¿Cómo se trata la rinitis alérgica?

Objetivos del tratamiento de la rinitis alérgica

El objetivo principal es aliviar los síntomas de la enfermedad. El conjunto de medidas terapéuticas incluye la eliminación de alérgenos, el tratamiento farmacológico, la inmunoterapia específica y la educación del paciente.

Indicaciones de hospitalización

El tratamiento de la rinitis alérgica se realiza de forma ambulatoria.

Eliminación de alérgenos

El tratamiento de la rinitis alérgica comienza con la identificación de los posibles alérgenos causantes, tras cuya eliminación, en la mayoría de los casos, los síntomas de la rinitis disminuyen.

Los principales grupos de alérgenos que causan rinitis alérgica

• Alérgenos del polen (polen de árboles, cereales y malezas). Durante la época de floración, para eliminar los alérgenos, se recomienda mantener cerradas las ventanas y puertas del interior y del coche, usar aire acondicionado en interiores y limitar el tiempo que se pasa al aire libre. Después de un paseo, es recomendable ducharse o bañarse para eliminar el polen del cuerpo y evitar contaminar la ropa de cama.
• Esporas de moho. En caso de alergia a las esporas de moho, se recomienda limpiar frecuentemente las habitaciones donde pueda crecer moho, limpiar a fondo los humidificadores y las campanas extractoras para eliminar el vapor, usar fungicidas y mantener la humedad relativa de la habitación por debajo del 40 %.
• Ácaros del polvo doméstico, insectos (cucarachas, polillas y pulgas). Los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico se encuentran en mayor concentración en alfombras, colchones, almohadas, muebles tapizados, ropa (principalmente ropa infantil) y peluches. Los excrementos de los ácaros son el principal alérgeno del polvo doméstico. Medidas de eliminación:
  • Se sustituyen las alfombras por otras de fácil limpieza, se da preferencia a los muebles de madera y cuero;
  • La ropa de cama se lava con agua caliente (al menos 60 °C) al menos una vez a la semana;
  • utilizar ropa de cama y fundas de colchón especiales antiácaros que no permitan el paso del alérgeno (esto ayuda a reducir la concentración de ácaros del polvo doméstico, pero no conduce a una reducción significativa de los síntomas de la rinitis alérgica);
  • La humedad relativa en el apartamento se mantiene a un nivel no superior al 40%;
  • utilice una aspiradora con filtro HEPA incorporado y colectores de polvo de paredes gruesas (el uso de purificadores de aire es ineficaz para eliminar los alérgenos de los ácaros);
  • Para destruir las garrapatas, se utilizan preparaciones químicas especiales: acaricidas (por ejemplo, para alfombras, una solución que contiene benzoato de bencilo, para muebles tapizados, una solución al 3% de ácido tánico; los acaricidas son efectivos cuando se usan regularmente);
  • Para eliminar cucarachas se recomienda un tratamiento con insecticidas realizado por personal especialmente capacitado.
• Alérgenos animales. Medidas de eliminación:
  • deshacerse de las mascotas;
  • evitar que el animal esté en el dormitorio del niño (si es imposible sacarlo);
  • baño semanal del animal (ayuda a reducir la cantidad de alérgenos, pero los beneficios de este procedimiento son cuestionables);
  • uso de filtros HEPA (reduce la cantidad de alérgenos en la habitación, pero es menos efectivo que eliminar al animal).

Por supuesto, la desensibilización específica es excelente, pero se necesitan al menos 30 inyecciones, y qué hacer en caso de polialergia. El tratamiento dura 4 meses. A diferencia del asma bronquial, en la rinitis alérgica infantil, incluso la inmunoterapia específica acelerada según Ziselson (36 días) apenas se justifica. Recientemente, se ha popularizado la inmunoterapia local, que se realiza con alérgenos estandarizados de polvo doméstico, cereales y hierbas, y comienza antes del pico de la temporada con una frecuencia de 3 veces por semana durante tres meses mediante insuflaciones intranasales.

Se debe esperar una mejoría clínica después de un largo período de tiempo (semanas) después de la eliminación de los alérgenos.

Los alérgenos alimentarios pueden causar rinorrea en niños pequeños.

Tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica

Si la eliminación de los alérgenos no produce una reducción de la gravedad de los síntomas, se inicia un tratamiento farmacológico.

Medicamentos antiinflamatorios

Los glucocorticosteroides locales (intranasales) son los fármacos de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica; reducen eficazmente la gravedad de síntomas como picazón, estornudos, rinorrea y congestión nasal. Debido a su efecto antiinflamatorio, estos fármacos son más eficaces que las cromonas intranasales y los antihistamínicos sistémicos. El inicio clínico de la acción de los glucocorticosteroides intranasales se produce entre el segundo y tercer día de tratamiento, el efecto máximo se alcanza entre la segunda y tercera semana y se mantiene durante todo el tratamiento. Para lograr el control de la enfermedad, se recomienda su uso regular y a largo plazo. Los glucocorticosteroides intranasales modernos, como la mometasona y la fluticasona, son los preferidos para su uso en la práctica pediátrica. Controlan adecuadamente los síntomas de la rinitis alérgica y son bien tolerados. Las ventajas de estos fármacos incluyen su posibilidad de uso una vez al día y una absorción sistémica mínima (<0,1 y 2 %, respectivamente). Los efectos secundarios se presentan en el 5-10% de los casos. Entre los efectos locales, los más comunes son estornudos, ardor e irritación de la mucosa nasal, que suelen ser mínimos y no requieren la suspensión del fármaco. En casos raros, con el uso inadecuado de glucocorticosteroides intranasales (pulverización sobre el tabique nasal), es posible la perforación del mismo. Numerosos estudios en niños han demostrado que el uso de glucocorticosteroides intranasales modernos (mometasona, fluticasona) en dosis terapéuticas no afecta el crecimiento ni el sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Se ha demostrado que la mometasona no presenta efectos secundarios sistémicos, incluso con un uso prolongado (1 año). Dados los resultados de estudios clínicos individuales que indican retraso del crecimiento en niños de 3 a 9 años con el uso de beclometasona y retraso del crecimiento de las extremidades inferiores en niños con el uso de budesonida, estos glucocorticosteroides no son recomendables para su uso en la práctica pediátrica.

Se ha demostrado el efecto preventivo de la mometasona en la evolución de la rinitis alérgica estacional. Al usar el fármaco en dosis terapéutica un mes antes de la floración prevista, el número de días sin manifestaciones alérgicas aumenta significativamente.

Para aumentar la eficacia de los glucocorticosteroides intranasales, se recomienda limpiar la cavidad nasal de mucosidad antes de administrar los medicamentos, así como utilizar humectantes.

• La mometasona se utiliza en niños a partir de los 2 años de edad, prescribiéndose 1 insuflación (50 mcg) en cada mitad de la nariz 1 vez al día.
• La fluticasona está aprobada para su uso en niños de 4 años o más y se prescribe 1 dosis (50 mcg) en cada mitad de la nariz.
• La beclometasona se utiliza a partir de los 6 años de edad, prescribiéndose 1-2 inhalaciones (50-100 mcg) 2-4 veces al día, dependiendo de la edad.
• La budesonida se utiliza en niños a partir de los 6 años de edad, se prescribe 1 dosis (50 mcg) en cada mitad de la nariz 1 vez al día, la dosis máxima diaria es de 200 mcg.

La mometasona (nasonex) presenta un perfil óptimo de eficacia y seguridad dentro de la clase de glucocorticoides intranasales. Gracias a sus propiedades farmacológicas, su alta lipofilicidad y viscosidad final, el furoato de mometasona penetra rápidamente en la mucosa nasal, prácticamente no se filtra por la pared posterior de la faringe y tiene un efecto máximo en el foco de inflamación. Esto determina su alta actividad antiinflamatoria local y su seguridad sistémica.

Los glucocorticosteroides sistémicos (por vía oral o parenteral) reducen la gravedad de los síntomas de la rinitis alérgica, pero dada la posibilidad de desarrollar efectos secundarios sistémicos, su uso en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños es muy limitado.

Los antihistamínicos de segunda generación son la base del tratamiento de la rinitis alérgica, independientemente de su gravedad. Esto se debe a que la rinitis alérgica es una enfermedad sistémica que suele asociarse con otras manifestaciones alérgicas (asma bronquial/hiperreactividad bronquial, urticaria, dermatitis atópica). Además, estudios clínicos han demostrado que, en las formas moderadas y graves de la enfermedad, la monoterapia con glucocorticosteroides intranasales no siempre es suficientemente eficaz (más del 50 % de los pacientes requieren antihistamínicos adicionales).

Antihistamínicos

Los antihistamínicos sistémicos previenen y reducen los síntomas de la rinitis alérgica, como picazón, estornudos y rinorrea, pero son menos eficaces contra la obstrucción nasal. No existe riesgo de taquifilaxia al tomar antihistamínicos de segunda generación.

Los antihistamínicos de primera generación (cloropiramina, mebhidrolina, clemastina) rara vez se utilizan en el tratamiento de la rinitis alérgica debido a sus pronunciados efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos. Estos fármacos afectan las funciones cognitivas: concentración, memoria y capacidad de aprendizaje.

Los antihistamínicos de segunda generación, como la desloratadina, la loratadina y la fexofenadina, no penetran la barrera hematoencefálica y, en dosis terapéuticas, no tienen efecto sedante ni afectan la concentración, la memoria ni la capacidad de aprendizaje.

La cetirizina y la levocetirizina atraviesan la barrera hematoencefálica en menor medida que los antihistamínicos de primera generación; en dosis terapéuticas pueden producir sedación (en el 15% y el 5-6% de los casos, respectivamente).

• La desloratadina se utiliza en niños de 1 a 5 años - 1,25 mg (2,5 ml), de 6 a 11 años - 2,5 mg (5 ml) una vez al día en forma de jarabe, mayores de 12 años - 5 mg (1 comprimido o 10 ml de jarabe) una vez al día.
• La loratadina se utiliza en niños mayores de 2 años. A los niños que pesan menos de 30 kg se les prescribe una dosis de 5 mg una vez al día, y a los niños que pesan más de 30 kg, una dosis de 10 mg una vez al día.
• La cetirizina para niños de 1 a 6 años se prescribe a 2,5 mg 2 veces al día o 5 mg 1 vez al día en forma de gotas, para niños mayores de 6 años: 10 mg una vez o 5 mg 2 veces al día.
• La fexofenadina se utiliza en niños de 6 a 12 años a dosis de 30 mg una vez al día, y en mayores de 12 años a dosis de 120 a 180 mg una vez al día.

La desloratadina es el antihistamínico más estudiado en pacientes con rinitis alérgica. En numerosos estudios clínicos, ha demostrado una alta eficacia contra todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluyendo la congestión nasal, así como los síntomas oculares y bronquiales concomitantes (en pacientes con conjuntivitis alérgica y asma concomitantes).

En cuanto a la reducción de la gravedad de los síntomas de la rinitis alérgica, los antihistamínicos son menos eficaces que los glucocorticosteroides intranasales y comparables o incluso superiores a las cromonas. En la rinitis alérgica leve, se pueden utilizar antihistamínicos de segunda generación como monoterapia. En la rinitis alérgica moderada a grave, se justifica la adición de antihistamínicos de segunda generación al tratamiento con glucocorticosteroides intranasales.

Los antihistamínicos intranasales (azelastina) son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional y crónica. Su uso puede causar ardor en la nariz y un sabor amargo y metálico en la boca. La azelastina se utiliza en niños mayores de 5 años en forma de aerosol nasal, con una insuflación dos veces al día.

Cremona

El ácido cromoglícico es menos eficaz que los glucocorticosteroides intranasales, pero más eficaz que el placebo, en el tratamiento de la rinitis alérgica. El fármaco se utiliza en niños con rinitis alérgica leve en forma de aerosoles nasales, con una o dos insuflaciones en cada fosa nasal, cuatro veces al día. El ácido cromoglícico es el fármaco de primera elección en niños menores de tres años y el de segunda elección en niños mayores de tres años. El uso más eficaz es profiláctico (antes del contacto con alérgenos). Los efectos secundarios son mínimos.

Tratamiento combinado de la rinitis alérgica

En pacientes con enfermedad moderada a grave, o si el tratamiento inicial resulta ineficaz, se puede prescribir una terapia combinada que incluye glucocorticosteroides intranasales y antihistamínicos de segunda generación o ácido cromoglícico. La terapia combinada con antihistamínicos de segunda generación y glucocorticoides intranasales ayuda a lograr el efecto deseado utilizando dosis más bajas de estos últimos.

Medicamentos para aliviar los síntomas

Descongestionantes. No se recomienda el uso de vasoconstrictores intranasales (nafazolina, oximetazolina, xilometazolina) para el tratamiento de la rinitis alérgica en niños durante más de 3 a 7 días debido al riesgo de desarrollar efectos secundarios sistémicos y taquifilaxia, que se manifiesta por edema de rebote de la mucosa nasal. El uso prolongado de fármacos de este grupo puede provocar rinitis medicamentosa. Se permite el uso de vasoconstrictores en pacientes con congestión nasal grave antes de prescribir glucocorticosteroides intranasales durante un máximo de una semana.

Hidratantes. Este grupo de medicamentos ayuda a hidratar y limpiar la mucosa nasal.

Efecto de diferentes grupos de fármacos sobre los síntomas individuales de la rinitis alérgica

Medicamentos	Estornudos	Secreción nasal	Picazón en la nariz	Congestión nasal
Antihistamínicos	+++	++	+++	?
GCS intranasal	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Descongestionantes				+++

Inmunoterapia específica con alérgenos

Este método de tratamiento implica la administración de dosis crecientes de un alérgeno al que se ha detectado hipersensibilidad en el paciente. Se utiliza para tratar la rinitis alérgica asociada a la hipersensibilidad al polen de plantas y a los ácaros del polvo doméstico, así como (con menor efecto) en caso de sensibilización a alérgenos animales y moho. La inmunoterapia alergenoespecífica se lleva a cabo cuando las medidas de eliminación y el tratamiento farmacológico son ineficaces o cuando se presentan efectos secundarios indeseables de los fármacos utilizados. Se utiliza en niños mayores de 5 años. La duración del tratamiento es de 3 a 5 años. La inmunoterapia alergenoespecífica se lleva a cabo según un régimen desarrollado individualmente bajo la supervisión de un alergólogo. Los pacientes que reciben el alérgeno por vía parenteral deben estar bajo supervisión médica durante 30 a 60 minutos después de la inyección (el tiempo en que pueden aparecer efectos secundarios).

Otros tratamientos para la rinitis alérgica

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

• formas irreversibles de hipertrofia de los cornetes nasales que surgen en el contexto de una rinitis alérgica;
• hiperplasia verdadera de la amígdala faríngea, que afecta significativamente la respiración nasal y/o se acompaña de pérdida de audición;
• anomalías de la anatomía intranasal;
• patología de los senos paranasales que no puede eliminarse de ninguna otra manera.

Educación del paciente

• Proporcionar información detallada sobre las actividades de eliminación.
• Familiarización con los métodos de tratamiento modernos y los posibles efectos secundarios.
• Introducción a diversas medidas para prevenir las exacerbaciones de la rinitis alérgica (prevención preestacional antes del contacto previsto con un alérgeno).
• Realizar escuelas de alergia, proporcionar materiales didácticos y manuales.

Métodos quirúrgicos de tratamiento de la rinitis alérgica.

Amigdalitis crónica: No se ha demostrado que la amigdalectomía mejore el cuadro clínico de la rinitis alérgica.

Desviación del tabique nasal: la extirpación de las espinas está definitivamente indicada. La resección se trata con precaución y solo está indicada en combinación con síndrome broncopulmonar y a edades avanzadas.

Rinitis hipertrófica: el tratamiento quirúrgico está indicado, aunque es recomendable utilizar métodos submucosos de conchotomía con láser.

Anomalías en la zona del conducto nasal medio: es muy conveniente eliminarlas mediante vía endoscópica o con láser.

Hipertrofia en la zona del vómer: láser o crioterapia obligatoria.

Poliposis nasal: hasta 3 años: tratamiento conservador; la inmunoterapia es eficaz. Después de 3 años: extirpación cuidadosa de los pólipos sin abrir el laberinto etmoidal, seguida de terapia conservadora antirrecaída.

Sinusitis crónica: Apertura endonasal, restablecimiento de la ventilación. Extirpación de pequeños pólipos y quistes. Cirugía radical: solo para formas infecciosas-alérgicas en personas mayores.

Adenoides: En la rinitis alérgica, la amígdala faríngea también se convierte en un órgano de choque, donde se retienen los alérgenos inhalados. Este hecho se confirma mediante métodos inmunológicos e histológicos. La hipertrofia de grado II y III es una clara indicación de adenotomía, pero se debe tener precaución al respecto en la rinitis alérgica. La preparación preoperatoria está indicada; la operación debe realizarse fuera de una exacerbación de la rinitis; en caso de fiebre del heno, fuera de la época de floración. El tratamiento postoperatorio es obligatorio, ya que es en este grupo donde se observa un alto porcentaje de recaídas.

La diferencia en el abordaje de la corrección quirúrgica en la cavidad nasal y los senos paranasales.

Creemos que, en este último caso, es adecuada una clasificación independiente. Esto se debe a varios factores. La rinitis alérgica presenta características significativas en diferentes grupos de edad, por lo que el criterio principal debería ser la edad. La evolución de la rinitis alérgica y su etiología (alérgenos) difieren de los de los adultos. La herencia, el estado inmunológico, las condiciones anatómicas y fisiológicas (por ejemplo, la ausencia de senos frontales), las variaciones estructurales relacionadas con la edad que propician una concentración excesiva de alérgenos y la formación de zonas focales de inflamación alérgica son de gran importancia. Existen otras enfermedades concomitantes de los órganos otorrinolaringológicos (por ejemplo, adenoides), un enfoque quirúrgico diferente (por ejemplo, resección submucosa del tabique nasal), otras combinaciones con infecciones (por ejemplo, infecciones infantiles), predominan los trastornos funcionales, mientras que los orgánicos son menos característicos (por ejemplo, poliposis nasal grave). Se reflejan las posibilidades de tratamiento debido a los efectos secundarios de los fármacos, el riesgo de enfermedades sistémicas y las dificultades metodológicas del tratamiento local. Todo esto indica la conveniencia de una clasificación separada de la rinitis alérgica en la infancia.

Clasificación por edades de la rinitis alérgica en la infancia

Edad, años	0-3	3-7	7-14
Etiología de la alergia	Alimentos y medicamentos	Inhalación	Inhalación
Fluir	Formas constantes	Permanente de temporada	Permanente de temporada
Enfermedades otorrinolaringológicas asociadas	Anomalías del desarrollo de la nariz Etmoiditis Sinusitis	Adenoides Otitis exudativa; Etmoiditis maxilar	Poliposis nasal Sinusitis poliposa Hipertrofia de los cornetes nasales Sinusitis frontal Esfentiditis Tabique desviado
Relacionado Alérgico Enfermedades	Diátesis exudativa Dermatitis atópica Conjuntivitis	Bronquitis asmática	Asma bronquial Dermatitis atópica
Tratamiento quirúrgico	Eliminación de anomalías del desarrollo de la nariz Punción de los senos maxilares	Adenotomía Etmoidectomía Punción de los senos maxilares Cristotomía Antrotomía maxilar endonasal	Resección del tabique nasal Cirugía láser de los cornetes nasales (submucosa) Trepanopunción de los senos frontales Cirugía radical de los senos maxilares

Tácticas para una mayor gestión

Frecuencia de observación de un paciente con rinitis alérgica:

• pediatra - durante la exacerbación según indicaciones clínicas, generalmente una vez cada 5-7 días; fuera de la exacerbación - una vez cada 6 meses;
• Alergólogo: fuera de período de exacerbación, una vez cada 3-6 meses.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

El paciente deberá ser remitido a un especialista (alergólogo, otorrinolaringólogo) en los siguientes casos:

• ineficacia del tratamiento farmacológico oral/intranasal;
• síntomas persistentes de moderados a graves;
• la necesidad de realizar pruebas cutáneas o pruebas de radioalergoabsorción para identificar los alérgenos causantes con el fin de llevar a cabo medidas de eliminación y decidir sobre la inmunoterapia específica del alérgeno.
• enfermedades concomitantes (dermatitis atópica, asma bronquial, rinosinusitis crónica/recurrente);
• cualquier reacción alérgica grave que pueda preocupar al niño y a sus padres.

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