Cranioplastia

La craneoplastia es una operación para reparar el cráneo dañado debido a intervenciones de descompresión, fracturas deprimidas, heridas penetrantes y otros procesos traumáticos y patológicos.

La craneoplastia se describió por primera vez en el siglo XVI: consistía en reemplazar un defecto óseo craneal con una placa de oro. Con el tiempo, la técnica evolucionó, y el oro se sustituyó primero por celuloide y aluminio, y luego por platino, plata y vitalio (aleación de cobalto y cromo), tantalio, acero inoxidable y polietileno. Actualmente, el desarrollo de las tecnologías de craneoplastia continúa: se están mejorando la elección de materiales y técnicas para realizar la operación. [ 1 ]

Indicaciones

La principal indicación para la craneoplastia es la presencia de un defecto craneal. No existen restricciones sobre los límites de la lesión para la que se indica la intervención quirúrgica. En cada caso específico, se tienen en cuenta la ubicación del área defectuosa, los factores estéticos, el estado psicológico de la víctima y la presencia y las características de trastornos neurológicos combinados.

Dependiendo del momento de la intervención, la craneoplastia puede ser primaria, primaria diferida (aproximadamente 7 semanas después de la lesión) y diferida (más de 3 meses). Se prefiere la craneoplastia primaria porque puede realizarse simultáneamente con la intervención para la lesión o traumatismo cerebral inmediato. A menudo, la craneoplastia se realiza junto con un injerto de piel y duramadre.

La cirugía reconstructiva de reparación cutánea consiste en la extirpación del tejido cicatricial, la reubicación y la sustitución de áreas de piel. Si la lesión es extensa, podría requerirse un implante de expansión subcutánea preliminar.

Si los defectos óseos y craneales se combinan con daño en la duramadre, se realiza una craneoplastia reconstructiva plástica con autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos. Se utilizan partes de periostio y aponeurosis como autoinjertos, y las membranas sintéticas son los xenoinjertos de elección con mayor frecuencia. [ 2 ]

Preparación

Cuando un paciente ingresa en una unidad de neurocirugía o neurorreanimación, el médico realiza una exploración clínica y neurológica exhaustiva, utilizando la Escala de Coma de Glasgow si es necesario (se evalúan el habla, la reacción al dolor y la apertura ocular en lesiones craneoencefálicas agudas). Según las indicaciones, el especialista determina el mecanismo de aparición del defecto craneal, la extensión de la lesión y su distribución. El uso de métodos de visualización computarizada ayuda a comprender mejor las características fisiopatológicas del defecto, identificar el daño cerebral primario y secundario y evaluar preliminarmente las particularidades de la craneoplastia. [ 3 ]

El método de diagnóstico por rayos X se utiliza para evaluar daños en las estructuras óseas, heridas penetrantes y detectar cuerpos extraños radiográficos intracraneales. Sin embargo, en esta situación se prefiere la tomografía computarizada (TC). La TC se utiliza para determinar:

• Presencia, localización y volumen de hemorragias;
• Presencia y diseminación de edema cerebral;
• La presencia, localización y estructura de las lesiones de la materia cerebral;
• Posible desplazamiento de las estructuras mediales del cerebro;
• El estado del sistema licoroso y de las cisternas, surcos y hendiduras del cerebro;
• Estado de los huesos de la bóveda y base del cráneo, tipos de fracturas;
• El estado y el contenido interno de los senos paranasales;
• Estado del tejido blando.

Se solicitan nuevas tomografías computarizadas si los problemas neurológicos empeoran o la presión intracraneal aumenta.

La resonancia magnética es la técnica preferida cuando se detectan daños en las estructuras cerebrales adyacentes a los huesos de la bóveda y la base del cráneo. La resonancia magnética puede detectar lesiones cerebrales hipóxicas o isquémicas agudas, hemorragias subagudas y crónicas, y diferenciar diferentes tipos de edema cerebral.

El modelado de las partes faltantes del cráneo se basa en la información obtenida durante los estudios de diagnóstico preoperatorio, en particular, la tomografía computarizada y la craneografía. El implante puede fabricarse mediante fotopolimerización de monómero líquido mediante estereolitografía láser (si la craneoplastia no es una emergencia). Este método se recomienda especialmente si existe daño óseo complejo o múltiple. Los implantes fabricados se finalizan y ajustan directamente durante el proceso de craneoplastia.

Técnica craneoplastia

Antes de ingresar al quirófano, se le retira el vendaje al paciente, se le mide y examina la presión arterial. Posición en la mesa de operaciones: acostado, usando un rodillo cervical especial.

La craneoplastia se realiza bajo anestesia endotraqueal o anestesia regional infiltrativa con premedicación con ataralgesia o neuroleptanalgesia y clorhidrato de novocaína al 0,5% (40 ml).

La craneoplastia comienza con la escisión de la cicatriz de la vaina cerebral, con mínima traumatización del tejido cerebral subyacente. El cirujano disecciona la zona de fusión de la cicatriz con los límites del defecto óseo. Si se utilizan aloinjertos, autoinjertos o composiciones de hidroxiapatita, es necesario exponer los bordes de las zonas defectuosas. Esto garantizará una fusión óptima del implante con los huesos craneales.

Durante el modelado craneoplástico, el neurocirujano intenta reproducir la forma del segmento faltante con la mayor precisión posible. El elemento formado no debe presentar bordes salientes ni afilados. Su instalación se realiza con precisión en los huesos adyacentes. [ 4 ]

Es importante tener en cuenta que, cuando se daña la región temporal, el músculo del mismo nombre se atrofia gradualmente. Por lo tanto, ni siquiera una coincidencia completa del elemento óseo temporal insertado evitará la formación de un defecto estético causado por la deformación de los tejidos blandos. Este problema puede solucionarse mediante una plastia de contorno de tejidos blandos posterior: en la zona de los músculos atrofiados, el implante se engrosa ligeramente para que sobresalga de la superficie de la bóveda craneal, con una transición suave del punto de adhesión del elemento insertado al hueso.

Los implantes fabricados y modelados se colocan y fijan a lo largo de los límites de la lesión. La fijación del elemento es obligatoria, ya que de lo contrario existe el riesgo de desplazamiento posterior.

La neurocirugía moderna tiene acceso a una gama de materiales, técnicas y metodologías para la craneoplastia, lo que permite ocultar lesiones craneales de prácticamente cualquier configuración y tamaño, con un resultado estético y funcional satisfactorio.

Al finalizar la operación, se colocan drenajes en la zona de la herida postoperatoria, en el espacio intersticial. Se retiran al segundo día de la intervención. Se aplica un vendaje.

La duración de la craneoplastia operatoria varía entre 3 y 4 horas. La estancia hospitalaria del paciente es de unos 7 a 10 días. Las suturas se retiran entre el octavo y el décimo día.

Craneoplastia de un defecto del cráneo

Hoy en día, existe la posibilidad de utilizar diversos materiales para la craneoplastia, como autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos. La selección del material adecuado la realiza un médico, individualmente para cada caso. [ 5 ], [ 6 ]

En la transplantología moderna se considera que el material utilizado debe cumplir necesariamente una serie de requisitos, entre los que se encuentran:

• Biocompatibilidad;
• Ausencia de carcinogenicidad;
• Capacidades de esterilización;
• Plasticidad;
• La posibilidad de combinar con estereolitografía;
• Posibilidad de osteointegración - fusión con el tejido óseo adyacente sin formación de cicatrices de tejido conectivo;
• Capacidad de neuroimagen;
• Resistencia mecánica;
• Baja conductividad eléctrica y térmica;
• Costo de producción adecuado;
• Resistencia a la infección.

Hasta la fecha, ningún injerto cumple con todos estos requisitos. La única excepción es el hueso autólogo, es decir, el tejido óseo nativo del paciente. Por lo tanto, es importante preservar todos los elementos óseos del cráneo, lo que permite una intervención reconstructiva posterior (reconstrucción del cráneo). Esto se practica a menudo al reparar una fractura con hundimiento.

La craneoplastia craneal con placa de titanio es adecuada para la corrección de lesiones deprimidas mediante sutura ósea. Se considera una contraindicación la protrusión cerebral a través de la ventana de trepanación y la infección intensa de los tejidos en la zona lesionada. [ 7 ]

Los autoinjertos (del griego "autos" - propio) son los más preferidos. El autoinjerto puede conservarse durante la intervención primaria (trepanación descompresiva). Los fragmentos óseos extraídos se trasplantan al tejido adiposo subcutáneo de la pared abdominal anterior o a la superficie anterointerna del muslo. Si no se conservó el material durante la intervención primaria, o en caso de un pequeño defecto óseo, se utiliza un autoinjerto mediante la división de fragmentos óseos (separando el hueso de la bóveda craneal con posterior implantación en la zona defectuosa).

Un autoimplante puede fabricarse a partir de una parte de la costilla o del hueso ilíaco. Entre las desventajas de esta técnica se encuentran la aparición de un defecto estético en la zona de extracción del material, la dificultad para conformar el área necesaria del implante y un alto riesgo de reabsorción. Sin embargo, este método es más recomendable en la práctica pediátrica, debido a la máxima aproximación a las propiedades químicas y plásticas del hueso.

La craneoplastia estética con aloimplantes (del griego "allos" - otro - es decir, tomado de otra persona) tiene varias ventajas:

• Procesamiento sencillo del material;
• Bajo riesgo de complicaciones locales;
• Efecto estético aceptable.

Entre las desventajas de este método están los problemas legales de la recolección de biomaterial y el riesgo de transmisión de infecciones específicas.

Actualmente, la craneoplastia más común con un sustituto óseo artificial, el xenotrasplante (del griego "xenos", "alien"), se considera la más común. Entre los xenoinjertos más populares se encuentran:

• metacrilatos de metilo;
• Implantes de hidroxiapatita;
• Metal implants.

Craneoplastia con metacrilato de metilo

Los metilmetacrilatos se utilizan en más del 70% de los casos de craneoplastia. [ 8 ] Estos implantes ofrecen una serie de ventajas:

• Easy to model;
• Se puede ajustar fácilmente a cualquier tamaño;
• Relativamente asequible.

Sin embargo, también existen desventajas: un riesgo relativamente alto de complicaciones postoperatorias. Se puede desarrollar un proceso inflamatorio local debido a los efectos alergénicos y tóxicos de la composición activa de los metilmetacrilatos, por lo que se utilizan con especial precaución para la craneoplastia en personas con antecedentes inmunoalérgicos graves. [ 9 ], [ 10 ]

Craneoplastia con hidroxiapatita

Se pueden utilizar implantes de hidroxiapatita en forma de cemento de hidroxiapatita pura si el tamaño del defecto no supera los 30 cm². Si el tamaño es mayor, se realiza un refuerzo adicional con malla de titanio. [ 11 ]

La craneoplastia con hidroxiapatita supone una biocompatibilidad casi completa; los implantes no provocan reacciones de anticuerpos ni reacciones inflamatorias-tóxicas, no son cancerígenos ni afectan la respuesta inmunitaria. Los pequeños defectos óseos cubiertos con hidroxiapatita se reabsorben completamente y son reemplazados por tejido óseo en un año y medio. Si el defecto es significativo, la periferia del implante se fusiona firmemente con el tejido y se reabsorbe parcialmente, con estabilidad en la zona central implantada. [ 12 ]

Las complicaciones infecciosas postoperatorias son extremadamente raras (menos del 3% de los casos). Entre las desventajas:

• Alto costo de producción;
• Necesidad frecuente de refuerzo adicional;
• Falta de posibilidad de craneoplastia con este material en las zonas del cráneo que llevan carga funcional.

Actualmente existen materiales biocerámicos de hidroxiapatita, fabricados mediante estereolitografía. Están diseñados para cubrir grandes defectos craneales y presentan una estructura macro y microporosa similar a la del hueso humano. [ 13 ]

Craneoplastia con implantes metálicos y otros

El uso de sistemas metálicos en craneoplastias es cada vez más común. Se emplean activamente acero inoxidable, cromo, aleaciones de titanio y cobalto, y titanio puro. Esta última opción es la más óptima, ya que presenta alta compatibilidad biológica, resistencia a la corrosión, plasticidad y no interfiere con la resonancia magnética ni la imagenología computarizada. [ 14 ]

La craneoplastia de contorno también puede realizarse con implantes producidos mediante tecnología 3D, en particular mediante estereolitografía. El elemento necesario para cubrir el defecto craneal se reproduce capa por capa mediante el curado depresivo de fotomonómero líquido mediante fotopolimerización.

• El implante se puede fabricar a partir de un modelo plástico del cráneo humano. Este se utiliza para moldear manualmente el área requerida.
• Es posible realizar un molde: primero se construye el elemento faltante sobre rodajas y contornos, luego la información obtenida se transforma en un modelo volumétrico.

Los modelos 3D no siempre son utilizables. Por ejemplo, en diversas lesiones cerebrales agudas, la craneoplastia debe realizarse con urgencia, mientras que la producción de un elemento estereolitográfico lleva un tiempo relativamente largo. [ 15 ]

Contraindicaciones

La craneoplastia está contraindicada:

• En lesiones combinadas craneoencefálicas agudas y lesiones cráneo-maxilofaciales de naturaleza grave;
• En patologías cardiovasculares descompensadas;
• En enfermedades de la sangre, síndrome de hipercoagulabilidad;
• Enfermedades o condiciones patológicas para las que está contraindicado el uso de ciertos medicamentos o materiales médicos utilizados en la craneoplastia.

Entre otras contraindicaciones: aumento persistente de la presión intracraneal, procesos infecciosos en los tejidos blandos de la cabeza, cuerpos extraños, así como el estado general grave del paciente (si existen riesgos de que el paciente no sobreviva a la operación).

Se consideran contraindicaciones temporales los procesos inflamatorios purulentos activos, la neumonía y la infección urinaria. En tales casos, es necesario eliminar la inflamación, tras lo cual no existen obstáculos para la craneoplastia.

Consecuencias después del procedimiento

La craneoplastia consiste en prevenir el desarrollo de efectos adversos causados por daños en el cráneo. La intervención no solo puede eliminar imperfecciones estéticas, sino también reducir el riesgo de complicaciones neurológicas graves.

Mientras tanto, la operación de craneoplastia en sí es una intervención quirúrgica seria que requiere un enfoque especial y la cualificación de los neurocirujanos.

Posibles complicaciones después del procedimiento:

• Infección secundaria;
• Rechazo de implantes;
• Sangría.

Si se han incumplido las recomendaciones de seguridad contra infecciones, pueden desarrollarse procesos infecciosos e inflamatorios durante los primeros días posteriores a la craneoplastia. Esto puede prevenirse prestando la debida atención al tratamiento antiséptico y garantizando la esterilidad de los tejidos y materiales utilizados.

El postoperatorio temprano puede acompañarse de acumulación de derrame reactivo en la zona del colgajo cutáneo-aponeurótico. En este caso, se realiza la punción y aspiración del exudado.

En raras ocasiones, puede producirse un desplazamiento del implante si este no está fijado correctamente. [ 16 ]

Si se presentan complicaciones infecciosas e inflamatorias, la placa puede ser rechazada debido a la formación de un foco inflamatorio purulento. En este caso, se realiza una segunda intervención con la extirpación de la estructura implantada y un tratamiento antibiótico intensivo.

La probabilidad de desarrollar secuelas a distancia después de una craneoplastia depende de muchos factores, como:

• De las características de la lesión (tamaño, gravedad, lesiones combinadas, etc.);
• Las características individuales del paciente (edad, estado general de salud, traumatismos o cirugías craneales previas, etc.);
• Sobre la evolución del postoperatorio temprano, la duración del coma y la presencia de convulsiones;
• Sobre la calidad de las medidas de rehabilitación.

Por regla general, cuanto más leve sea la lesión y más joven el paciente, con menos frecuencia se producirán complicaciones y menos graves serán las consecuencias tras la craneoplastia.

Entre las consecuencias a largo plazo de la cirugía de lesiones craneales graves se encuentran afecciones crónicas progresivas acompañadas de síntomas neurológicos (paresia, parálisis, trastornos de coordinación y del habla), trastornos mentales y cognitivos, problemas con la circulación del licor y falla de los órganos internos.

Los trastornos psiquiátricos más comunes tras una craneoplastia son la depresión, la astenia y los trastornos neuróticos, que requieren apoyo psicoterapéutico activo. La prevención de estas consecuencias reside en la detección y el tratamiento oportunos de los primeros signos de la patología. Mediante pruebas especiales, se determina la calidad de las funciones cognitivas (atención, pensamiento, memoria) y, si es necesario, se realiza el tratamiento. De esta forma, se puede prevenir el desarrollo de la demencia, que en su fase activa es prácticamente intratable (solo se puede ralentizar su progresión y aliviar algunos síntomas de la enfermedad). [ 17 ]

Cuidado después del procedimiento

Después de la estabilización de las funciones vitales del organismo en la etapa de cuidados intensivos, se inician medidas de rehabilitación temprana, cuyo propósito es prevenir el desarrollo de complicaciones después de la craneoplastia y preparar el organismo para medidas de recuperación más activas.

La rehabilitación principal se inicia una vez finalizado el período postoperatorio agudo (es decir, al menos 14 días después de la cirugía). El inicio de estas actividades lo determina el médico tratante. Continúe con las medidas de rehabilitación mientras se observe una dinámica positiva.

La rehabilitación se prescribe en sesiones de aproximadamente 3 semanas. La frecuencia y el número de sesiones dependen del estado del paciente. Los resultados más importantes se obtienen durante los primeros 6 a 12 meses tras la craneoplastia.

Para evaluar adecuadamente el potencial de recuperación, se realizan rutinariamente estudios adicionales:

• Análisis de sangre;
• ECG, monitorización Holter;
• Una resonancia magnética del cerebro;
• Electroencefalografía;
• Ecocardiografía, examen ecográfico de órganos internos, ecografía Doppler;
• Evaluación de potenciales evocados, electroneuromiografía.

En caso necesario se realizan consultas con psicoterapeuta, psiquiatra, logopeda, etc.

Recomendaciones para pacientes sometidos a craneoplastia:

• Los pacientes que se han sometido a una cirugía de craneoplastia a menudo tienen una variedad de problemas físicos, cognitivos, psicológicos y psicosociales que deben tenerse en cuenta al planificar las intervenciones de recuperación.
• La primera vez después de la cirugía de craneoplastia, no se recomienda que el paciente viaje en avión, permita esfuerzos físicos importantes y fluctuaciones de presión.

Si se detectan déficits neurológicos en un paciente, necesitará más tiempo para recuperarse. La craneoplastia suele implicar un seguimiento a largo plazo por parte de un equipo de especialistas en rehabilitación y neurología, así como de médicos de otras especialidades.