¿Cómo se tratan los linfomas no hodgkinianos?

Es fundamental el tratamiento adecuado de los síndromes iniciales causados por la localización y la masa del tumor (síndromes de compresión) y de los trastornos metabólicos debidos a su desintegración (síndrome de lisis tumoral). En el linfoma no Hodgkin, las medidas terapéuticas se inician inmediatamente después del ingreso del paciente en el hospital, asegurando el acceso venoso y decidiendo la necesidad y la naturaleza de la infusión y la terapia antibacteriana. El tratamiento inicial del linfoma no Hodgkin se realiza mediante un catéter periférico; la cateterización de la vena central se realiza bajo anestesia general simultáneamente con los procedimientos diagnósticos. La monitorización de los parámetros bioquímicos es fundamental para la detección oportuna de trastornos metabólicos.

La base del tratamiento eficaz de los linfomas no Hodgkin infantiles es la poliquimioterapia. Los regímenes y la intensidad de esta dependen de la variante y el estadio de la enfermedad. En todos los linfomas no Hodgkin infantiles, es fundamental la prevención de la neuroleucemia. No se utiliza radioterapia local (en la zona de la lesión), salvo en casos excepcionales (para reducir la masa tumoral en el síndrome compresivo).

Distintos países ofrecen programas de tratamiento con una eficacia similar para los linfomas no Hodgkin en niños. En Europa, estos son los protocolos del grupo BFM (Alemania, Austria) y SFOP (Francia). Los programas basados en los protocolos del grupo BFM de 1990 y 1995 se utilizan ampliamente, pero, lamentablemente, no siempre de forma unificada y correcta.

Los programas de tratamiento para los diferentes tipos de linfomas no Hodgkin varían según la estructura histológica y el inmunofenotipo del tumor. Los linfomas linfoblásticos de células precursoras (principalmente de linaje T, con menor frecuencia de linaje B) deben tratarse de la misma manera, independientemente de su afiliación inmunológica. Para la mayoría de los linfomas no Hodgkin infantiles con un inmunofenotipo de células B más maduro, se utiliza otra estrategia: el linfoma de Burkitt y los linfomas de células B grandes. En el marco del BFM, se propone un protocolo independiente para el linfoma anaplásico de células grandes y el linfoma periférico de células T. Por lo tanto, la mayoría de los niños con linfomas no Hodgkin (alrededor del 80%) reciben tratamiento según uno de dos protocolos básicos:

• para los linfomas no Hodgkin de células B y para la leucemia linfoblástica aguda de células B;
• para linfomas no Hodgkin linfoblásticos no de células B.

El tratamiento de este último grupo de tumores no es tarea fácil y aún no ha alcanzado el éxito esperado. Es necesario desarrollar nuevos programas que utilicen otros grupos de fármacos, como la inmunoterapia.

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Elementos básicos de la poliquimioterapia programática

Linfomas linfoblásticos de células precursoras, predominantemente de células T, y con menor frecuencia linfomas no Hodgkin de linaje de células B:

• un curso continuo a largo plazo de poliquimioterapia, similar a los programas para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda con glucocorticosteroides, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato, etc. (duración total 24-30 meses);
• Medicamentos básicos - derivados de la antraciclina:
• terapia de mantenimiento continuo con mercaptopurina y metotrexato durante 1,5-2 años;
• La intensidad de la fase inicial de la terapia está determinada por la etapa de la enfermedad;
• La prevención y el tratamiento del daño del SNC incluyen la administración endolumbar obligatoria de citostáticos (citarabina y metotrexato) y glucocorticosteroides en dosis apropiadas para la edad, así como irradiación craneal a una dosis de 12-24 Gy para pacientes con linfoma en estadio III-IV.

Linfomas no Hodgkin de células B (linfoma de Burkitt y similar a Burkitt, linfomas difusos de células B grandes):

• Cursos de 5-6 días de poliquimioterapia de dosis alta en un régimen estrictamente definido;
• Los principales fármacos son metotrexato en dosis altas y ciclofosfamida (fraccionamiento);
• La carga citostática (número de cursos) está determinada por el estadio de la enfermedad, la masa del tumor (calculada en función de la actividad de LDH) y la posibilidad de su resección completa;
• no se utiliza terapia de apoyo;
• Duración total del tratamiento: 2-6 cursos de 1 a 6 meses;
• Prevención del daño del SNC mediante la administración endolumbar de citostáticos.

En el tratamiento de lesiones del SNC, está indicado el uso del reservorio de Omayo. En pacientes de alto riesgo (estadio IV y leucemia linfoblástica aguda de células B), si no se logra una remisión completa dentro de los plazos especificados por el protocolo, es necesario considerar la posibilidad de un trasplante alogénico o autógeno de células madre hematopoyéticas, el uso de inmunoterapia dirigida y otros enfoques experimentales.

El fármaco rituximab (mabthera), de reciente aparición y con anticuerpos anti-CD20 humanizados, ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de linfomas agresivos de células B en adultos. El fármaco permitió superar la refractariedad del tumor sin un efecto tóxico pronunciado en el paciente. Se están realizando estudios para la inclusión de rituximab en programas de poliquimioterapia para niños con leucemia linfoblástica aguda de células B, con curso refractario y recaídas de linfomas no Hodgkin de células B.

El protocolo de tratamiento del linfoma anaplásico de células grandes prácticamente repite los elementos mencionados de un ciclo de poliquimioterapia sin apoyo posterior. La intensidad de la poliquimioterapia es menor que en el protocolo para el linfoma no Hodgkin de células B, debido principalmente a una dosis menor de metotrexato (con excepción del estadio IV de la enfermedad, que es poco frecuente en este tipo de linfoma).

La tasa de curación (supervivencia libre de eventos a 5 años) en niños con los principales tipos de linfoma no Hodgkin es, según el estadio de la enfermedad, de aproximadamente el 80 %: en tumores localizados de estadios I y II, la tasa de supervivencia es de casi el 100 %, mientras que en estadios avanzados (III y IV), especialmente con daño del SNC, esta cifra es menor: del 60 al 70 %. Por ello, es fundamental detectar la enfermedad a tiempo e iniciar el tratamiento en sus etapas iniciales, aplicar la terapia más radical y buscar nuevas formas de influir en el tumor.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin recidivante

El tratamiento de las recaídas del linfoma no Hodgkin es una tarea difícil, y en el linfoma de Burkitt es prácticamente imposible. En otros tipos de linfoma, la eficacia del tratamiento en caso de recaída también es muy baja. Además de la poliquimioterapia intensiva, se pueden utilizar métodos experimentales en el tratamiento de las recaídas: inmunoterapia con anticuerpos contra células B tumorales (rituximab) y trasplante de células madre hematopoyéticas.

Los protocolos de tratamiento para los linfomas infantiles incluyen el desarrollo detallado de medidas diagnósticas y terapéuticas, considerando las características de la evolución de la enfermedad, las posibles urgencias, así como recomendaciones para evaluar la eficacia del tratamiento y el seguimiento dinámico de los pacientes tras su finalización. La implementación del programa terapéutico es posible con un estricto cumplimiento no solo de los regímenes de poliquimioterapia, sino también de todo el conjunto de medidas mencionadas en departamentos especializados de hospitales infantiles multidisciplinarios altamente cualificados. Solo este enfoque permite obtener buenos resultados en el tratamiento del linfoma no Hodgkin, una enfermedad altamente maligna y una de las oncológicas más comunes en la infancia.