Craneotomía

La craneotomía es una intervención neuroquirúrgica utilizada en la medicina desde la antigüedad. Hoy, la operación implica el uso de instrumentos microquirúrgicos, un microscopio especial, dispositivos de potencia, por lo que las capacidades tecnológicas de la craneotomía han aumentado significativamente. Obtener información integral sobre la anatomía, la patogénesis de varias lesiones, sobre las posibilidades de usar esta o aquella instrumentación, sobre la técnica y las etapas principales de abrir el cráneo han llevado a una reducción significativa en los riesgos de complicaciones. [1]

El término "craneotomía" literalmente significa "incisión craneal" en griego. Es una operación neuroquirúrgica en la que el cirujano hace un agujero en un cierto lugar en el hueso del cráneo para proporcionar acceso al cerebro, membranas cerebrales, vasos, tumores, etc. Además, este procedimiento ayuda a reducir 2]

Indicaciones

La cirugía de craneotomía implica eliminar un segmento de hueso craneal para proporcionar acceso al cerebro con un reemplazo óseo adicional. La intervención a menudo se usa en neurocirugía para aneurismas y procesos intracerebrales tumorales.

La operación está indicada para tumores cerebrales benignos o malignos. En el caso de los tumores malignos, se pueden tomar biopsias y en parte o todo el tumor se puede resecar durante la craneotomía.

La intervención se realiza en casos de enfermedades vasculares cerebrales (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), trauma craneocerebral (fracturas y hematomas), infección intracerebral (abscesos, etc.), patologías neurológicas, incluida la epilepsia severa.

La craneotomía está indicada para neoplasias primarias: [3]

• Benigno (Meningioma );
• Maligno (Glioma ). [4]

La cirugía es posible para germinomas y linfomas, metástasis cerebrales.

En general, los especialistas distinguen tales indicaciones para la intervención:

• Eliminación de una masa benigna o maligna que ejerce presión sobre el cerebro, lo que conduce a dolores de cabeza, trastornos de conciencia, perturbaciones en la orientación en el espacio;
• Reparación de defectos vasculares; [5]
• Reparación de una fractura de cráneo, hemorragia cerebral;
• Tratamiento de un proceso infeccioso intracerebral;
• Tratamiento de patologías neurológicas, severo epilepsia;
• Corrección de anomalías o distorsiones del cráneo en niños.

La craneotomía en la mayoría de los casos ayuda a aliviar los síntomas de la patología. Sin embargo, es importante darse cuenta de que la intervención implica abrir el cráneo y exponer el cerebro, que es una manipulación neuroquirúrgica técnicamente compleja.

Preparación

Al igual que cualquier otra cirugía, la craneotomía requiere múltiples niveles de diagnóstico de antemano. [6] Los pacientes son recetados:

• Electrocardiografía u otro diagnóstico cardíaco (dependiendo de las indicaciones y la edad del paciente);
• Rayos X de los pulmones (fluoroscopia o revisión);
• Una tomografía computarizada del cráneo;
• Resonancia magnética o resonancia magnética funcional;
• Angiografía cerebral con contraste;
• Tomografía de emisión de positrones o tomografía computarizada de emisión de positrones (en caso de metástasis); [7]
• Angiografía por CT.

El cirujano estudia cuidadosamente el historial médico de la paciente, las enfermedades anteriores, la presencia de predisposición hereditaria. Es obligatorio mantener un registro de medicamentos utilizados en el tratamiento, lo que permite al anestesiólogo determinar correctamente la naturaleza y la dosis de la anestesia. [8], [9]

Aproximadamente 8 horas antes de la intervención, no debe comer ni siquiera beber líquidos, incluido el agua. Es aconsejable abstenerse de fumar.

Inmediatamente antes de la cirugía, las joyas, las dentaduras postizas, las lentes, etc. deben eliminarse.

Si el paciente ha tomado algún medicamento, es necesario contarle al médico. Las drogas que afectan los procesos de coagulación sanguínea se suspenden a más tardar 7 días antes de la fecha esperada de craneotomía.

Cualquier exámenes adicionales se puede ordenar caso por caso para aclarar los puntos individuales al planificar una craneotomía. [10]

Instrumentos de craneotomía

Se requiere equipo especializado para realizar una craneotomía.

La tabla de operación debe garantizar una posición estable del paciente operado. Debe haber un mecanismo automatizado capaz de transformar la posición de la tabla y sus piezas individuales dependiendo de los requisitos operativos, para la conveniencia de un acceso particular.

La cabeza del paciente debe estar rígidamente asegurada, p. Con un aparato ortopédico de Mayfield de 3 puntos. Los instrumentos neuroquirúrgicos deben ser cómodos, adecuados para su uso en espacios confinados y, al mismo tiempo, funcionalmente simples.

En la mayoría de los casos, se utilizan kits de herramientas como este:

1. Instrumentos neuroquirúrgicos comunes:

• Bipolar recto recto;
• Aspiradores;
• Un conjunto de clips con una superposición;
• Novocaína o lidocaína con adrenalina en una jeringa;
• Un bisturí peritoneal;
• Pinzas;
• El dilatador de la herida de Jantzen;
• Tijeras;
• Retractor.

2. Instrumentos de craneotomía:

• Cortadores rotativos; [11]
• Raspator;
• Cuchara de Folkman;
• Guía de Polenov con una sierra Olivecrown brumosa;
• Cortadores de huesos y kerrison;
• Bisturí;
• Tijeras para diseccionar la duramadre.

También se puede requerir un perforador, cranetoma con protección de duración, manija de velocidad y rebabas de diamantes.

Técnica Craneotomías

Antes de la craneotomía, el cabello del paciente se afeita en el área de la intervención propuesta. La piel se trata con solución antiséptica.

La fijación de la cabeza del paciente en la tabla de operaciones es un momento importante para el éxito de la intervención. La cabeza debe elevarse y girarse en relación con el tronco, evitando la flexión excesiva del cuello y el deterioro asociado de la circulación venosa y el aumento de la presión intracraneal.

Las etapas posteriores de la craneotomía implican la preparación del campo quirúrgico dentro de las reglas conocidas de asepsis y antisepsis. La anestesia general se usa para la gran mayoría de tales operaciones.

La ejecución de la línea de incisión depende de la ubicación y la configuración del colgajo óseo y las características de la red vascular y nerviosa en el área operada. La base del colgajo se dirige a la base craneal, a los vasos de alimentación principales, lo que ayuda a prevenir la isquemia y la necrosis de los tejidos blandos.

Antes de hacer la incisión, el neurocirujano puede realizar una hidropreparación de tejidos blandos para detener el sangrado y mejorar la movilidad del segmento aponeurótico cutáneo. La infiltración de novocaína a lo largo de la frontera de incisión se ha utilizado con éxito para este propósito. Si no hay contraindicaciones, se puede recomendar el uso de adrenalina a los vasos arteriales de espasmo y prolongar el efecto de la novocaína.

El sangrado se deja de usar clips de piel especiales con la captura del vaso y el segmento de la piel-aponeurótica. Los vasos emisarios están bloqueados con cortadores de cera o luer pellizcando las placas de hueso externos e internas, pellizcando las trabéculas.

El fragmento de periósticos óseos se aísla cortando el periostio de manera en forma de arco usando un bisturí, con una sangría de 10 mm desde el borde al centro. El periostio se despide de la incisión a una distancia correspondiente al diámetro del cortador.

La variante clásica de la craneotomía hoy en día es la formación de una solapa de hueso libre con un cranetoma sobre la base de un solo orificio de corte. La duramadre se abre haciendo una incisión cruciforme o en forma de herradura. Los vasos se coagulan antes de abrir, ya que la duramadre es mucho más difícil de suturar en una forma curva arrugada. Se lleva a cabo una intervención adicional dependiendo de su enfoque previsto. [12]

Al final de la operación, la herida se cierra en capas utilizando una sutura de tres filas. Dependiendo de la situación, se usa drenaje pasivo subdural, epidural o subgaleal. Las suturas se eliminan en 8-10 días.

La duración promedio de una craneotomía es de 2.5-3 horas, dependiendo de la extensión y la complejidad de la cirugía. A veces pueden ser necesarios más de 4 horas.

Se conocen varios tipos de craneotomías:

• Craniotomía descompresiva (combinada con la eliminación de hemorragia dentro del cráneo para estabilizar y controlar la presión intracraneal, por ejemplo, en el trauma craneocerebral). [13], [14]
• Craniotomía de resección (implica resección parcial del tejido óseo).
• La craneotomía de la plastia ósea (implica la colocación de un hueso previamente eliminado, el hueso dural-perióste o la aleta de la piel-muscle-periósteal en su lugar original).
• Craniotomía estereotáctica (realizada bajo el control de la resonancia magnética o la tomografía computarizada).
• Craniotomía endoscópica (acompañada de inserción de un dispositivo endoscópico con luz y cámara a través de la abertura del hueso).
• "Ojo de cerradura" (un procedimiento de baja dama que implica hacer un pequeño agujero en el área detrás del oído, utilizado principalmente para eliminar las neoplasias).
• La craneotomía "despierta" (sedación y anestesia local se usan en lugar de anestesia general). [15]
• Craniotomía suboccipital (realizada en el área de la cisterna grande (cerebelopontina) del cerebro).
• El supraorbital (la llamada "craneotomía de cejas" se usa para eliminar las neoplasias delantera).
• La craneotomía temporal pterional o frontal (implica hacer una incisión en la región temporal a lo largo de la línea de crecimiento del cabello, específicamente en la zona craneal en forma de ala). [16], [17], [18]
• Craniotomía orbitocigomática (adecuada para la eliminación de aneurismas y neoplasias complejas, realizada a lo largo de la curva de la línea orbital).
• Craniotomía de fosa posterior (implica hacer una incisión en la base del cráneo).
• Craniotomía translabirintina (acompañada de la eliminación parcial del proceso mastoideo y los canales semicirculares).
• Craniotomía bifrontal (utilizada para resecar neoplasias sólidas en la parte delantera del cerebro).

Dependiendo del enfoque de la intervención y las peculiaridades de la patología, el neurocirujano selecciona el acceso quirúrgico que es óptimo para un caso particular. En particular, se puede usar una craneotomía Kozyrev. Durante la operación, una parte del hueso craneal (el llamado colgajo óseo) está separada del resto del cráneo para obtener acceso a las estructuras cerradas a la visualización (duramadre, cerebro, nervios, vasos, etc.). La craneotomía y la craniectomía implican el uso de instrumentos especiales descritos anteriormente. Después de la intervención, el cirujano reemplaza la aleta ósea con placas de titanio apropiadas, uniéndolas a la parte circundante del hueso con tornillos. Si el segmento óseo se elimina pero no se reemplaza de inmediato, este procedimiento se llama trepanación. Se realiza cuando hay un mayor riesgo de edema cerebral o cuando no es posible un reemplazo de aleta ósea de una etapa.

Por lo tanto, la única diferencia en los términos craneotomía y trepanación es si el defecto óseo formado se reemplaza inmediatamente o después de un período de tiempo. En ambos casos, el cirujano hace un agujero en el hueso del cráneo para obtener acceso directamente al tejido cerebral.

Las intervenciones pueden variar en tamaño y complejidad. Las pequeñas craneotomías de aproximadamente 19 mm se conocen como "rebabas" y las aberturas de 25 mm o más se denominan "llaves". Estos tipos de accesos se utilizan para procedimientos mínimamente invasivos como:

• Derivar el ventrículo cerebral para drenar el licor en hidrocefalia;
• Para la colocación del estimulador cerebral profundo, endoscopia;
• Para monitorear lecturas de presión intracraneal; [19]
• Para biopsia de punción, aspiración de hematoma.

La craneotomía compleja se realiza en pacientes con patologías graves:

• Con tumores cerebrales;
• Hematomas subdurales o epidurales, hemorragias;
• Abscesos;
• Con aneurismas vasculares;
• Epilepsia, daño de la duramadre. [20]

La craneotomía también se usa para la descompresión microvascular del nervio trigémino que termina en pacientes con neuralgia.

Craneotomía fetal

Se debe hacer una mención separada de las llamadas operaciones de destrucción fetal: intervenciones obstétricas que involucran la destrucción del feto con su extracción adicional a través del canal de nacimiento. Tales manipulaciones se llevan a cabo si existe una amenaza para la vida de la madre, principalmente cuando el feto ya ha muerto, para garantizar la posibilidad de su extracción y salvar la vida de la mujer contra la imposibilidad de usar por cualquier razón otras técnicas de obstetricia.

En este caso, la craneotomía implica la destrucción y eliminación del cerebro fetal a través de un agujero hecho en su caja craneal, lo que permite que la cabeza se reduzca en tamaño mediante la excebación o la craneoclasia.

Para tal intervención, se usa la kephalotribe, una instrumentación quirúrgica, que es una fuerte fórceps con las que el médico agarra la cabeza perforada para eliminar posteriormente el feto en el curso de la cirugía que destruye el feto.

Las indicaciones para esta intervención pueden incluir:

• Hidrocefalia fetal;
• Presentación frontal, anterofacial;
• Amenaza de ruptura uterina;
• Pellizco de los tejidos blandos del canal de nacimiento;
• Condición severa de una mujer en trabajo de parto, necesidad aguda de entrega inmediata.

En la gran mayoría de los casos, la operación se realiza en el caso de la muerte fetal, o defectos y patologías que hacen imposible la existencia adicional del niño.

Contraindicaciones

La edad y la mayoría de las enfermedades crónicas a menudo no se convierten en contraindicaciones de la craneotomía. Los cirujanos calificados operan en pacientes de casi cualquier edad.

La cirugía puede estar contraindicada en el período agudo de procesos infecciosos inflamatorios, en general severo estado descompensado severo. En tales casos, la posibilidad de realizar la manipulación se determina individualmente, por separado para cada situación específica.

La craneotomía puede estar indicada después de que se haya administrado la terapia apropiada.

Complicaciones después del procedimiento

Antes de programar una craneotomía, el paciente y sus seres queridos se les informa sobre las posibles complicaciones de esta compleja operación neuroquirúrgica.

Para minimizar los riesgos, es importante proporcionar al médico operativo y al anestesiólogo toda la información anamnic por adelantado. Solo sobre la base de la confianza mutua, todos los aspectos de la próxima intervención pueden definirse y ajustarse de manera óptima.

Se consideran que las complicaciones quirúrgicas de la craneotomía son: [21]

• Infección de la herida;
• Sangría;
• Edema cerebral;
• Interrupción de la integridad de los buques y tejidos cercanos;
• Convulsiones.

Según los datos estadísticos, las consecuencias graves después del procedimiento son relativamente raras, no más del 4% de los casos. Estos incluyen parálisis parcial o completa, amnesia, pérdida de habla o habilidades cognitivas. Los resultados fatales se informan en no más del 2% de los casos.

Para minimizar los riesgos, muchos pacientes reciben ciertos tratamientos antes o después de la cirugía, por ejemplo, para reducir la acumulación de líquidos en el tejido cerebral. Los posibles efectos secundarios incluyen:

• Somnolencia o insomnio;
• Cambio en el apetito;
• Debilidad muscular;
• Aumento de peso;
• Trastornos digestivos;
• Irritabilidad, cambios de humor.

Si se produce un síndrome de convulsiones, el paciente puede ser tratado con anticonvulsivos.

Inmediatamente después de la craneotomía, puede ocurrir hinchazón y moretones en la cara y cerca de los ojos. En la mayoría de los casos, estos efectos desaparecen por su cuenta en unos pocos días.

El dolor durante unos días después de la intervención no se puede descartar, [22] que se puede aliviar tomando analgésicos. Las náuseas también son posibles, a veces hasta el punto de vómitos.

Las consecuencias más comunes de la craneotomía: [23]

• Cicatrices visibles;
• Daño nervioso facial;
• Convulsiones;
• Debilidad en ciertos grupos musculares;
• Formación de una pequeña depresión en el área de intervención;
• Daño a los senos paranasales;
• Impedimentos del habla, problemas de memoria;
• Trastornos vestibulares;
• Inestabilidad de la presión arterial;
• La reacción del cuerpo a la anestesia.

Las complicaciones relativamente raras incluyen accidentes cerebrovasculares, formación de coágulos de sangre, neumonía, coma y parálisis, unión de procesos infecciosos y edema cerebral. [24], [25]

Cuidado después del procedimiento

La craneotomía es una intervención quirúrgica grave en el área del cerebro y, por lo tanto, requiere medidas de rehabilitación complejas y largas. El período de rehabilitación primario dura varios días y depende del tipo de anestesia utilizada. En la etapa postoperatoria, el paciente debe permanecer en la institución médica bajo la constante supervisión de especialistas médicos. Si hay inestabilidad o complicaciones, el paciente puede mantenerse en la unidad de cuidados intensivos durante varios días.

El paciente es dado de alta después de aproximadamente 1-1.5 semanas, dependiendo del rendimiento individual y la velocidad de recuperación del cuerpo.

Durante dos meses después de la craneotomía, debe evitarse los vehículos y trabajar con mecanismos complejos. El regreso a la actividad de la vida normal solo es posible después de la desaparición de mareos y dolor en la cabeza, recuperación de habilidades funcionales del cuerpo.

Es imperativo ver a un médico si:

• Trastornos vestibulares, de coordinación y de fuerza muscular;
• El estado mental ha cambiado (los procesos de memoria y pensamiento se han deteriorado, las reacciones se han debilitado);
• Dolor, enrojecimiento, sangrado u otra descarga del área de incisión quirúrgica;
• Tengo un dolor de cabeza constante;
• Tortícolis desarrollado (un trastorno del aparato musculoesquelético del cuello);
• La visión se ve afectada (visión borrosa, "moscas", imágenes dobles, etc.);
• Convulsiones, conciencia deteriorada;
• Entumecimiento, hormigueo, aguda debilidad en la cara, extremidades;
• Síntomas de una enfermedad infecciosa (fiebre, escalofríos, quebrantamientos, etc.);
• Náuseas y vómitos que no desaparecen después de tomar el medicamento prescrito durante 2 o más días;
• Hay dolor que no se alivia al tomar analgésicos prescritos;
• Dolores en el pecho, falta de aliento, tos;
• Problemas con el control urinario, el control de las heces;
• Signos de trombosis de las extremidades inferiores (hinchazón, dolor, fiebre, hiperemia de las piernas).

Testimonios

En la gran mayoría de los casos, la craneotomía proporciona una mejora permanente en la condición del paciente, dependiendo de la patología y la razón de la operación. La técnica quirúrgica es compleja, pero los resultados casi siempre cumplen con las expectativas. Si el procedimiento se realizó para una neoplasia que causó dolores de cabeza severos y persistentes, generalmente desaparecen después de la operación.

En caso de debilidad o parálisis de las extremidades, que se debe a la compresión del cerebro por el neoplasma, la condición del paciente generalmente mejora.

Cuando el proceso tumoral invade el tejido cerebral, el pronóstico es menos optimista.

La craneotomía a menudo ayuda a eliminar las convulsiones epilépticas, pero es importante saber que en algunos casos esto no sucede o la situación empeora.

La cirugía sola o junto con la radiación puede controlar o curar muchos tipos de neoplasias, incluidos astrocitomas, ependimomas, gangliogliomas, meningiomas y craneofaringiomas. Los tumores invasivos, particularmente los astrocitomas anaplásicos, los glioblastomas, a menudo no son curables. Sin embargo, en muchos casos es posible realizar primero la reducción quirúrgica del tamaño de la neoplasia y neutralizarla aún más por radiación y quimioterapia. Si no es posible eliminar todo el proceso tumoral, a menudo es posible mejorar el bienestar del paciente y prolongar su vida.

La craneotomía permite la eliminación exitosa de neoplasias cerebrales benignas sin recurrencia posterior.

Fuentes

1. González-Darder JM. [Historia de la craneotomía]. Neurocirugia (Astur). 2016 sep-oct; 27 (5): 245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 1 de agosto de 2022. Post Craniotomía Dolor de cabeza.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee Gy. Almacenamiento de la aleta ósea después de la craniectomía: una encuesta de prácticas en los principales centros neuroquirúrgicos australianos. Anz J Surg. 2011 Mar; 81 (3): 137-41.
4. Schizodimos T, Soulotsi V, Iasonidou C, Kapraveles N. Una visión general del manejo de la hipertensión intracraneal en la unidad de cuidados intensivos. J anesth. 2020 oct; 34 (5): 741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Craniectomía descompresiva para el tratamiento de la alta presión intracraneal en una lesión cerebral traumática cerrada. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2019 31 de diciembre; 12 (12): CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplastia: una revisión completa de la historia, los materiales, los aspectos quirúrgicos y las complicaciones. World Neurosurg. 2020 julio; 139: 445-452.
7. Buchfelder M. Desde la traficación hasta la resección a medida: neurocirugía en Alemania antes de la Segunda Guerra Mundial. Neurocirugía. 2005 mar; 56 (3): 605-13; Discusión 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Trepanación prehistórica en la región de Cuzco de Perú: una visión de una antigua práctica andina. Am J Phys Anthropol. 2008 Sep; 137 (1): 4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigation: geneología, realidad y perspectivas. Enfoque de Neurosurg. 2009 Sep; 27 (3): E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanation en la antigua China. World Neurosurg. 2017 de mayo; 101: 451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Una revisión ilustrativa de las craneotomías modernas comunes. J Clin Imaging Sci. 2020; 10: 81.
12. Sperati G. Craniotomía a través de las edades. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 jun; 27 (3): 151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Enfoque pterional microquirúrgico a los aneurismas de la bifurcación basilar. Surg Neurol. 1976 agosto; 6 (2): 83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Preservación de la rama frontotemporal del nervio facial utilizando el colgajo temporal interfascial para la craneotomía pterión. Artículo técnico. J Neurosurg. 1987 sep; 67 (3): 463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. La craneotomía pterional extendida: un enfoque contemporáneo y equilibrado. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 01 de febrero; 18 (2): 225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One Burr-Hole Craniotomía: enfoque supraorbital lateral en la neurocirugía de Helsinki. Surg Neurol int. 2018; 9: 156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One Burr-Hole Craniotomía: enfoque subtemporal en la neurocirugía de Helsinki. Surg Neurol int. 2018; 9: 164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak ł, Koziarski A. Enfoque subtemporal para la resección total bruta de los craneofaringiomas retrochiasmáticos: nuestra experiencia en 30 casos. World Neurosurg. 2018 enero; 109: E265-E273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiororka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Identificación preoperatoria del sitio inicial de agujeros de hojas en craneotomías retrosigmoides: una nota técnica y enseñanza. Int J Med Robot. 2019 jun; 15 (3): E1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Craniotomía para aneurisma intracraneal y hemorragia subaracnoidea. ¿El curso, el costo o el resultado se ve afectado por la edad? Ataque. 1996 Feb; 27 (2): 276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, Dimeco F. Craniotomía vs craniectomía para tumores de fosa posterior: un estudio prospectivo para evaluar las complicaciones después de la cirugía. Craniotomía versus craniectomía para tumores de fosa posteriores: un estudio prospectivo para evaluar las complicaciones después de la cirugía. Acta Neurochir (Wien). 2013 dic; 155 (12): 2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. Un procedimiento tomográfico calculado tridimensional para planificar la craneotomía retrosigmoide. Neurocirugía. 2009 de mayo; 64 (5 Supl. 2): 241-5; Discusión 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Técnica quirúrgica para la descompresión microvascular trigeminal. Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun; 154 (6): 1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Craniectomía descompresiva y lesión cerebral traumática: una revisión. Bull Emerg Trauma. 2013 Abr; 1 (2): 60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Neurocirugía. Manual para médicos. En 2 volúmenes. Volumen 1, editor: Geotar-Media, 2013.