¿Cómo se trata la artritis reactiva?

Principios del tratamiento de la artritis reactiva:

• desarrollo de una terapia diferenciada teniendo en cuenta las infecciones identificadas, la duración del curso y el grado de actividad de la artritis reactiva;
• realizar monoterapia con antibióticos (macrólidos, tetraciclinas en niños mayores de 10 años) para la artritis reactiva aguda asociada a infección por clamidia;
• el nombramiento de una terapia combinada con inmunomoduladores y antibióticos (macrólidos, tetraciclinas en niños mayores de 10 años) para la artritis reactiva crónica en el contexto de una infección clamidia persistente;
• prescripción de antibióticos (aminoglucósidos) a pacientes con artritis reactiva postenterocólica aguda y crónica y marcadores serológicos de infecciones intestinales;
• Realizar terapia antibacteriana antes de prescribir inmunosupresores. Si el niño ya recibe terapia inmunosupresora, el tratamiento básico se suspende temporalmente mientras dure la terapia antibacteriana.
• El tratamiento con AINE y la administración intraarticular de GC se utilizan en pacientes con artritis reactiva como terapia sintomática según sea necesario.

Tres tipos de tratamiento para la artritis reactiva.

• Etiotrópico.
• Patógeno.
• Sintomático.

Tratamiento etiotrópico de la artritis reactiva

Dado que la clamidia es un parásito intracelular, la elección de fármacos antibacterianos está limitada por su capacidad de acumulación intracelular. Fármacos de elección: macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Sin embargo, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas son tóxicas y presentan efectos secundarios que limitan su uso en la práctica pediátrica. Por ello, los macrólidos (azitromicina, roxitromicina, espiramicina, josamicina) se utilizan con mayor frecuencia para tratar la clamidia en niños. La doxiciclina puede utilizarse en adolescentes (niños mayores de 12 años).

El tratamiento con antibióticos es más eficaz en la fase aguda del síndrome de Reiter (la clamidia se multiplica activamente y el cuerpo reticular metabólicamente activo es sensible a los fármacos antibacterianos).

En caso de clamidia, no se prescriben antibióticos de penicilina debido a la posibilidad de que la clamidia pase a formas similares a L y se desarrolle una infección clamidia crónica persistente.

Tratamiento etiotrópico de la artritis reactiva asociada a infección intestinal

No existen recomendaciones claras para el tratamiento antibacteriano de la artritis reactiva asociada a una infección intestinal. Se asume que, para cuando la artritis se manifiesta, la infección ya se ha detenido y no es necesario el tratamiento antibacteriano. Según algunos reumatólogos, el pronóstico de la artritis reactiva y la posibilidad de su transformación a una forma crónica, espondiloartritis juvenil y artritis psoriásica se asocian con la predisposición hereditaria del paciente y la etiología de la enfermedad, pero no dependen del tratamiento antibacteriano. El tratamiento antibacteriano es recomendable para todos los niños con artritis reactiva si se detectan anticuerpos contra bacterias intestinales en los títulos de diagnóstico o se detectan bacterias intestinales durante el examen bacteriológico de las heces. Los fármacos de elección son los aminoglucósidos (amikacina).

La terapia antibacteriana permite la seroconversión y la remisión clínica en la mayoría de los pacientes y hace posible prescribir medicamentos inmunosupresores si es necesario.

Tratamiento patogénico

La monoterapia con antibióticos es insuficiente en el caso de artritis reactiva crónica y prolongada asociada con infección clamidia persistente.

Durante este período, por lo general, solo reaparece el síndrome articular, y no toda la tríada de síntomas. Dadas las peculiaridades de la interacción entre microorganismos y macroorganismos, es recomendable utilizar diversos agentes inmunomoduladores para el tratamiento de la artritis crónica por clamidia.

En pacientes con infección crónica persistente por clamidia, el sistema inmunitario funciona de forma deficiente y no se genera una respuesta inmunitaria completa o esta se forma con demasiada lentitud. Las reacciones inmunopatológicas prevalecen sobre las reacciones protectoras. Dadas estas características, está indicado el uso de diversos agentes inmunomoduladores que afectan la respuesta inmunitaria del macroorganismo. Los inmunomoduladores activan la respuesta inmunitaria e inducen indirectamente la actividad del microorganismo, lo que lo hace susceptible a la acción de los antibióticos.

Cabe señalar que no existen fármacos con una especificidad de acción absoluta. Sin embargo, incluso si existieran, debido a la naturaleza multicomponente y la interrelación de los diversos elementos del sistema inmunitario, cualquier fármaco altamente específico provocaría inevitablemente una serie de cambios secuenciales complejos en este sistema.

Grupos de medicamentos según su impacto en el sistema de vigilancia inmunobiológica:

• medicamentos que estimulan principalmente factores de defensa no específicos: (adaptógenos y preparaciones a base de hierbas, vitaminas);
• medicamentos que estimulan principalmente a los monocitos/macrófagos: (medicamentos de origen microbiano y sus análogos sintéticos);
• medicamentos que estimulan principalmente los linfocitos T: (inmunoestimulantes sintéticos, preparaciones de timo y sus análogos sintéticos, IL-2, IL-1b);
• medicamentos que estimulan principalmente los linfocitos B.

Para el tratamiento de la artritis reactiva de etiología clamidial en niños, se han desarrollado y probado regímenes de tratamiento que utilizan extracto de timo y azoxímero.

Esquema de tratamiento combinado con extracto de timo (taktivin) y antibiótico en pacientes con artritis reactiva crónica asociada a infección por clamidia

Extracto de timo por vía subcutánea 1,0 ml cada dos días, número total de inyecciones: 10.

El antibiótico se prescribe el quinto día de tratamiento, es decir, después de la segunda inyección de extracto de timo. Se puede usar cualquier antibiótico con actividad anticlamidia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) en dosis adecuadas para la edad. En niños mayores de 12 años, se puede usar doxiciclina. El tratamiento antibiótico dura de 7 a 10 días para bloquear de 2 a 3 ciclos de vida de la clamidia.

Extracto de timo (hasta 10 inyecciones) una vez finalizado el tratamiento antibacteriano.

La duración total del tratamiento combinado anticlamidial es de 20 días.

Es aconsejable realizar un control analítico general cada 7 días, y controlar los parámetros bioquímicos antes y después del inicio del tratamiento.

Esquema de tratamiento combinado con glucosaminil muramyl dipeptide y antibióticos en pacientes con artritis reactiva crónica asociada a infección por clamidia

Glucosaminil muramyl dipéptido en comprimidos sublinguales. Para niños menores de 5 años, se recomienda recetar 1 mg 3 veces al día; para niños mayores de 5 años, 2 mg 3 veces al día. El tratamiento dura 24 días.

Antibiótico al séptimo día de tomar glucosaminil muramyl dipéptido. Se puede usar cualquier antibiótico con actividad anticlamidial: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina) en dosis adecuadas para la edad. En niños mayores de 8 años, se puede usar doxiciclina. El tratamiento antibiótico dura de 7 a 10 días para cubrir de 2 a 3 ciclos de vida de la clamidia.

Glucosaminyl muramil dipeptide hasta 24 días después de finalizar el tratamiento antibacteriano.

Hemograma completo cada 7 días, parámetros bioquímicos antes y después del inicio del tratamiento.

Esquema de tratamiento combinado con azoxímero (polioxidonio) y antibióticos en pacientes con artritis reactiva crónica asociada a infección por clamidia

Azoximer intramuscular a 0,03 mg por inyección. El fármaco se administra en días alternos; el número total de inyecciones es de 10.

Antibiótico después de la segunda inyección de azoxímero, es decir, el cuarto día de tratamiento. Se puede usar cualquier antibiótico con actividad anticlamidia: macrólidos (azitromicina, roxitromicina, josamicina, etc.) en dosis adecuadas para la edad (indicadas anteriormente). En niños mayores de 8 años, se puede usar doxiciclina. El tratamiento antibiótico dura al menos 7-10 días para cubrir de 2 a 3 ciclos de vida de la clamidia.

Azoximer (hasta 10 inyecciones) después de completar el ciclo de terapia antibacteriana.

Hemograma completo cada 7 días, parámetros bioquímicos antes y después del inicio del tratamiento.

Entre el quinto y el séptimo día tras el inicio del tratamiento con el inmunomodulador, los pacientes con artritis reactiva crónica pueden experimentar una exacerbación del síndrome articular, que se manifiesta por un aumento de la exudación articular, un aumento del dolor y una alteración de la función articular. Algunos pacientes también pueden experimentar un aumento de la temperatura.

La exacerbación del síndrome articular puede considerarse una transición de la fase inactiva del ciclo vital de la clamidia a la fase activa, debido a la estimulación de la respuesta inmunitaria durante el tratamiento con un inmunomodulador. La activación de la clamidia intracelular provoca su división intensiva y la destrucción de macrófagos, con la consiguiente exacerbación del síndrome articular. Este fenómeno es un efecto positivo del tratamiento con un inmunomodulador, ya que durante este período el microorganismo se vuelve sensible a los efectos de los fármacos antibacterianos.

Para aliviar los cambios inflamatorios agudos en las articulaciones, es aconsejable administrar rjhnbrjcnthjbljd por vía intraarticular y utilizar AINE en dosis apropiadas para la edad.

El seguimiento de la eficacia del tratamiento patogénico y etiotrópico se realiza no antes de 1 mes, óptimamente 3 meses después del tratamiento.

Si el tratamiento combinado no resulta eficaz, se recomiendan tratamientos repetidos con un cambio de inmunomoduladores y antibióticos.

En algunos casos, después de un tratamiento exitoso, es posible una reinfección, lo que requiere la administración repetida de terapia anticlamidia.

Un factor importante en el tratamiento exitoso de un niño con artritis reactiva asociada con infección por clamidia es el diagnóstico y tratamiento de los familiares del paciente.

Tratamiento sintomático

Los AINE se utilizan para tratar el síndrome articular en la artritis reactiva.

Como parte del tratamiento, se selecciona el fármaco más eficaz y con mejor tolerabilidad. Al usar AINE en reumatología, es importante recordar que el efecto antiinflamatorio se desarrolla con retraso respecto al efecto analgésico. El alivio del dolor se produce en las primeras horas tras la administración, mientras que el efecto antiinflamatorio aparece solo entre el décimo y el decimocuarto día de uso constante y regular de AINE.

El tratamiento se inicia con una dosis mínima, incrementándola a los 2-3 días si se tolera bien. En los últimos años, se ha observado una tendencia a aumentar las dosis únicas y diarias de fármacos con buena tolerancia, manteniendo las restricciones en las dosis máximas de ácido acetilsalicílico, indometacina y piroxicam.

En tratamientos a largo plazo, los AINE se toman después de las comidas (en reumatología). Para lograr un efecto analgésico y antipirético rápido, se prescriben 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas, con medio o un vaso de agua. Tras la toma de AINE, se aconseja no acostarse durante 15 minutos para prevenir la esofagitis. El horario de toma del fármaco se determina en función del momento de los síntomas más pronunciados, teniendo en cuenta la cronofarmacología de los fármacos, lo que permite un mayor efecto con una dosis diaria menor. En caso de rigidez matutina, se recomienda tomar AINE de absorción rápida lo antes posible o prescribir fármacos de acción prolongada por la noche.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides utilizados en la práctica pediátrica y dosis recomendadas

Preparación	Dosis, mg/kg por día	Dosis máxima	Número de recepciones
Diclofenaco sódico	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxeno	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalina	4	200	2-4

Glucocorticoides

Los corticosteroides son los antiinflamatorios más potentes utilizados en el tratamiento de la artritis reactiva durante el período agudo y la exacerbación del síndrome articular. Sin embargo, su uso se limita principalmente a la vía de administración intraarticular.

La administración intraarticular de corticosteroides de liberación prolongada es un componente importante del tratamiento complejo de la artritis reactiva. La metilprednisolona y la betametasona tienen un marcado efecto antiinflamatorio local.

Actualmente, se han sintetizado corticosteroides para administración intraarticular; su uso ha aumentado significativamente la eficacia y la seguridad de la terapia local. Fármacos de acción prolongada: el acetato de metilprednisolona es un fármaco de acción media, mientras que el acetato de betametasona + fosfato sódico de betametasona y el propionato de betametasona + fosfato sódico de betametasona son agentes de acción prolongada.

Los corticosteroides inyectados en la cavidad articular tienen un rápido efecto antiinflamatorio local y sistémico. Esto se evidencia en una disminución estadísticamente significativa de los cambios inflamatorios en articulaciones punzantes y no punzantes, así como en el número y la gravedad de las manifestaciones extraarticulares en todos los pacientes, ya durante las primeras 12-24 horas tras la administración del fármaco. El efecto antiinflamatorio general de la terapia local con glucocorticosteroides se debe a la absorción sistémica de las hormonas inyectadas en la articulación, que es del 30-90%. El rápido efecto terapéutico de la administración local prolongada de glucocorticosteroides permite detener los cambios inflamatorios agudos en la artritis reactiva.

Los glucocorticosteroides se inyectan en la cavidad articular o a su alrededor solo si hay signos de exudación. Se prefiere la metilprednisolona. Si su eficacia es insuficiente o su duración de acción es corta, para lograr un efecto más pronunciado y duradero, es óptimo usar betametasona, que contiene una fracción de betametasona de absorción rápida y lenta (efecto inmediato y prolongado, respectivamente).

A pesar de su elevada eficacia terapéutica, la terapia local con corticosteroides no tiene efectos secundarios significativos.

Efectos secundarios resultantes de la violación de las reglas de aplicación durante la terapia local con glucocorticosteroides:

• atrofia de la piel, del tejido subcutáneo y de los músculos cuando el medicamento se administra por vía subcutánea;
• síndrome de Cushing;
• dependencia hormonal, resistencia hormonal;
• Complicaciones infecciosas debido a la violación de las reglas de asepsia y antisepsia durante la artrocentesis;
• reacciones proliferativas.

Los efectos secundarios, habituales de todos los glucocorticosteroides, se presentan con la administración intraarticular frecuente e incontrolada de fármacos. Son más pronunciados con el uso de betametasona, un glucocorticosteroide potente de acción prolongada.

La frecuencia de administración de glucocorticosteroides está determinada por la actividad del síndrome articular, pero no más de una vez al mes.

Terapia inmunosupresora

La terapia inmunosupresora se utiliza en la artritis crónica y la aparición de signos de espondiloartritis, especialmente en pacientes con HLA-B27 positivo con valores de laboratorio elevados de VSG, concentración sérica de proteína C reactiva e IgG. El fármaco de elección es la sulfasalazina, y con menor frecuencia el metotrexato.

La sulfasalazina se utiliza en pacientes con artritis reactiva aguda y crónica, con riesgo de espondiloartritis, HLA-B27 positivo y con signos clínicos de afectación de la articulación sacroilíaca y la columna vertebral. Sus principales efectos farmacológicos son antiinflamatorios y antibacterianos (bacteriostáticos). En niños con riesgo de desarrollar espondiloartritis juvenil, la sulfasalazina se utiliza como fármaco modificador de la enfermedad (terapia básica). Es el fármaco de elección para las espondiloartropatías asociadas con procesos inflamatorios crónicos intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Se recomienda su uso en las variantes oligoarticulares y poliarticulares de la forma articular de la artritis reumatoide juvenil.

Si está indicado y para prevenir efectos secundarios, es necesario iniciar el tratamiento con dosis bajas: 250 mg al día (125 mg 2 veces al día). La dosis del fármaco se aumenta gradualmente, según los parámetros clínicos y de laboratorio (número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas; concentración sérica de urea, creatinina, transaminasas y bilirrubina sérica), en 125 mg cada 5-7 días hasta alcanzar la dosis terapéutica. Las dosis recomendadas son de 30-40 mg/kg de peso corporal una vez al día hasta 60 mg/kg 2 veces al día durante o después de las comidas, con leche. El efecto clínico se observa entre la 4.ª y la 8.ª semana de tratamiento.

Evolución y pronóstico

En la mayoría de los niños, la artritis reactiva se cura por completo. Este desenlace es típico en la artritis reactiva asociada a infecciones por Yersinia y Campylobacter. En algunos pacientes, los episodios de artritis reactiva recurren y aparecen signos de espondiloartritis, especialmente en pacientes con HLA-B27 positivo. Existen datos en la literatura que indican que 3 de cada 5 pacientes con HLA-B27 positivo tras una artritis reactiva causada por salmonelosis desarrollan psoriasis. Según nuestros datos, en algunos pacientes con artritis reactiva, durante la observación, se observa una transformación a artritis reumatoide juvenil típica, con todos los cambios clínicos y radiológicos correspondientes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]