¿Cómo se trata la artritis reactiva?

Principios del tratamiento de la artritis reactiva:

• el desarrollo de terapia diferenciada teniendo en cuenta las infecciones detectadas, la duración del curso y el grado de actividad de la artritis reactiva;
• monoterapia con antibióticos (macrólidos, tetraciclinas en niños mayores de 10 años) con artritis reactiva aguda asociada con infección por clamidia;
• el nombramiento de terapia combinada con inmunomoduladores y antibióticos (macrólidos, tetraciclinas en niños mayores de 10 años) con un curso crónico de artritis reactiva contra la infección por clamidia persistente;
• administración de antibióticos (aminoglucósidos) a pacientes con evolución aguda y crónica de la variante posterior a la enterocolitis de la artritis reactiva y marcadores serológicos de infecciones intestinales;
• llevar a cabo una terapia antibiótica antes de la cita de medicamentos inmunosupresores. Si el niño ya recibe terapia inmunosupresora, durante el tiempo de la terapia con antibióticos se cancela temporalmente el tratamiento básico;
• el tratamiento de los AINE y la inyección intraarticular de HA se usan en pacientes con artritis reactiva como terapia sintomática según sea necesario.

Tres tipos de tratamiento para la artritis reactiva.

• Etiotrópico.
• Pathogenetic.
• Sintomático

Tratamiento etiotrópico de la artritis reactiva

Debido a que Chlamydia es un parásito intracelular, la elección de los fármacos antibacterianos está limitada por su capacidad de acumularse intracelularmente. Fármacos de elección: macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Sin embargo, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas son tóxicas, tienen efectos secundarios que limitan su uso en la práctica infantil. En este sentido, la mayoría de las veces para el tratamiento de clamidia en niños usan macrólidos (azitromicina, roxitromicina, espiramicina, josamicina). Los adolescentes pueden usar doxiciclina (niños mayores de 12 años).

El tratamiento con antibióticos es más efectivo en la etapa aguda del síndrome de Reiter (la clamidia se multiplica activamente, y el cuerpo reticular metabólicamente activo es sensible a los fármacos antibacterianos).

En la clamidia, los antibióticos de la serie de penicilina no se prescriben debido a la posibilidad de transición de la clamidia a formas tipo L y al desarrollo de infección por clamidia persistente crónica.

Tratamiento etiotrópico de la artritis reactiva asociada a infección intestinal

Para la artritis reactiva asociada con la infección intestinal, no hay recomendaciones inequívocas para la terapia con antibióticos. Se supone que al comienzo de la manifestación de la artritis, la infección ya se ha detenido y no hay necesidad de tratamiento con agentes antibacterianos. Según algunos reumatólogos, el pronóstico de la artritis reactiva y su posible transformación en una forma crónica, espondilitis juvenil, artritis psoriásica asociado con la predisposición genética del paciente y la etiología de la enfermedad, pero no depende de llevada a cabo por la terapia con antibióticos. Todos los niños con artritis reactiva la detección de anticuerpos frente a bacterias entéricas o para los títulos de diagnóstico coliformes examen bacteriológico de las heces es conveniente a la terapia antibiótica. Las drogas de elección son aminoglucósidos (amikacina).

La terapia antibacteriana permite lograr la seroconversión, la remisión clínica en la mayoría de los pacientes y hace posible la prescripción de fármacos inmunosupresores si es necesario.

Tratamiento patogenético

La monoterapia con antibióticos no es suficiente en el curso largo y crónico de la artritis reactiva asociada con la infección persistente por clamidia.

Durante este período, como regla general, solo recurre el síndrome de la articulación, y no toda la tríada de síntomas. Teniendo en cuenta las peculiaridades de la interacción del micro y macroorganismo, es conveniente usar diversos agentes inmunomoduladores para el tratamiento de la artritis por clamidia crónica.

En pacientes con infección crónica por clamidia persistente, el sistema inmune no funciona adecuadamente, y una respuesta inmune completa no se forma o se forma muy lentamente. Las reacciones protectoras están dominadas por las inmunopatológicas. Dadas estas características, se muestra el uso de diversos agentes inmunomoduladores que afectan la respuesta inmune del macroorganismo. Los inmunomoduladores activan la respuesta inmune e inducen indirectamente la actividad del microorganismo, lo que la hace accesible a los antibióticos.

Cabe señalar que las preparaciones con absoluta especificidad de acción no existen. Sin embargo, si existieran, entonces, debido al multicomponente y la interconexión de varios elementos del sistema inmune, cualquier droga altamente específica inevitablemente causaría en este sistema un complejo de complejos cambios sucesivos.

Grupos de medicamentos según el efecto sobre el sistema de vigilancia inmunobiológica:

• preparaciones, principalmente estimulantes factores de protección no específicos: (adaptógenos y preparados de origen vegetal, vitaminas);
• preparaciones, principalmente monocitos / macrófagos estimulantes: (preparaciones de origen microbiano y sus análogos sintéticos);
• preparaciones, principalmente linfocitos T estimulantes: (inmunoestimulantes sintéticos, preparaciones de timo y sus análogos sintéticos, IL-2, IL-1b);
• medicamentos que estimulan predominantemente los linfocitos B.

Para el tratamiento de la artritis reactiva de etiología por clamidia en niños, los esquemas de terapia se han desarrollado y probado usando el extracto de timo, azoxime.

Esquema del tratamiento combinado con extracto de timo (tactivina) y antibiótico en pacientes con curso crónico de artritis reactiva asociada con infección por clamidia

Extracto de timo por vía subcutánea a 1.0 ml cada dos días, el número total de inyecciones - 10.

Los antibióticos prescriben el quinto día de tratamiento, es decir después de la segunda inyección del extracto de timo. Es posible usar cualquier antibiótico que tenga actividad anti-clamidia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) a dosis de edad. Los niños menores de 12 años pueden usar doxiciclina. El curso del tratamiento con antibióticos es de 7-10 días para el bloqueo de 2-3 ciclos de vida de clamidia.

Extracto de timo (hasta 10 inyecciones) después de completar el ciclo de tratamiento antibacteriano.

La duración total del tratamiento combinado con antichlamydia es de 20 días.

El control del análisis de sangre general es conveniente para ser llevado a cabo una vez cada 7 días, indicadores bioquímicos para monitorear antes y después del inicio del tratamiento.

Esquema del tratamiento combinado de glucosaminil muramil dipéptido y antibióticos en pacientes con curso crónico de artritis reactiva asociada con infección por clamidia

Glucosaminyl muramyl dipeptide en forma de tabletas sublinguales. Los niños menores de 5 años deben recibir 1 mg 3 veces al día, niños mayores de 5 años, 2 mg 3 veces al día. El curso del tratamiento es de 24 días.

Antibiótico en el 7mo día de tomar glucosaminyl muramyl dipéptido. Es posible usar cualquier antibiótico que tenga actividad anti-clamidia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) a dosis de edad. En niños mayores de 8 años, el uso de doxiciclina es posible. El curso de tratamiento con antibióticos 7-10 días para cubrir 2-3 ciclos de vida de clamidia.

Glucosaminil muramil dipéptido hasta el día 24 después de la finalización del tratamiento antibacteriano.

Control de la prueba de sangre general una vez cada 7 días, control de los parámetros bioquímicos antes y después del tratamiento.

El esquema de tratamiento combinado con azoxime (polioxidonium) y antibióticos en pacientes con curso crónico de artritis reactiva asociada con infección por clamidia

Azoxymer por vía intramuscular a 0,03 mg por administración. El medicamento se administra cada dos días, el número total de inyecciones es 10.

Antibiótico después de la segunda inyección de azoxime, es decir, el 4º día de tratamiento. Es posible utilizar cualquier antibiótico con actividad anti-clamidia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina, etc.) en los niveles de dosis (indicados anteriormente). En niños mayores de 8 años, el uso de doxiciclina es posible. El curso del tratamiento con un antibiótico durante al menos 7-10 días para cubrir 2-3 ciclos de vida de clamidia.

Azoximer (hasta 10 inyecciones) después de la finalización de la terapia con antibióticos.

Control de la prueba de sangre general una vez cada 7 días, control de los parámetros bioquímicos antes y después del tratamiento.

5-7 días desde el comienzo del tratamiento de la inmuno-modulador en pacientes con artritis reactiva crónica puede aumentar el síndrome articular, que se manifiesta por el crecimiento de la exudación en la articulación, aumento del dolor y deterioro de la función articular. Un número de pacientes también puede experimentar un aumento en la temperatura.

La exacerbación del síndrome de la articulación se puede considerar como la transición de la fase inactiva del ciclo de vida de clamidia a la activa debido a la estimulación de la respuesta inmune en el contexto del tratamiento inmunomodulador. La activación de clamidia localizada intracelularmente conduce a su división intensiva, destrucción de macrófagos con la consiguiente exacerbación del síndrome articular. Este fenómeno es un efecto positivo del tratamiento con un inmunomodulador, debido a que durante este período el microorganismo se vuelve sensible a los efectos de los fármacos antibacterianos.

Para el alivio de los cambios inflamatorios agudos en las articulaciones, la administración intraarticular de rjhnbrjcnthjbljd, la aplicación de AINE en dosis relacionadas con la edad es aconsejable.

El control de la efectividad del tratamiento patogenético y etiotrópico se lleva a cabo no antes de 1 mes después, de forma óptima, 3 meses después del tratamiento.

Si el curso del tratamiento combinado es ineficaz, se recomiendan tratamientos repetidos con el reemplazo de inmunomoduladores y antibióticos.

En algunos casos, después de un tratamiento exitoso, es posible reinfectar, lo que requiere la reasignación de la terapia con antichlamydia.

Un factor importante en el tratamiento exitoso de un niño con artritis reactiva asociada con la infección por clamidia es el diagnóstico y el tratamiento de los miembros de la familia del paciente.

Tratamiento sintomático

Para el tratamiento del síndrome articular con artritis reactiva, se usan antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Dentro del marco del tratamiento, se selecciona el fármaco más efectivo con la mejor tolerabilidad. Al usar AINE en reumatología, debe recordarse que el desarrollo del efecto antiinflamatorio va a la zaga del analgésico. La anestesia ocurre en las primeras horas después del ingreso, mientras que el efecto antiinflamatorio aparece solo en el día 10-14 de una ingesta regular y regular de AINE.

El tratamiento comienza con una dosis mínima, incrementándola después de 2-3 días con buena tolerabilidad. En los últimos años, ha habido una tendencia hacia un aumento en las dosis únicas y diarias de fármacos caracterizados por una buena tolerabilidad, mientras se mantienen las restricciones a la dosis máxima de ácido acetilsalicílico, indometacina, piroxicam.

Con el tratamiento prolongado del curso, los AINE se toman después de las comidas (en reumatología). Para obtener un efecto analgésico y antipirético rápido, los AINE se recetan 30 minutos antes de las comidas o 2 horas después de las comidas, con 0.5-1 vaso de agua. Después de tomar AINE durante 15 minutos, es aconsejable no acostarse para prevenir la esofagitis. El momento de tomar el medicamento está determinado por el momento de la sintomatología más pronunciada, teniendo en cuenta la cronofarmacología de los medicamentos, lo que permite lograr un mayor efecto a una dosis diaria más baja. En la rigidez matutina, la ingesta más temprana posible de AINE de absorción rápida o la cita de medicamentos de acción prolongada para la noche es apropiada.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos utilizados en la práctica pediátrica y dosis recomendadas

La droga	Dosis, mg / kg por día	La dosis máxima	Cantidad de recepciones
Diclofenac-sodio	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxeno	15-20	750	2
Pyroxycam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15º	1
Investigación	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoides

Los corticosteroides son los medicamentos antiinflamatorios más poderosos utilizados en el tratamiento de la artritis reactiva en el período agudo y el período de exacerbación del síndrome de la articulación. Sin embargo, su uso se limita principalmente a la vía de administración intraarticular.

La administración intraarticular de corticosteroides de liberación sostenida es un componente importante del tratamiento complejo de la artritis reactiva. La metilprednisolona y la betametasona tienen un pronunciado efecto antiinflamatorio local.

Actualmente, los corticosteroides se han sintetizado para administración intraarticular; su uso ha aumentado significativamente la efectividad y la seguridad de la terapia local. Formulaciones de liberación sostenida: metilprednisolona acetato - duración media de la acción del fármaco, acetato de betametasona + fosfato sódico de betametasona y el propionato de betametasona + fosfato sódico de betametasona - agentes de acción prolongada.

Los corticosteroides inyectados en la cavidad articular tienen un rápido efecto antiinflamatorio local y sistémico. Esto está indicado por una disminución estadísticamente significativa en los cambios inflamatorios en las articulaciones puncionadas y no emparejadas, el número y la gravedad de las manifestaciones extraarticulares en todos los pacientes ya dentro de las primeras 12-24 horas después de la administración del fármaco. El efecto antiinflamatorio general de la terapia local con glucocorticosteroides es una consecuencia de la absorción sistémica de hormonas introducidas en la articulación, que es del 30-90%. El efecto terapéutico rápido de la administración tópica de glucocorticosteroides prolongados permite controlar los cambios inflamatorios agudos en la artritis reactiva.

Los glucocorticosteroides se inyectan en la cavidad articular o alrededor de ella solo ante signos de exudación. Se da preferencia a la metilprednisolona. Cuando es eficacia insuficiente o corta duración de acción, con el fin de lograr un efecto de betametasona uso óptimo más pronunciada y duradera que contiene rapidez y absorbido lentamente betametasona fracción (efecto crecimiento inmediato y su prolongación respectivamente).

Con una alta eficacia terapéutica, el tratamiento con corticosteroides locales no tiene ningún efecto secundario significativo.

Efectos secundarios debido a la violación de las reglas de aplicación para la terapia local de glucocorticosteroides:

• atrofia de la piel, tejido subcutáneo, músculo cuando el fármaco se inyecta por vía subcutánea;
• Síndrome de Cushing;
• dependencia hormonal, resistencia a las hormonas;
• complicaciones infecciosas en violación de las reglas de asepsia y antisépticos en el curso de la artrocentesis;
• reacciones proliferativas.

Las reacciones adversas, tradicionales para todos los glucocorticosteroides, se desarrollan con inyección intraarticular frecuente e incontrolada de medicamentos. Son más pronunciados cuando se usa betametasona, que se refiere a un fuerte glucocorticosteroide de acción prolongada.

La frecuencia de administración de glucocorticosteroides determina la actividad del síndrome de la articulación, pero no más de una vez al mes.

Terapia inmunosupresora

La terapia inmunosupresora se usa para la artritis crónica, la aparición de espondiloartritis, especialmente en pacientes con HLA-B27 con alta ESR de laboratorio, concentración sérica de proteína C-reactiva, IgG. El fármaco de elección es sulfasalazina, con menor frecuencia metotrexato.

La sulfasalazina se utiliza en pacientes con curso agudo y crónico de la artritis reactiva, amenazada por el desarrollo de espondiloartritis, los pacientes HLA-B27 positivos con signos clínicos de interés en la articulación sacroilíaca y la columna vertebral. Los principales efectos farmacológicos del medicamento son antiinflamatorios y antibacterianos (bacteriostáticos). En niños con riesgo de desarrollar espondilitis juvenil, la sulfasalazina se usa como fármaco modificador de la enfermedad (terapia básica). La sulfasalazina - fármaco de elección para espondiloartropatías asociadas con la inflamación crónica en el intestino (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). El medicamento se recomienda para su uso en variantes oligoarticulares y poliarticulares de la forma articular de la artritis reumatoide juvenil.

Donde se indique, y para la prevención de efectos secundarios deben comenzar el tratamiento con una dosis baja - 250 mg por día (125 mg, 2 veces al día). Dosis se aumentó gradualmente bajo el control de los parámetros de laboratorio clínico (número de leucocitos, eritrocitos, plaquetas, urea, creatinina en suero, los niveles de transaminasas, bilirrubina en suero) 125 mg de 5-7 días hasta una dosis terapéutica. Las dosis recomendadas de 30-40 mg / kg 1 vez al día a 60 mg / kg, 2 veces al día durante la comida o después de comer, beber leche. El efecto clínico llega a la semana 4 a 8 de tratamiento.

Corriente y pronóstico

En la mayoría de los niños, la artritis reactiva produce una recuperación completa. Este resultado es típico en el caso del desarrollo de artritis reactiva asociada con la iersiniosis y la infección por Campylobacter. En algunos pacientes, los episodios de artritis reactiva reaparecen, hay signos de espondiloartritis, especialmente en pacientes con HLA-B27 positivos. En la literatura, hay datos de que en 3 de cada 5 pacientes, positivo para HLA-B27 después de padecer artritis reactiva causada por salmonelosis, se desarrolla psoriasis. De acuerdo con nuestros datos, en algunos pacientes con artritis reactiva, durante el curso de la observación, se produce la transformación en una artritis reumatoide juvenil típica, con todos los cambios clínicos y radiológicos relevantes.

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