¿Cómo se trata la hemofilia?

El componente principal del tratamiento de la hemofilia es un efecto de sustitución oportuno y adecuado que reponga el nivel de un factor deficiente en el plasma. Actualmente, hay tres métodos para tratar pacientes con hemofilia:

• preventivo;
• tratamiento en el hogar;
• tratamiento para la ocurrencia de sangrado.

Método preventivo de tratamiento de la hemofilia

Este es el método más progresivo. Su objetivo es mantener la actividad del factor de déficit en aproximadamente el 5% de la norma para evitar la hemorragia articular. El tratamiento preventivo comienza a la edad de 1-2 años antes de la aparición de la primera hemartrosis o inmediatamente después. El tratamiento utiliza concentrados de factores de coagulación (CFS) de alta pureza. Los medicamentos se administran 3 veces por semana para la hemofilia A y 2 veces por semana para la hemofilia B (ya que la vida media del factor IX es más prolongada) a partir de un cálculo de 25-40 UI / kg. Duración del tratamiento preventivo: de varios meses a la vida. Los pacientes no tienen lesiones en el sistema musculoesquelético, están completamente adaptados socialmente y pueden practicar deportes.

Concentrados del factor de coagulación VIII

La droga	Método de obtención	Inactivación del virus	Solicitud
Hemofil M	Cromatografía de inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales contra el factor VIII	Cromatografía solvente-detergente + inmunoafinidad	Hemofilia A, hemofilia inhibidora A
Inmune	Cromatografía de intercambio iónico	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia A, hemofilia A inhibitoria, enfermedad de Willebrand
Coate-DVI	Cromatografía	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia A, hemofilia A inhibitoria
Emoklot D.I.	Cromatografía	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia A, hemofilia A inhibitoria

Concentrados del factor de coagulación IX

La droga	Método de obtención	Inactivación del virus	Solicitud
Immunin	Cromatografía de intercambio iónico	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia B, hemofilia B inhibitoria
Aimafiks	Cromatografía	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia B
Octaneina F	Cromatografía	Doble: solvente-detergente + térmico	Hemofilia B, hemofilia B inhibitoria

Los enfoques en el nombramiento de estos medicamentos son los mismos que en el caso de la hemofilia A.

Tratamiento de la hemofilia en el hogar

Se recomienda para pacientes con un síndrome hemorrágico menos severo o con posibilidades limitadas de suministro de medicamentos. El medicamento se administra inmediatamente después de la lesión o al menor signo de una hemorragia que comienza. La administración inmediata del medicamento ayuda a detener el sangrado en una etapa temprana, previene el daño tisular o la formación de hemartrosis masiva con menos consumo de drogas. Para el tratamiento en el hogar, también aplique CFS.

Tratamiento de la hemofilia después de la hemorragia

Tal tratamiento requiere una pequeña cantidad de fármacos, pero no permite evitar hematomas y hemorragias intermusculares y retroperitoneales masivos en el sistema nervioso central. Los pacientes sufren de artropatía progresiva y están socialmente inadaptados. Se prescriben fármacos de inactivación no virales no tratados: factor VIII de coagulación sanguínea (crioprecipitado), FFP, concentrado de plasma nativo (CNR).

La elección del método de tratamiento depende de la forma y la gravedad de la hemofilia, así como de la localización de hemorragia o hemorragia.

Para el tratamiento de formas leves de la hemofilia con niveles de factor y más del 10% de las mujeres portadoras de la hemofilia A con niveles de factor VIII por debajo del 50% de desmopresina se utiliza, que proporciona el factor de liberación VIII y factor de von Willebrand a partir de células endoteliales de depósito. La desmopresina se administra por vía intravenosa a una dosis de 0,3 μg / kg en 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en 15-30 minutos. La desmopresina está indicada para intervenciones quirúrgicas no extensas y para llevar a cabo operaciones en mujeres portadoras. Con la hemofilia severa, se requiere tratamiento con concentrados de factor VIII / IX.

Se sabe que uno de los factores ME, introdujo más arriba por 1 kg del peso del paciente, aumenta la actividad del factor VIII en plasma a 2% GPI hemofilia A y factor IX en un 1% en la hemofilia B. La dosis de factor VIII / IX se determina por las fórmulas:

• Dosis hasta el niño hasta un año = peso corporal x nivel de factor deseado (%);
• La dosis al niño después del año = peso corporal x el nivel deseado del factor (%) x0.5.

Las dosis recomendadas de factores VIII / IX en casos específicos son diferentes. Todo el SFC se inyecta por vía intravenosa.

En la etapa inicial de la hemartrosis aguda, el SFC se administra a una tasa de 10 UI / kg, en la etapa tardía - 20 UI / kg con administración repetida cada 12 horas. El nivel deseado del factor es del 30-40%.

La punción es una mierda

Indicación para la punción de la articulación: hemartrosis primaria; síndrome de dolor debido a hemartrosis masiva; hemartrosis recurrente; la exacerbación de la sinovitis crónica.

En la cavidad articular después de la aspiración de sangre, se administra hidrocortisona (hemisuccinato de hidrocortisona) 50-100 mg cada dos días y, para el tratamiento prolongado, betametasona (diprospan).

En la presencia de síntomas sinovitis crónica en la fase aguda y sugerencias hemartrosis serie recurrente de pinchazos 1-3 veces por semana hasta el alivio completo de la inflamación en medio de tratamiento hemostático diario (sólo 4-6 pinchazos).

En ausencia de un efecto suficiente o la imposibilidad de un tratamiento adecuado, está indicada la sinovectomía (radioisótopo, artroscópica o abierta). 1-2 días después de la operación, a los pacientes se les prescribe fisioterapia y un curso de tratamiento hemostático preventivo para 3-6 mC

Tratamiento de hemorragias en el músculo ilio-lumbar

El SFC se administra en una dosis de 30-40 UI / kg cada 8-12 horas durante 2-3 días bajo la condición de reposo en cama y restricción de la actividad física.

Tratamiento para hemorragia nasal

Cuando hemorragias nasales CFS se introducen a razón de 10-20 UI / kg cada 8-12 horas con riego simultáneo de la karbazohromom mucosa nasal (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), ácido aminokapronovoi 5% y trombina.

Tratamiento para sangrar las membranas mucosas de la boca

Tal sangrado es de naturaleza duradera. En el sitio de la lesión, a menudo se forma un coágulo flojo, que impide que los bordes de la herida se unan. Después de la administración de CFS, a partir del cálculo de 20-40 UI / kg cada 8-12 horas, debe eliminar el coágulo y asegurar la conexión de los bordes de la herida. Agentes antifibrinolíticos: ácido aminocaproico, transamina. El pegamento de fibrina y los alimentos congelados y refrigerados contribuyen a la hemostasia local.

Saneamiento oral

Antes del tratamiento de un diente cariado inyección intravenosa única suficiente de concentrados de factor o en la hemofilia A, factor VIII de coagulación (crioprecipitado). Dentro de 72-96 horas antes y después del procedimiento de ácido aminocaproico prescrito: 5% de los niños aminokagfonovuyu ácido por vía intravenosa en una dosis de 100 mg / kg por infusión, los adultos - hacia el interior a 4-6 g / ácido aminokapronovoi día 4 horas. El tratamiento hemostático se inicia antes de la operación y dura de 2 a 3 días después. El medicamento se administra a una tasa de 10-15 UI / kg para la extracción de incisivos y 20 UI / kg cuando se extraen los molares grandes. Además, se usan agentes antifibrinolíticos locales y sistémicos, cola de fibrina. Recomienda una dieta rigurosa respetuosa y una bebida fría.

Tratamiento para sangrado renal

La exposición hemostática se lleva a cabo antes del arresto de macrohematuria en una dosis de 40 UI / kg por administración. El nivel deseado del factor es 40%. Además, se administra un ciclo corto de prednisolona por vía oral a una dosis de 1 mg / kg por día seguido de una cancelación rápida.

El uso de ácido aminocaproico en pacientes con hemorragia renal está contraindicado en relación con el riesgo de trombosis de los glomérulos renales.

Sangrado gastrointestinal

La hemorragia gastrointestinal muestra el examen endoscópico para determinar la causa y la fuente del sangrado. El nivel deseado del factor es 60-80%. Es necesario utilizar activamente inhibidores de la fibrinólisis, así como el tratamiento, común en enfermedades erosivas y ulcerosas del estómago y los intestinos.

Amenazan la vida sangrado, incluyendo hemorragia en el cerebro, y extensos procedimientos quirúrgicos requieren la introducción de CFS a razón de 50-100 UI / kg 1-2 veces al día para el alivio de los síntomas de la hemorragia y el tratamiento de mantenimiento subsiguiente con dosis más bajas para la cicatrización de heridas. La infusión continua de SFC en una dosis de 2 UI / kg por hora asegura que su nivel constante no sea inferior al 50% de la norma. Además, está indicado el uso de inhibidores de la fibrinólisis. Otros efectos hemostáticos se llevan a cabo según el esquema de tratamiento preventivo durante 6 meses.

En ausencia de CFS, se usa el factor VIII de coagulación sanguínea (crioprecipitado), FFP y CNR (contiene factor IX).

La actividad promedio de 1 dosis del factor de coagulación VIII (crioprecipitado) es de 75 UI. La droga mantiene el nivel de factor VIII en el rango de 20-40%, que es suficiente para intervenciones quirúrgicas. Ingrese despacio, por vía intravenosa, en una dosis de 30-40 unidades / kg después de las 8.12, 24 horas, dependiendo del nivel deseado y del tipo de sangrado. 1 unidad / kg de la droga aumenta el nivel del factor en un 1%.

Si no es posible tratar a los pacientes con hemofilia En el concentrado de factor IX, use KNP a razón de 20-30 ml / kg por día en 2 dosis para estabilizar la afección, y en su ausencia - FFP. La dosis B1 de FFP / CNR en promedio contiene 50-100 UI de factor IX. Ingrese FFP / CNR del cálculo de 1 dosis por cada 10 kg de peso del paciente.

Restricciones objetivas sobre el uso del factor de coagulación VIII (crioprecipitado), FFP y CNR:

• la no estandarización y el efecto hemostático menor (plomo de la infancia a la artropatía con movimientos limitados, y más tarde ~ a la discapacidad temprana);
• baja purificación de medicamentos y la falta de inactivación antiviral (por lo tanto, 50-60% de los pacientes con hemofilia tienen marcadores positivos de hepatitis C, 7% - portadores permanentes del virus de la hepatitis B;
• alta frecuencia de reacciones alérgicas y transfusionales;
• la amenaza de la sobrecarga de la circulación sanguínea debido a la introducción de grandes volúmenes de estos fondos con la concentración mínima de factores de coagulación en ellos;
• inmunosupresión;
• mala calidad de vida de los pacientes.

Forma inhibitoria de la hemofilia

La aparición de inhibidores anticoagulantes circulantes en pacientes con hemofilia, pertenecientes a la clase de inmunoglobulinas G, complica el curso de la enfermedad. La frecuencia de la forma inhibitoria de la hemofilia varía de 7 a 12%, y en la hemofilia muy severa, hasta 35%. El inhibidor a menudo aparece en niños de 7-10 años de edad, pero se puede detectar a cualquier edad. La aparición de un inhibidor de los factores VIII / IX agrava el pronóstico de la enfermedad: el sangrado se convierte en una artropatía profusa, combinada y severa que conduce a una discapacidad temprana. La duración de la circulación del inhibidor oscila entre varios meses y varios años. La determinación de un posible inhibidor es obligatoria para cada paciente, tanto antes del inicio del tratamiento como en su proceso, especialmente en ausencia del efecto del efecto de sustitución.

La presencia de un inhibidor en la sangre se confirma mediante la prueba de Bethesda. El valor de medición es la unidad Bethesda (BE). Cuanto mayor es la concentración del inhibidor en la sangre, mayor es el número de unidades Bethesda (o el título de Bethesda). Bajo se considera el título del inhibidor de menos de 10 unidades / ml, el promedio - de 10 a 50 unidades / ml, alto - más de 50 unidades / ml.

Tratamiento de pacientes con formas inhibitorias de hemofilia I

El aumento de la efectividad del tratamiento de pacientes con bajo título inhibidor logra altas dosis de concentrados de factor. La dosis se selecciona empíricamente para neutralizar por completo el inhibidor y luego mantener la concentración de factor VIII en la sangre del paciente a un nivel determinado durante el período requerido.

Cuando la hemorragia, que amenaza la vida, o la necesidad de intervención quirúrgica, generalmente utilizado porcino factor de coagulación VIII (Hyate-O), fármacos activados complejo de protrombina: complejo coagulante antiingibitorny (Feiba Tim 4 Immuno) y (Autoplex), alfa eptakog [activado] ( NovoSeven). El factor del cerdo de la coagulación de la sangre se usa con un alto título de inhibidores en la sangre (de 10 a 50 BE y más). En el 40% de los pacientes después de 1-2 semanas de tratamiento, aparece un inhibidor del factor VIII porcino. El tratamiento comienza con una dosis de 100 UI / kg (2-3 veces al día durante 5-7 días), que si es necesario aumenta. Para prevenir reacciones alérgicas y trombocitopenia, la premedicación con hidrocortisona es obligatoria.

Los concentrados del complejo de protrombina (CPC) y los concentrados activados del complejo de protrombina (aKPK) proporcionan hemostasia evitando la acción del factor VIII / IX. Incluyen los factores VII y X en una forma activada, lo que aumenta significativamente la efectividad del tratamiento. El complejo anticoagulante coagulante (Feiba Tim 4 Immuno) se administra a una dosis de 40-50 UI / kg (la dosis única máxima es de 100 unidades / kg) cada 8-12 horas.

Eptakog alpha [activado] (NovoSeven) forma un complejo con el factor tisular y activa los factores IX y X. El fármaco se administra cada 2 horas. Las dosis de 50 ug / kg (al menos 10 título del inhibidor BE / ml) y 100 mg / kg (con un título 10-50 VE / ml) a 200 mcg / kg (a un título de más de 100 VE / ml). En combinación con el mismo, como con antiingibitornym complejo coagulante (Feiba Tim 4 Immuno), administrado agentes antifibrinolíticos. Dosis exceso antiingibitornogo complejo coagulante (Feiba Tim 4 Immuno) y eptakoga alpha [activado] (NovoSeven) conduce a reacciones secundarias trombóticos.

En el tratamiento complejo de las formas inhibitorias de la hemofilia, es posible el uso de la plasmaféresis. Después de la eliminación del inhibidor, se administran al paciente 10 000-15 000 ME del concentrado de factor VIII de la coagulación. Aplicar diferentes tipos de inmunosupresión: corticosteroides, inmunosupresores.

Desarrollo de tolerancia inmunológica Según el Protocolo de Bonn

El primer período se administra factor de coagulación sanguínea VIII de 100 UI / kg y antiingibitorny complejo coagulante (Feiba Tim 4 Immuno) a 40-60 UI / kg dos veces al día cada día para reducir el inhibidor y 1 EE / ml.

En el segundo período, el factor de coagulación sanguínea VIII se administra a 150 IU / kg 2 veces al día hasta que el inhibidor desaparece por completo. En el futuro, la mayoría de los pacientes regresan a un tratamiento preventivo.

Tratamiento de dosis alta de acuerdo con el protocolo de Malmö

El tratamiento se prescribe para pacientes con un título inhibidor de más de 10 VE / kg. Llevar a la absorción extracorpórea de anticuerpos con la administración simultánea de ciclofosfamida (ciclofosfamida) (12-15 mg / kg i.v. En los dos primeros días, seguido de 2-3 mg / kg administrado por vía oral 3 a día 10). La dosis inicial del factor de coagulación VIII se calcula para neutralizar por completo el inhibidor restante en la circulación y aumentar el nivel del factor de coagulación VIII en más del 40%. Luego, el factor de coagulación sanguínea VIII se inyecta nuevamente, 2-3 veces al día, de modo que su nivel en la sangre se mantenga dentro del 30-80%. Además, inmediatamente después de la primera aplicación del factor de coagulación VIII, se inyecta al paciente por vía intravenosa inmunoglobulina G humana normal a una dosis de 2,5 a 5 g en el primer día o 0,4 g / kg por día durante 5 días.

El tratamiento con el uso de dosis intermedias de preparaciones de factor VIII incluye su administración diaria en una dosis de 50 UI / kg.

El uso de dosis bajas del factor de factor VIII de la coagulación presupone la administración primaria a altas dosis para neutralizar el inhibidor. Además, el factor se administra a 25 UI / kg cada 12 horas durante 1-2 semanas al día, luego - cada dos días. El protocolo se usa para hemorragias potencialmente mortales y para intervenciones quirúrgicas.

Complicaciones del tratamiento de sustitución

La aparición de un inhibidor de factores deficientes en la sangre, el desarrollo de trombocitopenia, anemia hemolítica y síndrome reumatoide secundario. Además, las complicaciones incluyen infección por hepatitis B y C. Virus VIH, parvavirus B 19 y citomegalovirus.

Recomendaciones prácticas para pacientes con hemofilia

• Los pacientes y sus familias deben recibir atención médica especializada en los centros para el tratamiento de la hemofilia, donde se les enseña las habilidades de las inyecciones intravenosas y los conceptos básicos del tratamiento de sustitución.
• La crianza de los niños es ordinaria, diferente solo porque desde temprana edad debes evitar las lesiones (cubrir la cama con cojines, no dar juguetes con ángulos agudos, etc.).
• Es posible practicar solo deportes sin contacto, por ejemplo, natación.
• Practique regularmente el saneamiento preventivo de los dientes.
• Los pacientes son vacunados contra la hepatitis viral B y A.
• Las intervenciones quirúrgicas, extracción de dientes, vacunas preventivas y cualquier inyección intramuscular se realizan solo después de un tratamiento de sustitución adecuado.
• Los AINE pueden usarse de acuerdo con indicaciones estrictas, solo en presencia de artropatía hemofílica y exacerbación de sinovitis crónica. Es necesario evitar el uso de desagregantes y anticoagulantes.
• Antes de la cirugía y cuando el tratamiento es ineficaz, los pacientes son examinados para detectar la presencia de un inhibidor de los factores VIII o IX.
• Dos veces al año, los pacientes son identificados por marcadores de hepatitis viral B y C y VIH y también hacen una prueba de sangre bioquímica con un estudio de muestras de hígado.
• Una vez al año, los pacientes se sometieron a un examen médico.
• La discapacidad de la infancia se formaliza.

La necesidad estimada de un paciente con hemofilia en el factor de déficit de coagulación sanguínea por año se considera igual a 30 000 ME. También es posible calcular la necesidad de preparaciones antihemofílicas según la población: 2 factores ME por habitante y año u 8,500 dosis de factor VIII (crioprecipitado) por millón de habitantes por año.

Complicaciones de la terapia hemostática y su prevención de la hemofilia. Los pacientes con hemofilia grave múltiples infusiones de concentrados de factor VIII a la misma se pueden producir anticuerpos neutralizantes (detectado en el 10-20% de los casos), como se manifiesta por la baja actividad del factor VIII en la sangre, a pesar de su gran sustitución dosis. Se pueden producir factores inhibidores similares contra el factor de coagulación IX en la hemofilia B grave.

Se debe suponer la presencia de inhibidores en aquellos pacientes en quienes la terapia de sustitución no produce un efecto hemostático y el nivel del factor inyectado en la sangre sigue siendo bajo. El título del inhibidor en la sangre se determina indirectamente sobre la base de que 1 unidad / kg de inhibidor neutraliza el 1% del factor de coagulación. El diagnóstico de la forma inhibitoria de la hemofilia se confirma en ausencia de un acortamiento del tiempo de recalcificación del plasma del paciente en el que se agregó el plasma de una persona sana.

Para la prevención de las formas inhibitorias de la hemofilia, se utilizan diversos regímenes de tratamiento: terapia de dosis alta con concentrados de factor VIII en combinación con supresión inmune, uso de dosis medias o bajas.

El riesgo de infección con un paciente con hepatitis B o VIH. Los más seguros son los concentrados purificados de factor VIII recombinante monoclonal; El más peligroso es el crioprecipitado, que se prepara a partir de una mezcla de cientos de donantes de plasma (hasta 2000). Los siguientes síntomas son característicos del SIDA en los niños: hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, retraso en el peso corporal, fiebre; neumonía intersticial inexplicada; infecciones bacterianas persistentes (otitis media, meningitis, sepsis); pneumocystis, con menor frecuencia infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, candidiasis; síntomas neurológicos progresivos inexplicados; trombocitopenia autoinmune, neutropenia, anemia.

Complicaciones inmunocomplejas y autoinmunes Con la terapia de reemplazo a dosis altas a largo plazo con medicamentos antihemofílicos, se pueden desarrollar artritis reumatoide, glomerulonefritis, dosis de amiloide y otros patógenos.

Complicaciones isoinmunes El riesgo de hemólisis ocurre cuando a la hemofilia con pacientes A (P), B (III), AB (IV) se les inyectan coágulos sanguíneos de crioprecipitado obtenidos del plasma de cientos de donantes.

Indicaciones para la hospitalización urgente: sangrado de la cavidad oral (mordida de la lengua, rotura del frenillo, extracción del diente); hematomas en la cabeza, el cuello y la cavidad oral; dolor de cabeza asociado con trauma y creciente en dinámica; hematomas grandes de la rodilla y otras articulaciones grandes; sospecha de hematoma retroperitoneal; hemorragia gastrointestinal.

Prevención del sangrado en pacientes con hemofilia: conducta oportuna de terapia hemostática de reemplazo adecuada; prevención de lesiones mientras se proporciona suficiente esfuerzo físico; prevención de enfermedades infecciosas; administración de medicamentos por vía oral o intravenosa; se excluyen las inyecciones intramusculares (se permiten inyecciones subcutáneas de hasta 2 ml); introducción de gamma globulina bajo la protección de globulina antihemofílica; exclusión de ácido acetilsalicílico; reemplazándolo con paracetamol; desinfección de los dientes y fortalecimiento de las encías.

El pronóstico para la hemofilia es desfavorable en el caso de hemorragia espinal o renal con bloqueo del tracto urinario y el desarrollo de insuficiencia renal aguda y dudosa, con una hemorragia en el cerebro.

El volumen de rehabilitación: una dieta completa, vitaminada; un régimen con una restricción justificada de esfuerzo físico; prevención de lesiones; exención de las lecciones de educación física y trabajo; sanación de focos de infección crónica y saneamiento oportuno de los dientes; la exclusión de las vacunas y la ingesta de ácido acetilsalicílico; con hemartrosis: tratamiento quirúrgico y fisioterapéutico; entrenamiento físico terapéutico, masajes y todo tipo de rehabilitación de hardware; enseñando a los padres métodos de administración intravenosa de emergencia de fármacos hemostáticos en trauma y síndrome hemorrágico temprano; tratamiento de sanatorio; optimización de la calidad de vida, psicoterapia familiar y orientación profesional.

Observación dispensario Se lleva a cabo conjuntamente por el hematólogo del centro especializado y el pediatra del distrito. El niño es liberado de las vacunas y la educación física en la escuela debido al peligro de lesiones. Al mismo tiempo, se muestra el esfuerzo físico a un paciente con hemofilia, ya que esto aumenta el nivel de factor VIII. La nutrición de un niño enfermo no difiere de la de los niños sanos. De hierbas medicinales se muestran caldos de orégano y liebres de intoxicación (lagohilus). Para los resfriados, no debe recetarle aspirina o indometacina (se prefiere el acetomifeno). Los bancos están contraindicados, ya que pueden provocar la aparición de hemorragias pulmonares.

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