CPAP - respiración espontánea con presión positiva continua en las vías respiratorias

Actualmente, existen diversos dispositivos y aparatos que permiten generar sobrepresión en las vías respiratorias, tanto durante todo el ciclo respiratorio como en cada una de sus fases. Al realizar la respiración espontánea con presión positiva constante (CPAP), es inevitable que se produzcan fluctuaciones de presión, pero esta siempre se mantiene por encima de la presión atmosférica. Este método se utiliza ampliamente en neonatología, ya que no requiere intubación traqueal, es bien tolerado por los recién nacidos y no solo mejora el intercambio gaseoso pulmonar, sino que también estimula el centro respiratorio.

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Indicaciones para el uso de CPAP

Una indicación para el uso de CPAP es la hipoxemia arterial (paO2 < 50 mmHg, con una concentración fraccional de oxígeno (FiO2 > 0,5) asociada con alteraciones de la relación ventilación-perfusión y shunt intrapulmonar, así como con apnea central u obstructiva en recién nacidos. Una condición obligatoria es un nivel satisfactorio de ventilación alveolar (paCO2 < 60-65 mmHg y pH > 7,25). Por lo tanto, la CPAP suele ser eficaz en las siguientes condiciones:

• formas leves y moderadas de SDRA en recién nacidos,
• taquipnea transitoria del recién nacido,
• Apnea central y obstructiva del recién nacido,
• destete de la ventilación artificial,
• Prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria después de la extubación.

Método para realizar respiración con presión positiva continua en las vías respiratorias

La CPAP se puede administrar conectando dispositivos reguladores de presión a un tubo endotraqueal, un catéter nasal o un catéter nasofaríngeo.

Las cánulas nasales dobles se utilizan habitualmente para la CPAP en recién nacidos. Son fáciles de fijar, causan pocas molestias al niño y proporcionan un sellado satisfactorio. Dado que el niño respira por las vías respiratorias naturales, no suele ser necesario acondicionar la mezcla respiratoria. La principal desventaja de este método es la lesión de la mucosa nasal. Aproximadamente cada 2 horas, es necesario limpiar las cánulas y desinfectar las fosas nasales. Para evitar la acumulación de aire en el estómago, se debe insertar una sonda gástrica.

Un tubo endotraqueal convencional puede utilizarse como catéter nasofaríngeo único. La estabilidad al mantener la presión con este método es incluso menor que con las cánulas. Cuando el esputo entra en el catéter, la resistencia aerodinámica y el trabajo respiratorio aumentan considerablemente.

La CPAP se suele administrar a través de un tubo de intubación al retirar gradualmente la ventilación artificial. Esta es la forma más fiable de mantener la presión, acondicionar la mezcla respiratoria y monitorizar la ventilación, ya que se aprovechan todas las capacidades del respirador. Es posible combinar la CPAP con ventilación asistida u otros métodos de soporte respiratorio. Las desventajas de este método residen en la necesidad de intubación endotraqueal.

Al administrar CPAP a niños, se suele utilizar una presión de 3 a 8 cm H₂O. En la mayoría de los casos, esta presión garantiza la estabilidad del volumen pulmonar sin causar una hiperinsuflación pronunciada de los alvéolos que funcionan normalmente. Valores iniciales de presión:

• 4-5 cm H2O en el tratamiento de recién nacidos con un peso <1500 g,
• 5-6 cm H2O en el tratamiento del SDRA en recién nacidos con peso >1500 g,
• 3-4 cm H2O al retirar la ventilación mecánica o después de la extubación.

La concentración de oxígeno en la mezcla respiratoria suele fijarse entre el 40 y el 50 %. Si se presentan molestias, se pueden recetar sedantes, excepto en los casos en que el método se utilice para combatir la apnea central.

El análisis de gases en sangre debe realizarse entre 20 y 30 minutos después de iniciar la CPAP y estabilizar el estado del paciente. Si la hipoxemia persiste con una ventilación adecuada, se debe aumentar la presión de la vía aérea en 2 cm H₂O. Sin embargo, no se debe utilizar de forma rutinaria una presión superior a +8 cm H₂O, ya que esto no suele producir un aumento apreciable de la PaO₂, pero puede provocar una disminución significativa del CO₂.

Se considera presión aceptable aquella en la que se normalizan el ritmo y la frecuencia respiratoria, se reduce la retracción de las zonas flexibles del tórax y se estabiliza la PaO2 en el rango de 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) en ausencia de acidosis respiratoria.

Posteriormente, a medida que el estado del niño mejora, la concentración de oxígeno se reduce gradualmente (en un 5%), hasta alcanzar un nivel no tóxico (40%). Luego, con la misma lentitud (en 1-2 cm H₂O), bajo el control de la composición de los gases sanguíneos, se reduce la presión en las vías respiratorias. Cuando la presión alcanza los 3 cm H₂O, se interrumpe la CPAP. La oxigenación continúa en la cabina, estableciendo una concentración de oxígeno un 10% superior a la de la CPAP.

Si a pesar del uso de CPAP a una presión de +8 cm H2O y una concentración de oxígeno superior al 60% persiste la hipoxemia (paO2 < 50 mm Hg), aumenta la hipoventilación y la acidosis (paCO2 > 60 mm Hg y pH < 7,25), o empeora la insuficiencia cardiovascular, el niño debe ser transferido a ventilación mecánica.

Contraindicaciones para el uso de CPAP

• malformaciones congénitas (hernia diafragmática, fístula traqueoesofágica, atresia de coanas),
• acidosis respiratoria (paCO2>60 mmHg y pH <7,25),
• insuficiencia cardiovascular grave,
• ataques de apnea acompañados de bradicardia y no susceptibles de tratamiento con metilxantinas.

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Peligros y complicaciones

• El uso de CPAP aumenta el riesgo de desarrollo y progresión de síndromes de fuga aérea pulmonar (enfisema intersticial, neumotórax). Además, niveles de presión excesivos pueden causar hiperinsuflación pulmonar y disminución de la distensibilidad.
• El aumento de la presión intratorácica puede provocar reducciones marcadas en el retorno venoso y el CO. Estos efectos son más pronunciados en pacientes con hipovolemia.
• La mayoría de los métodos de administración de CPAP crean las condiciones para que el aire entre y se acumule en el estómago. Sin descompresión, no solo son posibles vómitos y aspiración, sino también la ruptura del órgano hueco.
• Las fluctuaciones en el MC en los recién nacidos como resultado de cambios en la hemodinámica y la composición de los gases sanguíneos pueden crear condiciones previas para el desarrollo de hemorragias periventriculares.

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Efectos fisiológicos de la hipertensión arterial

• previene el cierre espiratorio prematuro de las vías respiratorias y promueve el enderezamiento de los alvéolos hipoventilados, lo que conduce a un aumento de la capacidad residual funcional de los pulmones,
• mejora las relaciones ventilación-perfusión, reduce el shunt veno-arterial intrapulmonar y como resultado aumenta el raO2,
• Al aumentar los volúmenes pulmonares inicialmente bajos, aumenta la elasticidad del tejido pulmonar, por lo tanto, con una presión correctamente seleccionada en las vías respiratorias, el trabajo respiratorio disminuye.
• Estimula el centro respiratorio a través de los barorreceptores de los pulmones, como resultado de lo cual la respiración se vuelve más rítmica y profunda, y su frecuencia disminuye.