Craneoplastia

La craneoplastia es una operación para reparar el cráneo dañado debido a intervenciones de descompresión, fracturas deprimidas, heridas penetrantes y otros procesos traumáticos y patológicos.

La craneoplastia se describió por primera vez en el siglo XVI: era un método para reemplazar un defecto craneal óseo con una placa de oro. Con el tiempo, la técnica evolucionó y el oro se reemplazó primero con celuloide y aluminio, luego con platino, plata y vitalio (aleación de cromo de cobalto), tantalio, acero inoxidable y polietileno. En la actualidad, el desarrollo de tecnologías de craneoplastia continúa: se está mejorando la elección de materiales y técnicas para realizar la operación. [1]

Indicaciones

La principal indicación de la craneoplastia es la presencia de un defecto en el cráneo. No hay restricciones en los límites de la lesión para las cuales se indica la intervención quirúrgica. Para cada caso específico, la ubicación del área defectuosa, los factores cosméticos y estéticos, el estado psicológico de la víctima, la presencia y las características de los trastornos neurológicos combinados se tienen en cuenta.

Dependiendo del momento de la intervención, la cranioplastia puede ser primaria, primaria retrasada (aproximadamente 7 semanas después de la lesión) y retrasada (más de 3 meses). Se prefiere la craneoplastia primaria porque se puede realizar simultáneamente con intervención para la lesión cerebral inmediata o trauma. A menudo, la craneoplastia se realiza junto con el injerto de piel, Dura Mater.

La cirugía reconstructiva de reparación de la piel se realiza excediendo el tejido cicatricial, reubicando y reemplazando las áreas de la piel. Si se trata de una lesión extensa, se puede requerir la implantación de expansión subcutánea preliminar.

Si los defectos óseos y craneales se combinan con daño a la duramadre, la craneoplastia reconstructiva plástica se realiza utilizando autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos. Las partes del periostio y la aponeurosis se usan como autoinjertos, y las membranas sintéticas son más a menudo los xenoinjertos de elección. [2]

Preparación

Cuando un paciente ingresa a una unidad neuroquirúrgica o de neurorreuscitación, el médico realiza un examen clínico y neurológico exhaustivo, utilizando la escala de coma de Glasgow si es necesario (discurso, reacción al dolor, la apertura reveladora en lesiones craniótricas agudas se evalúa). Dependiendo de las indicaciones, el especialista descubre el mecanismo de aparición del defecto del cráneo, la extensión de la lesión, la distribución. El uso de métodos de visualización informática ayuda a comprender mejor las características fisiopatológicas del defecto, identificar el daño cerebral primario y secundario, y evaluar preliminarmente los detalles de la craneoplastia. [3]

El método de diagnóstico de rayos X se utiliza para evaluar el daño a las estructuras óseas, las heridas penetrantes, la detección de cuerpos extraños radiográficos intracraneales. Sin embargo, se prefiere la tomografía computarizada en esta situación. Los escaneos CT se utilizan para determinar:

• Presencia, ubicación y volumen de hemorragias;
• La presencia y la propagación del edema cerebral;
• La presencia, la ubicación y la estructura de las lesiones de materia cerebral;
• Posible desplazamiento de las estructuras mediales del cerebro;
• El estado del sistema de licor y las cisternas, los surcos y las hendiduras del cerebro;
• Condición de los huesos de la base de la bóveda del cráneo y el cráneo, tipos de fracturas;
• La condición y el contenido interno de los senos;
• Condición de tejido blando.

Repita los escaneos de tomografía computarizada se ordenan si los problemas neurológicos empeoran o aumenta la presión intracraneal.

Se prefieren imágenes de resonancia magnética cuando se trata de daño a las estructuras cerebrales adyacentes a los huesos de la bóveda del cráneo y la base del cráneo. La resonancia magnética puede detectar lesiones cerebrales hipóxicas o isquémicas agudas, hemorragias subagudas y crónicas, y diferenciar entre diferentes tipos de edema cerebral.

El modelado de las partes faltantes del cráneo se basa en la información obtenida durante los estudios de diagnóstico preoperatorios, en particular, tomografía computarizada, craneografía. El implante se puede hacer mediante fotopolimerización de monómero líquido, utilizando estereolitografía láser (si la operación de craneoplastia no es una emergencia). Este método se recomienda especialmente si hay daño óseo complejo o múltiple. Los implantes fabricados se finalizan y se "ajustan" directamente durante el proceso de craneoplastia.

Técnica Craneoplastia

Antes de ingresar a la sala de operaciones, el paciente se retira del vendaje, se mide y examina la presión arterial. Posición en la mesa de operaciones: acostado, usando un rollo cervical especial.

La craneoplastia se realiza bajo anestesia endotracheal o anestesia regional de infiltración con premedicación con ataralgesia o neuroleptanalgesia e hidrocloruro de Novocaína al 0,5% (40 ml).

La operación de craneoplastia en sí comienza con la escisión de la cicatriz cerebral de la vaina con una traumatización mínima del tejido cerebral subyacente. El cirujano disecciona el área de fusión de la cicatriz con los límites del defecto óseo. Si se utilizan aloinjertos o autoinjertos, o si se utilizan composiciones de hidroxiapatita, los bordes de las áreas defectuosas deben estar expuestos. Esto garantizará la fusión óptima del implante con los huesos craneales.

Durante el modelado craneoplástico, el neurocirujano intenta reproducir la forma del segmento faltante lo más cerca posible. El elemento formado no debe tener bordes sobresalientes o bordes afilados. Su instalación se lleva a cabo claramente a los huesos adyacentes. [4]

Es importante tener en cuenta que cuando la región temporal está dañada, el músculo del mismo nombre se atrofia gradualmente. Por lo tanto, incluso una coincidencia completa del elemento óseo temporal insertado no evitará la formación de una falla cosmética causada por la deformación del tejido blando. Este problema puede resolverse mediante la plastia de contorno de los tejidos blandos posteriores: en el área de los músculos atrofiados, el implante se hace ligeramente más grueso para que sobresalga por encima de la superficie de la bóveda craneal, con una transición suave del lugar de adhesión del elemento insertado al hueso.

Los implantes fabricados y modelados se colocan y se fijan a lo largo de los límites de la lesión. La fijación del elemento es obligatoria, de lo contrario existe el riesgo de desplazamiento posterior.

La neurocirugía moderna tiene acceso a una variedad de materiales, técnicas y metodologías para la craneoplastia, lo que permite que las lesiones craneales de prácticamente cualquier configuración y tamaño se oculten, con un resultado estético y funcional satisfactorio a seguir.

Al final de la operación, los desagües se insertan en la zona de herida postoperatoria en el espacio intersticial. Se eliminan el segundo día después de la intervención. Se aplica un vendaje.

La duración de la craneoplastia operativa varía dentro de 3-4 horas. La estadía postoperatoria del paciente en el hospital es de aproximadamente 7-10 días. Las suturas se eliminan el día 8 al 10.

Cranioplastia de un defecto de cráneo

Hoy existe la posibilidad de usar una variedad de materiales para la craneoplastia. Estos son autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos. La selección del material apropiado es realizado por un médico, individualmente para cada caso. [5], [6]

En el trasplantología moderna, se considera que el material utilizado necesariamente debe cumplir con una serie de requisitos, entre los cuales se encuentran:

• Biocompatibilidad;
• Falta de carcinogenicidad;
• Capacidades de esterilización;
• Plasticidad;
• La posibilidad de combinar con estereolitografía;
• Posibilidad de osteointegración: fusión con tejido óseo adyacente sin formación de cicatrices de tejido conectivo;
• Capacidad de neuroimagen;
• Resistencia mecánica;
• Baja conductividad eléctrica y térmica;
• Costo de producción adecuado;
• Resistencia a la infección.

Hasta la fecha, no hay un injerto que cumpla con todos estos requisitos. La única excepción es el hueso autólogo: el tejido óseo nativo del paciente. Por lo tanto, es importante preservar todos los elementos del cráneo óseo, lo que permite una mayor intervención reconstructiva (reconstrucción del cráneo). Esto a menudo se practica al reparar una fractura deprimida.

La craneoplastia del cráneo con una placa de titanio es razonable para la corrección de lesiones deprimidas con el uso de suturas óseas. Se considera que una contraindicación está abultando el cerebro a través de la ventana de trepanación y la infección intensiva de los tejidos en el área de la lesión. [7]

Los autoinjertos (de los "autos" griego - propios) son los más preferidos. El autoinjerto se puede preservar durante la intervención primaria (trepanación de descompresión). Los fragmentos de hueso eliminados se trasplantan al tejido adiposo subcutáneo de la pared abdominal anterior, o en la superficie anterointernal del muslo. Si el material no se guardó durante la intervención primaria, o en el caso de un pequeño defecto óseo, se usa un autoinjerto dividiendo fragmentos óseos (dividiendo el hueso de la bóveda craneal con una implantación adicional en el área defectuosa).

Se puede hacer un autoimplante de una parte de la costilla o el hueso ilíaco. Entre las desventajas de esta técnica están: la aparición de un defecto cosmético en el área de extracción de material, dificultades para formar el área necesaria del implante y un alto riesgo de reabsorción. Sin embargo, este método se recomienda más en la práctica pediátrica, lo que se debe a la máxima aproximación de las propiedades químicas y plásticas del hueso.

La craneoplastia estética que usa aloimplantes (del griego "alos", otro, es decir, tomado de otra persona) tiene una serie de ventajas:

• Procesamiento sin complicaciones del material;
• Bajo riesgo de complicaciones locales;
• Efecto estético aceptable.

Entre las desventajas de este método se encuentran problemas legales de recolección biomaterial, el riesgo de transmisión de infección específica.

Actualmente, la craneoplastia más común con un sustituto óseo artificial, el llamado xenotransplante (del alienígena griego "xenos"), se considera el más común. Entre los xenoinjertos más populares están:

• Metacrilatos de metilo;
• Implantes de hidroxiapatita;
• Implantes de metal.

Craneoplastia de metacrilato de metilo

Los metilmetacrilatos se usan en más del 70% de los casos de craneoplastia. [8] Estos implantes ofrecen una serie de ventajas:

• Fácil de modelar;
• Se puede ajustar fácilmente a cualquier tamaño;
• Relativamente asequible.

Sin embargo, también hay "desventajas": riesgos relativamente altos de complicaciones postoperatorias. El proceso inflamatorio local puede desarrollarse debido a los efectos alergénicos y tóxicos de la composición activa de los metacrilatos de metilo, por lo que se utilizan con especial precaución por la craneoplastia en personas con una anamnesis inmunoalérgica cargada. [9], [10]

Cranioplastia con hidroxiapatita

El uso de implantes de hidroxiapatita es posible en forma de cemento de hidroxiapatita puro si el tamaño del defecto no excede los 30 cm². Si el tamaño es más grande, se realiza refuerzo adicional con malla de titanio. [11]

La craneoplastia con hidroxiapatita supone biocompatibilidad casi completa, los implantes no provocan reacciones de anticuerpos o reacciones tóxicas inflamatorias, no son cancerígenos y no afectan la respuesta inmune. Los defectos óseos pequeños cubiertos con hidroxiapatita están completamente reabsorbidos y reemplazados por tejido óseo en un año y medio. Si el defecto es significativo en tamaño, la periferia del implante está bien fusionada con el tejido y parcialmente resorbida, con la estabilidad del área implantada central. [12]

Las complicaciones postoperatorias infecciosas son extremadamente raras (menos del 3% de los casos). Entre las desventajas:

• Alto costo de producción;
• Necesidad frecuente de refuerzo adicional;
• Falta de posibilidad de craneoplastia con este material en las áreas del cráneo que llevan una carga funcional.

Hoy hay materiales biocerámicos de hidroxiapatita, que se fabrican por estereolitografía. Están diseñados para cubrir grandes defectos craneales y tienen una estructura macro y microporosa que se asemeja a la estructura del hueso humano. [13]

Cranioplastia con metal y otros implantes

El uso de sistemas de metal en la craneoplastia se está volviendo cada vez más común. El acero inoxidable, las aleaciones de cromo, titanio y cobalto, y titanio puro se usan activamente. La última opción es la más óptima, ya que tiene una alta compatibilidad biológica, resistencia a la corrosión, plasticidad y no interfiere con las imágenes de resonancia informática o magnética. [14]

La craneoplastia de contorno también se puede realizar con implantes producidos por tecnología 3D, en particular por estereolitografía. El elemento requerido para cubrir el defecto craneal se reproduce la capa por capa mediante el curado depresivo del fotomero líquido usando fotopolimerización.

• El implante se puede hacer en base a un modelo de plástico del cráneo humano. Esto se usa para dar forma al área requerida a mano.
• Es posible hacer un molde: primero, el elemento faltante se basa en rodajas y contornos, luego la información obtenida se transforma en un modelo volumétrico.

Los modelos 3 D no siempre se pueden usar. Por ejemplo, en una serie de lesiones cerebrales agudas, la cirugía de craneoplastia debe realizarse con urgencia, mientras que la producción de un elemento estereolitográfico lleva un tiempo relativamente largo. [15]

Contraindicaciones

La craneoplastia está contraindicada:

• En lesiones craneocerebrales combinadas agudas y lesiones craneadas-maxilofaciales de naturaleza severa;
• En patologías cardiovasculares descompensadas;
• En enfermedades sanguíneas, síndrome hipercoagulable;
• Enfermedades o condiciones patológicas para las cuales el uso de ciertos medicamentos o materiales médicos utilizados en la craneoplastia está contraindicado.

Entre otras contraindicaciones: un aumento persistente en la presión intracraneal, procesos infecciosos en los tejidos blandos de la cabeza, los cuerpos extraños, así como la condición general grave del paciente (si existen riesgos de que el paciente no sobrevivirá a la operación).

Las contraindicaciones temporales se consideran procesos inflamatorios purulentos activos, neumonía, infección urinaria. En tal situación, es necesario eliminar la inflamación, después de lo cual no hay obstáculos para la craneoplastia.

Consecuencias después del procedimiento

La craneoplastia implica prevenir el desarrollo de efectos adversos causados por el daño al cráneo. La intervención no solo puede eliminar las imperfecciones cosméticas, sino también reducir el riesgo de complicaciones neurológicas graves.

Mientras tanto, la operación de craneoplastia en sí es una intervención quirúrgica grave que requiere un enfoque especial y calificaciones de los neurocirujanos.

Posibles complicaciones después del procedimiento:

• Infección secundaria;
• Rechazo de implantes;
• Sangría.

Si se han violado las recomendaciones de seguridad de la infección, pueden desarrollarse procesos infecciosos e inflamatorios durante los primeros días después de la craneoplastia. Este desarrollo puede prevenirse prestando la debida atención al tratamiento antiséptico, asegurando la esterilidad de los tejidos y los materiales utilizados.

El período postoperatorio temprano puede ir acompañado de la acumulación de derrame reactivo en el área del colgajo de piel-aponeurótica. En esta situación, se realizan punción y succión del exudado.

Raramente, pero raramente, el desplazamiento del implante puede ocurrir si el implante no está asegurado adecuadamente. [16]

Si se desarrollan complicaciones infecciosas inflamatorias, la placa puede ser rechazada en el fondo de la formación de enfoque inflamatorio purulento. Si esto sucede, se realiza una segunda intervención con la eliminación de la estructura implantada y la terapia antibiótica intensiva.

La probabilidad de desarrollar secuelas distantes después de la craneoplastia depende de muchos factores, como:

• A partir de las características de la lesión (tamaño, gravedad, lesiones combinadas, etc.);
• Las características individuales del paciente (edad, estado de salud general, lesiones o cirugías craneales pasadas, etc.);
• En el curso del período postoperatorio temprano, la duración del coma y la presencia de convulsiones;
• Sobre la calidad de las medidas de rehabilitación.

Como regla general, cuanto más suave la lesión y cuanto más joven sea el paciente, se forman menos complicaciones y menos graves son las consecuencias después de la craneoplastia.

Entre las consecuencias a largo plazo de la cirugía por lesiones craneales graves se encuentran afecciones progresivas crónicas acompañadas de síntomas neurológicos (paresia, parálisis, coordinación y trastornos del habla), trastornos mentales y cognitivos, problemas con la circulación del licor y la falla de los órganos internos.

Los trastornos psiquiátricos más comunes después de la craneoplastia se consideran depresión, trastornos asensitos y neuróticos que requieren apoyo psicoterapéutico activo. La prevención del desarrollo de tales consecuencias radica en la detección y el tratamiento oportunos de los signos iniciales de patología. Con la ayuda de pruebas especiales, se determina la calidad de las funciones cognitivas (atención, actividad de pensamiento, memoria) y, si es necesario, se lleva a cabo el tratamiento. De esta manera, es posible prevenir el desarrollo de la demencia, que en la etapa activa es prácticamente imposible de no tratar (solo es posible retrasar la progresión y aliviar algunos síntomas de la enfermedad). [17]

Cuidado después del procedimiento

Después de la estabilización de las funciones vitales del organismo en la etapa de cuidados intensivos, se inician medidas de rehabilitación temprana, cuyo propósito es prevenir el desarrollo de complicaciones después de la craneoplastia y preparar el organismo para medidas de recuperación más activas.

La principal rehabilitación se inicia después de que el período postoperatorio agudo ha terminado (es decir, al menos 14 días después de la cirugía). El inicio de tales actividades está determinado por el médico tratante. Continuar las medidas de rehabilitación siempre que se pueda rastrear la dinámica positiva.

La rehabilitación se prescribe en cursos de aproximadamente 3 semanas. La frecuencia y el número de tales cursos dependen de la condición del paciente. Los resultados más importantes son los obtenidos durante los primeros 6-12 meses después de la craneoplastia.

Para evaluar adecuadamente el potencial de recuperación, se realizan rutinariamente estudios adicionales:

• Análisis de sangre;
• EKG, Monitoreo de Holter;
• Una resonancia magnética del cerebro;
• Electroencefalografía;
• Ecocardiografía, examen de ultrasonido de órganos internos, ultrasonido Doppler;
• Evaluación de potenciales evocados, electroneuromiografía.

Si es necesario, se llevan a cabo consultas con un psicoterapeuta, psiquiatra, terapeuta del habla, etc.

Recomendaciones para pacientes sometidos a craneoplastia:

• Los pacientes que se han sometido a una cirugía de craneoplastia a menudo tienen una variedad de problemas físicos, cognitivos, psicológicos y psicosociales que deben considerarse al planificar las intervenciones de recuperación.
• La primera vez después de la cirugía de craneoplastia, no se recomienda que el paciente viaje en avión, permita un esfuerzo físico significativo y fluctuaciones de presión.

Si se encuentra que un paciente tiene déficit neurológicos, necesitará más tiempo para recuperarse. La craneoplastia generalmente implica un seguimiento a largo plazo de un equipo de especialistas en rehabilitación y neurológicos, así como a los médicos de otras especialidades.