¿Cómo se trata la insuficiencia renal aguda?

Las medidas terapéuticas para la oliguria deben comenzar con la introducción de una sonda para identificar la obstrucción de las vías urinarias inferiores, diagnosticar el reflujo, recolectar orina para su análisis y monitorizarla. En ausencia de obstrucción intrarrenal y cardiopatía congénita como causa de la oliguria, se debe sospechar insuficiencia renal aguda prerrenal e iniciar la administración de líquidos.

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Prueba de estrés hídrico

Si se sospecha insuficiencia renal aguda prerrenal en niños, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, sin esperar los resultados de las pruebas de laboratorio. Para restaurar el volumen sanguíneo circulante, se recomienda una carga de infusión de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5% en un volumen de 20 ml/kg durante 2 horas. La carga de líquidos sirve como procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico. Cuando la hipovolemia es la única causa de la oliguria observada, la diuresis suele normalizarse en unas pocas horas. Si no hay diuresis y la hipovolemia persiste [presión venosa central (PVC) inferior a 10-20 cm H2O, hipotensión arterial, taquicardia], se debe continuar la terapia de infusión con el uso de PFC o solución de almidón en un volumen de 20 ml/kg durante 2 horas. Un aumento de la diuresis indica oliguria prerrenal. La ausencia de diuresis al alcanzar la normovolemia (en 18-24 horas) indica insuficiencia renal aguda orgánica. La terapia de infusión sin un control adecuado y en un volumen inadecuado en el contexto de una insuficiencia renal aguda orgánica puede provocar una sobrecarga de líquidos en el organismo (edema pulmonar, edema cerebral, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca).

La corrección oportuna de los trastornos prerrenales en condiciones agudas y las tácticas quirúrgicas adecuadas en las causas posrenales, el mantenimiento de los parámetros de homeostasis normales para completar los procesos reparativos en el riñón son necesarios.

El ingreso tardío de un paciente al hospital (con persistencia de oliguria y azoemia durante más de 24-48 horas) es más probable que indique el desarrollo de insuficiencia renal aguda en un niño, especialmente en un niño mayor.

Terapia de reemplazo renal

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal aguda orgánica se basa en la terapia de reemplazo renal, que incluye hemodiálisis intermitente, hemofiltración, hemodiafiltración, métodos extracorpóreos continuos de bajo flujo y diálisis peritoneal. Los factores más importantes que influyen en la elección del tipo de diálisis son las indicaciones y el estado general del paciente.

Una indicación absoluta para el inicio del tratamiento de diálisis es la insuficiencia renal orgánica (renal), cuyo signo clínico es la anuria.

Indicaciones para diálisis de emergencia

• Anuria durante más de 1 día.
• Oliguria complicada por:
  • hiperhidratación con edema pulmonar y/o insuficiencia respiratoria, hipertensión arterial no controlada;
  • trastornos del sistema nervioso central;
  • insuficiencia cardiaca;
  • hipercalemia superior a 7,5 mmol/l;
  • acidosis metabólica descompensada (EB <12 mmol/l);
  • un aumento de creatinina de más de 120 μmol/día.
• La necesidad de asegurar una nutrición adecuada en la oliguria de larga duración.

La diálisis es necesaria cuando el tratamiento conservador no puede corregir los trastornos indicados.

Por lo tanto, la decisión de iniciar diálisis depende no tanto de criterios como la urea o la creatinina plasmática, sino principalmente del estado general del paciente, teniendo en cuenta la evolución clínica de la insuficiencia renal aguda. Estos síntomas no solo indican la necesidad de terapia de reemplazo renal, sino que, en mayor medida, sirven como señal para suspender la terapia intensiva de infusión y la estimulación de la diuresis, ya que su continuación puede poner en peligro la vida.

Principios básicos del tratamiento y prevención de la insuficiencia renal aguda

• Identificación de niños con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda y brindarles una ingesta adecuada de líquidos, soporte cardiovascular y respiratorio, creando un microclima óptimo alrededor del niño (confort térmico y oxigenación).
• Eliminación de las causas de la perfusión renal reducida: normalización del BCC, hemodinámica y, en caso de insuficiencia cardíaca congestiva, ultrafiltración.
• En caso de una prueba de carga de líquidos positiva (es decir, con un aumento de la diuresis), continuación de las medidas para compensar el déficit de líquidos existente con una disminución de la velocidad de infusión bajo el control de la presión venosa central.
• Al tratar a bebés prematuros, es necesario tener en cuenta que los intereses hemodinámicos de los riñones y el cerebro son opuestos. Las medidas terapéuticas dirigidas a mejorar la perfusión renal (administración de dopamina, aumento rápido del recuento de células sanguíneas (CCB), transfusión de soluciones coloidales) pueden provocar la rotura de vasos en la zona de la matriz germinal y hemorragia en las cavidades de los ventrículos cerebrales.
• La ausencia de aumento de la producción de orina después de la carga de líquidos en un neonato con gasto cardíaco normal y, por lo tanto, perfusión renal normal, indica la presencia de enfermedad del parénquima renal y, por lo tanto, es necesaria la hemodiálisis.
• Mantener el equilibrio hídrico es fundamental para el tratamiento del paciente durante el período prediálisis y cuando sea imposible. El peso del paciente debe disminuir entre un 0,5 % y un 1 % al día (como resultado de la pérdida calórica, no de una terapia de infusión inadecuada).
• Al evaluar las necesidades de líquidos del niño, es necesario tener en cuenta las pérdidas fisiológicas, las necesidades metabólicas y el balance hídrico previo. La terapia de infusión se controla estrictamente para lograr la normovolemia, cuyos criterios son la normalización de la PVC, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la eliminación de la sequedad de la piel y las mucosas, la normalización de la turgencia tisular y la restauración de la diuresis. Posteriormente, la ingesta total de líquidos debe ser igual a las pérdidas no contabilizadas más las pérdidas medidas (con orina, heces, a través de drenajes, etc.). Las pérdidas no contabilizadas normalmente representan 1/3 del requerimiento de líquidos calculado; pueden determinarse en función de los requerimientos energéticos, por ejemplo, 30-35 ml por 100 kcal por día. Sin embargo, los pacientes que reciben aire humidificado a través de un tubo endotraqueal o inhalaciones de vapor tienen una menor necesidad de pérdidas no contabilizadas. Si el paciente tiene fiebre alta o se encuentra bajo un calefactor o en una incubadora, las pérdidas no contabilizadas serán significativamente mayores que las calculadas.
• En condiciones graves, estos factores en los recién nacidos cambian rápidamente, lo que requiere un enfoque dinámico para la terapia de infusión. Tras la administración del volumen básico de líquidos durante 4-8 horas, dependiendo de la naturaleza de la patología, se evalúa la eficacia del tratamiento con base en los indicadores de diuresis, la concentración urinaria y los parámetros bioquímicos de orina y sangre. Se evalúa el balance hídrico y la respuesta al tratamiento, y posteriormente se calcula la carga hídrica para las siguientes 4-8 horas. Con la administración correcta del volumen de líquidos, el nivel plasmático de sodio debe mantenerse estable (130-145 mmol/l). La pérdida rápida de peso y el aumento del sodio plasmático indican una terapia de infusión inadecuada. El aumento de peso, combinado con una disminución del nivel plasmático de sodio, indica un aumento de la hiperhidratación.
• La corrección del déficit de volumen en la anuria debe realizarse con mucho cuidado y con aquellos componentes cuya deficiencia es más pronunciada (masa eritrocitaria en anemia grave - hemoglobina < 70 g/l, PFC en síndrome CID, etc.).
• Debido a la hiperpotasemia que se observa con frecuencia en la insuficiencia renal aguda, es necesario recordar que el nivel plasmático de potasio no constituye un criterio preciso para determinar el contenido de potasio en el organismo; la interpretación de este indicador solo es posible considerando el equilibrio ácido-base del paciente. Por lo tanto, una concentración plasmática de potasio de 7,5 mmol/l es menos peligrosa en la acidosis metabólica (p. ej., a un pH de 7,15 y un nivel de bicarbonato de 8 mmol/l) que en la alcalosis (p. ej., a un pH de 7,4 y un nivel de bicarbonato de 25 mmol/l).
• En la insuficiencia renal aguda, puede desarrollarse hiponatremia y acidosis metabólica. Una disminución del sodio sérico por debajo de 130 mmol/l suele deberse a una pérdida excesiva de sodio o a una hiperhidratación creciente, por lo que no está indicada la administración de soluciones concentradas de sodio debido a la posibilidad de aumentar el volumen intravascular, desarrollar hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca congestiva. La acidosis metabólica es una consecuencia inevitable de la disfunción renal debido a la retención de iones hidrógeno, sulfatos y fosfatos. Generalmente, los mecanismos respiratorios pueden compensar un grado leve de acidosis. Si la capacidad de compensación respiratoria está alterada, es necesario un tratamiento específico para la insuficiencia respiratoria.
• La insuficiencia cardíaca en la insuficiencia renal aguda se desarrolla por sobrecarga o miocarditis tóxica y causa una disminución significativa del gasto cardíaco, por lo que el soporte inotrópico es obligatorio durante la diálisis y en el período interdialítico (dopamina, dobutamina, clorhidrato de adrenalina). La administración tradicional de diuréticos no puede utilizarse para tratar la insuficiencia cardíaca, incluso con hiperhidratación e hipervolemia debidas a anuria. Se pueden prescribir glucósidos cardíacos teniendo en cuenta la gravedad de la disfunción renal, pero su eficacia suele ser baja.
• La hipertensión arterial suele presentarse en la insuficiencia renal aguda, especialmente en el contexto de glomerulonefritis aguda y síndrome hemolítico urémico. Los principales fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial son los inhibidores de la ECA y los vasodilatadores periféricos (hidralazina). Si es necesario, se añaden bloqueadores de los canales de calcio, y con un aumento predominante de la presión arterial diastólica (> 100 mmHg), es recomendable añadir bloqueadores beta o alfa-adrenérgicos. Generalmente, una combinación de estos fármacos puede reducir la presión arterial en ausencia de edema. Si no se logra el efecto deseado, se indica la ultrafiltración.

• El desarrollo de insuficiencia respiratoria en niños con encefalopatía de génesis mixta (moderada y grave) con síndromes hidrocefálico-hipertensivos y convulsivos concomitantes indica la necesidad de ventilación mecánica.
• La sobrehidratación en niños con insuficiencia renal aguda a menudo conduce a un edema pulmonar intersticial (“pulmón rígido”) que requiere ventilación mecánica.
• En niños con síndrome hemolítico urémico, la microtrombosis de pequeñas ramas de la arteria pulmonar puede provocar un desequilibrio en la ventilación y la perfusión, que requiere ventilación mecánica.
• La nutrición de los niños con insuficiencia renal aguda es un problema de suma importancia debido a la prevalencia de procesos catabólicos. Una ingesta calórica adecuada es necesaria para mejorar el metabolismo energético. Al mismo tiempo, la restricción de la ingesta de líquidos en pacientes con oliguria grave reduce la ingesta de calorías y nutrientes. La administración intravenosa de aminoácidos esenciales (aminosteril, aminoven, neframina) y glucosa produce un balance nitrogenado positivo, mejora la reparación renal, el mantenimiento del peso, la disminución de los niveles de urea y la mejora de los síntomas urémicos en pacientes con insuficiencia renal aguda.
• La farmacocinética de todos los fármacos que se eliminan por la orina cambia significativamente en la fase anúrica de la insuficiencia renal aguda, lo que determina la necesidad de modificar la dosis y la frecuencia de administración. En el tratamiento de diálisis, también es necesario ajustar la dosis de los fármacos que pueden penetrar la membrana del dializador.
• El tratamiento antibacteriano para la insuficiencia renal aguda se utiliza con precaución, considerando la nefrotoxicidad de la mayoría de los antibióticos. En caso de insuficiencia renal aguda con antecedentes de enfermedades sépticas o infección bacteriana, la dosis de antibióticos se selecciona considerando el aclaramiento de creatinina endógena, según el grupo del fármaco antibacteriano. Estas recomendaciones son solo aproximadas y las dosis deben seleccionarse individualmente, ya que la eliminación durante la hemodiálisis o la hemofiltración no se ha estudiado suficientemente para todos los fármacos y, en la mayoría de los casos, no se tienen en cuenta las diferencias en la técnica de diálisis. La administración preventiva de antibióticos está permitida al inicio de la diálisis peritoneal en caso de infección intestinal.

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Evaluación de la efectividad del tratamiento de la insuficiencia renal aguda en niños

El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal aguda está indicado por la restauración de la diuresis, la normalización de los niveles de productos del metabolismo del nitrógeno, de los electrolitos en la sangre y del equilibrio ácido-base, la ausencia o eliminación de complicaciones y la mejora del estado general de los pacientes.

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Los errores más comunes y nombramientos injustificados

• Prescripción de furosemida en el contexto de volumen sanguíneo circulante no reabastecido.
• Aumento persistente de la dosis de furosemida en ausencia de efecto.
• Propósito del manitol.
• Terapia de infusión intensiva e incontrolada en el contexto de oliguria.
• Continuación del tratamiento conservador si hay indicaciones de diálisis.
• El uso de bloqueadores ganglionares (bromuro de azametonio (pentamina)) con fines hipotensores.

Pronóstico de la insuficiencia renal aguda en niños

El pronóstico de la insuficiencia renal aguda depende de muchos factores. La naturaleza de la enfermedad subyacente es fundamental. La mortalidad en la insuficiencia renal aguda es mayor en niños sometidos a cirugía cardíaca, con sepsis, insuficiencia multiorgánica y con inicio tardío del tratamiento (alcanza el 50%).

La mortalidad en neonatos con insuficiencia cardíaca congénita o anomalías del desarrollo del sistema urinario es alta, y en niños con afecciones reversibles como hipoxia o shock, es baja. Entre los neonatos supervivientes con insuficiencia renal aguda, más del 40 % presenta una disminución del flujo sanguíneo subcutáneo (SCF) y disfunción tubular. En las anomalías urológicas, la frecuencia de disfunción renal residual alcanza el 80 %.

Los morfólogos han demostrado que, tras la insuficiencia renal aguda, no se produce una restauración estructural completa del riñón y siempre se presentan focos de cambios escleróticos. El pronóstico de la insuficiencia renal aguda no oligúrica suele ser mejor que el de la insuficiencia renal aguda con oliguria: la restauración completa de la función renal se produce en más de la mitad de los pacientes, mientras que el resto desarrolla nefritis intersticial. La insuficiencia renal aguda no oligúrica aparentemente refleja un daño renal moderado. El tratamiento oportuno con diálisis mejora significativamente el pronóstico y reduce la mortalidad.