Condiciones atópicas y alérgicas: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I incluyen trastornos atópicos y muchos trastornos alérgicos. Los términos «atopia» y «alergia» se utilizan a menudo como sinónimos, pero en realidad son conceptos diferentes. La atopia es una respuesta inmunitaria excesiva mediada por IgE; todos los trastornos atópicos son reacciones de hipersensibilidad de tipo I. La alergia es cualquier respuesta inmunitaria excesiva a un antígeno externo, independientemente del mecanismo. Por lo tanto, cualquier atopia se basa en una reacción alérgica, pero muchas reacciones alérgicas (por ejemplo, la neumonitis por hipersensibilidad) no son trastornos atópicos. Las enfermedades alérgicas son las más comunes en humanos.

La atopia afecta con mayor frecuencia la nariz, los ojos, la piel y los pulmones. Estos trastornos incluyen dermatitis atópica, dermatitis de contacto, urticaria y angioedema (que pueden presentarse principalmente con lesiones cutáneas o síntomas de enfermedad sistémica), alergia al látex, enfermedad pulmonar alérgica (p. ej., asma, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis por hipersensibilidad) y reacciones alérgicas a picaduras de insectos.

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Causas de las enfermedades atópicas

El desarrollo de la alergia se debe a un complejo de factores genéticos, ambientales y locales. El papel de los factores genéticos reside en la presencia de una predisposición hereditaria a enfermedades asociadas con la atopia y loci HLA específicos, así como en el polimorfismo de los genes responsables de la alta afinidad, la cadena TNF del receptor de IgE, IL-4nCD14.

Los factores ambientales interactúan con los factores genéticos para mantener la respuesta inmunitaria Th2, que activa la producción de eosinófilos e IgE y es proalérgica. Normalmente, la exposición inicial a infecciones bacterianas y virales y a endotoxinas (lipopolisacáridos) en la primera infancia modifica la respuesta de Th2 natural a TM, que suprime la respuesta Th2 e induce tolerancia a antígenos extraños. Este mecanismo puede estar mediado por el receptor tipo Toll-4 y se produce mediante el desarrollo de una población de linfocitos T reguladores (CD4+, CD25+), que suprimen la respuesta Th2. Actualmente, en los países desarrollados, existe una tendencia hacia familias pequeñas con pocos hijos, un entorno doméstico más limpio, el uso temprano de vacunas y antibióticos, lo que priva a los niños de dicha exposición a antígenos y suprime la supresión Th2. Estos cambios de comportamiento pueden explicar la prevalencia generalizada de algunas enfermedades alérgicas. Otros factores que contribuyen a la propagación de las enfermedades alérgicas incluyen el contacto crónico con el alérgeno y la sensibilización, la dieta y la actividad física.

Los factores locales incluyen moléculas de adhesión del epitelio de los bronquios, la piel y el tracto gastrointestinal, que dirigen a Th2 a los tejidos objetivo.

Por lo tanto, el alérgeno induce una respuesta inmunitaria mediada por IgE y de células Th2. Los alérgenos son casi siempre proteínas de bajo peso molecular, muchas de las cuales se encuentran entre las partículas del aire. Los alérgenos, como el polvo doméstico, los excrementos de los ácaros del polvo doméstico, el excremento de las mascotas, el polen de plantas (árboles, hierbas, malezas) y el moho, suelen ser responsables del desarrollo de reacciones alérgicas agudas y crónicas.

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Fisiología patológica de las afecciones atópicas y alérgicas

Tras la combinación del alérgeno con la IgE, la histamina se libera desde los gránulos intracelulares de los mastocitos. Estos se encuentran en todo el organismo, pero su mayor concentración se concentra en la piel, los pulmones y la mucosa gastrointestinal. La histamina potencia la activación de las células inmunitarias y es el principal mediador de la manifestación clínica de la atopia. El daño tisular y diversos agentes químicos (p. ej., irritantes, opioides, surfactantes) pueden provocar la liberación de histamina directamente, sin la participación de la IgE.

La histamina causa vasodilatación local (eritema), que aumenta la permeabilidad capilar y causa edema (ronchas); la vasodilatación arteriolar circundante está mediada por un mecanismo reflejo neuronal (hiperemia) y estimulación de las terminaciones sensoriales (prurito). La histamina causa la contracción de las células musculares lisas de las vías respiratorias (broncoconstricción) y del tracto gastrointestinal (aumento de la motilidad gastrointestinal), aumenta la secreción de las glándulas salivales y bronquiales. Cuando la histamina se libera sistémicamente, se convierte en un dilatador arteriolar eficaz y puede causar estasis generalizada de sangre periférica e hipotensión; la vasodilatación cerebral puede ser un factor en el desarrollo de cefalea de génesis vascular. La histamina aumenta la permeabilidad capilar; la pérdida resultante de plasma y proteínas plasmáticas del lecho vascular puede causar shock circulatorio. Esto causa un aumento compensatorio en el nivel de catecolaminas, cuya fuente son las células cromafines.

Síntomas de enfermedades atópicas y alérgicas

Los síntomas más comunes incluyen rinorrea, estornudos, congestión nasal (afectación de las vías respiratorias altas), disnea y disnea (afectación de las vías respiratorias bajas) y picazón (ojos y piel). Los síntomas incluyen hinchazón de los cornetes nasales, dolor en los senos accesorios a la palpación, disnea, hiperemia y edema conjuntival, y liquenificación cutánea. El estridor, la disnea y, en ocasiones, la hipotensión son signos de anafilaxia potencialmente mortales. En algunos niños, las lesiones alérgicas crónicas se manifiestan por un paladar estrecho y muy arqueado, un mentón estrecho y una mandíbula superior alargada con mordida profunda (cara alérgica).

Diagnóstico de enfermedades atópicas y alérgicas

Una historia clínica completa suele ser más fiable que las pruebas y el cribado. La historia clínica incluye la frecuencia y duración de los ataques, los cambios a lo largo del tiempo, los desencadenantes si se conocen, la relación con las estaciones o una situación específica (p. ej., inicio predecible durante la temporada de polen; tras la exposición a animales, heno, polvo; durante el ejercicio; en lugares específicos), antecedentes familiares de síntomas similares o trastornos atópicos; y la respuesta al tratamiento. La edad de inicio puede ser importante para el diagnóstico del asma, ya que el asma infantil es atónico, a diferencia del asma que comienza después de los 30 años.

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Pruebas no específicas

Ciertas pruebas pueden confirmar o negar que los síntomas son de naturaleza alérgica.

Se realiza un hemograma completo para detectar eosinofilia en todos los pacientes, excepto en aquellos que reciben glucocorticoides; estos fármacos disminuyen los niveles de eosinófilos. Un recuento leucocitario de 5-15 % de eosinófilos sugiere atopia, pero no identifica su especificidad; un recuento leucocitario de 16-40 % puede reflejar tanto atopia como otras afecciones (p. ej., hipersensibilidad a fármacos, cáncer, enfermedades autoinmunes, infecciones parasitarias); un recuento leucocitario de 50-90 % no es un signo de trastornos atópicos, sino de síndrome hipereosinofílico o la presencia de larvas migratorias de helmintos en los órganos internos. El recuento leucocitario total suele ser normal.

Se pueden examinar las secreciones conjuntivales, nasales o la saliva en busca de leucocitos; la detección de cualquier cantidad de eosinófilos sugiere una inflamación alérgica mediada por Th2.

Los niveles séricos de IgE están elevados en afecciones atópicas, pero esto no constituye un signo diagnóstico grave, ya que pueden estar elevados en infecciones parasitarias, mononucleosis infecciosa, enfermedades autoinmunes, alergias medicamentosas, estados de inmunodeficiencia (síndrome de hiper-IgE, síndrome de Wiskott-Aldrich) y algunas formas de mieloma múltiple. La determinación de los niveles de IgE es útil para orientar el tratamiento posterior en caso de aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Pruebas específicas

Las pruebas cutáneas utilizan una concentración estandarizada de antígeno inyectado directamente en la piel; se realizan pruebas especiales cuando una historia clínica detallada y un examen general no han revelado la causa de los síntomas. Las pruebas cutáneas son más informativas para diagnosticar rinosinusitis y conjuntivitis que para diagnosticar asma alérgica o alergias alimentarias; la respuesta negativa a las alergias alimentarias es muy alta. Los antígenos más comúnmente utilizados son polen (árbol, hierba, maleza), moho, ácaros del polvo doméstico, excremento y suero animal, veneno de insectos, alimentos y antibióticos β-lactámicos. La elección del antígeno a administrar se basa en la historia clínica y la ubicación geográfica. Se pueden utilizar dos tecnologías: subcutánea (inyección) e intradérmica. El primer método permite la detección de un mayor número de alérgenos. La prueba intradérmica es más sensible pero menos específica; se puede utilizar para evaluar la sensibilidad a un alérgeno cuando los resultados de la prueba subcutánea son negativos o cuestionables.

En la prueba subcutánea, se aplica una gota de extracto de antígeno sobre la piel, que se estira y se perfora con la punta de una aguja de calibre 27 en un ángulo de 20° o con un dispositivo homologado. En la técnica intradérmica, el extracto se inyecta intradérmicamente con una jeringa de 0,5 o 1 mm y una aguja de calibre 27 con bisel corto para crear una pápula de 1 o 2 mm (normalmente de unos 0,02 ml). Tanto las pruebas subcutáneas como las intradérmicas deben incluir la inyección de otra solución como control negativo e histamina (10 mg/ml para la prueba subcutánea, 0,01 ml en una solución 1:1000 para la prueba intradérmica) como control positivo. En los pacientes con una reacción generalizada poco frecuente (menos de una vez al año) al antígeno analizado, el estudio comienza con un reactivo estándar diluido 100 veces, luego 10 veces y, por último, la concentración estándar. La prueba se considera positiva si aparecen ampollas e hiperemia, siendo el diámetro de la ampolla de 3 a 5 mm mayor que el del control negativo después de 15 a 20 minutos. Se produce un falso positivo en caso de dermografismo (las ampollas y la hiperemia se producen al frotar o escarificar la piel). Se produce un falso negativo si el extracto alergénico se almacena incorrectamente, se excede la fecha de caducidad o se usan ciertos medicamentos (p. ej., antihistamínicos) que suprimen la reactividad.

La prueba radioalergoabsorbente (RAST) detecta la presencia de IgE sérica específica para el alérgeno y se utiliza cuando las pruebas cutáneas están contraindicadas, como en casos de dermatitis generalizada, dermografismo, antecedentes de reacción anafiláctica a un alérgeno o necesidad de tomar antihistamínicos. Un alérgeno conocido, en forma de conjugado insoluble de polímero-alérgeno, se mezcla con suero y se detecta mediante anticuerpos anti-1gE marcados con ¹²⁵ I. Cualquier IgE específica para el alérgeno presente en el suero se une al conjugado y se detecta midiendo la cantidad de anticuerpos marcados con ¹²⁵ I.

Las pruebas de provocación implican el contacto directo de las mucosas con el alérgeno y se utilizan en pacientes en quienes es necesario documentar una reacción (p. ej., para establecer exposición ocupacional o discapacidad) y, en ocasiones, para diagnosticar alergia alimentaria. Las pruebas oftalmológicas no ofrecen ventajas sobre las pruebas cutáneas y se realizan con poca frecuencia. La administración nasal o bronquial del agente provocador también es un posible método de prueba, pero la provocación bronquial solo se utiliza si la significancia clínica de una prueba cutánea positiva no está clara o no se dispone de extractos de antígenos (p. ej., asma ocupacional).

Tratamiento de afecciones atópicas y alérgicas

Control ambiental

Eliminar o prevenir el contacto con el alérgeno es la base del tratamiento de la alergia.

Por lo tanto, se debe dar preferencia a las almohadas con fibras sintéticas y una funda densa para los colchones; es necesario lavar la ropa de cama frecuentemente con agua caliente; evitar el contacto con mascotas y tapicerías blandas de muebles, peluches y alfombras; combatir las cucarachas; también se recomienda el uso de deshumidificadores en baños, sótanos y otras habitaciones húmedas y mal ventiladas. Otras medidas pueden incluir el tratamiento de los espacios habitables con aspiradoras y filtros HEPA, la eliminación de alérgenos alimentarios, la restricción de mascotas a ciertas habitaciones y la limpieza frecuente en húmedo de muebles y alfombras. Se deben excluir o controlar estrictamente otros desencadenantes no alergénicos de reacciones alérgicas (humo de cigarrillo, olores fuertes, humo irritante, contaminación atmosférica, bajas temperaturas, alta humedad).

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Antihistamínicos

Los antihistamínicos no afectan la producción ni el metabolismo de la histamina, sino que bloquean sus receptores. Los bloqueadores H2 son la base del tratamiento de las enfermedades alérgicas. Se utilizan principalmente para suprimir la secreción ácida gástrica y su eficacia en el tratamiento de las alergias es limitada; pueden utilizarse en ciertos trastornos atópicos, especialmente en la urticaria crónica.

Los bloqueantes H2 orales proporcionan tratamiento sintomático para diversas enfermedades atópicas y alérgicas (fiebre del heno estacional, rinitis alérgica, conjuntivitis, urticaria, otras dermatosis, reacciones leves a transfusiones sanguíneas incompatibles y agentes de contraste radiológico); son menos eficaces en la broncoconstricción y vasodilatación alérgicas. El inicio de acción suele observarse en 15-30 minutos, alcanzando su máximo en 1 hora; la duración de acción suele ser de 3 a 6 horas.

Los bloqueadores H2 orales pueden ser sedantes o no sedantes (prefiriéndose los menos sedantes). Los antihistamínicos sedantes se encuentran ampliamente disponibles sin receta médica. Todos estos fármacos tienen efectos sedantes y anticolinérgicos significativos; sin embargo, también presentan limitaciones cuando se usan en ancianos, pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática incipiente, estreñimiento o demencia. Se prefieren los antihistamínicos no sedantes (no anticolinérgicos), a menos que se requiera sedación (p. ej., tratamiento nocturno de alergias o tratamiento a corto plazo del insomnio en adultos o náuseas en pacientes más jóvenes). Los efectos anticolinérgicos también pueden justificar parcialmente el uso de antihistamínicos sedantes para el tratamiento sintomático de la rinorrea en infecciones respiratorias agudas.

Las soluciones antihistamínicas pueden administrarse por vía intranasal (azelastina para la rinitis) o en forma de colirio (azelastina, emedastina, ketotifeno, levocabastina, olopatadina para la conjuntivitis). La difenhidramina también está disponible para uso tópico, pero no se recomienda su uso; su eficacia no ha sido demostrada y puede causar alergia medicamentosa en niños pequeños que toman simultáneamente bloqueadores H2 orales; puede producirse una intoxicación anticolinérgica.

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Estabilizadores de mastocitos

Ejemplos de este grupo de fármacos son el cromoglicato y el nedocromilo. Estos fármacos bloquean la liberación de mediadores de los mastocitos; se utilizan cuando otros fármacos (antihistamínicos, glucocorticoides tópicos) son ineficaces o se toleran mal. También se utilizan presentaciones oftálmicas (p. ej., lodoxamida, olopatadina, pemirolast).

Medicamentos antiinflamatorios.

Los AINE son ineficaces. Los glucocorticoides pueden administrarse por vía intranasal u oral. Los glucocorticoides orales se utilizan para trastornos alérgicos sistémicos graves pero autolimitados (p. ej., brotes de asma estacional, dermatitis de contacto generalizada grave) y para el tratamiento de afecciones refractarias al tratamiento actual.

Los medicamentos antileucotrienos se utilizan para tratar el asma persistente leve y la rinitis alérgica estacional.

Los anticuerpos anti-1gE (omalizumab) se utilizan para tratar el asma moderado a persistente o grave que es refractaria al tratamiento estándar; este medicamento se puede utilizar para tratar la rinitis alérgica refractaria.

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Inmunoterapia

El contacto con un alérgeno en dosis gradualmente crecientes (hiposensibilización o desensibilización) mediante inyección o en grandes dosis por vía sublingual puede inducir tolerancia y se utiliza cuando el contacto con el alérgeno es inevitable y el tratamiento farmacológico no produce los resultados deseados. Se desconoce el mecanismo, pero podría estar asociado con la inducción de IgG, que compite con la IgE por el alérgeno y bloquea la unión de esta a sus receptores en los mastocitos; o podría estar asociado con la inducción de interferón γ, IL-12 y citocinas secretadas por los linfocitos TM o la inducción de linfocitos T reguladores.

Para lograr el efecto completo, las inyecciones deben administrarse mensualmente. La dosis inicial habitual es de 0,1 a 1,0 unidades biológicamente activas (BAU), dependiendo de la sensibilidad inicial, y luego se aumenta semanalmente o cada dos semanas en 2 veces por inyección hasta que se alcanza la concentración máxima tolerada. Los pacientes deben ser observados durante 30 minutos durante cada aumento de dosis debido al riesgo de anafilaxia después de la inyección. La dosis máxima debe administrarse cada 4 a 6 semanas durante todo el año; este tratamiento es mejor que el tratamiento de pretemporada o estacional, incluso para las alergias estacionales. Los alérgenos utilizados en este tratamiento son aquellos con los que normalmente no se puede evitar el contacto: polen, ácaros del polvo doméstico, moho y el veneno de insectos que pican. El veneno de los insectos está estandarizado por peso, la dosis inicial habitual es de 0,01 mcg y la dosis de mantenimiento habitual es de 100 a 200 mcg. La desensibilización a la caspa de mascotas se utiliza comúnmente en pacientes que no pueden evitar la exposición al alérgeno (veterinarios, personal de laboratorio), pero no hay suficiente evidencia que respalde su beneficio. La desensibilización alimentaria no está indicada.

Glucocorticoides nasales inhalados y estabilizadores de la membrana de los mastocitos

Preparación	Dosis por inyección	Dosis inicial	Número de dosis en una lata (por fosa nasal)
Glucocorticoides nasales inhalados
Dipropionato de beclometasona	42 mcg	> 12 años: 1 pulverización de 2 a 4 veces al día. 6-12 años: 1 pulverización 2 veces al día	200
Budesonida	32 mcg	6 años: 2 pulverizaciones 2 o 4 veces al día
Flunisolida	50 mcg	6-14 años: 1 pulverización en cada fosa nasal 3 veces al día o 2 pulverizaciones en cada fosa nasal 2 o 3 veces al día	125
Fluticasona	50 mcg	4-12 años: 1 pulverización en cada fosa nasal una vez al día. > 12 años: 2 pulverizaciones en cada fosa nasal una vez al día.	120
Acetónido de triamcinolona	55 mcg	> 6 años: 2 pulverizaciones 1 vez al día	100
Glucocorticoides sistémicos
Dexametasona	84 mcg	6-12 años: 1-2 pulverizaciones 2 veces al día. > 12 años: 2 pulverizaciones 2 o 4 veces al día	170
estabilizadores de mastocitos
Cromolín	5,2 mg	6 años: 1 pulverización 3 o 4 veces al día
Nedocromil	1,3 mg	6 años: 1 pulverización en cada fosa nasal 2 veces al día

Se puede realizar una desensibilización a la penicilina y al suero extraño (xenogénico).

Los efectos secundarios suelen asociarse a una sobredosis, en ocasiones a una administración descuidada del fármaco por vía intramuscular o intravenosa, y se manifiestan con diversos síntomas, desde tos leve o estornudos hasta urticaria generalizada, asma grave, shock anafiláctico y, en ocasiones, la muerte. Pueden prevenirse con un ligero aumento de la dosis, la repetición o reducción de la dosis en caso de que la reacción local a la inyección anterior fuera excesiva (2,5 cm de diámetro) o la reducción de la dosis al utilizar extractos frescos. Se recomienda reducir la dosis de las preparaciones de polen durante la floración.