Complicaciones tras la cirugía del glaucoma

Las estadísticas muestran que, al realizar la cirugía de glaucoma en las primeras etapas, se obtienen buenos resultados inmediatos y a largo plazo; en la mayoría de los casos, se observa estabilización de la función visual. Sin embargo, pueden presentarse complicaciones después de la cirugía.

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Reducción de la profundidad de la cámara anterior

Una de las complicaciones frecuentes tras la trabeculectomía puede estar asociada con: bloqueo pupilar, hiperfiltración y glaucoma maligno. La reducción pronunciada y prolongada de la profundidad de la cámara anterior es poco frecuente y suele recuperarse espontáneamente. En otros casos, pueden presentarse complicaciones más graves: formación de sinequias periféricas anteriores, distrofia endotelial corneal, cataratas, hipotonía y maculopatía asociada.

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Calificación

Hay 3 grados de pulido de la profundidad de la cámara anterior.

• Grado 1: desplazamiento del iris hacia la superficie posterior de la córnea.
• Grado 2: Contacto entre el borde de la pupila y la córnea.
• Grado 3: Contacto corneolenticular, que puede conducir a degeneración endotelial y formación de cataratas.

Razones

• Iridectomía periférica evidente y configuración del iris que excluye la aparición de bloqueo pupilar.
• Monitorización del estado del filtro.
• Prueba de Seidel con instilación de solución de fluoresceína al 2% en la cavidad conjuntival o sobre una almohadilla de filtración. En presencia de filtración externa, la fluoresceína disuelta en el humor acuoso se determina con la luz aneritrocítica de una lámpara de hendidura, que presenta un color verde brillante, a diferencia de la solución de fluoresceína al 2%, que presenta un color menos intenso.
• Control de la presión intraocular.
• Examen del fondo de ojo para descartar desprendimiento coroideo.

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Agujero de iridectomía

Causa: Iridectomía periférica no funcional.

Signos: presión intraocular elevada, almohadilla de filtración plana, prueba de Seidel negativa, bombardeo de iris, presencia de iridectomía no perforante.

Tratamiento: escisión con láser argón de la lámina pigmentaria en la zona del agujero de iridectomía existente si su perforación es incompleta, o nueva iridectomía láser.

Bloqueo pupilar

Razones

• La filtración excesiva a través del colgajo escleral se produce debido a su adaptación insuficiente. Esto se puede prevenir mediante una sutura firme del lecho escleral. En el postoperatorio temprano, es posible mejorar el drenaje cortando las suturas esclerales con un láser de argón o aflojándolas con nudos deslizantes. Estas medidas son efectivas hasta 10 días después de la cirugía.
• filtración excesiva a través del cojín (filtración externa) en presencia de una abertura en el área de sutura conjuntival o sutura insuficiente de la conjuntiva y la cápsula de Tenon.

Señales

• Hipotensión.
• El cojín de filtración se expresa debido al exceso de filtración en el área del colgajo escleral.
• La prueba de Seidel es negativa en caso de hiperfiltración en la zona del colgajo escleral y positiva en caso de filtración externa.
• La membrana de Descemet se pliega en caso de hipotensión.
• En algunos casos, desprendimiento de coroideo.

El tratamiento depende de la causa y la extensión del colapso de la cámara anterior.

• La terapia conservadora inicial se realiza en ausencia de contacto iridocorneal;
  • Instilaciones de atropina al 1% para mantener la midriasis y prevenir el bloqueo pupilar.
  • Instilación de betabloqueantes o acetazolamida oral para reducir la producción de humor acuoso y promover la curación mientras se disminuye temporalmente el drenaje de la fístula.
  • Las zonas puntuales de filtración externa se sellan con cianoacrilato o pegamento de fibrina, pero los grandes defectos conjuntivales o la diástasis de la herida se eliminan quirúrgicamente.
  • A menudo, estas medidas dan como resultado la restauración de la cámara anterior en unos pocos días.
• Si el tratamiento conservador no es eficaz, se realiza un tratamiento de seguimiento. Es posible realizar un taponamiento conjuntival para acelerar la cicatrización aplicando presión en la zona quirúrgica. Se utilizan lentes de contacto blandas de gran diámetro, una montura de colágeno o un protector especial de Simmons como vendaje. Si las medidas tomadas no logran una profundización de la cámara anterior en pocas horas, las medidas posteriores son ineficaces.
• La terapia final se lleva a cabo en caso de desgaste progresivo de la cámara anterior y riesgo de desarrollar contacto corneolenticular (o ya existente):
  • La cámara anterior del ojo está llena de aire, hialuronato de sodio o gas (SF ₆ ).
  • El desprendimiento coroideo se drena únicamente cuando el nivel es muy elevado o existe riesgo de contacto entre las burbujas (coroides en "beso").
  • Se vuelven a suturar el colgajo escleral y la conjuntiva, lo que puede ser difícil de realizar debido a la estructura laxa de los tejidos operados.

Bloqueo ciliar

El síndrome de salida acuosa atípica es una complicación rara pero muy grave.

Causas: bloqueo de la salida del humor acuoso a través de la pars plicata del cuerpo ciliar con su salida inversa (retrógrada) hacia el cuerpo vítreo.

Signos: cámara anterior poco profunda combinada con presión intraocular elevada, ausencia de colchón de filtración y prueba de Seidel negativa.

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Tratamiento

Terapia conservadora inicial.

• Instilación de midriáticos (atropina al 1% y fenilefrina al 10%) para lograr cicloplejía máxima. Esto aumenta la distancia entre los procesos ciliares y el ecuador del cristalino, comprimiendo la zona zonular y devolviendo el cristalino a su posición normal.
• Si los midriáticos no son efectivos, se administra manitol por vía intravenosa para reducir el volumen del cuerpo vítreo y desplazar el cristalino hacia atrás.
• Disminución de la producción de humor acuoso para controlar la presión intraocular.

Terapia de seguimiento si el tratamiento farmacológico no es efectivo.

• Se introduce Nd:YAG-Aa3epOM a través del orificio de iridectomía, destruyendo la membrana hialoidea y eliminando el bloqueo ciliar. En la pseudofaquia, primero se realiza la capsulotomía posterior y luego se destruye la membrana hialoidea anterior.
• La vitrectomía pars plana se realiza cuando la terapia láser resulta ineficaz. Un volumen suficiente de vítreo extraído permite que el humor acuoso se desplace libremente hacia la cámara anterior. Si la vitrectomía no es posible debido a la acumulación de líquido, se debe realizar una aspiración con una aguja insertada 3,5 mm justo más allá del limbo, hacia el centro del globo ocular.

"Disfunción" del filtro de almohadilla

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Curso clínico

Filtración satisfactoria: presión intraocular baja y almohadilla de filtración tipo 1 o 2 pronunciada.

• tipo 1 - cojín poliquístico de paredes delgadas, a menudo con filtración transconjuntival;
• Tipo 2: zona de filtración difusa, de paredes delgadas y baja, avascular en relación con la conjuntiva circundante. Los microquistes epiteliales conjuntivales son claramente visibles a gran aumento.

“Disfunción” del cojín de filtración: aumento de la presión intraocular y cojín de filtración tipo 3 o 4.

• tipo 3 - debido a la fibrosis epiescleral, el colgajo escleral no está asociado con microquistes y tiene una dilatación característica de los vasos sanguíneos superficiales;
• Tipo 4: almohadilla de filtración encapsulada (quiste de Tenon), que aparece 2 a 8 semanas después de la cirugía como una formación limitada llena de líquido con depresiones en la cápsula de Tenon hipertrofiada y vasos sanguíneos superficiales.

Los recesos retienen el humor acuoso y bloquean la filtración; en ocasiones, el nivel del oftalmotono no se modifica debido al funcionamiento adecuado de las zonas adyacentes. Factores de riesgo: intervenciones previas con disección conjuntival, trabeculoplastia láser, uso de simpaticomiméticos locales y una almohadilla de filtración encapsulada en el ojo contralateral.

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Razones de los fracasos

Extraocular

• La fibrosis subconjuntival y epiescleral son las causas más comunes de fracaso, pero nunca se delimita un cojín correctamente formado. La hemorragia subconjuntival intraoperatoria o posoperatoria aumenta el riesgo de fibrosis posterior.
• Encapsulamiento del cojín de filtración.

Escleral

• Tensión excesiva del colgajo escleral.
• Cicatrización progresiva en la zona del lecho escleral, que conduce al bloqueo de la fístula.

Intraocular

• Bloqueo de la abertura de la esclerostomía por cuerpo vítreo, sangre o tejido uveal.
• Obstrucción de la abertura interna por diversas membranas delgadas de los tejidos circundantes (córnea o esclerótica). Esto puede deberse a una técnica quirúrgica deficiente.

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Tácticas para resultados desfavorables

Depende de la etiología y se elimina de la siguiente manera.

Compresión del globo ocular para mejorar la salida del humor acuoso a través de la fístula creada.

• Masaje-compresión digital a través del párpado inferior con los ojos cerrados y la mirada al frente. Se aplica presión durante 5-10 segundos, tras lo cual se monitoriza la zona de filtración. Si la fístula está completamente cerrada, la presión intraocular y el estado del filtro no se verán afectados. Con una compresión efectiva, la presión intraocular disminuirá y el filtro aumentará. El paciente debe repetir el masaje varias veces al día.
• Compresión local con control biomicroscópico bajo anestesia local mediante la aplicación de un hisopo de algodón humedecido, el cual se coloca en la zona de la proyección del colgajo escleral para mejorar el drenaje.

Las manipulaciones con suturas esclerales son posibles entre el 7 y el 14 día después de la cirugía si hay presión intraocular alta, una almohadilla plana y una cámara anterior profunda.

• Los puntos ajustables se pueden aflojar o quitar dependiendo de la técnica utilizada para aplicarlos;
• La suturólisis de las suturas esclerales con láser de argón es posible si no se han utilizado suturas ajustables. Estas suturas se cortan mediante una goniolente Hoskins especial o una goniolente de cuatro espejos. La duración de la exposición al láser es de 0,2 s, el tamaño del punto de luz es de 50 μm y la potencia, de 500 a 700 mW.

La punción de la almohadilla quística se realiza bajo anestesia local y control biomicroscópico. Se administra 1 ml de una solución balanceada por vía subconjuntival. La aguja también se utiliza para realizar microincisiones de 2 mm en la pared fibrosa de la almohadilla quística sin afectar la integridad de la conjuntiva.

Se utilizan inyecciones subconjuntivales de 5-fluorouracilo 7-14 días después de la cirugía para suprimir la fibrosis epiescleral a una dosis de 5 mg (0,1 ml a 50 mg/ml), insertando la aguja a una distancia de 10 mm del filtro.

El láser NdrYAG se utiliza en dos casos:

• acción interna para abrir una fístula bloqueada por cualquier tejido detectado durante la gonioscopia, aunque se haya formado el cojín de filtración;
• Exposición transconjuntival externa en la fibrosis epiescleral tardía de la ampolla de filtración.

Revisión del sitio quirúrgico para controlar la fístula existente o crear una nueva en una ubicación diferente. En estos casos, la terapia adyuvante con antimetabolitos puede mejorar el éxito de la intervención quirúrgica.

La terapia farmacológica se prescribe cuando la cirugía realizada no es lo suficientemente efectiva.

Fístula tardía del cojín de filtración externa

Causa: diástasis de la conjuntiva por encima de la zona de esclerostomía tras el uso de antimetabolitos, especialmente mitomicina C, y necrosis del epitelio superficial de la conjuntiva.

Complicaciones de fístulas no diagnosticadas: distrofia corneal, formación de sinequias periféricas anteriores, desprendimiento supracoroideo hemorrágico, pliegues coriorretinianos, hipotonía, maculopatía, infección intraocular.

Señales

• Hipotensión y cojín quístico avascular.
• La prueba de Seidel es inicialmente negativa; solo se observan numerosas áreas de manchas borrosas (sudoración). Posteriormente, al formarse la abertura, se registra una prueba positiva con una fístula externa pronunciada.
• En algunos casos se observan una cámara anterior poco profunda y desprendimiento coroideo.

El tratamiento es difícil (ninguno de los métodos presentados a continuación es universal).

• Las medidas iniciales para la hiperfiltración grave en el período postoperatorio temprano rara vez tienen éxito;
• Los siguientes pasos dependen de si la filtración es simplemente sudor o se debe a que se forma un agujero.
  • Las almohadillas filtrantes "sudoríferas" se pueden bloquear mediante la inyección de sangre autóloga, el uso de pegamento tisular o suturas de tensión.
  • En presencia de una apertura completa, se requiere revisión del área quirúrgica con cirugía plástica del cojín filtrante con colgajo conjuntival, escisión del cojín existente y sutura de la esclerótica para limitar la salida a través de la apertura escleral.

Hipotensión y cojín quístico avascular

Una almohadilla filtrante de pared delgada con una prueba de Seidel positiva tras el uso de antimetabolitos es una posible vía de entrada de infección. Se debe advertir al paciente que consulte a un médico si presenta enrojecimiento, secreción o visión borrosa. Se deben evitar las manipulaciones traumáticas (p. ej., inserción de lentes de contacto o gonioscopia).

Otros factores de riesgo incluyen drenaje completo (por ejemplo, termoesclerostomía de Scheie), ubicación baja o atípica de la zona de filtración e instilación prolongada de antibióticos después de la cirugía.

Blebites

El cuerpo vítreo no está involucrado en el proceso.

Se manifiestan como molestias moderadas y enrojecimiento, que suelen durar varios días.

Señales

• Palidez del cojín de filtración (el llamado cojín “lechoso”).
• Los signos de uveítis anterior pueden estar ausentes (estadio 1) o presentes (estadio 2).
• El reflejo del fondo del ojo no cambia.

Tratamiento: fluoroquinolona u otros fármacos utilizados en el tratamiento de la queratitis bacteriana. Esto suele ser suficiente, pero es necesario observar al paciente durante un tiempo para descartar la posibilidad de afectación del vítreo en el proceso inflamatorio.

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Blebitis asociada a endoftalmitis

Se manifiestan de forma aguda, con un fuerte deterioro de la visión, dolor y enrojecimiento.

Señales

• Almohadilla de filtro de color amarillo claro "lechoso".
• Presentación clínica de uveítis severa con hipopión.
• La tasa de bits y la aparición del reflejo patológico.

Tratamiento: biopsia vítrea y antibióticos intravítreos.

En este sentido, se realiza una trabeculectomía para reducir aún más el oftalmotono. Esta intervención no penetrante consiste en cortar dos colgajos esclerales y extirpar las capas profundas de la esclerótica, preservando una fina membrana compuesta por la trabécula y la membrana de Descemet, a través de la cual se filtra el humor acuoso desde la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival.

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Esclerectomía profunda

1. Se realiza una incisión conjuntival con la base hacia el fórnix.
2. Se separa un fino colgajo escleral superficial hasta la parte transparente de la córnea.
3. Se corta un segundo colgajo escleral de 4 mm de ancho desde las capas profundas de la esclerótica hasta el área del canal de Schlemm.
4. Se coloca un drenaje de colágeno en el lecho escleral.
5. La reposición libre del colgajo escleral superficial se realiza con sutura de la incisión conjuntival.

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Viscocanalostomía

1. Se forma un colgajo conjuntival con la base hacia el fórnix.
2. Se corta un colgajo superficial de la esclerótica hasta 1/3 de su espesor.
3. El segundo colgajo se corta de las capas más profundas para proporcionar acceso al canal de Schlemm.
4. Se inyecta un viscoelástico de alto peso molecular en el lumen del canal de Schlemm utilizando una aguja hueca especial.
5. Se crea una "ventana" en la membrana de Descemet diseccionando cuidadosamente la esclerótica debajo de un colgajo escleral profundo en el área por encima del canal de Schlemm, y luego se extirpa esta área de la esclerótica.
6. El colgajo escleral superficial se sutura firmemente para minimizar el drenaje subconjuntival del humor acuoso y formar un cojín de filtración.
7. Se inyecta viscoelástico en la zona de esclerotomía.
8. Se sutura la conjuntiva.

A pesar del éxito del tratamiento, persiste el riesgo de recurrencia de la infección.