¿Cómo se trata la glomerulonefritis crónica?

Objetivos del tratamiento crónico con glomerulonefritis

Manejo terapéutico de la glomerulonefritis crónica en los niños incluyen el tratamiento patogénico con glucocorticosteroides y, si está indicado, inmunosupresores y terapia sintomática con diuréticos, antihipertensivos, corrección de complicaciones de la enfermedad.

En los niños con síndrome nefrótico congénito e infantil antes de la aplicación de glucocorticoides y la terapia inmunosupresora es necesario llevar a cabo nefrobiopsii. La identificación temprana de las causas del síndrome nefrótico congénito e infantil evita cita irrazonable de la terapia inmunosupresora. Si se sospecha una enfermedad genética en un niño con síndrome nefrótico congénito e infantil muestra estudios de genética molecular para identificar posibles mutaciones en los genes implicados en la formación del sistema urinario, incluyendo que codifican proteínas del diafragma de hendidura.

Indicaciones para hospitalización

En la glomerulonefritis crónica en niños, la hospitalización es recomendable en los siguientes casos.

• En CHRNS o un síndrome nefrótico dependiente de esteroides para el nombramiento de terapia inmunosupresora para la eliminación de prednisolona y la corrección de complicaciones tóxicas.
• Para SRNS con el fin de llevar a cabo la nefrobiopsia para establecer una variante morfológica de la glomerulonefritis crónica, así como para llevar a cabo la terapia inmunosupresora patogénica con la selección individual de la dosis de la droga.
• Con la naturaleza incontrolada de la hipertensión arterial, que requiere un control diario de la presión arterial con una selección individual de terapia antihipertensiva combinada.
• Con una disminución en el estado funcional de los riñones para el diagnóstico diferencial con diversas opciones para la glomerulonefritis crónica, terapia nefroprotectora.
• Controlar la actividad de la glomerulonefritis crónica y el estado funcional de los riñones mediante terapia inmunosupresora con el fin de evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento.

Tratamiento no farmacológico de la glomerulonefritis crónica

En presencia de síndrome nefrítico o nefrótico, los pacientes con glomerulonefritis crónica deben cumplir con el reposo en cama hasta la normalización de la presión arterial, la desaparición o una reducción significativa del síndrome edematoso. Con la mejora del bienestar, la disminución de la presión arterial y la desaparición de los edemas, el régimen se expande gradualmente.

Durante el mismo período de tiempo, la dieta está limitada por líquido y sal para reducir el edema y la hipertensión. El líquido se prescribe para la diuresis del día anterior, teniendo en cuenta las pérdidas extrarenales (aproximadamente 500 ml para niños en edad escolar). Con la normalización de la presión arterial y la desaparición del síndrome edematoso, aumente gradualmente la ingesta de sal, comenzando en 1.0 g / día. Los pacientes con signos de insuficiencia renal de período agudo también están restringidos por la ingesta de proteína animal durante un período no superior a 2-4 semanas para reducir la azotemia, la proteinuria y la hiperfiltración.

En el flujo de síntomas bajos de glomerulonefritis crónica y en niños con una forma hematúrica de glomerulonefritis crónica, generalmente no hay necesidad de restringir el régimen y la dieta. Usan una tabla hepática (dieta n. ° 5 según Pevzner).

Una dieta libre de gluten, con la excepción de alimentos ricos gluten proteína de cereales (todos los tipos de pan, pasta, sémola, avena, mijo, cereales de trigo, harina de trigo y centeno, dulces) se puede utilizar en pacientes con IgA-nefropatía sólo en la presencia de anticuerpos a los antígenos gliadinsoderzhaschih ( productos densos). En este caso, no se ha demostrado un efecto positivo pronunciado en el estado funcional de los riñones.

Tratamiento farmacológico para la glomerulonefritis crónica

Terapia de la glomerulonefritis crónica depende de la evolución clínica, la sensibilidad a la presencia de glucocorticosteroides síndrome nefrótico, patología variante morfológica y grado de las funciones renales.

En niños con diferentes variantes morfológicas de glomerulonefritis crónica, especialmente con SRNS, es necesario llevar a cabo una terapia de síndrome; esto se debe al desarrollo frecuente de síndrome edematoso e hipertensión. Para corregir el síndrome edematoso, la furosemida se administra por vía oral, intramuscular, intravenosa a una dosis de 1-2 mg / kg 1-2 veces por día, si es necesario, aumente la dosis a 3-5 mg / kg. Con el edema refractario de furosemida en niños con síndrome nefrótico, se calcula una gota intravenosa de solución de albúmina al 20% a partir del cálculo de 0,5-1 g / kg durante 30-60 minutos. La espironolactona (veroshpiron) también se administra por vía oral a 1-3 mg / kg (hasta 10 mg / kg) 2 veces al día en la segunda mitad del día (de 16 a 18 horas). El efecto diurético no ocurre antes del quinto al séptimo día de tratamiento.

A medida que la terapia antihipertensiva en niños con hipertensión debida a glomerulonefritis crónica, inhibidores de la ECA prescritos prolongan ventajosamente acción (enalapril dentro de 5-10 mg por día en 2 o horas al.). Ampliamente utilizado bloqueantes de los canales de calcio lento (nifedipina en 5 mg 3 veces al día, los adolescentes pueden aumentar la dosis a 20 mg tres veces al día; amlodipino hacia dentro para 5 mg 1 vez por día). Como antihipertensivos en adolescentes con glomerulonefritis crónica disponible con bloqueadores del receptor de angiotensina II: Cozaar (losartán) - 25-50 mg 1 vez por día, diovan (valsartán) - por 40-80 mg 1 vez por día. Con mucha menos frecuencia en niños con glomerulonefritis crónica utilizado bloqueadores beta cardioselectivos (atenolol interior para 12,5-50 mg 1 vez por día).

Agentes antitrombóticos fin indicado para la prevención de los niños trombosis con glomerulonefritis crónica con hipoalbuminemia grave NA al menos 20-15 g / l, un nivel aumentado de plaquetas (> 400h10 ⁹ / l) y fibrinógeno (> 6 g / l) en la sangre. Como agentes antiplaquetarios utilizan generalmente dipiridamol por vía oral a una dosis de 5-7 mg / kg por día en 3 horas durante 2-3 meses. Asignar heparina bajo la piel de la pared abdominal a una velocidad de 200-250 IU / kg por día, dividida en 4 inyecciones, el curso - 4-6 semanas. También se utiliza son heparina de bajo peso molecular: fraksiparin (s.c. 1 vez al día de 171 IU / kg o 0,1 ml / 10 kg, la tasa de - 3-4 semanas) o Fragmin (s.c. 1 vez al día a 150-200 IU / kg, dosis única no debe exceder de 18 000 ME, por supuesto - 3-4 semanas).

Cuando manifestación síndrome nefrótico [excluidos (síndrome nefrótico infantil) congénita y el síndrome nefrótico asociado con enfermedades hereditarias o síndrome genético] designan oral de prednisolona 2 mg / kg por día, ya sea en 60 mg / m ² (<80 mg / día) diariamente 3-4 horas (2/3 de la dosis en las horas de la mañana) durante 8 semanas; a continuación, se convierte en un curso alternativo de cálculo de glucocorticosteroides recepción 1,5 mg / kg cada dos días - 6 semanas; después - una reducción gradual de la dosis a la cancelación completa dentro de 1-2 meses. Con una disminución de la duración del tratamiento con glucocorticoides, la mayoría de los niños con SCHNS manifestación de recaída de la enfermedad en los próximos 6 meses después de la interrupción de los corticosteroides, lo que indica una alta probabilidad de desarrollar TRCF los próximos 3 años.

Tratamiento de las recaídas raramente SCHNS comprende la administración de prednisolona oral a una dosis de 2 mg / kg por día o 60 mg / m ² (<80 mg / día), días 3-4 horas (2/3 de la dosis de la mañana) hasta la desaparición de la proteinuria en 3 análisis de orina consecutivo, después se transfirió a un curso alternativo de horas prednisolona calcular 1,5 mg / kg cada dos días durante 4 semanas, seguido de ahusamiento y descontinuado durante 2-4 semanas.

Los pacientes con TRCF y SZNS que tiene en la mayoría de los casos expresadas por complicaciones esteroides tóxico, mientras que el logro remisión con el uso de corticosteroides en el fondo de los cursos de fármacos inmunosupresores prednisolona administrada, que contribuyen a un alargamiento de la remisión de la enfermedad alterna. Posteriormente, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente a una abstinencia completa en 2-4 semanas. Recomiendan estrictamente regular preparaciones de dosis por supuesto, que no debe superar el máximo permitido (por clorambucil - 10-11 mg / kg para ciclofosfamida - 200 mg / kg). Con el aumento de estas dosis, el riesgo potencial de desarrollar complicaciones a largo plazo, especialmente las gonadotóxicas, aumenta bruscamente.

• La clorbutina se utiliza desde el cálculo de 0,15-0,2 mg / kg por día durante 8-10 semanas bajo el control de un análisis de sangre clínico para excluir el efecto citopénico.
• La ciclofosfamida se administra internamente a una dosis de 2.5-3 mg / kg por día durante 8-10 semanas bajo el control de la concentración de glóbulos rojos.
• La ciclosporina A se administra por vía oral a razón de 5 mg / kg por día en la concentración de 2 horas controlada de fármaco en la sangre (nivel objetivo - 80-160 ng / ml) para la conmutación a la recepción de alternar prednisona durante 3 meses. Luego, la dosis de ciclosporina A se reduce gradualmente a 2,5 mg / kg por día y continúo la terapia hasta 9 meses (a veces más). La cancelación del medicamento se lleva a cabo de forma gradual, reduciendo la dosis del fármaco a 0,1 mg / kg por semana.
• El micofenolato mofetil se usa internamente desde el cálculo de 1-2 gramos por día en 2 dosis durante 6 meses, con la efectividad del tratamiento que continúa hasta los 12 meses. En comparación con otros inmunosupresores, el espectro de efectos secundarios tóxicos de micofenolato mofetilo es el menor.
• Como el fármaco de elección para los niños con TRCF y SZNS cuya exacerbación nefrótico síndrome desencadenada por SARS, levamisol utilizado en una dosis de 2,5 mg / kg cada dos días durante 6-12 meses. El uso de este medicamento puede reducir la frecuencia de recaídas y eliminar los glucocorticosteroides en aproximadamente la mitad de los pacientes. Al tomar levamisol, se realizan análisis de sangre semanales. Al detectar leucopenia (<2500 en ml), la dosis del medicamento se reduce a la mitad o el medicamento se cancela temporalmente hasta que se restablece el recuento de glóbulos blancos. En las recaídas de los pacientes que recibieron prednisolona síndrome nefrótico levamisol en la forma habitual, levamisol cancelar y nombrado de nuevo cuando se cambia al curso de prednisolona alternando temporalmente.

Selección de la terapia inmunosupresora en pacientes con SRNS depende de la función renal y la morfología de las glomerulonefritis modo de realización, la gravedad y túbulo-intersticial componentes fibroplástica en el tejido renal. La mayoría de los ensayos controlados aleatorios de la efectividad de varios fármacos inmunosupresores en SRNS en niños se realizaron con IM y FSSS.

Todos los fármacos inmunosupresores utilizados en el SRNS, administrados generalmente en un fondo de alternar cursos de prednisolona oral a una dosis de 1 mg / kg cada dos días (<60 mg cada 48 horas) durante 6-12 meses con la reducción gradual a una cancelación completa.

A continuación se utilizan a menudo regímenes de terapia patogénica de SRNS.

• La ciclofosfamida se administra por vía intravenosa o mediante bolo lentamente 10-12 mg / kg 1 vez en 2 semanas (repetir dos veces), y luego por 15 mg / kg 1 vez a la semana durante 3-4 meses 6-12 (dosis total del curso - 200 mg / kg).
• El ciclofosfano se administra internamente a 2-2.5 mg / kg por día durante 12 semanas.
• La ciclosporina A se utiliza dentro de un 5 mg / kg por día en concentración controlada de 2 Horas de medicamento en el (nivel objetivo en el punto C de sangre ₀ - 80-160 ng / ml) durante 3 meses en un fondo de alternar prednisolona hora, seguido por 2,5 mg / kg por día durante 9 meses o más con una disminución gradual en la dosis de 0.1 mg / kg por semana hasta la retirada completa o una dosis larga de 2.5 mg / kg por día.
• El micofenolato mofetil se prescribe internamente de 1 a 2 gramos por día en 2 dosis en el contexto de una ingesta alterna de prednisolona durante al menos 6 meses, con la efectividad del tratamiento durante 12 a 18 meses. Con el fin de controlar los posibles efectos tóxicos, la dosis inicial de micofenolato mofetilo en las primeras 1-2 semanas de tratamiento debe ser 2/3 de la dosis terapéutica total.

Cálculo de dosis iniciales y terapéuticas de micofenolato mofetil para el tratamiento de la glomerulonefritis crónica en niños

Peso corporal, kg	Dosis inicial, mg		Dosis total, mg		La dosis total,
	La mañana	Noche	La mañana	Noche	Mg / kg por día
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) administrado por vía oral a una dosis de 0,1 mg / kg por día por horas prednisolona fondo alternando con la consiguiente posible aumento de la dosis de concentración controlada de fármaco en la sangre (concentración diana de 5-10 ng / ml). Cuando SRNS y GEFS según directrices EBM, asignación óptima de ciclosporina A como monoterapia y en combinación con un curso de prednisolona alterna horas oral o en combinación con terapia de pulso de metilprednisolona. La metilprednisolona se administra por vía intravenosa gota a gota en una solución de glucosa al 5% durante 20-40 minutos (la dosis máxima para la administración no debe exceder 1 g / 1.73 m ² ).

Terapia de pulso con metilprednisolona según el esquema de Waldo FB (1998)

Semana	Metilprepozitolona, 30 mg / kg IV	Prednisolona	Ciclosporina A
1-2	3 veces a la semana	-	-
3-8	1 vez en una zapatilla de deporte	2 mg / kg cada dos días	6 mg / kg al día
9-29	-	1 mg / kg cada dos días	3 mg / kg al día
30-54	-	0.5 mg / kg cada dos días	3 mg / kg al día

En SRNS, también es posible el uso combinado de terapia de pulso con metilprednisolona y administración oral de prednisolona y ciclofosfamida.

Terapia de pulsos con metilprednisolona según el esquema Mendoza SA (1990)

Semana	Metilprepozitolona a 30 mg / kg IV	Número de entradas	Prednisolona 2 mg / kg cada dos días	Ciclofosfamida a 2-2.5 mg / kg por día por vía oral
1-2	En un día (3 veces a la semana)	Sexto	No nombrar	-
3-10	1 vez por semana	Octavo	+	-
11-18	1 vez en 2 semanas	4	+	+
19-50	1 raevmes	Octavo	Disminución lenta	-
51-82	1 vez en 2 meses	4	Disminución lenta	-

Cuando la nefropatía membranosa aislado con proteinuria (<3 g por día), sin signos de síndrome nefrótico de la función renal es adecuado espera vigilante para la designación fármacos inmunosupresores debido a la alta incidencia de remisión espontánea. En este período, solo se prescriben inhibidores de la ECA.

Cuando nefropatía membranosa con síndrome nefrótico o proteinuria aislada con función renal alterada puede combinada uso de la terapia de pulso con metilprednisolona con la ingesta oral de prednisolona y clorambucilo como sigue Ponticelli (1992): metilprednisolona por vía intravenosa 30 mg / kg 1 vez al día 3 días, a continuación, prednisolona dentro de 0,4 mg / kg por día durante 27 días seguido hacia adentro clorambucilo 0,2 mg / kg por día para el siguiente mes. El curso del tratamiento - 6 meses con alterna: esteroides mes (metilprednisolona por vía intravenosa y prednisolona per os) y meses clorambucil - simplemente, pasar 3 ciclos.

Con la ineficacia de la terapia inmunosupresora en pacientes con SRNS orden nefroprotectora a prescrito permanentemente inhibidores de la ECA en monoterapia o en combinación con la angiotensina II bloqueadores de los receptores (en niños mayores y adolescentes).

• Captopril por vía oral en 0.5-1.0 mg / kg al día en 2-3 dosis.
• Enalapril se administra por vía oral 5-10 mg por día en 1-2 dosis.
• Valsartan (diovan) por 40-80 mg por día para tomar.
• Losartan (cosaar) dentro en 25-50 mg en día para la recepción.

Estos medicamentos ayudan a reducir la gravedad de la hipertensión arterial y la proteinuria, incluso en pacientes normotensos, lo que reduce la tasa de progresión de la enfermedad.

Cuando progresa rápidamente durante glomerulonefritis crónica plasmaféresis usado y prescribir combinación metilprednisolona pulso terapia y ciclofosfamida para recibir fondo prednisolona oral por vía oral a una dosis de 1 mg / kg por día durante 4-6 semanas, seguido de 1 mg / kg cada dos días - 6-12 meses con la posterior reducción gradual de la dosis hasta la cancelación completa.

Los niños con forma hematuric de glomerulonefritis crónica (por lo general un MzPGN y IgA-nefropatía) que fluye con proteinuria de menos de 1 g por día o con hematuria aislada y función renal conservada, el tratamiento es a largo plazo (años) uso como nefroprotektorov inhibidores de la ECA.

Los pacientes con IgA-nefropatía con proteinuria expresaron más de 3 g por día o síndrome nefrótico y funciones renales intacta corticosteroides aplicados (prednisolona dentro de 1-2 mg / kg por día, con un máximo de 60 mg por día, durante 6-8 semanas, y luego 1,5 mg / kg cada dos días con una reducción gradual de la dosis, la tasa total - 6 meses) en combinación con inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo), y la recepción de inhibidores de la ECA y / o angiotensina II bloqueadores de los receptores.

En IgA-nefropatía, que fluye con proteinuria graves superiores a 3 g por día y con una disminución de la función renal (TFG <70 ml / min), un llevado reno-terapia de protección con inhibidores de la ECA y ácidos grasos poliinsaturados - omega-3 1 cápsula 2-3 veces por día; Por supuesto, no menos de 3 meses. Los ácidos grasos poliinsaturados pueden contribuir a la deceleración disminución TFG debido a disminución de la síntesis de mediadores de daño glomerular y la agregación de plaquetas en pacientes con insuficiencia renal crónica sin afectar proteinuria.

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Tratamiento quirúrgico de la glomerulonefritis crónica

La realización de la amigdalectomía sólo es necesario cuando un claro exacerbaciones de conexión de amigdalitis crónica o angina de pecho con la activación de la glomerulonefritis crónica, la aparición de hematuria bruto, aumento de ASO título en la sangre en la dinámica de la enfermedad, la presencia de organismos patógenos en un frotis de la garganta.

La amigdalectomía puede conducir a una disminución en la frecuencia de episodios de hematuria, una disminución en la hematuria sin un efecto significativo sobre el estado funcional de los riñones.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Con la hipertensión arterial persistente, es aconsejable consultar a un oftalmólogo para examinar el fondo de ojo y excluir la angiopatía de los vasos retinianos. Cuando la asociación del síndrome nefrótico congénito e infantil, SRNS con un número de malformaciones congénitas de otros órganos (ojos, sistema reproductivo, etc.) deben consultar a un especialista en genética para eliminar las enfermedades hereditarias o síndrome genético. La consulta de un otorrinolaringólogo es necesaria en caso de sospecha de amigdalitis crónica, adenoiditis para resolver el problema de la naturaleza de la terapia (conservadora, quirúrgica). Si el niño tiene dientes cariados, es necesario consultar a un dentista para desinfectar la cavidad oral.

Pronóstico

En los niños con pronóstico glomerulonefritis crónica depende de la forma clínica de la enfermedad, patología variante morfológica de la función renal y la efectividad del tratamiento patogénico. En niños con glomerulonefritis crónica, que ocurre con hematuria aislada en forma de MZPGN, o con SSHC sin disfunción renal y sin hipertensión, el pronóstico es favorable. Para la glomerulonefritis crónica con SRNS se caracteriza por un curso progresivo de la enfermedad con el desarrollo de insuficiencia crónica durante 5-10 años en más de la mitad de los pacientes.

Factores de pronóstico desfavorable MZPGN - proteinuria pronunciada, el desarrollo de síndrome nefrótico y la hipertensión.

El curso de IGOS es progresivo, aproximadamente el 50% de los niños desarrollan insuficiencia renal crónica en 10 años, solo el 20% de los niños tienen función renal durante 20 años. Las recaídas de la enfermedad se observan con bastante frecuencia en el riñón trasplantado.

El pronóstico de la glomerulonefritis membranosa es relativamente favorable, las remisiones espontáneas son posibles (hasta 30%).

En pacientes con FSSS, el período promedio desde la aparición de proteinuria hasta el desarrollo de insuficiencia renal crónica es de 6-8 años. Más del 50% de los pacientes con FSCS desarrollan una recaída de la enfermedad dentro de los 2 años posteriores al trasplante renal.

La nefropatía por IgA se caracteriza por una progresión lenta de la enfermedad: 5 años después del inicio de la enfermedad, se desarrolla insuficiencia renal crónica en 5% de los niños, 10% en 6%, en 15 - en 11%. Los factores que indican un pronóstico desfavorable de la enfermedad son hipertensión arterial, proteinuria pronunciada, carácter familiar de la enfermedad y disminución de la función renal en las primeras manifestaciones de la enfermedad. Los signos morfológicos del curso adverso de la IgA-nefropatía incluyen:

• fibrosis tubulointersticial;
• glomerulosclerosis;
• arteriosclerosis hialina;
• semilunio celular (> 30%).

Después del trasplante renal, las recurrencias de la nefropatía por IgA ocurren en 30-60% de los receptores adultos, y la pérdida del injerto ocurre en más del 15% de los pacientes.

El pronóstico de los pacientes con ACTP está determinado por la prevalencia de la lesión y, ante todo, por el número de glomérulos con semilunio. En presencia de media luna en más del 50% de los glomérulos, la ACTP rara vez es susceptible de remisión y, sin una terapia especial, la supervivencia renal no supera los 6-12 meses. Si menos del 30% de los glomérulos se ven afectados, especialmente si los semiluns se laminan a glomerulonefritis preexistente, por ejemplo, con nefropatía IgA, la función renal alterada se puede restablecer con una terapia adecuada a tiempo. Con un daño moderado (30-50% de los glomérulos), la pérdida de la función renal es más lenta, pero sin tratamiento se desarrolla insuficiencia renal crónica terminal.

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