Craneotomía

La craneotomía es una intervención neuroquirúrgica utilizada en medicina desde la antigüedad. Hoy en día, la operación implica el uso de instrumentos microquirúrgicos, un microscopio especial y dispositivos eléctricos, por lo que las capacidades tecnológicas de la craneotomía han aumentado significativamente. La obtención de información completa sobre la anatomía, la patogénesis de diversas lesiones, sobre las posibilidades de utilizar tal o cual instrumento, sobre la técnica y las principales etapas de apertura del cráneo ha llevado a una reducción significativa del riesgo de complicaciones.[1]

El término "craneotomía" significa literalmente "incisión craneal" en griego. Es una operación neuroquirúrgica en la que el cirujano realiza un agujero en un lugar determinado del hueso del cráneo para dar acceso al cerebro, membranas cerebrales, vasos, tumores, etc. Además, este procedimiento ayuda a reducir la progresión de la presión intracraneal . Evitando así la formación de complicaciones, desplazamiento estructural del cerebro y muertes relacionadas.[2]

Indicaciones

La cirugía de craneotomía implica extirpar un segmento de hueso craneal para proporcionar acceso al cerebro con un reemplazo óseo adicional. La intervención se utiliza a menudo en neurocirugía para aneurismas y procesos intracerebrales tumorales.

La operación está indicada para tumores cerebrales benignos o malignos. En el caso de tumores malignos se pueden tomar biopsias y resecar parte o la totalidad del tumor durante la craneotomía.

La intervención se realiza en casos de enfermedades vasculares cerebrales (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), traumatismos craneoencefálicos (fracturas y hematomas), infección intracerebral (abscesos, etc.), patologías neurológicas, incluida la epilepsia grave.

La craneotomía está indicada para neoplasias primarias:[3]

• benigno ( meningioma );
• maligno ( glioma ).[4]

La cirugía es posible para germinomas y linfomas , metástasis cerebrales .

En general, los especialistas distinguen tales indicaciones de intervención:

• extirpación de una masa benigna o maligna que ejerce presión sobre el cerebro y provoca dolores de cabeza, trastornos de la conciencia, alteraciones de la orientación en el espacio;
• reparar defectos vasculares;[5]
• reparar una fractura de cráneo, una hemorragia cerebral;
• tratamiento de un proceso infeccioso intracerebral;
• tratamiento de patologías neurológicas, epilepsia grave ;
• Corrección de anomalías o distorsiones del cráneo en niños.

La craneotomía en la mayoría de los casos ayuda a aliviar los síntomas de la patología. Sin embargo, es importante darse cuenta de que la intervención implica abrir el cráneo y exponer el cerebro, lo cual es una manipulación neuroquirúrgica técnicamente compleja.

Preparación

Como cualquier otra cirugía, la craneotomía requiere múltiples niveles de diagnóstico previo. [6]A los pacientes se les prescribe:

• electrocardiografía u otros diagnósticos cardíacos (según las indicaciones y la edad del paciente);
• Radiografías de los pulmones (fluoroscopia o revisión);
• una tomografía computarizada del cráneo;
• imágenes por resonancia magnética o resonancia magnética funcional;
• angiografía cerebral con contraste;
• tomografía por emisión de positrones o tomografía computarizada por emisión de positrones (en caso de metástasis);[7]
• Angiografía por TC.

El cirujano estudia cuidadosamente el historial médico del paciente, las enfermedades previas y la presencia de predisposición hereditaria. Es obligatorio llevar un registro de los fármacos utilizados en el tratamiento, lo que permite al anestesiólogo determinar correctamente la naturaleza y dosis de la anestesia. [8],[9]

Aproximadamente 8 horas antes de la intervención no se debe comer ni beber ningún líquido, incluida agua. Es recomendable abstenerse de fumar.

Inmediatamente antes de la cirugía, se deben quitar las joyas, las dentaduras postizas, los lentes, etc.

Si el paciente ha tomado algún medicamento, es necesario comunicárselo al médico. Los medicamentos que afectan los procesos de coagulación sanguínea se suspenden a más tardar 7 días antes de la fecha prevista de la craneotomía.

Se pueden solicitar exámenes adicionales caso por caso para aclarar puntos individuales al planificar una craneotomía.[10]

Instrumentos de craneotomía

Se requiere equipo especializado para realizar una craneotomía.

La mesa de operaciones debe garantizar una posición estable del paciente operado. Debe existir un mecanismo automatizado capaz de transformar la posición de la mesa y sus partes individuales en función de los requisitos operativos, para la comodidad de un acceso particular.

La cabeza del paciente debe estar firmemente asegurada, por ejemplo con un aparato ortopédico de 3 puntos Mayfield. Los instrumentos neuroquirúrgicos deben ser cómodos, adecuados para su uso en espacios reducidos y, al mismo tiempo, funcionalmente sencillos.

En la mayoría de los casos, se utilizan kits de herramientas como este:

1. Instrumentos neuroquirúrgicos comunes:

• bipolar recto con extremos romos;
• aspiradoras;
• un conjunto de clips con superposición;
• novocaína o lidocaína con adrenalina en una jeringa;
• un bisturí peritoneal;
• pinzas;
• dilatador de heridas de Jantzen;
• tijeras;
• retractor.

2. Instrumentos de craneotomía:

• cortadores rotativos;[11]
• raspador;
• Cuchara de folkman;
• El guía de Polenov con una sierra Jiggly Olivecrown;
• cortadores de huesos y Kerrison;
• bisturí;
• Tijeras para diseccionar la duramadre.

También puede ser necesario un perforador, un craneótomo con protección dural, un mango rápido y una fresa de diamante.

Técnica Craneotomías

Antes de la craneotomía, se afeita el cabello del paciente en la zona de la intervención propuesta. La piel se trata con una solución antiséptica.

La fijación de la cabeza del paciente en la mesa de operaciones es un momento importante para el éxito de la intervención. La cabeza debe estar elevada y rotada con respecto al tronco, evitando la flexión excesiva del cuello y el deterioro asociado de la circulación venosa y el aumento de la presión intracraneal.

Las etapas posteriores de la craneotomía implican la preparación del campo quirúrgico dentro de las reglas conocidas de asepsia y antisepsia. La anestesia general se utiliza para la gran mayoría de estas operaciones.

La ejecución de la línea de incisión depende de la ubicación y configuración del colgajo óseo y de las características de la red vascular y nerviosa en el área operada. La base del colgajo se dirige a la base del cráneo, a los principales vasos nutritivos, lo que ayuda a prevenir la isquemia y la necrosis de los tejidos blandos.

Antes de realizar la incisión, el neurocirujano puede realizar una hidropreparación de tejidos blandos para detener el sangrado y mejorar la movilidad del segmento aponeurótico cutáneo. Para este fin se ha utilizado con éxito la infiltración de novocaína a lo largo del borde de la incisión. Si no hay contraindicaciones, se puede recomendar el uso de adrenalina para espasmar los vasos arteriales y prolongar el efecto de la novocaína.

El sangrado se detiene mediante clips cutáneos especiales con captura tanto del vaso como del segmento aponeurótico de la piel. Los vasos emisarios se bloquean con cera o cortadores de Luer pellizcando las placas óseas externas e internas, pellizcando las trabéculas.

El fragmento óseo del periostio se aísla cortando el periostio en forma de arco con un bisturí, con una hendidura de 10 mm desde el borde hasta el centro. El periostio se retira de la incisión a una distancia correspondiente al diámetro del cortador.

La variante clásica de la craneotomía hoy en día es la formación de un colgajo de hueso libre con un craneótomo a partir de un único orificio cortador. La duramadre se abre haciendo una incisión cruciforme o en forma de herradura. Los vasos se coagulan antes de abrirse, ya que la duramadre es mucho más difícil de suturar en una forma curva y arrugada. Se llevan a cabo otras intervenciones dependiendo del objetivo previsto.[12]

Al final de la operación, la herida se cierra en capas mediante una sutura de tres hileras. Dependiendo de la situación se utiliza drenaje pasivo subdural, epidural o subgaleal. Las suturas se retiran a los 8-10 días.

La duración promedio de una craneotomía es de 2,5 a 3 horas, dependiendo de la extensión y complejidad de la cirugía. A veces pueden ser necesarias más de 4 horas.

Se conocen varios tipos de craneotomías:

• Craneotomía descompresiva (combinada con la eliminación de la hemorragia dentro del cráneo para estabilizar y controlar la presión intracraneal, por ejemplo, en traumatismos craneoencefálicos). [13],[14]
• Craneotomía de resección (implica la resección parcial del tejido óseo).
• Craneotomía con plastia ósea (implica la colocación de un colgajo de hueso, perióstico-hueso-dural o piel-músculo-perióstico-hueso previamente extirpado en su lugar original).
• Craneotomía estereotáctica (realizada bajo el control de resonancia magnética o tomografía computarizada).
• Craneotomía endoscópica (acompañada de la inserción de un dispositivo endoscópico con luz y cámara a través de la abertura del hueso).
• "Ojo de cerradura" (un procedimiento de bajo daño que consiste en hacer un pequeño agujero en el área detrás de la oreja; se utiliza principalmente para eliminar neoplasias).
• Craneotomía "despierto" (se utiliza sedación y anestesia local en lugar de anestesia general).[15]
• Craneotomía suboccipital (realizada en el área de la gran cisterna (pontinacerebelosa) del cerebro).
• Supraorbitario (la llamada "craneotomía de cejas" se utiliza para extirpar neoplasias del prosencéfalo).
• Craneotomía temporal pterional o frontal (implica realizar una incisión en la región temporal a lo largo de la línea de crecimiento del cabello, específicamente en la zona craneal en forma de ala). [16], [17],[18]
• Craneotomía orbitocigomática (adecuada para la extirpación de aneurismas y neoplasias complejas, realizada a lo largo de la curva de la línea orbitaria).
• Craneotomía de fosa posterior (implica realizar una incisión en la base del cráneo).
• Craneotomía translaberíntica (acompañada de extirpación parcial de la apófisis mastoides y los canales semicirculares).
• Craneotomía bifrontal (utilizada para resecar neoplasias sólidas en la parte frontal del cerebro).

Dependiendo del foco de intervención y las peculiaridades de la patología, el neurocirujano selecciona el acceso quirúrgico óptimo para un caso particular. En particular, se puede utilizar una craneotomía de Kozyrev. Durante la operación, se separa una parte del hueso craneal (el llamado colgajo óseo) del resto del cráneo para acceder a las estructuras cerradas a la visualización (duramadre, cerebro, nervios, vasos, etc.). La craneotomía y la craniectomía implican el uso de instrumentos especiales descritos anteriormente. Después de la intervención, el cirujano reemplaza el colgajo óseo con placas de titanio adecuadas, fijándolas a la parte circundante del hueso con tornillos. Si el segmento óseo se extrae pero no se reemplaza inmediatamente, este procedimiento se llama trepanación. Se realiza cuando existe un mayor riesgo de edema cerebral o cuando no es posible un reemplazo con colgajo óseo en una sola etapa.

Por tanto, la única diferencia entre los términos craneotomía y trepanación es si el defecto óseo formado se reemplaza inmediatamente o después de un tiempo. En ambos casos, el cirujano hace un agujero en el hueso del cráneo para acceder directamente al tejido cerebral.

Las intervenciones pueden variar en tamaño y complejidad. Las craneotomías pequeñas de aproximadamente 19 mm se denominan "rebabas" y las aberturas de 25 mm o más se denominan "ojos de cerradura". Este tipo de accesos se utilizan para procedimientos mínimamente invasivos como:

• derivar el ventrículo cerebral para drenar el licor en la hidrocefalia;
• para colocación de estimulador cerebral profundo, endoscopia;
• controlar las lecturas de presión intracraneal;[19]
• para biopsia por punción, aspiración de hematoma.

La craneotomía compleja se realiza en pacientes con patologías graves:

• con tumores cerebrales;
• hematomas subdurales o epidurales, hemorragias;
• abscesos;
• con aneurismas vasculares;
• epilepsia, daño de la duramadre.[20]

La craneotomía también se utiliza para la descompresión microvascular de la terminación del nervio trigémino en pacientes con neuralgia.

Craneotomía fetal

Cabe mencionar por separado las llamadas operaciones de destrucción fetal: intervenciones obstétricas que implican la destrucción del feto y su posterior extracción a través del canal del parto. Dichas manipulaciones se llevan a cabo si existe peligro para la vida de la madre, principalmente cuando el feto ya ha muerto, para asegurar la posibilidad de su extracción y salvar la vida de la mujer ante la imposibilidad de utilizar por cualquier motivo otras técnicas de obstetricia.

En este caso, la craneotomía implica la destrucción y extirpación del cerebro fetal a través de un orificio practicado en su caja craneal, permitiendo reducir el tamaño de la cabeza mediante excerebración o craneoclasia.

Para tal intervención, se utiliza la cefalotribe, un instrumento quirúrgico que consiste en unas fuertes pinzas con las que el médico agarra la cabeza perforada para posteriormente extraer el feto durante una cirugía de destrucción fetal.

Las indicaciones para esta intervención pueden incluir:

• hidrocefalia fetal;
• presentación frontal, anterofacial;
• amenaza de ruptura uterina;
• pellizco de los tejidos blandos del canal del parto;
• condición grave de una mujer en trabajo de parto, necesidad aguda de parto inmediato.

En la gran mayoría de los casos, la operación se realiza en caso de muerte fetal, o de defectos y patologías que imposibilitan la existencia futura del niño.

Contraindicaciones

La edad y la mayoría de las enfermedades crónicas a menudo no se convierten en contraindicaciones para la craneotomía. Cirujanos expertos operan a pacientes de casi cualquier edad.

La cirugía puede estar contraindicada en el período agudo de procesos infecciosos-inflamatorios, en general en estados descompensados ​​graves. En tales casos, la posibilidad de realizar manipulaciones se determina individualmente, por separado para cada situación específica.

La craneotomía puede estar indicada después de que se haya administrado la terapia adecuada.

Complicaciones después del procedimiento

Antes de programar una craneotomía, se informa al paciente y a sus seres queridos sobre las posibles complicaciones de esta compleja operación neuroquirúrgica.

Para minimizar los riesgos, es importante proporcionar de antemano al médico operador y al anestesiólogo toda la información anamnésica. Sólo sobre la base de la confianza mutua se podrán definir y ajustar de manera óptima todos los aspectos de la próxima intervención.

Se consideran complicaciones quirúrgicas de la craneotomía:[21]

• Infección en la herida;
• sangrado;
• edema cerebral ;
• alteración de la integridad de los vasos y tejidos cercanos;
• convulsiones .

Según las estadísticas, las consecuencias graves después del procedimiento son relativamente raras: no más del 4% de los casos. Estos incluyen parálisis parcial o completa, amnesia, pérdida del habla o de la capacidad cognitiva. Se informan resultados fatales en no más del 2% de los casos.

Para minimizar los riesgos, muchos pacientes reciben ciertos tratamientos antes o después de la cirugía, por ejemplo, para reducir la acumulación de líquido en el tejido cerebral. Los posibles efectos secundarios incluyen:

• somnolencia o insomnio;
• cambio de apetito;
• debilidad muscular ;
• aumento de peso;
• desordenes digestivos;
• irritabilidad, cambios de humor.

Si se produce un síndrome convulsivo, el paciente puede ser tratado con anticonvulsivos.

Inmediatamente después de la craneotomía, pueden aparecer hinchazón y hematomas en la cara y cerca de los ojos. En la mayoría de los casos, estos efectos desaparecen por sí solos al cabo de unos días.

No se puede descartar dolor durante unos días después de la intervención, [22]que puede aliviarse tomando analgésicos. También es posible que se produzcan náuseas, a veces hasta el punto de vomitar.

Las consecuencias más comunes de la craneotomía:[23]

• cicatrices visibles;
• daño al nervio facial;
• convulsiones;
• debilidad en ciertos grupos de músculos;
• formación de una pequeña depresión en la zona de intervención;
• daño a los senos paranasales;
• impedimentos del habla, problemas de memoria;
• Trastornos Vestibulares ;
• inestabilidad de la presión arterial;
• la reacción del cuerpo a la anestesia.

Las complicaciones relativamente raras incluyen accidentes cerebrovasculares, formación de coágulos sanguíneos, neumonía, coma y parálisis, procesos infecciosos y edema cerebral. [24],[25]

Cuidado después del procedimiento

La craneotomía es una intervención quirúrgica grave en el área del cerebro y, por lo tanto, requiere medidas de rehabilitación complejas y prolongadas. El período de rehabilitación primaria dura varios días y depende del tipo de anestesia utilizada. En la etapa postoperatoria, el paciente debe permanecer en una institución médica bajo la supervisión constante de médicos especialistas. Si hay inestabilidad o complicaciones, el paciente puede permanecer en la unidad de cuidados intensivos durante varios días.

El paciente es dado de alta después de aproximadamente 1 a 1,5 semanas, dependiendo del rendimiento individual y de la velocidad de recuperación del cuerpo.

Durante los dos meses posteriores a la craneotomía, se debe evitar conducir vehículos y trabajar con mecanismos complejos. El regreso a la vida normal es posible sólo después de la desaparición de los mareos y el dolor de cabeza y la recuperación de las capacidades funcionales del cuerpo.

Es imperativo consultar a un médico si:

• trastornos vestibulares, de coordinación y de fuerza muscular;
• el estado mental ha cambiado (los procesos de memoria y pensamiento se han deteriorado, las reacciones se han debilitado);
• dolor, enrojecimiento, sangrado u otra secreción del área de la incisión quirúrgica;
• Tengo un dolor de cabeza constante;
• desarrolló tortícolis (un trastorno del aparato musculoesquelético del cuello);
• la visión está alterada (visión borrosa, "moscas", imágenes dobles, etc.);
• convulsiones, alteración de la conciencia;
• entumecimiento, hormigueo, debilidad aguda en la cara, extremidades;
• síntomas de una enfermedad infecciosa (fiebre, escalofríos, malestar, etc.);
• náuseas y vómitos que no desaparecen después de tomar el medicamento recetado durante 2 o más días;
• Hay dolores que no se alivian con la toma de analgésicos recetados;
• dolores en el pecho, dificultad para respirar, tos;
• problemas con el control urinario, control de las heces;
• signos de trombosis de las extremidades inferiores (hinchazón, dolor, fiebre, hiperemia de las piernas).

Testimonios

En la gran mayoría de los casos, la craneotomía proporciona una mejora permanente en el estado del paciente, dependiendo de la patología y el motivo de la operación. La técnica quirúrgica es compleja, pero los resultados casi siempre cumplen con las expectativas. Si el procedimiento se realizó por una neoplasia que provocó dolores de cabeza intensos y persistentes, estos suelen desaparecer después de la operación.

En caso de debilidad o parálisis de las extremidades, debido a la compresión del cerebro por la neoplasia, la condición del paciente suele mejorar.

Cuando el proceso tumoral invade el tejido cerebral, el pronóstico es menos optimista.

La craneotomía suele ayudar a eliminar las crisis epilépticas, pero es importante saber que en algunos casos esto no sucede o la situación empeora.

La cirugía sola o junto con la radiación puede controlar o curar muchos tipos de neoplasias, incluidos astrocitomas, ependimomas, gangliogliomas, meningiomas y craneofaringiomas. Los tumores invasivos, en particular los astrocitomas anaplásicos y los glioblastomas, a menudo no son curables. Sin embargo, en muchos casos es posible realizar primero una reducción quirúrgica del tamaño de la neoplasia y luego neutralizarla mediante radiación y quimioterapia. Si no es posible extirpar todo el proceso tumoral, a menudo es posible mejorar el bienestar del paciente y prolongar su vida.

La craneotomía permite la extirpación exitosa de neoplasias cerebrales benignas sin recurrencia posterior.

Fuentes

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