¿Cómo se trata la glomerulonefritis crónica?

Objetivos del tratamiento de la glomerulonefritis crónica

Las tácticas terapéuticas para la glomerulonefritis crónica en niños incluyen el tratamiento patogénico con glucocorticosteroides y, si está indicado, inmunosupresores, así como la terapia sintomática con diuréticos, agentes antihipertensivos y la corrección de las complicaciones de la enfermedad.

En niños con síndrome nefrótico congénito o infantil, se requiere una nefrobiopsia antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores. La detección temprana de las causas del síndrome nefrótico congénito e infantil ayuda a evitar la administración injustificada de inmunosupresores. Si se sospecha una enfermedad genética en un niño con síndrome nefrótico congénito e infantil, está indicado un estudio genético molecular para identificar posibles mutaciones en genes implicados en la formación de los órganos del sistema urinario, incluyendo los que codifican las proteínas del diafragma de hendidura.

Indicaciones de hospitalización

En la glomerulonefritis crónica en niños, la hospitalización es aconsejable en los siguientes casos.

• En caso de SNC o síndrome nefrótico esteroide-dependiente, prescripción de terapia inmunosupresora con el fin de suspender la prednisolona y corregir las complicaciones tóxicas.
• En caso de SRNS, con el fin de realizar una nefrobiopsia para establecer la variante morfológica de la glomerulonefritis crónica, así como para la terapia inmunosupresora patogénica con selección individual de la dosis del medicamento.
• En caso de hipertensión arterial no controlada, se requiere un control diario de la presión arterial con selección individual de una terapia antihipertensiva combinada.
• En caso de disminución del estado funcional de los riñones para diagnóstico diferencial con diversas variantes de glomerulonefritis crónica y terapia nefroprotectora.
• Monitorizar la actividad de la glomerulonefritis crónica y el estado funcional de los riñones cuando se utiliza terapia inmunosupresora con el fin de evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento.

Tratamiento no farmacológico de la glomerulonefritis crónica

En presencia de síndrome nefrítico o nefrótico, los pacientes con glomerulonefritis crónica deben guardar reposo en cama hasta que la presión arterial se normalice y el síndrome edematoso desaparezca o disminuya significativamente. Con la mejora del bienestar, la disminución de la presión arterial y la desaparición del edema, el régimen se amplía gradualmente.

Durante el mismo período, la dieta restringe los líquidos y la sal de mesa para reducir el síndrome de edemas y la hipertensión arterial. Se prescriben líquidos según la diuresis del día anterior, considerando las pérdidas extrarrenales (aproximadamente 500 ml para niños en edad escolar). Con la normalización de la presión arterial y la desaparición del síndrome de edemas, se aumenta gradualmente la ingesta de sal, comenzando con 1,0 g/día. En pacientes con signos de insuficiencia renal aguda, también se limita la ingesta de proteína animal durante un máximo de 2 a 4 semanas para reducir la azotemia, la proteinuria y la hiperfiltración.

En el caso de la glomerulonefritis crónica sintomática y en niños con glomerulonefritis crónica hematúrica, no suele ser necesario limitar el régimen ni la dieta. Se utiliza una tabla hepática (dieta n.º 5 según Pevzner).

Una dieta sin gluten, excluyendo productos ricos en gluten (todo tipo de pan, pasta, sémola, avena, mijo, sémola de trigo, dulces de trigo y harina de centeno), solo puede utilizarse en pacientes con nefropatía por IgA si existen anticuerpos contra antígenos de productos con alto contenido de gliadina. Sin embargo, no se ha demostrado un efecto positivo significativo en la función renal.

Tratamiento farmacológico de la glomerulonefritis crónica

El tratamiento de la glomerulonefritis crónica depende de las características del curso clínico, la sensibilidad a los glucocorticosteroides en presencia de síndrome nefrótico, la variante morfológica de la patología y el grado de disfunción renal.

En niños con diversas variantes morfológicas de glomerulonefritis crónica, especialmente con síndrome nefrótico de la neuropatía periférica (SNRE), es necesario un tratamiento sindromedal debido a la frecuente aparición de edema e hipertensión arterial. Para corregir el edema, se administra furosemida por vía oral, intramuscular e intravenosa a dosis de 1-2 mg/kg, 1-2 veces al día; si es necesario, la dosis se aumenta a 3-5 mg/kg. En caso de edema refractario a la furosemida en niños con síndrome nefrótico, se prescribe una solución de albúmina al 20% por vía intravenosa a una velocidad de 0,5-1 g/kg por administración durante 30-60 minutos. La espironolactona (Veroshpiron) también se administra por vía oral a dosis de 1-3 mg/kg (hasta 10 mg/kg) 2 veces al día por la tarde (de 16:00 a 18:00). El efecto diurético no se observa antes del quinto o séptimo día de tratamiento.

Como tratamiento antihipertensivo en niños con hipertensión arterial causada por glomerulonefritis crónica, se prescriben inhibidores de la ECA, principalmente de acción prolongada (enalapril oral, 5-10 mg al día en 2 dosis, etc.). Los bloqueadores lentos de los canales de calcio se utilizan ampliamente (nifedipino oral, 5 mg 3 veces al día; en adolescentes, la dosis puede aumentarse a 20 mg 3 veces al día; amlodipino oral, hasta 5 mg 1 vez al día). Como agentes antihipertensivos en adolescentes con glomerulonefritis crónica, es posible utilizar bloqueadores de los receptores de angiotensina II: cozaar (losartán): 25-50 mg 1 vez al día; diovan (valsartán): 40-80 mg 1 vez al día. Con mucha menos frecuencia, se utilizan betabloqueantes cardioselectivos (atenolol oral, hasta 12,5-50 mg una vez al día) en niños con glomerulonefritis crónica.

Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios están indicados para la prevención de la trombosis en niños con glomerulonefritis crónica y síndrome nefrótico grave, con hipoalbuminemia inferior a 20-15 g/l, niveles elevados de plaquetas (>400 x ^10⁻¹ /l) y fibrinógeno (>6 g/l) en sangre. Como antiagregante plaquetario, el dipiridamol se suele administrar por vía oral a una dosis de 5-7 mg/kg al día en 3 dosis durante 2-3 meses. La heparina se administra por vía subcutánea en la pared abdominal a una dosis de 200-250 U/kg al día, dividida en 4 inyecciones, con una duración de 4-6 semanas. También se utilizan heparinas de bajo peso molecular: fraxiparina (por vía subcutánea una vez al día, 171 UI/kg o 0,1 ml/10 kg, ciclo de 3 a 4 semanas) o fragmina (por vía subcutánea una vez al día, 150-200 UI/kg, una dosis única no debe superar las 18.000 UI, ciclo de 3 a 4 semanas).

En caso de manifestación del síndrome nefrótico [excluyendo congénito (síndrome nefrótico infantil) y síndrome nefrótico asociado con patología hereditaria o síndrome genético] prescriba prednisolona por vía oral a 2 mg/kg por día o 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/día) diariamente en 3-4 dosis (2/3 de la dosis en la mañana) durante 8 semanas; luego cambie a un curso alterno de glucocorticosteroides a una tasa de 1.5 mg/kg cada dos días durante 6 semanas; luego - reducción gradual de la dosis hasta la suspensión completa dentro de 1-2 meses. Con una disminución en la duración del tratamiento con glucocorticosteroides, la mayoría de los niños con manifestación de SNNS experimentan recaídas de la enfermedad en los siguientes 6 meses después de la suspensión de los glucocorticosteroides, lo que indica una alta probabilidad de desarrollar SNNS en los próximos 3 años.

El tratamiento del SSNS de recidiva rara consiste en prescribir prednisolona por vía oral a dosis de 2 mg/kg al día o 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/día), diariamente en 3-4 tomas (2/3 de la dosis por la mañana) hasta la desaparición de la proteinuria en 3 análisis de orina consecutivos, pasando después a un ciclo alterno de prednisolona a razón de 1,5 mg/kg en días alternos durante 4 semanas, seguido de una reducción progresiva de la dosis hasta la retirada completa en 2-4 semanas.

A los pacientes con SNRC y SNS, que en la mayoría de los casos presentan complicaciones esteroide-tóxicas graves, tras alcanzar la remisión con glucocorticosteroides en un ciclo alternado de prednisolona, se les prescriben inmunosupresores que ayudan a prolongar la remisión de la enfermedad. Posteriormente, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente hasta su suspensión completa en un plazo de 2 a 4 semanas. Se recomienda controlar estrictamente la dosis del ciclo, que no debe superar la máxima permitida (para clorbutina: 10-11 mg/kg, para ciclofosfamida: 200 mg/kg). Con el aumento de estas dosis, aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo, especialmente gonadotóxicas.

• La clorbutina se utiliza por vía oral a razón de 0,15-0,2 mg/kg por día durante 8-10 semanas bajo el control de un análisis de sangre clínico para excluir un efecto citopénico.
• La ciclofosfamida se administra por vía oral a una dosis de 2,5-3 mg/kg por día durante 8-10 semanas bajo el control de la concentración de glóbulos rojos.
• La ciclosporina A se administra por vía oral a una dosis de 5 mg/kg al día en 2 dosis, bajo control de la concentración sanguínea (nivel objetivo: 80-160 ng/ml), al cambiar a prednisolona alternada durante 3 meses. Posteriormente, la dosis de ciclosporina A se reduce gradualmente a 2,5 mg/kg al día y el tratamiento se continúa hasta 9 meses (en ocasiones, incluso más). La suspensión del fármaco se realiza gradualmente, reduciendo la dosis en 0,1 mg/kg por semana.
• El micofenolato de mofetilo se administra por vía oral a razón de 1-2 g al día en 2 dosis durante 6 meses; si es eficaz, el tratamiento se prolonga hasta 12 meses. En comparación con otros inmunosupresores, el espectro de efectos secundarios tóxicos del micofenolato de mofetilo es el más reducido.
• El levamisol, a una dosis de 2,5 mg/kg en días alternos durante 6-12 meses, se utiliza como fármaco de elección en niños con síndrome nefrótico crónico y síndrome nefrótico agudo, en quienes las exacerbaciones del síndrome nefrótico son provocadas por infecciones virales respiratorias agudas (ARVI). El uso de este fármaco permite reducir la frecuencia de las recaídas y suspender los glucocorticosteroides en aproximadamente la mitad de los pacientes. Durante el tratamiento con levamisol, se realizan análisis de sangre de control semanalmente. Si se detecta leucopenia (<2500 en ml), la dosis del fármaco se reduce a la mitad o se suspende temporalmente hasta que se restablezca el contenido de leucocitos en sangre. En caso de recaídas del síndrome nefrótico durante el tratamiento con levamisol, se prescribe prednisolona según el esquema habitual; el levamisol se suspende temporalmente y se prescribe de nuevo al cambiar a un ciclo alterno de prednisolona.

La elección del tratamiento inmunosupresor en pacientes con SNRE depende tanto del estado funcional renal como de la variante morfológica de la glomerulonefritis, así como de la gravedad de los componentes tubulointersticiales y fibroplásicos en el tejido renal. La mayoría de los ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia de diversos fármacos inmunosupresores en el SNRE en niños se realizaron en pacientes con infarto de miocardio y glomerulonefritis esclerosante segmentaria (GEFS).

Todos los fármacos inmunosupresores utilizados en el síndrome neuroléptico y respiratorio porcino se prescriben habitualmente junto con un tratamiento alterno de prednisolona por vía oral a una dosis de 1 mg/kg en días alternos (<60 mg durante 48 horas) durante 6-12 meses, con una reducción gradual de la dosis hasta la retirada completa.

A continuación se presentan los regímenes de terapia patogénica utilizados con frecuencia para SRNS.

• La ciclofosfamida se administra por vía intravenosa mediante goteo o chorro lentamente a una dosis de 10-12 mg/kg una vez cada 2 semanas (repetir dos veces), luego 15 mg/kg una vez cada 3-4 semanas durante 6-12 meses (dosis total del tratamiento: hasta 200 mg/kg).
• La ciclofosfamida se administra por vía oral a dosis de 2 a 2,5 mg/kg por día durante 12 semanas.
• La ciclosporina A se usa por vía oral a 5 mg/kg por día en 2 dosis bajo el control de la concentración del fármaco en la sangre (nivel objetivo en el punto C ₀ - 80-160 ng/ml) durante 3 meses en el contexto de la administración alterna de prednisolona, luego a 2,5 mg/kg por día durante 9 meses o más con una reducción gradual de la dosis del fármaco en 0,1 mg/kg por semana hasta la retirada completa o se utiliza una dosis de 2,5 mg/kg por día durante un tiempo prolongado.
• El micofenolato de mofetilo se prescribe por vía oral a dosis de 1-2 g al día en 2 dosis, alternando con prednisolona durante al menos 6 meses; si es eficaz, el tratamiento se continúa durante 12-18 meses. Para controlar posibles manifestaciones tóxicas, la dosis inicial de micofenolato de mofetilo durante las primeras 1-2 semanas de tratamiento debe ser de 2/3 de la dosis terapéutica completa.

Cálculo de dosis iniciales y terapéuticas de micofenolato de mofetilo para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica en niños

Peso corporal del paciente, kg	Dosis inicial, mg		Dosis completa, mg		Dosis completa,
	Mañana	Noche	Mañana	Noche	Mg/kg por día
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£55	500	500	1000	1000	<36

• El tacrolimus (Prograf) se administra por vía oral a una dosis de 0,1 mg/kg al día, alternando la administración de prednisolona con un posible aumento posterior de la dosis, controlando la concentración sanguínea del fármaco (la concentración objetivo es de 5-10 ng/ml). En el SNRE y la GEFS, según las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia, es óptimo prescribir ciclosporina A tanto en monoterapia como en combinación con un ciclo alterno de prednisolona oral o en combinación con terapia de pulsos con metilprednisolona. La metilprednisolona se administra por vía intravenosa mediante goteo en una solución de glucosa al 5% durante 20-40 minutos (la dosis máxima por administración no debe superar 1 g/1,73 m² ⁾.

Terapia de pulsos con metilprednisolona según el régimen Waldo FB (1998)

Semana	Metilprednisolona, 30 mg/kg IV	Prednisolona	Ciclosporina A
1-2	3 veces por semana	-	-
3-8	1 vez por zapatilla	2 mg/kg cada dos días	6 mg/kg por día
9-29	-	1 mg/kg cada dos días	3 mg/kg por día
30-54	-	0,5 mg/kg cada dos días	3 mg/kg por día

En el síndrome neuroléptico y neuroléptico (SNRE), también se puede utilizar una combinación de terapia en pulsos de metilprednisolona y prednisolona y ciclofosfamida por vía oral.

Terapia pulsátil con metilprednisolona según el esquema de Mendoza SA (1990)

Semana	Metilprednisolona 30 mg/kg IV	Número de inyecciones	Prednisolona 2 mg/kg cada dos días	Ciclofosfamida 2-2,5 mg/kg al día por vía oral
1-2	Cada dos días (3 veces por semana)	6	No recetan	-
3-10	1 vez por semana	8	+	-
11-18	1 vez en 2 semanas	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Declive lento	-
51-82	1 vez en 2 meses	4	Declive lento	-

En la nefropatía membranosa con proteinuria aislada (<3 g al día) sin signos de síndrome nefrótico ni deterioro de la función renal, se recomienda una actitud expectante para la prescripción de inmunosupresores, dada la alta incidencia de remisión espontánea de la enfermedad. Durante este período, solo se prescriben inhibidores de la ECA.

En la nefropatía membranosa con síndrome nefrótico o con proteinuria aislada con insuficiencia renal, es posible combinar la terapia de pulsos de metilprednisolona con prednisolona oral y clorambucilo según el siguiente esquema de Ponticelli (1992): metilprednisolona intravenosa 30 mg/kg una vez al día durante 3 días, luego prednisolona oral 0,4 mg/kg al día durante 27 días, y finalmente clorambucilo oral 0,2 mg/kg al día durante el mes siguiente. El tratamiento dura 6 meses, alternando: un mes de glucocorticosteroides (metilprednisolona intravenosa y prednisolona oral) y un mes de clorambucilo; en total, se realizan 3 ciclos.

Si la terapia inmunosupresora es ineficaz en pacientes con SRNS, se prescriben inhibidores de la ECA durante un tiempo prolongado como monoterapia o en combinación con bloqueadores de los receptores de angiotensina II (en niños mayores y adolescentes) con fines nefroprotectores.

• Captopril por vía oral 0,5-1,0 mg/kg al día en 2-3 dosis.
• Enalapril por vía oral 5-10 mg al día en 1-2 dosis.
• Valsartán (Diovan) 40-80 mg por día por dosis.
• Losartan (Cozaar) por vía oral 25-50 mg por día por dosis.

Estos medicamentos ayudan a reducir la gravedad de la hipertensión arterial y la proteinuria incluso en pacientes normotensos, reduciendo la tasa de progresión de la enfermedad.

En el caso de glomerulonefritis crónica de progresión rápida, se utiliza plasmaféresis y se prescribe una terapia de pulso combinada con metilprednisolona y ciclofosfamida en el contexto de la administración oral de prednisolona en una dosis de 1 mg/kg por día durante 4-6 semanas, luego 1 mg/kg cada dos días durante 6-12 meses, seguido de una reducción gradual de la dosis hasta la interrupción completa.

En niños con forma hematúrica de glomerulonefritis crónica (generalmente se trata de MsPGN y nefropatía por IgA), que se presenta con proteinuria menor a 1 g por día o con hematuria aislada y función renal preservada, el tratamiento consiste en el uso a largo plazo (años) de inhibidores de la ECA como nefroprotectores.

A los pacientes con nefropatía IgA con proteinuria grave superior a 3 g por día o síndrome nefrótico y función renal conservada se les administran glucocorticosteroides (prednisolona por vía oral a 1-2 mg/kg por día, máximo 60 mg por día, durante 6-8 semanas, luego 1,5 mg/kg cada dos días con una reducción gradual de la dosis, curso total - 6 meses) en combinación con inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo), así como inhibidores de la ECA y/o bloqueantes del receptor de angiotensina II.

En la nefropatía por IgA, que cursa con proteinuria pronunciada superior a 3 g al día y disminución de la función renal (SCF <70 ml/min), se administra terapia renoprotectora con inhibidores de la ECA y ácidos grasos poliinsaturados (omega-3) por vía oral, 1 cápsula 2-3 veces al día; el tratamiento dura al menos 3 meses. Los ácidos grasos poliinsaturados pueden ayudar a ralentizar la disminución del SCF al reducir la síntesis de mediadores del daño glomerular y la agregación plaquetaria en pacientes con insuficiencia renal crónica, sin afectar la proteinuria.

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Tratamiento quirúrgico de la glomerulonefritis crónica

La amigdalectomía solo es necesaria si existe una conexión clara entre las exacerbaciones de la amigdalitis crónica o el dolor de garganta y la activación de la glomerulonefritis crónica, la aparición de macrohematuria, un aumento del título de ASLO en la sangre durante el curso de la enfermedad y la presencia de microflora patógena en un frotis de garganta.

La amigdalectomía puede conducir a una disminución de la frecuencia de episodios de macrohematuria, una disminución de la gravedad de la hematuria sin un efecto significativo sobre el estado funcional de los riñones.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En caso de hipertensión arterial persistente, se recomienda consultar a un oftalmólogo para examinar el fondo de ojo y descartar angiopatía vascular retiniana. En caso de asociación del síndrome nefrótico congénito o infantil (SNRE) con diversas anomalías del desarrollo en otros órganos (ojos, aparato reproductor, etc.), es necesaria una consulta con un genetista para descartar patología hereditaria o síndrome genético. Si se sospecha amigdalitis crónica o adenoiditis, es necesario consultar con un otorrinolaringólogo para decidir el tipo de tratamiento (conservador, quirúrgico). Si el niño presenta caries, es necesaria una consulta con un dentista para la higiene bucal.

Pronóstico

En niños con glomerulonefritis crónica, el pronóstico depende de la forma clínica de la enfermedad, la variante morfológica de la patología, el estado funcional renal y la eficacia del tratamiento patogénico. En niños con glomerulonefritis crónica que cursa con hematuria aislada en forma de GNPm, o con SNSR sin disfunción renal ni hipertensión arterial, el pronóstico es favorable. La glomerulonefritis crónica con SNSR se caracteriza por una evolución progresiva de la enfermedad con el desarrollo de insuficiencia crónica a lo largo de 5 a 10 años en más de la mitad de los pacientes.

Los factores de pronóstico desfavorable de la MZPGN son la proteinuria pronunciada, el desarrollo del síndrome nefrótico y la hipertensión arterial.

La GNMP tiene una evolución progresiva: aproximadamente el 50 % de los niños desarrollan insuficiencia renal crónica en un plazo de 10 años, y solo el 20 % mantiene una función renal normal durante 20 años. Las recaídas de la enfermedad son bastante frecuentes en el riñón trasplantado.

El pronóstico de la glomerulonefritis membranosa es relativamente favorable; son posibles remisiones espontáneas (hasta un 30%).

En pacientes con GEFS, el periodo promedio desde la aparición de proteinuria hasta el desarrollo de insuficiencia renal crónica es de 6 a 8 años. Más del 50 % de los pacientes con GEFS experimentan una recaída de la enfermedad en los 2 años posteriores al trasplante renal.

La progresión lenta de la enfermedad es típica de la nefropatía por IgA: a los 5 años de su inicio, el 5% de los niños desarrolla insuficiencia renal crónica, a los 10 años, al 6%, y a los 15 años, al 11%. Los factores que indican un pronóstico desfavorable incluyen hipertensión arterial, proteinuria grave, carácter familiar de la enfermedad y disminución de la función renal en las primeras manifestaciones. Los signos morfológicos de una evolución desfavorable de la nefropatía por IgA incluyen:

• fibrosis tubulointersticial;
• glomeruloesclerosis;
• arteriolosclerosis hialina;
• semilunas celulares (>30%).

Después del trasplante de riñón, se observan recaídas de nefropatía por IgA en el 30-60% de los receptores adultos, y se observa pérdida del injerto en más del 15% de los pacientes.

El pronóstico de los pacientes con GNRP se determina por la extensión de la lesión y, en primer lugar, por el número de glomérulos con semilunas. Si las semilunas están presentes en más del 50% de los glomérulos, la GNRP rara vez remite y, sin tratamiento específico, la supervivencia renal no supera los 6-12 meses. Si la afectación es inferior al 30% de los glomérulos, especialmente si las semilunas se superponen a una glomerulonefritis preexistente, por ejemplo, en la nefropatía por IgA, la función renal deteriorada puede restaurarse con un tratamiento oportuno y adecuado. Con daño moderado (30-50% de los glomérulos), la pérdida de la función renal es más lenta, pero sin tratamiento, se desarrolla insuficiencia renal crónica terminal.

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