¿Cómo se trata la gastritis crónica y la gastroduodenitis?

Indicaciones de hospitalización

La gastritis crónica en fase aguda puede tratarse de forma ambulatoria o en un hospital de día. Las indicaciones de hospitalización son el síndrome de dolor intenso, el cuadro clínico de hemorragia gástrica en la gastroduodenitis erosiva, una situación traumática o condiciones sociales desfavorables en el hogar.

El objetivo del tratamiento de la gastritis crónica y la gastroduodenitis en niños

El objetivo principal del tratamiento es normalizar el estado funcional y morfológico de las células de la mucosa gástrica y duodenal para lograr una remisión estable y a largo plazo de la enfermedad.

Primera etapa: las medidas de tratamiento están dirigidas a reducir los efectos de los factores agresivos (supresión del factor ácido-péptico, erradicación de H. pylori, alivio de la hipermotilidad y disfunción de los sistemas nerviosos central y autónomo).

Segunda etapa: el tratamiento tiene como objetivo restaurar la resistencia de la mucosa gástrica y duodenal.

Tercera etapa: tratamiento reparador (preferiblemente no medicamentoso) para normalizar el estado funcional y morfológico de las células de la mucosa del estómago y del duodeno.

Principios generales del tratamiento de la gastritis crónica y la gastroduodenitis

Un componente obligatorio del tratamiento de los niños con gastritis crónica y gastroduodenitis crónica es el cumplimiento del régimen terapéutico y de protección, y la dieta, cuya elección depende de la patología concomitante, el estadio de la enfermedad y la naturaleza de los fármacos prescritos. Así, durante una exacerbación de la enfermedad, la dieta debe ser moderada (tabla n.° 1 según Pevzner), y si el niño recibe dicitrato de bismuto tripotásico coloidal (de-nol), se indica una dieta sin lácteos (tabla n.° 4), al igual que en el caso de la patología intestinal.

Tratamiento farmacológico de la gastritis crónica y gastroduodenitis en niños

La elección de los medicamentos depende de la gravedad de los síntomas clínicos de la enfermedad, la participación de otros órganos y sistemas en el proceso patológico, especialmente el tracto gastrointestinal, la presencia de infección por H. pylori, un análisis de los resultados del tratamiento previo, el estado funcional del estómago y el estado vegetativo.

De los fármacos que se utilizan actualmente para tratar la gastritis crónica y la gastroduodenitis crónica, los más conocidos son los antiácidos, que reducen la acidez del contenido gástrico mediante la interacción química con el ácido clorhídrico en la cavidad estomacal. La eficacia de los antiácidos se evalúa por su capacidad de neutralización de la acidez, que en los fármacos modernos oscila entre 20 y 105 mEq/15 ml de suspensión. La capacidad diaria de neutralización de la acidez de los antiácidos depende del tipo de fármaco, la forma farmacéutica y la frecuencia de administración.

Se han publicado datos que demuestran que los antiácidos no solo reducen la acidez del contenido gástrico, sino que también ayudan a aumentar las propiedades protectoras de la mucosa al estimular la síntesis de prostaglandinas y factor de crecimiento epidérmico. Se prefieren los antiácidos no absorbibles, que actúan mediante el mecanismo de capacidad tampón. Estos fármacos neutralizan y adsorben el ácido clorhídrico más lentamente, pero no presentan efectos secundarios sistémicos.

Los antiácidos son seguros y se consideran medicamentos de venta libre, pero tienen efectos secundarios e interacciones farmacológicas.

El mayor efecto terapéutico entre los antiácidos lo poseen los fármacos que contienen aluminio (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, simeticona y fosfato de aluminio). Estos fármacos tienen un efecto sintomático rápido, una forma de liberación cómoda (geles, comprimidos masticables) y buenas características organolépticas. Sin embargo, contribuyen al estreñimiento, en algunos casos alteran la absorción de enzimas y provocan hipofosfatemia. Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y magnesio son muy populares, siendo el más conocido el fosfato de aluminio (Maalox). Este antiácido, gracias a su óptima proporción de aluminio y magnesio, tiene un efecto beneficioso sobre la función motora intestinal.

El hidróxido de aluminio, el hidróxido de magnesio se prescriben una cucharada dosificadora 3 veces al día durante 2-3 semanas, simeticona: una cucharada dosificadora 3 veces al día durante 2-3 semanas, fosfato de aluminio: por vía oral 1 sobre 3 veces al día (para niños menores de 5 años: 0,5 sobres 3 veces al día) durante 2-3 semanas.

Los antiácidos se prescriben 1 hora después de la comida, coincidiendo con el cese del efecto amortiguador de los alimentos durante el período de máxima secreción gástrica, 3 horas después de la comida para reponer el equivalente de antiácido, reducido debido a la evacuación del contenido gástrico, por la noche e inmediatamente después de dormir antes del desayuno.

En diversas situaciones clínicas, es necesario seleccionar individualmente un fármaco antiácido adecuado, teniendo en cuenta las características del ritmo de producción de ácido clorhídrico según los datos de pH-metría.

Los fármacos antisecretores desempeñan un papel importante en el tratamiento de la patología gastroduodenal. Entre ellos se incluyen los anticolinérgicos M periféricos, los bloqueadores de los receptores H2 _y los inhibidores de la bomba de protones.

En la práctica pediátrica, se utilizan con mayor frecuencia anticolinérgicos M selectivos, cuyo efecto antisecretor es escaso, de corta duración y suele ir acompañado de efectos secundarios (sequedad bucal, taquicardia, estreñimiento, etc.). Los bloqueadores de los receptores H2 de la histamina proporcionan un efecto antisecretor más potente _; se prefieren los fármacos de segunda y tercera generación (ranitidina, famotidina).

La ranitidina se prescribe a niños por vía oral, a dosis de 300 mg al día en 2 dosis durante 1,5 a 2 meses. La famotidina se prescribe a niños mayores de 12 años por vía oral, a dosis de 20 mg 2 veces al día.

El tratamiento con bloqueadores de los receptores H2 de histamina _debe prolongarse (más de 3-4 semanas) con una reducción gradual de la dosis del fármaco (durante el mismo período) para descartar el síndrome de abstinencia, caracterizado por un aumento brusco de la secreción ácida y una recaída temprana de la enfermedad. Estudios recientes han demostrado que los bloqueadores de los receptores H2 de histamina _mantienen el pH por encima de 4.0 durante un máximo del 65% del tiempo de observación; la adicción a estos fármacos se desarrolla rápidamente, lo que limita su eficacia.

Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol, ejercen un efecto inhibidor altamente selectivo sobre la función ácida del estómago. Estos inhibidores no actúan sobre el aparato receptor de la célula parietal, sino sobre la enzima intracelular H+ K+-ATPasa, bloqueando así la función de la bomba de protones y la producción de ácido clorhídrico.

Todos los inhibidores de la bomba de protones son profármacos inactivos de acción selectiva. Tras la administración oral, se absorben en el intestino delgado, entran en el torrente sanguíneo y se transportan al lugar de acción: la célula parietal de la mucosa gástrica. Por difusión, los inhibidores de la bomba de protones se acumulan en la luz de los canales secretores. Allí se convierten en su forma activa, la sulfenamida, que se une a los grupos SH de la H+, K+-ATPasa, formando un enlace covalente. Las moléculas enzimáticas se inhiben irreversiblemente, por lo que la secreción de iones hidrógeno solo es posible gracias a la síntesis de nuevas moléculas de H+, K+-ATPasa.

Para el tratamiento de la gastritis crónica A y la gastroduodenitis crónica, se prescriben inhibidores de la bomba de protones a niños en dosis de 1 mg/kg de peso corporal. Hasta los 5 años de edad, se utilizan formas solubles (comprimidos MAPS) de omeprazol o esomeprazol. En niños mayores, se utilizan todas las formas farmacéuticas.

En Ucrania, el fármaco más utilizado es el omeprazol, que se prescribe en dosis de 20 mg dos veces al día o 40 mg por la noche. En la práctica clínica, a los niños mayores de 12 años se les recetan nuevos inhibidores de la bomba de protones, como rabeprazol (Pariet) y esomeprazol.

El rabeprazol se concentra en su forma activa (sulfonamida) más rápidamente que otros inhibidores de la bomba de protones, ejerciendo un efecto inhibidor en los 5 minutos posteriores a su administración. El esomeprazol (Nexium) es el isómero S del omeprazol.

La principal indicación para el uso de bloqueadores de los receptores de histamina H2 _e inhibidores de la bomba de protones es la alta función formadora de ácido del estómago.

Medicamentos protectores locales: citoprotectores, incluidos preparados de sucralfato y bismuto coloidal.

El sucralfato (un disacárido sulfatado combinado con hidróxido de aluminio) interactúa con el defecto de la membrana mucosa, formando una película que protege contra la acción del factor ácido-péptico durante 6 horas. El fármaco se une a la isolecitina, la pepsina y los ácidos biliares, aumenta el contenido de prostaglandinas en la pared estomacal y aumenta la producción de moco gástrico. El sucralfato se prescribe en dosis de 0,5 a 1 g, 4 veces al día, 30 minutos antes de las comidas y por la noche.

Las preparaciones de bismuto coloidal (de-nol) tienen un mecanismo de acción similar al del sucralfato. Además, inhiben la actividad de H. pylori, por lo que se utilizan ampliamente en el tratamiento contra Helicobacter pylori.

Los procinéticos regulan la función motora de evacuación. En la patología gastroduodenal, espasmos, gastro y duodenostasis, reflujo duodenogástrico y gastroesofágico, y síndrome del intestino irritable son frecuentes; estos síntomas requieren una corrección farmacológica adecuada.

Los fármacos antirreflujo más eficaces que se utilizan actualmente en pediatría son los bloqueadores de los receptores dopaminérgicos, como la metoclopramida (Cerucal) y la domperidona (Motilium). Su acción farmacológica consiste en mejorar la motilidad antropilórica, lo que acelera la evacuación del contenido gástrico y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior. Al prescribir metoclopramida en dosis de 0,1 mg por kg de peso corporal del niño, 3-4 veces al día, suelen producirse reacciones extrapiramidales, lo que limita su uso.

La domperidona tiene un efecto antirreflujo pronunciado y prácticamente no causa trastornos extrapiramidales. Motilium se prescribe en una dosis de 0,25 mg/kg en suspensión o comprimidos, 15-20 minutos antes de las comidas y antes de acostarse (3-4 veces al día). El medicamento no puede combinarse con antiácidos, ya que se requiere un entorno ácido para su absorción.

Medicamentos para el tratamiento de la infección por H. pylori en niños

• Dicitrato de bismuto tripotásico (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicilina (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/día).
• Claritromicina (clacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/día).
• Roxitromicina (rulid) - 5-8 mg/kg (500 mg/día).
• Azitromicina (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/día).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidona - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidina (Zantac) - 300 mg/día.

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Regímenes de tratamiento modernos para la infección por H. pylori en niños

Régimen de tratamiento triple de una semana con dicitrato de bismuto tripotásico

Esquema #1:

• dicitrato tripotásico de bismuto;
• amoxicilina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidona / metronidazol.

Esquema No. 2:

• dicitrato tripotásico de bismuto;
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicilina (flemoxin solutab).

Régimen de tratamiento triple de una semana con inhibidores de la H+/K+-ATPasa

Esquema No. 1:

• omeprazol (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• nifuratel (macmiror) / furazolidona / metronidazol.

Esquema No. 2:

• omeprazol (helol);
• roxitromicina / claritromicina / azitromicina;
• amoxicilina (flemoxin solutab).

Terapia cuádruple de una semana

• dicitrato tripotásico de bismuto.
• amoxicilina (flemoxin solutab) / roxitromicina / claritromicina / azitromicina.
• nifuratel (macmiror) / furazolidona.
• omeprazol.

La terapia cuádruple se recomienda para el tratamiento de enfermedades causadas por cepas resistentes a los antibióticos, así como en los casos en los que el tratamiento previo no ha tenido éxito y en los que resulta difícil determinar la sensibilidad de la cepa.

Razones de la ineficacia del tratamiento con radiación

Factores no modificables:

• resistencia primaria de H. pylori;
• intolerancia a los medicamentos utilizados.

Factores modificables:

• tratamiento inadecuado:
  • exclusión de antibióticos;
  • incumplimiento de la duración del tratamiento antibiótico;
  • dosis bajas de antibióticos;
  • elección incorrecta de antibióticos.
• uso de regímenes de tratamiento ineficaces;
• uso irracional de antibióticos para el tratamiento de otras enfermedades;
• circulación intrafamiliar de H. pylori.

Las razones más comunes de la ineficacia del tratamiento prescrito son la resistencia grave de las cepas de H. pylori a los fármacos utilizados y el fracaso de los pacientes en cumplir con el régimen de tratamiento prescrito debido a la intolerancia a los fármacos y al bajo cumplimiento del tratamiento.

La eficacia del tratamiento de erradicación de la gastritis crónica y la gastroduodenitis crónica asociadas a la infección por H. pylori depende en gran medida de la elección competente del régimen de erradicación, teniendo en cuenta tanto la acción farmacocinética de los fármacos como los aspectos socioeconómicos del tratamiento.

Considerando el nicho ecológico que ocupa H. pylori, el tratamiento antibacteriano realizado debe cumplir los siguientes requisitos:

• la eficacia de los medicamentos utilizados contra H. pylori;
• uso de antibióticos resistentes al ácido;
• la capacidad de los medicamentos para penetrar bajo la capa de moco gástrico;
• acción local de los medicamentos (en la zona de la mucosa);
• Eliminación rápida de medicamentos del organismo, sin acumulación.

Amoxicilina 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) es un antibiótico altamente eficaz en el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en niños gracias a su exclusiva presentación (un comprimido que se puede tomar entero, masticar y disolver en líquido para formar una suspensión). Además de su comodidad y seguridad de uso, este antibiótico crea la mayor área de contacto con la mucosa gástrica, lo que garantiza su erradicación.

H. pylori no desarrolla resistencia a los preparados de bismuto ni a la amoxicilina, pero el número de cepas resistentes al metronidazol y la claritromicina aumenta constantemente. Actualmente, el metronidazol está excluido de los regímenes de tratamiento existentes para la helicobacteriosis, sustituyéndolo por nifuratel (Macmiror) y furazolidona.

Las enfermedades inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal superior asociadas con H. pylori, en el 85% de los casos, provocan cambios en la composición cualitativa y cuantitativa de la microflora colónica, que se agravan con los medicamentos prescritos. Por ello, se recomienda incluir probióticos en el tratamiento de niños con enfermedades del tracto gastrointestinal superior asociadas con la infección por H. pylori desde el primer día: bifidumbacterin forte 10 dosis 2 veces al día, bifiform 1 cápsula 2 veces al día o linex 1 cápsula 2 veces al día, 20-30 minutos antes de las comidas, durante 7-10 días.

La duración del tratamiento de la gastritis crónica y la gastroduodenitis crónica depende de varios factores (la gravedad de la enfermedad, la gravedad de ciertos síntomas clínicos del estómago y el duodeno, otros órganos gastrointestinales, la asociación con la infección por H. pylori) y es en promedio de 3 a 4 semanas.

Después de un tratamiento de 7 días con el esquema triple usando De-Nol, es posible una doble táctica: extender el tratamiento con De-Nol a 3-4 semanas o reemplazar el medicamento con antiácidos en dosis apropiadas para la edad durante el mismo período.

El uso de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores de los receptores _H2 de histamina en el tratamiento contra Helicobacter requiere prolongar el tratamiento con estos fármacos a 3-4 semanas. La retirada de los inhibidores de la bomba de protones puede ser inmediata; a diferencia de los bloqueadores de los receptores H2 de histamina, no se produce síndrome _{de rebote. Los bloqueadores de los receptores H2 de histaminarequieren} una retirada gradual, lo que prolonga el tratamiento.

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Observación ambulatoria

Los pacientes deben estar registrados con un gastroenterólogo durante al menos 3 años. Durante el período de remisión, es necesario:

• adherencia a una dieta suave;
• Medicina herbal - decocciones de hipérico, milenrama, celidonia, manzanilla - durante 2-3 semanas (en otoño y primavera);
• fisioterapia - electroforesis de calcio y bromo, corrientes diadinámicas, hidroterapia, fangoterapia;
• aguas minerales (Essentuki No. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) en cursos repetidos de 2-3 semanas cada 3-4 meses;
• vitaminas (A, grupo B, C) en cursos repetidos.

El tratamiento en sanatorios y balnearios está indicado durante el periodo de remisión no antes de 3 meses después de la exacerbación.

Una vez al año, se realiza un control de erradicación de EGDS y HP. Los pacientes son dados de baja del registro del dispensario tras una remisión clínica completa de 3 años.