Cómo tratar el glaucoma: métodos básicos

Actualmente, está claro que, desde el punto de vista fisiopatológico, el glaucoma consiste en una pérdida progresiva de células ganglionares debido al aumento de la presión intraocular, lo que provoca defectos en el campo visual. El objetivo del tratamiento del glaucoma es ralentizar o detener la pérdida de células ganglionares para prevenir la ceguera sintomática y, al mismo tiempo, evitar efectos secundarios indeseados.

A pesar de la creencia de muchos médicos de que hay varios factores involucrados en la patogénesis del glaucoma, solo hay un método claramente probado para tratarlo: reducir la presión intraocular.

¿Cómo tratar el glaucoma?

El glaucoma se consideraba originalmente una enfermedad quirúrgica. La primera operación de tipo filtración (no iridectomía) fue realizada por Louis de Wecker (1832-1906) en 1869. Aunque el efecto miótico de la fisostigmina y la pilocarpina se reportó a principios de la década de 1860, su uso terapéutico fue posterior. Adolf Weber (1829-1915) utilizó por primera vez estos fármacos para tratar el glaucoma en 1876. El primer estudio que comparó los dos tratamientos disponibles para el glaucoma, fisostigmina e iridectomía, fue realizado en el Wills Eye Hospital en 1895 por Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. - P. 378-394.) Los resultados del estudio demostraron que ambos métodos de tratamiento son equivalentes y que la visión del paciente puede mantenerse en el mismo nivel durante 5 a 15 años con tratamiento farmacológico continuo.

Actualmente no hay consenso sobre cómo iniciar el tratamiento. En Europa, muchos médicos utilizan la cirugía como primer paso de la terapia. La mayoría de los profesionales clínicos en Estados Unidos (EE. UU.) continúan utilizando medicamentos al inicio del tratamiento. En EE. UU., se realizaron dos grandes estudios que compararon medicamentos con trabeculoplastia láser (Glaucoma Laser Trial - GLT) y con trabeculectomía (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Después de 2 años, los pacientes del GLT que se sometieron a trabeculoplastia láser de argón tuvieron, en promedio, una presión intraocular 1-2 mmHg menor en comparación con los pacientes cuyo tratamiento comenzó con timolol. No se encontraron diferencias en la agudeza visual ni en los campos visuales. Después de 7 años, la presión intraocular en los pacientes tratados con láser de argón disminuyó más (1,2 mmHg) y también tuvieron una mayor sensibilidad del campo visual (0,6 dB). Estos resultados probablemente indican que el tratamiento con láser de argón es al menos tan efectivo en el glaucoma como la terapia farmacológica.

Los resultados preliminares del estudio CIGTS (a los 5 años) no mostraron diferencias en los campos visuales, aunque la presión intraocular fue menor en el grupo quirúrgico. La agudeza visual y los síntomas oculares fueron más graves en el grupo quirúrgico. Actualmente, los resultados del estudio CIGTS no respaldan un cambio en el paradigma actual de la farmacoterapia como paso inicial en el tratamiento del glaucoma. Se necesitan datos a más largo plazo para ofrecer recomendaciones más claras en enfermedades crónicas como el glaucoma.

El tratamiento del glaucoma consta de varias direcciones:

1. terapia hipotensora - normalización de la presión intraocular;
2. mejora del suministro de sangre al nervio óptico y a las membranas internas del ojo - estabilización de las funciones visuales;
3. Normalización de los procesos metabólicos en los tejidos oculares para detener la distrofia de membranas. Esto también incluye condiciones saludables de trabajo y descanso, y una dieta saludable.
4. Tratamiento quirúrgico (operación) del glaucoma.

Métodos de tratamiento hipotensor del glaucoma: mióticos, colinomiméticos, anticolinérgicos, bloquean los factores que descomponen la acetilcolina.

Los colinomiméticos actúan como la acetilcolina: estrechan la pupila, alivian el espasmo del músculo ciliar, dilatan los vasos de la parte anterior del ojo y aumentan su permeabilidad. Se desbloquean el ángulo de la cámara anterior y el canal de Schlemm, y su luz aumenta, al igual que la de la fisura trabecular. Esto mejora la salida del líquido intraocular, reduce su producción y disminuye la presión intraocular.

El fármaco principal es la pilocarpina, un alcaloide con concentraciones del 1%, 2%, 3% y, raramente, del 4% y 6%. La miosis se produce en 15 minutos y su duración de acción es de hasta 6 horas.

Puede utilizarse ungüento de pilocarpina al 1 %; solución de pilocarpina al 0,5 % o al 1 % en metilcelulosa y al 5-10 % en alcohol polivinílico; frotis ocular con pilocarpina (dosis inicial: 1 gota). Efectos secundarios: cefalea (al inicio del tratamiento), espasmo de acomodación, conjuntivitis folicular, dermatitis de contacto.

El carbacol es una solución al 0,75%, menos tolerada por los pacientes, y se utiliza en casos de resistencia a la pilocarpina.

Benzamona 3-10%, el efecto es el mismo que la pilocarpina.

Aceclidina al 3-5% en solución y ungüentos.

1. Los anticolinérgicos (mióticos) actúan sobre la inervación parasimpática con mayor intensidad y durante más tiempo. Entre ellos se encuentran eserina, proserina, fosfocol, armies, tosmilen y nibufina.

La ezerina es un alcaloide de origen vegetal, solución al 0,25%, mal tolerado porque irrita la conjuntiva.

Proserina es una droga sintética, solución al 0,5%, efecto místico débil.

Fosfacol es un fármaco sintético con un fuerte efecto anticolinérgico, la duración de la miosis es de hasta 24 horas, se utiliza una solución al 0,2% 1-2 veces al día en gotas.

Armin - solución 1:10.000, 1:20.000 - acción muy fuerte.

Fosarbin (pirofos) - solución oleosa 1: 10.000.

Nibufin (tarín) – 10-15 veces menos tóxico que el armii y el fosfakol; solución acuosa 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - actúa cuando todos los demás mióticos son ineficaces.

Efectos secundarios de los mióticos:

1. espasmo persistente del esfínter de la pupila y espasmo de los músculos ciliares, disminución de los procesos oxidativos en todos los tejidos del ojo, especialmente en el cristalino; los procesos degenerativos en el esfínter provocan que la pupila no se dilate; las sinequias posteriores provocan la soldadura de la pupila a la cápsula anterior del cristalino, lo que provoca iridociclitis miótica; la miosis prolongada provoca la inanición de la luz en la retina y procesos distróficos en la retina;
2. bajo la influencia de los mióticos, la zónula se debilita, como resultado de lo cual el cristalino se mueve hacia adelante, la profundidad de la cámara anterior disminuye y el líquido intraocular no puede pasar a través de la pupila, y esto conduce a un aumento de la presión intraocular en la cámara posterior; el uso a largo plazo de mióticos (especialmente anticolinérgicos) puede provocar un bloqueo del ángulo de la cámara anterior y provocar glaucoma del ángulo posterior;
3. efecto cataratógeno de los mióticos;
4. Los inhibidores colinérgicos interrumpen el transporte de iones, vitamina C;
5. efectos secundarios generales (vómitos, náuseas, diarrea, bradicardia, desarrollo de abdomen agudo).

Para reducir los efectos secundarios de los mióticos, deben combinarse con midriáticos (sustancias simpaticotrópicas adrenérgicas), betabloqueantes que normalizan la presión arterial (clofelina, gemitón, leofrina) y betabloqueantes (timolol). Su efecto hipotensor no se ha estudiado suficientemente. Aumentan el drenaje y reducen temporalmente la producción de líquido intraocular.

La adrenalina al 1-2% con pilocarpina produce un efecto sumativo y un efecto potenciado de la pilocarpina.

Se utiliza adrenocarpina: se disuelven 0,1 g de pilocarpina en 10 ml de adrenalina al 0,1%.

La efedrina, el mesatón y la cortisina tienen un efecto hipotensor más débil.

El fetanol al 3% es muy estable y se tolera bien. Clonidina (gemitón) al 0,125%, 0,25% y 0,5%. Puede causar sequedad bucal, somnolencia, debilidad y estreñimiento. Estos medicamentos reducen la presión arterial y no se utilizan para la hipotensión arterial.

Isoglaucon es un medicamento alemán cuyos efectos secundarios desaparecen gradualmente después de unos días de uso.

Los betabloqueantes (euspirona, prodrina (novodrina)) no dilatan la pupila.

Timolol (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% reduce la presión intraocular elevada y normal, actúa en 20 minutos y permanece eficaz durante 24 horas, no deprime el miocardio.

Al cambiar de pilocarpina a timolol, es necesario determinar si la reacción ocular es insuficiente. El uso prolongado de timolol puede causar adicción.

Indicaciones: reducción a largo plazo de la presión intraocular en pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto, glaucoma secundario.

Como medida profiláctica, se utiliza una solución al 2% una vez a la semana, sin combinar con otros mióticos, dos veces al día. Puede presentar efectos secundarios: conjuntivitis, queratitis y reacciones alérgicas. Con el uso prolongado, pueden presentarse bradicardia, hipotensión, desmayos y broncoespasmo. Se debe prescribir con precaución junto con mióticos durante el embarazo.

Ornid (como la ADH) reduce la presión intraocular durante varias horas.

Al usar fármacos adrenérgicos, se puede observar deposición de pigmento en el borde de los párpados, edema macular, intoxicación generalizada, taquicardia, extrasístole, aumento de la presión arterial y trastornos cerebrales. Al usarlos, es necesario pinzar el punto lagrimal.

2. Inhibidores de la carbodihidrasa. Cuando la carbodihidrasa se bloquea, la producción de líquido intraocular disminuye y las sales de sodio y potasio se excretan en la orina, por lo que es necesario reponer la deficiencia de potasio. Los inhibidores de la carbodihidrasa deben usarse de 3 a 5 días, una vez por semana (Diamox, Diacarb, Lasix).

Indicaciones: ataque agudo de glaucoma de ángulo posterior.

Durante el período de preparación para el tratamiento quirúrgico, se prescriben los siguientes medicamentos.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 veces al día, actúa durante 3-5 horas; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 veces al día; hipotiazida - 25-100 mg.

Efectos secundarios: parestesia en las extremidades, miopía transitoria, cólico uretral, náuseas, vómitos. No se prescribe para la litiasis urinaria.

3. Medicamentos osmóticos:

• Urea - solución al 30% por vía intravenosa, 1-1,5 g por kg de peso del paciente, o por vía oral con jarabe de azúcar. Es mal tolerada y puede causar náuseas y vómitos.
• Manitol - alcohol de 6 átomos, solución al 20 % por vía intravenosa, 2-2,5 g por kg de peso del paciente. Reduce la presión intraocular durante 2-4 horas. Menos tóxico, mejor tolerado.
• glicerina (glicerol - solución acuosa para administración oral; con ácido ascórbico 1:1,1-1,5 g/kg de peso, baja la presión intraocular después de 30 minutos, actúa durante 5-8 horas, menos tóxico.

Se utilizan aminazina + difenhidramina + pipolfen + promedol: una mezcla mística.

En caso de dolor son necesarias medidas distractoras: baños de pies calientes, laxantes salinos, sanguijuelas en la sien.

Los mióticos normalizan la presión intraocular en el 40% de los casos, y los midriáticos, en el 60%. Su uso combinado en el glaucoma de ángulo abierto produce buenos resultados.

Desarrollo de un régimen basado en la tonometría diaria:

• suspensión de todos los medicamentos;
• pilocarpina 2-3 veces al día.

Se realiza una prueba de adrenalina. Si es negativa, se prescribe adrenopilocarpina (0,1 mg de pilocarpina en polvo por cada 10 ml de solución de clorhidrato de adrenalina al 0,1%).

Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto deben ser examinados en el hospital una vez al año para verificar la compensación y estabilización de la función visual.

Tratamiento del ataque agudo de glaucoma del ángulo posterior

1. Solución de pilocarpina al 1% durante 1 hora cada 15 minutos;
2. Diacarb, Lasix (se puede administrar por vía intravenosa);
3. baños de pies calientes, emplastos de mostaza;
4. laxante salino y glicerol.

Si un ataque agudo de glaucoma no se alivia en 24 horas, es necesaria una intervención quirúrgica urgente.

Actividades generales que aumentan los procesos metabólicos

1. terapia vasodilatadora, acordada con un terapeuta (no prescrita para hipotensión);
2. terapia antiesclerótica (miscleron, etc.);
3. vitaminas (naturales) de todos los grupos;
4. Cursos ATP;
5. Vitaminas B (contraindicadas en hipertensión);
6. tratamiento de spa: "Piket" en Kislovodsk, "Ust-Kachka" en la región de Perm;
7. régimen de trabajo y descanso (todo es posible con moderación);
8. dieta láctea y vegetal;
9. restricciones para trabajar en posición agachada, en turnos nocturnos y en talleres con temperaturas elevadas;
10. excluyendo el consumo de tabaco y alcohol;
11. La televisión no se puede ver en una habitación iluminada durante más de 2 horas.