla una inmunidad estable de por vida. Es improbable que se repita la enfermedad.