Complicaciones tras la hemotransfusión

Las complicaciones transfusionales más comunes son las reacciones de escalofríos y las reacciones febriles no hemolíticas. La complicación más grave es la reacción hemolítica aguda debida a una transfusión ABO incompatible y la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión, que se asocia con una alta tasa de mortalidad.

Es importante reconocer tempranamente las complicaciones de la transfusión y notificarlas al banco de sangre. Los síntomas más comunes son escalofríos, fiebre, disnea, mareos, sarpullido, picazón y dolor. Si se presentan estos síntomas (excepto sarpullido y picazón localizados), se debe suspender la transfusión inmediatamente y continuar la administración intravenosa con solución salina normal. El componente sanguíneo restante y una muestra de sangre del receptor con anticoagulante se deben enviar al banco de sangre para las pruebas pertinentes. Se deben posponer las transfusiones posteriores hasta que se determine la causa de la reacción; si es necesaria, se utiliza una masa de glóbulos rojos del grupo 0 Rh negativo.

La hemólisis de los eritrocitos del donante o del receptor durante o después de una transfusión puede deberse a incompatibilidad ABO/Rh, anticuerpos plasmáticos, eritrocitos hemolizados o frágiles (p. ej., por sobrecalentamiento de la sangre o contacto con soluciones hipotónicas). La hemólisis más frecuente y grave se produce cuando los eritrocitos del donante incompatible son hemolizados por anticuerpos plasmáticos del receptor. La reacción hemolítica puede ser aguda (en un plazo de 24 horas) o retardada (de 1 a 14 días).

Reacción transfusional hemolítica aguda (AHTR)

Aproximadamente 20 personas mueren cada año en Estados Unidos por reacciones hemolíticas transfusionales agudas. Estas reacciones suelen ser consecuencia de la interacción de los anticuerpos plasmáticos del receptor con los antígenos eritrocíticos del donante. La incompatibilidad ABO es la causa más común de reacciones hemolíticas transfusionales agudas. Los anticuerpos contra antígenos de grupos sanguíneos distintos de ABO también pueden causar reacciones hemolíticas transfusionales agudas. La causa más común de reacciones hemolíticas transfusionales agudas no es un error de laboratorio en la selección de la sangre, sino más bien el etiquetado incorrecto o la mezcla del hemoderivado inmediatamente antes de la transfusión.

La hemólisis es intravascular y causa hemoglobinuria con diversos grados de insuficiencia renal aguda y posible desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID). La gravedad de la reacción transfusional hemolítica aguda depende del grado de incompatibilidad, la cantidad de sangre transfundida, la velocidad de administración y la preservación de la función renal, hepática y cardíaca. La fase aguda suele desarrollarse en la primera hora tras el inicio de la transfusión, pero puede ocurrir más tarde o inmediatamente después de su finalización. El inicio suele ser repentino. El paciente puede quejarse de malestar o ansiedad. Puede presentarse disnea, fiebre, escalofríos, enrojecimiento facial y dolor lumbar intenso. Puede desarrollarse shock, que se manifiesta por pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, disminución de la presión arterial, náuseas y vómitos. La ictericia es una consecuencia de la hemólisis.

Si se desarrolla una reacción transfusional hemolítica aguda bajo anestesia general, los únicos síntomas que pueden presentarse son hipotensión, sangrado incontrolado del sitio de la incisión y las membranas mucosas causado por el desarrollo de CID y orina oscura debido a la hemoglobinuria.

Si se sospecha una reacción hemolítica transfusional aguda, uno de los primeros pasos es verificar el etiquetado del medio transfusional y los datos personales del paciente. El diagnóstico se confirma midiendo la hemoglobina urinaria, la LDH sérica, la bilirrubina y la haptoglobina. La hemólisis intravascular produce hemoglobina libre en plasma y orina; los niveles de haptoglobina son muy bajos. Posteriormente, puede desarrollarse hiperbilirrubinemia.

Tras la fase aguda, el pronóstico depende del grado de insuficiencia renal. La presencia de diuresis y una disminución del nivel de urea suelen anunciar la recuperación. El pronóstico en la insuficiencia renal crónica es poco frecuente. La oliguria prolongada y el shock son signos de mal pronóstico.

Si se sospecha una reacción hemolítica transfusional aguda, se debe suspender la transfusión e iniciar medidas de soporte. El objetivo del tratamiento inicial es mantener la presión arterial y el flujo sanguíneo renal, lo cual se logra mediante una infusión intravenosa de una solución de cloruro de sodio al 0,9 % con furosemida. Se debe alcanzar una diuresis de 100 ml/h durante 24 h. La dosis inicial de furosemida es de 40-80 mg (1-2 mg/kg en niños), que se incrementa para mantener una diuresis de 100 ml/h el primer día.

Los antihipertensivos se administran con precaución. Los fármacos presores que reducen el flujo sanguíneo renal (p. ej., adrenalina, noradrenalina, dosis altas de dopamina) están contraindicados. Si se requieren fármacos presores, se utiliza dopamina en dosis de 2-5 mcg/(kg x min).

Es necesario un examen urgente del paciente por un nefrólogo, especialmente si no se observa diuresis en las 2-3 horas siguientes al inicio del tratamiento, lo cual podría indicar el desarrollo de una necrosis tubular aguda. En estos casos, la hidratación y los diuréticos pueden estar contraindicados y es necesaria la diálisis.

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Reacción transfusional hemolítica retardada

Ocasionalmente, un paciente sensibilizado a un antígeno de glóbulos rojos presenta niveles muy bajos de anticuerpos y una prueba pretransfusional negativa. Tras la transfusión de glóbulos rojos portadores del antígeno, puede desarrollarse una respuesta primaria o anamnésica, que causa una reacción hemolítica transfusional retardada, que no presenta las manifestaciones dramáticas de una reacción hemolítica transfusional aguda. Puede ser asintomática o causar fiebre leve. Los síntomas graves son poco frecuentes. Por lo general, se produce la destrucción de los glóbulos rojos transfundidos (portadores del antígeno), lo que resulta en una disminución del hematocrito y un ligero aumento de las concentraciones de LDH y bilirrubina. Dado que la reacción hemolítica transfusional retardada suele ser leve y autolimitada, a menudo pasa desapercibida y se presenta clínicamente con una disminución inexplicable de la concentración de hemoglobina. El tratamiento de las reacciones graves es similar al de una reacción hemolítica transfusional aguda.

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Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas

Pueden presentarse reacciones febriles en ausencia de hemólisis. Una posible causa de una reacción febril son los anticuerpos dirigidos contra los antígenos leucocitarios del sistema HLA con todos los demás parámetros compatibles de la sangre del donante. Esta causa es más común en pacientes que reciben transfusiones sanguíneas frecuentes. La segunda causa posible son las citocinas liberadas por los leucocitos durante el almacenamiento, especialmente en el concentrado de plaquetas.

Clínicamente, una reacción febril se caracteriza por un aumento de temperatura superior a 1 °C, escalofríos y, en ocasiones, dolor de cabeza y de espalda. Los síntomas de una reacción alérgica suelen presentarse simultáneamente. Dado que la fiebre y los escalofríos también acompañan a las reacciones hemolíticas transfusionales graves, todos los pacientes con reacciones febriles deben ser evaluados como se describió anteriormente.

La mayoría de las reacciones febriles se tratan con éxito con acetaminofén y, si es necesario, con difenhidramina. Se puede administrar acetaminofén a los pacientes antes de otras transfusiones. Si un paciente ha presentado más de una reacción febril, se pueden utilizar filtros antileucocitos especiales antes de las transfusiones posteriores. Muchos hospitales utilizan componentes sanguíneos preelaborados con un recuento bajo de leucocitos.

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Reacciones alérgicas

Una reacción alérgica a un componente desconocido de la sangre del donante es común y está causada por alérgenos presentes en el plasma del donante o, con menos frecuencia, por anticuerpos del donante alérgico. Estas reacciones suelen ser leves, con urticaria, hinchazón y, en ocasiones, mareos y cefalea durante o inmediatamente después de la transfusión. La fiebre es común. Menos comunes son la disnea, la respiración ruidosa y la incontinencia urinaria y fecal, que indican un espasmo generalizado del músculo liso. La anafilaxia es poco frecuente, especialmente en receptores con deficiencia de IgA.

En pacientes con antecedentes de alergia o reacción alérgica postransfusional, se puede administrar antihistamínicos profilácticos antes de la transfusión (p. ej., difenhidramina 50 mg por vía oral o intravenosa). Nota: los medicamentos nunca se mezclan con sangre. Si se produce una reacción alérgica, se detiene la transfusión. Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina 50 mg por vía intravenosa) suelen controlar la urticaria leve y el prurito, y se puede reanudar la transfusión. Sin embargo, las reacciones moderadas (urticaria generalizada o broncoespasmo leve) requieren hidrocortisona (100-200 mg por vía intravenosa), y una reacción anafiláctica grave requiere la administración adicional de 0,5 ml de adrenalina diluida 1:1000 por vía subcutánea, así como la investigación de la causa de la reacción en colaboración con el banco de sangre. No se realizan transfusiones adicionales hasta que se esclarezca por completo la causa. Los pacientes con deficiencia grave de IgA requieren transfusiones de glóbulos rojos lavados, plaquetas lavadas y plasma de donantes con deficiencia de IgA.

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Sobrecarga de volumen

La alta presión osmótica de los hemoderivados, especialmente de la sangre completa, aumenta el volumen del líquido intravascular, lo que puede provocar una sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes sensibles a este factor (p. ej., con insuficiencia cardíaca o renal). Las transfusiones de sangre completa están contraindicadas en estos pacientes. La transfusión de glóbulos rojos debe realizarse lentamente. Se debe monitorizar al paciente y, si aparecen signos de insuficiencia cardíaca (dificultad para respirar, sibilancias), se debe suspender la transfusión e iniciar el tratamiento para la insuficiencia cardíaca.

Se suelen recetar diuréticos (furosemida 20-40 mg por vía intravenosa). Si es necesario transfundir grandes volúmenes de plasma, como en caso de sobredosis de warfarina, se puede administrar furosemida simultáneamente con el inicio de la transfusión sanguínea. En pacientes con alto riesgo de sobrecarga de volumen (en caso de insuficiencia cardíaca o renal), se realiza tratamiento profiláctico con diuréticos (furosemida 20-40 mg por vía intravenosa).

Lesión pulmonar aguda

La lesión pulmonar aguda asociada a transfusiones es una complicación poco frecuente causada por anticuerpos anti-HLA o antigranulocitos en el plasma del donante, que aglutinan y degranulan los granulocitos del receptor en los pulmones. Se desarrolla un síndrome respiratorio agudo y las radiografías de tórax muestran características de edema pulmonar no cardiogénico. Después de la incompatibilidad ABO, es la segunda causa más común de mortalidad asociada a transfusiones. La incidencia es de 1:5000-10 000, pero la lesión pulmonar aguda leve a moderada suele pasar desapercibida. El tratamiento de soporte suele resultar en una recuperación sin secuelas a largo plazo. Se deben evitar los diuréticos. Se han notificado casos de lesión pulmonar aguda.

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Mayor afinidad por el oxígeno

En la sangre almacenada durante más de 7 días, el contenido de 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario disminuye, lo que aumenta la afinidad por el O₂ _y dificulta su liberación a los tejidos. No hay evidencia concluyente de que la deficiencia de 2,3-DPG sea clínicamente significativa, excepto en casos de exanguinotransfusión realizada en niños, en pacientes con anemia de células falciformes con síndrome coronario agudo e ictus, y en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Tras la transfusión de eritrocitos, la regeneración de 2,3-DPG se produce en un plazo de 12 a 24 horas.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH)

La enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones suele estar causada por la transfusión de hemoderivados que contienen linfocitos inmunocompetentes a pacientes inmunocomprometidos. Los linfocitos del donante atacan los tejidos del huésped. En ocasiones, la enfermedad de injerto contra huésped se presenta en pacientes inmunocompetentes que reciben sangre de donantes homocigotos para un haplotipo HLA (generalmente parientes cercanos) para el cual el paciente es heterocigoto. Los síntomas y signos incluyen fiebre, exantema, náuseas, diarrea acuosa con sangre, linfadenopatía y pancitopenia debido a aplasia de médula ósea. También puede presentarse ictericia y elevación de las enzimas hepáticas. La enfermedad de injerto contra huésped se presenta entre 4 y 30 días después de las transfusiones y se diagnostica basándose en los signos clínicos y la biopsia de piel y médula ósea. La mortalidad por enfermedad de injerto contra huésped supera el 90%, ya que no existe un tratamiento específico.

La preirradiación de todos los hemoderivados transfundidos previene el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (daño al ADN de los linfocitos del donante). Esto se realiza en receptores con inmunodeficiencia (síndromes de inmunodeficiencia hereditaria, enfermedades hematológicas, trasplante de células madre hematopoyéticas, recién nacidos), así como si el donante es familiar de primer grado o al transfundir componentes HLA compatibles distintos de las células madre hematopoyéticas.

Complicaciones de las transfusiones masivas

Las transfusiones masivas son transfusiones de un volumen de sangre igual o superior a un volumen administrado en 24 horas (p. ej., 10 unidades para un adulto de 70 kg). Cuando un paciente recibe un volumen tan grande de sangre almacenada, su propia sangre puede representar solo aproximadamente un tercio del volumen original.

En situaciones no complicadas por hipotensión prolongada o CID, la complicación más común de las transfusiones masivas es la trombocitopenia dilucional. Las plaquetas en la sangre almacenada no son completamente funcionales. El contenido de factores de coagulación (excepto el factor VIII) suele mantenerse adecuado. Puede producirse hemorragia microvascular (hemorragia por cortes o heridas en la piel). Las transfusiones de 5 a 8 unidades (1 unidad/10 kg) de concentrado de plaquetas suelen ser suficientes para corregir este tipo de hemorragia en pacientes adultos. Puede ser necesaria la administración adicional de plasma fresco congelado y crioprecipitado.

La hipotermia causada por la transfusión rápida de grandes cantidades de sangre fría puede causar arritmia o insuficiencia cardíaca aguda. La hipotermia se puede prevenir utilizando equipos para calentar la sangre suavemente. Otros métodos de calentamiento (p. ej., microondas) están contraindicados debido al riesgo de daño a los glóbulos rojos y hemólisis.

La toxicidad por citrato y potasio no suele desarrollarse ni siquiera con transfusiones masivas, pero este tipo de toxicidad puede verse agravada por la hipotermia. En pacientes con insuficiencia hepática, el metabolismo del citrato puede verse afectado. Se produce hipocalcemia, pero rara vez requiere tratamiento (se administran 10 ml de solución de gluconato de calcio al 10 % por vía intravenosa en un plazo no inferior a 10 minutos). En pacientes con insuficiencia renal, los niveles de potasio pueden aumentar si se transfunde sangre almacenada durante más de una semana (en sangre almacenada durante menos de una semana, el potasio suele acumularse de forma insignificante). La hemólisis mecánica durante la transfusión puede provocar un aumento de los niveles de potasio. La hipopotasemia puede producirse 24 horas después de la transfusión de glóbulos rojos viejos (más de 3 semanas de almacenamiento), que acumulan potasio.

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Complicaciones infecciosas

La contaminación bacteriana de los concentrados de glóbulos rojos es poco frecuente y puede deberse a una técnica aséptica deficiente durante la recolección o a una bacteriemia asintomática transitoria del donante. La refrigeración de los concentrados de glóbulos rojos generalmente limita el crecimiento bacteriano, con la excepción de organismos criofílicos como Yersinia sp, que pueden producir niveles perjudiciales de endotoxina. Todas las unidades de concentrados de glóbulos rojos deben inspeccionarse diariamente para detectar un posible crecimiento bacteriano, como lo indica un cambio de color de la preparación. Dado que el concentrado de plaquetas se almacena a temperatura ambiente, presenta un mayor riesgo de crecimiento bacteriano y producción de endotoxinas si se contamina. Para minimizar el crecimiento bacteriano, la vida útil se limita a cinco días. El riesgo de contaminación bacteriana de las plaquetas es de 1:2500. Por lo tanto, el concentrado de plaquetas se analiza rutinariamente para detectar bacterias.

La sífilis rara vez se transmite a través de sangre fresca o plaquetas. El almacenamiento de sangre durante más de 96 horas a 4-10 °C destruye las espiroquetas. Aunque las regulaciones federales exigen pruebas serológicas para la sífilis en la sangre donada, los donantes infectados son seronegativos en las primeras etapas de la enfermedad. Los receptores de sangre infectada pueden desarrollar una erupción cutánea secundaria característica.

La hepatitis puede presentarse tras la transfusión de cualquier componente sanguíneo. El riesgo se reduce mediante la inactivación viral mediante el calentamiento de la albúmina sérica y las proteínas plasmáticas, y mediante el uso de concentrados recombinantes de factores de coagulación. Se requiere la prueba de hepatitis para toda la sangre donada. El riesgo de hepatitis B es de 1:200.000 y el de hepatitis C, de 1:1,5 millones. Debido a la corta fase virémica y a las manifestaciones clínicas asociadas que impiden la donación de sangre, la hepatitis A (hepatitis infecciosa) no es una causa frecuente de hepatitis asociada a transfusiones.

En Estados Unidos, la infección por VIH se debe casi exclusivamente al VIH-1, aunque existen casos de VIH-2. Es obligatoria la prueba de anticuerpos contra ambos virus. También se exige la prueba de ADN para el antígeno del VIH-1, así como la del antígeno p24 del VIH-1. Además, se interroga a los donantes de sangre sobre su estilo de vida, lo que permite clasificarlos como de alto riesgo de infección por VIH. No se ha identificado el VIH-0 entre los donantes de sangre. El riesgo estimado de transmisión del VIH por transfusión es de 1 entre 2 millones.

El citomegalovirus (CMV) puede transmitirse a través de los glóbulos blancos presentes en la sangre transfundida. El virus no se transmite a través del plasma fresco congelado. Dado que el virus no causa enfermedad en receptores inmunocompetentes, no se requieren pruebas rutinarias de anticuerpos en la sangre del donante. Sin embargo, el CMV puede causar enfermedad grave o mortal en pacientes inmunodeprimidos que deben recibir hemoderivados CMV negativos de donantes sin anticuerpos contra el CMV o a quienes se les deben extraer los glóbulos blancos de la sangre mediante filtros.

El virus linfotrópico de células T humano tipo I (HTLV-I) puede causar linfoma/leucemia de células T en adultos, mielopatía asociada al HTLV-1, paraparesia espástica tropical y seroconversión postransfusional en algunos pacientes. A todos los donantes de sangre se les realizan pruebas de anticuerpos contra el HTLV-I y el HTLV-II. El riesgo estimado de un resultado falso negativo en las pruebas de sangre de donantes es de 1:641.000.

No se han reportado casos de transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob por transfusión, y la práctica actual desaconseja la donación de sangre por parte de personas que hayan recibido hormona de crecimiento humana, un trasplante de duramadre o familiares de personas con esta enfermedad. La nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (enfermedad de las vacas locas) no es transmisible. Sin embargo, se desaconseja la donación de sangre a quienes hayan pasado un tiempo considerable en el Reino Unido y algunas partes de Europa.

La malaria se transmite fácilmente a través de sangre infectada. Muchos donantes desconocen que tienen malaria, que puede estar latente y ser transmisible durante 10 a 15 años. Almacenar sangre no previene la transmisión de la malaria. Se debe preguntar a los posibles donantes sobre la malaria y si han visitado zonas donde pueda producirse la infección. Los donantes que hayan tenido malaria, inmigrantes o ciudadanos de países endémicos no pueden donar sangre durante 3 años, y quienes viajen a países endémicos no pueden donar sangre durante 1 año. La babesiosis rara vez se transmite por transfusión.