Medicamentos para el tratamiento del glaucoma

El tratamiento médico del glaucoma comenzó a finales del siglo XIX con fisostigmina y pilocarpina. En Estados Unidos, el tratamiento del glaucoma suele comenzar con medicamentos tópicos.

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Descripción y fisiología

El tratamiento del glaucoma comienza con un régimen terapéutico estándar, con la excepción de afecciones muy graves, como una presión intraocular superior a 40 mmHg o riesgo de pérdida de visión central. Normalmente, se prescribe un medicamento en gotas en un solo ojo, con un segundo examen para evaluar su eficacia después de 3 a 6 semanas. La eficacia se determina comparando la diferencia de presión intraocular en ambos ojos antes y después del tratamiento primario. Por ejemplo, si antes del tratamiento la presión intraocular era de 30 mmHg OD (óculo dexter - ojo derecho) y 33 mmHg OS (óculo siniestro - ojo izquierdo), y después del tratamiento primario del ojo derecho la presión intraocular pasó a 20 mmHg OD y 23 mmHg OS, el medicamento se considera ineficaz. Si después del tratamiento la presión intraocular es de 25 mmHg OD y 34 mmHg OS, el medicamento es eficaz.

Existen varias clases de fármacos. Todos estos fármacos reducen la presión intraocular mediante mecanismos diferentes. La presión intraocular se determina por el equilibrio entre la secreción y la salida del humor acuoso. Los fármacos inhiben la secreción o aumentan la salida. Los siguientes capítulos describen los mecanismos de acción, los efectos secundarios comunes y las contraindicaciones de las diferentes clases de fármacos.

Se recomienda a todos los médicos leer atentamente las instrucciones incluidas en el envase al recetar cualquier medicamento. Las cifras reflejan las concentraciones de las soluciones y las dosis de los medicamentos orales que se utilizan en Estados Unidos.

Clases y ejemplos de fármacos farmacológicos

Medicamento	Dosis utilizada
A-Agonistas
Apraclonidina (iopidina)	0,5%, 1%
Brimonidina (alphagan)	0,2%
Betabloqueantes
Betaxolol (betóptico)	0,5%
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Polihidrato de timolol (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inhibidores de la anhidrasa carbónica - orales
Acetazolamida (Diamox)	125-500 mg
Metazolamida (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Inhibidores de la anhidrasa carbónica - locales
Brinzolamida (azopt)	1%
Dorzolamida (trusopg)	2%
Fármacos hiperosmolares
Glicerina (osmoglina)	Solución al 50%
Isosorbida (ismótico)	Solución al 4%
Manitol (osmitrol)	Solución al 5%-20%
Mióticos
Fisostigmina (eserina)	0,25%
Clorhidrato de pilocarpina (pilocarpina, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Nitrato de pilocarpina (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandinas
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoprostona isopropil (rescula)	0,15%
Simpaticomiméticos
Dipivefrina (propina)	0,1%
Epinefrina (epiphrine)	0,5%, 2%

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Agonistas alfa-adrenérgicos

Mecanismo de acción: la activación de los receptores _α2 -adrenérgicos del cuerpo ciliar inhibe la secreción de humor acuoso.

Efectos secundarios: irritación local, alergia, midriasis, boca seca, ojos secos, hipotensión arterial, letargo.

Contraindicaciones: tomando inhibidores de la monoaminooxidasa, no se debe prescribir brimonidina a niños menores de 2 años debido al riesgo de apnea.

Nota: La apraclonidina está indicada para uso a corto plazo y para la prevención de aumentos repentinos de la presión intraocular después del tratamiento con láser.

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Betabloqueantes

Mecanismo de acción: el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos del cuerpo ciliar reduce la presión intraocular al reducir la producción de humor acuoso.

Efectos secundarios.

• Local: visión borrosa, anestesia corneal y queratitis punteada superficial.
• Sistémicas: bradicardia o bloqueo cardíaco, broncoespasmo, fatiga, cambios de humor, impotencia, disminución de la sensibilidad a los síntomas de hipoglucemia en la diabetes insulinodependiente, empeoramiento de la miastenia gravis.

Contraindicaciones: asma, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas graves, bradicardia, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, miastenia gravis.

Comentarios: En este grupo existen fármacos no selectivos y relativamente cardioselectivos. Los fármacos relativamente cardioselectivos pueden tener menos efectos secundarios pulmonares.

Selectividad relativa de receptores de varios fármacos del grupo de los betabloqueantes

• Fármaco / Especificidad relativa de acción sobre los receptores
• Betaxolol / Relativamente cardioselectivo
• Carteolol / No selectivo, tiene actividad simpaticomimética intrínseca
• Levobunolol / No selectivo, vida media larga
• Metipranolol / No selectivo
• Polihidrato de timolol / No selectivo
• Maleato de timolol / No selectivo

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Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Mecanismo de acción: la inhibición de la enzima anhidrasa carbónica reduce la producción de agua en el cuerpo ciliar. Administrados por vía parenteral, los inhibidores de la anhidrasa carbónica también causan deshidratación del cuerpo vítreo.

Efectos secundarios

• Local (con aplicación local): amargor en la boca.
• Sistémico: Cuando se aplica tópicamente: aumento de la producción de orina, letargo, trastornos gastrointestinales, síndrome de Stevens-Johnson, riesgo teórico de desarrollar anemia aplásica.
• En el tratamiento sistémico
  • hipopotasemia y acidosis, cálculos renales, parestesias, náuseas, calambres, diarrea, malestar, somnolencia, depresión, impotencia, sabor desagradable en la boca, anemia aplásica, síndrome de Stevens-Johnson.

Contraindicaciones: alergia a medicamentos con grupo sulfo, hiponatremia o hipocalemia, antecedentes recientes de cálculos renales, toma de diuréticos tiazídicos o preparados digitálicos.

Fármacos hiperosmolares

Mecanismo de acción: deshidratan el cuerpo vítreo y reducen el volumen del líquido intraocular mediante la transición osmótica del líquido al espacio intravascular. Los fármacos se administran por vía oral o intravenosa.

Efectos secundarios

• Manitol. Insuficiencia cardíaca congestiva, retención urinaria en hombres, dolor de espalda, infarto de miocardio, dolores de cabeza, trastornos mentales.
• Glicerol. Es menos probable que se presenten vómitos y insuficiencia cardíaca congestiva que con el manitol; los demás efectos secundarios son los mismos que con el manitol.
• Mononitrato de isosorbida. Igual que la glicerina, excepto que el mononitrato de isosorbida puede ser más seguro si tiene diabetes.

Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, cetoacidosis diabética (glicerol), hemorragia subdural o subaracnoidea, deshidratación grave previa.

Mióticos

Mecanismo de acción: Los colinérgicos de acción directa estimulan los receptores muscarínicos, mientras que los colinérgicos de acción indirecta bloquean la acetilcolinesterasa. Los mióticos provocan la contracción del esfínter pupilar, lo que se cree que abre la malla trabecular y aumenta el flujo de salida a través de ella.

Efectos secundarios

Colinérgicos de acción directa

• Local: dolor en la zona de las cejas, alteración de la barrera hemato-acuosa con ángulo cerrado (aumenta el bloqueo pupilar y provoca desplazamiento anterior del diafragma iridocristalino), disminución de la visión crepuscular, grados variables de miopía, desgarros y desprendimientos de retina y, posiblemente, cataratas subcapsulares anteriores.
• Sistémico: raro.

Colinérgicos de acción indirecta

• Local: desprendimiento de retina, cataratas, miopía, miosis severa, cierre angular, aumento del sangrado postoperatorio, estenosis puntiforme, aumento de la formación de sinequias posteriores en uveítis crónica.
• Sistémicas: diarrea, espasmos intestinales, enuresis, aumento de la acción de la succinilcolina.

Contraindicaciones

• Colinérgicos directos: patología de la periferia retiniana, opacidad del entorno central, edad joven (aumenta el efecto miópico), uveítis.
• Colinérgicos indirectos: administración de succinilcolina, predisposición a la rotura renal, catarata subcapsular anterior, cirugía ocular, uveítis.

Prostaglandinas

Mecanismo de acción: Los análogos de prostaglandina F _2a mejoran el flujo uveoescleral al aumentar el intercambio de matriz extracelular en la superficie del cuerpo ciliar.

Efectos secundarios

• Local: aumento de la pigmentación melánica del iris, visión borrosa, enrojecimiento de los párpados, hay reportes de edema macular quístico y uveítis anterior.
• Sistémico: síntomas de infección sistémica del tracto respiratorio superior, dolor de espalda y pecho, mialgia.

Contraindicaciones: embarazo, se cree que no se puede utilizar en condiciones inflamatorias.

Simpaticomiméticos

Mecanismo de acción: en el cuerpo ciliar, la reacción es diferente: la estimulación beta-adrenérgica aumenta la producción de humedad, mientras que la estimulación α la reduce. En la red trabecular, la estimulación beta-adrenérgica provoca un aumento del flujo de salida a lo largo de las vías tradicionales y alternativas. En general, reduce la presión intraocular.

Efectos secundarios

• Local: en afaquia, es posible edema macular cistoide (más probable con epinefrina que con dipivefrina), midriasis, síndrome de abstinencia en forma de hiperemia, visión borrosa, depósitos adrenocrómicos, blefaroconjuntivitis alérgica.
• Sistémicas: taquicardia/extrasístole, hipertensión arterial, cefalea.

Contraindicaciones: ángulo de cámara anterior estrecho y cerrado, afaquia, pseudofagia, lentes blandas, hipertensión y enfermedad cardíaca.

Comentarios: La dipivefrina debe tomarse durante 2 a 3 meses para alcanzar su efecto completo. La epinefrina presenta una actividad mixta alfa- y beta-mimética.

Fármaco combinado

Actualmente, sólo está disponible un fármaco combinado: cosopt (timolol con dorzolamida), que contiene el betabloqueante timolol (0,5%) y el inhibidor tópico de la anhidrasa carbónica dorzolamida.

Este fármaco comparte el mecanismo de acción, efectos secundarios y contraindicaciones tanto de los betabloqueantes como de los inhibidores locales de la anhidrasa carbónica.

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Objetivo

El objetivo a corto plazo del uso de medicamentos es reducir la presión intraocular. Los objetivos a largo plazo son prevenir la ceguera sintomática y minimizar los efectos secundarios del uso de medicamentos.